Клинические случаи в анестезиологии - часть 30

руется пропранололом. Действие гидралазина начинается при 

мерно через 15 мин после введения и продолжается 2 —6 ч. Он 

метаболизируется в печени, выделяется почками. 

Лабеталол представляет собой препарат, оказывающий бло­

кирующее действие как на альфа-, так и на бета-адренорецепто-

ры. Блокирующее действие на бета-адренорецепторы выражено 

в несколько раз сильнее, чем на альфа-адренорецепторы. Его 

гипотензивные свойства объясняются снижением общего сосу­

дистого сопротивления и отсутствием рефлекторной тахикар­

дии. Отрицательное инотропное действие лабеталола компенси­

руется уменьшением постнагрузки, поэтому он служит препара­

том выбора у больных с нарушениями сократимости левого же­

лудочка, нуждающихся в приеме бета-блокаторов. Метаболизи­

руется лабеталол в печени, выделяется почками. Его действие 

начинается через 5 мин после введения и продолжается в тече­

ние 2— 12 ч, а эффективность повышается при введении вместе 

с другими гипотензивными средствами. Лабеталол не повышает 

внутричерепного давления, не провоцирует брадиаритмию, за­

медление проводимости и не вызывает бронхоспазма. 

Нифедипин, блокатор кальциевого канала, проявляет свое 

гипотензивное действие в связи с нарушением потока кальция. 

На фоне его действия расширяются периферические и коронар­

ные сосуды. Побочные реакции заключаются в угнетении 

функции миокарда и гипотензии. Этот препарат можно исполь­

зовать для продолжительного лечения, но он играет минималь­

ную роль в индукции контролируемой гипотензии. Сосудорас­

ширяющими свойствами обладают натрийуретические пептиды, 

аденозин, простагландин Еь Их сосудорасширяющие свойства 

продолжают изучаться (табл. 34). 

Для обеспечения надежного гемостаза необходимо, чтобы 

артериальное давление нормализовалось перед окончанием опе­

рации. Сохраняющаяся гипотензии обычно поддается действию 

внутривенно введенной жидкости, а также действию эфедрина, 

фенилэфрина и/или хлористого кальция. К наиболее частым 

осложнениям индуцированной гипотензии относятся инфаркт 

миокарда, застойная сердечная недостаточность, кровотечение, 

почечная недостаточность, отек мозга, ишемия мозга или тром­

боз мозговых сосудов. 

12. Каковы особенности анестезиологического обеспече­

ния в подобных ситуациях? Больные с предсуществующими 

поражениями коронарных артерий подвержены опасности ише­

мии и инфаркта миокарда в период индуцированной гипотен­

зии. Тщательное наблюдение за изменениями на ЭКГ (отведе­

ние V.0 и катетеризация легочной артерии позволяют выявить 

изменения миокарда. Больные со сниженными резервами лево­

го желудочка не могут переносить угнетение функции миокар­

да, вызванное мощными анестетиками. У них предпочтительнее 

240 

Т а б л и ц а 34. Препараты, обусловливающие гипотензию 

Препарат 

Ингаляцион­

ный 

анестетик 

Нитропруссид 

натрия 

Нитроглицерин 

Триметафан 

Фентоламин 

Гидралазин 

Лабеталол 

Нифедипин 

Механизм действия 

Снижение сократительной 

способности миокарда 

Снижение выброса симпа-

томиметиков 

Непосредственная релак­

сация гладких мышц мио­

карда 

Непосредственная релак­

сация гладких мышц вен 
Ганглиоблокатор, высво­

бождающий гистамин 

Непосредственное расши­

рение сосудов 

Блокирование альфа-ре­

цепторов 

Непосредственное расши­

рение артериол 

Блокирование альфа- и 

бета-рецепторов 

Блокирование кальциево­

го канала 

Доза 

1 - 4 % 

Вначале 10 мкг/мин, затем в зави­

симости от эффекта 

То же 

1—4 мг/мин в течение 5 мин, 

затем в зависимости от эффекта 

2 —5 мг парентерально, или 1,5 — 

2 мкг/(кг- мин), затем в зависи­

мости от результата 
5 мг парентерально с последующим 

повторным введением в увеличива­

ющихся дозах каждые 15 мин 
5 мг с увеличением дозы каждые 

5 мин до 80 — 100 мг или инфузии 

2 мг/мин до 300 мг 

10 —30 мг для длительного лечения 

проводить наркоз большими дозами наркотических средств, что 

обеспечивает стабильность артериального давления во время 

ларингоскопии, интубации трахеи и во время разреза. К сожа­

лению, все эти препараты действуют продолжительное время, в 

связи с чем невозможно оценить неврологический статус сразу 

после операции. Оценку приходится откладывать, учитывая со­

стояние миокарда. В послеоперационном периоде не рекомен­

дуется резко менять тактику лечения, поскольку налоксон 

может усугубить тахикардию, гипертензию и аритмию. После 

введения больших доз наркотиков больному часто требуется 

длительная вентиляция легких. 

RECOMMENDED REFERENCES 

Strunin L: Organ perfusion during controlled hypotension. Br J Anaesth 

47:793, 1975 

Varkey GP (ed): Anesthetic Considerations in the Surgical Repair of Intra­

cranial Aneurysms. International Anesthesiology Clinics. Little, Brown, Boston, 

1982 

FURTHER READING 

Hickey FR, Verrier ED, Baer RW, et al: A canine model of acute coronary 

artery stenosis: effects of deliberate hypotension. Anesthesiology 59:226, 1983 

16 Заказ N> 1863 

241 

ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ 

Мальчик в возрасте 10 лет был доставлен в операционную 

для обследования и лечения по поводу разрыва правого глазно­

го яблока. Проникающее ранение глаза произошло за 2 ч до по­

ступления в больницу. В остальных отношениях состояние 

мальчика было удовлетворительным, поврежденный глаз плот­

но закрыт. Иногда ребенок его трет, бережет голову и плачет. 

ВОПРОСЫ 

1. Что прежде всего тревожит врача? 

2. Какие факторы увеличивают опасность пролапса хрусталика и радуж­

ки до начала вводного наркоза? 

3. Какова в норме функция внутриглазного давления? 

4. Какие факторы влияют на внутриглазное давление? 

5. Каков метод определения внутриглазного давления? 

6. Как анестезиологические средства влияют на внутриглазное давление? 

7. В чем заключается анестезиологическое обеспечение больных, которым 

предстоит операция на глазах? 

8. Что считать осложнениями, связанными с глазными операциями? 
9. Как вести больного с повреждением глаза? 

1. Что прежде всего тревожит врача? Прежде всего врач 

обращает внимание на специфические проблемы, возникающие 

при поражении глаза, и вопросы риска при проведении анесте­

зии. Специфические проблемы связаны с травмой глазного яб­

лока, выпадением хрусталика и радужки, развитием инфекции. 

Трудности анестезии увеличиваются при сопутствующих по­

вреждениях головы и шеи, а также в связи с опасностью аспи-

рационной пневмонии из-за переполненного желудка. 

2. Какие факторы увеличивают опасность пролапса хрус­

талика и радужки до начала вводного наркоза? Опасность 

пролапса хрусталика и радужки повышается при интермитти-

рующем повышении внутриглазного давления, блефароспазме, 

трении глаза и при плаче. 

3. Какова в норме функция внутриглазного давления? 

Внутриглазное давление обычно составляет 10 — 20 мм рт.ст. 

Давление, превышающее 25 мм рт. ст., считают патологичес­

ким. Внутриглазное давление обеспечивает постоянную кривиз­

ну роговицы, создавая тем самым стабильные условия для реф­

ракции луча света, попадающего в глаз. Оно создается и под­

держивается водянистой влагой, жидкостью стекловидного тела 

и кровью в сосудистой оболочке и обеспечивает силу, выпячи­

вающую роговицу кнаружи. Уравновешивающие силы имеют 

противоположную направленность и исходят от склеры и 

экстраокулярных мышц. 

242 

4. Какие факторы влияют на внутриглазное давление? 

Внутриглазное давление изменяется прежде всего при наруше­

нии равновесия между продукцией водянистой влаги, осущест­

вляемой цилиарным телом, и ее резорбцией через венозный 

синус склеры (шлеммов канал). Оно повышается обычно в ре­

зультате усиленной продукции или нарушения ее дренажа. 

Карбонангидраза служит важным элементом синтеза водяни­

стой влаги цилиарным телом. Ацетазоламин, ингибитор карбо-

нангидразы, снижает продукцию влаги. В переднюю камеру 

жидкости попадает, проходя через зрачок и фильтруясь через 

радужку. Последующее ее дренирование осуществляется трабе-

кулярными ячеистыми структурами, локализующимися между 

роговицей и радужкой (радужно-роговичный угол, или про­

странство Фонтана). Водянистая влага поступает по венозному 

синусу склеры (шлеммов канал) преимущественно в систему 

наружной и внутренней яремных вен. Наиболее важным факто­

ром, определяющим дренирование жидкости из глаза, служат 

поперечные размеры радужно-роговичного угла. Чем оно уже, 

тем больше сопротивление току жидкости и выше внутриглаз­

ное давление. Усиление дренирования и снижение давления до­

стигается при длительном сокращении цилиарных мышц, уве­

личивающем это пространство. Воздействия, вызывающие 

сужение вен, затрудняют дренирование. Именно этот механизм 

определяет повышение внутриглазного давления при всех 

состояниях, сопровождающихся повышением центрального 

венозного давления. Примерами могут служить положение 

Тренделенбурга, упорный кашель и напряжение (табл. 35). 

Т а б л и ц а 35. Факторы, влияющие на внутриглазное давление 

Факторы 

Продукция 

водянистой влаги 

Физиологические изменения 

Подавление активности карбоангидразы в 

цилиарном теле 

Дренирование 

водянистой влаги 

Тонус около­

глазных мышц 

Содержание 

жидкости во 

внутриглазных 

средах 

Расширение радужно-роговичного угла 

(пространство Фонтана) при сокращении 
цилиарных мышц под влиянием миотических 
препаратов 

Венозный застой при напряжении, кашле, 

рвоте, пережатии яремных вен 

Сокращение под влиянием сукцинилхолина 

Уменьшение количества водянистой влаги 

при проведении дегидратации маннитолом 
или ацетазоламидом 

Увеличение кровенаполнения хориоидаль-

ной оболочки при гипертензионной тахикар­

дии, гипоксии или гиперкапнйи 

Внутриглазное 

давление 

Снижается 

Повышается 

Снижается 

Повышается 

243 

Тонус окологлазных мышц также влияет на внутриглазное дав 

ление. При сокращении круговой мышцы глаза оно повышается и 

связи с тем, что прикладываемая сила направлена снаружи внутрь 

глаза. Блефароспазм, усиленное моргание и трение способствую! 

повышению внутриглазного давления до 50 мм рт.ст. Жидкость 

стекловидного тела, локализующегося позади хрусталика, пред 

ставляет собой нестабильный гель. Введение 20 % раствора манни 

тола в дозе 1,5 г/кг способствует снижению давления. 

Объем крови в хориоидальной оболочке глаза изменяется 

очень часто. Уже теоретически эти колебания должны влиять 

на давление внутри глаза. Благодаря функционированию меха­

низма, саморегуляции внутриглазное давление не зависит от 

обычных колебаний артериального давления. Выраженная 

общая гипертензия перекрывает возможности саморегуляции, в 

результате чего увеличивается объем задней камеры глаза, со­

ответственно повышается внутриглазное давление и смещается 

стекловидное тело. Гиперкапния и гипоксия также сопровожда­

ются накоплением крови в хориоидальной оболочке глаза. Рее 

пираторный алкалоз, напротив, снижает внутриглазное давле­

ние, так как уменьшается задняя камера глаза, подавляется ак­

тивность карбонангидразы и уменьшается фильтрация жидкос­

ти из крови в среды глаза. Метаболический алкалоз опосредо 

ванно способствует повышению внутриглазного давления, осо­

бенно при введении гидрокарбоната натрия. 

5. Каков метод определения внутриглазного давления? 

В клинике внутриглазное давление определяют с помощью ап-

ланантного тонометра. Работа этого прибора основана на прин­

ципе, согласно которому давление на заполненный жидкостью 

шар эквивалентно силе, необходимой для уплощения оболочки 

шара на определенной площади. Работа индентационного тоно­

метра Шиотца, обычно используемого в клинике, основана на 

применении взвешенного вертикального штока, придавливаю­

щего роговицу. Площадь вдавления роговицы, вызванного што­

ком определенной массы, обратно пропорциональна величине 

внутриглазного давления. Номограмма позволяет переводить 

движения стрелки тонометра в показатели давления. 

6. Как анестезиологические средства влияют на внутри­

глазное давление? Барбитураты, наркотики, ингаляционные 

анестетики и этомидат способствуют снижению внутриглазного 

давления, влияя на центральную нервную и сердечно-сосудис­

тую системы. Недеполяризующие нервно-мышечные релаксан­

ты наряду со снижением внутриглазного давления вызывают 

расслабление окологлазных мышц. Внутривенное введение ли-

докаина в дозе 1,5 мг/кг почти не оказывает влияния на внут­

риглазное давление, однако предотвращает развитие тахикар­

дии, гипертезии во время ларингоскопии и интубации трахеи, 

244 

сопровождающихся повышением внутриглазного давления. 

Факторы, усиливающие тахикардию и гипертензию, например 

ларингоскопия и введение кетамина, связаны с повышением 

внутриглазного давления. Сукцинилхолин действует таким же 

образом, повышая тонус окологлазных мышц. При многочис­

ленных попытках воздействовать на их тонус были получены 

противоречивые результаты. Предварительное введение неде-

поляризующих нервно-мышечных релаксантов, диазепама или 

малых доз суКцинилхолина не всегда предотвращает фасцику-

ляцию волокон около глазных мышц. Внутриглазное введение 

воздуха или серного гексафлорида на фоне закиси азота спо­

собствует катастрофическому повышению давления. Закись 

азота быстро диффундирует в область скопления воздуха или 

гексафлорида, значительно увеличивая их объем и повышая 

давление, поэтому задолго до проведения этих манипуляций не 

рекомендуется использовать закись азота (табл. 36). 

Т а б л и ц а 36. Влияние анестетиков на внутриглазное давление 

Факторы 

Барбитураты 
Наркотики 
Этомидат натрия 
Недеполяризующие нейромышечные релаксанты 

Лидокаин внутривенно 

Ингаляционные анестетики 
Кетамин 
Сукцинилхолин 
Закись азот и воздух или гексафлорид в глазном яблоке 

Внутриглазное давление 

Снижение 

» 
* 
» 
» 
» 

Повышение 

» 
» 

7. В чем заключается анестезиологическое обеспечение 

больных, которым предстоит операция на глазах? За больны­

ми, которым предстоит операция на глазах, требуется не тот 

уход, что за больными, направленными на операцию по друго­

му поводу. Больному перед внутриглазной операцией должен 

быть обеспечен покой, ограничение движений, внутриглазное 

давление у него следует поддерживать на низком уровне или в 

пределах нормы. Ему требуются достаточно глубокая анесте­

зия, предупреждающая гипертензивные реакции, исключение 

возможности кашля, рвоты, наблюдение за окулокардиальным 

рефлексом и поддержание состояния нормокапнии. Операция 

по удалению катаракты и пересадке роговицы проводится под 

местной ретробульбарной анестезией и блокадой лицевого нер­

ва. Ретробульбарная анестезия заключается во введении 6 мл 

раствора местного анестетика в смеси с адреналином в область 

мышечного конуса позади глазного яблока. Обездвиживание 

кольцевой мышцы глаза достигается блокадой лицевого нерва. 

245 

Нейролепсия и амнезия обеспечиваются тиамилалом (25 мг) и 

диазепамом (2 мг) или мидазоламом (1 мг) внутривенно. Голо­

ву и шею больного тщательно укрывают, оставляя свободными 

области губ и носа. Для того чтобы выдыхаемая углекислота не 

накапливалась и повторно не ингалировалась, необходимо на­

ладить адекватную вентиляцию. Для этого следует правильно 

укрыть голову больного, не создавая помех к удалению выды­

хаемого воздуха. Следует предусмотреть возможность ингаля­

ций через маску кислородной газовой смеси в количестве около 

10  л / м и н . При введении больному больших концентраций кис­

лорода хирург не должен применять электрокоагулятор. К пре­

имуществам региональной анестезии относятся уменьшение 

опасности кашля, снятие напряжения и исключение возможнос­

ти рвоты. Осложнения ретробульбарной анестезии могут про­

явиться в местном кровоизлиянии, компрессии глазного ябло­

ка, окулокардиальном рефлексе, повреждении зрительного 

нерва и токсической реакции на местный анестетик. Спутан­

ность речи, ослабление памяти и возбуждение могут быть ре­

зультатом передозировки седативных средств и дыхательной 

недостаточности. 

Боли редко появляются после офтальмологических опера­

ций, поэтому наркотики с целью премедикации вводят не всег­

да. Кроме того, они часто провоцируют тошноту и рвоту, кото­

рые, как известно, вызывают повышение внутриглазного давле­

ния. Премедикация больных должна обеспечить седативный, 

амнестический и противорвотный эффект. Дроперидол оказы­

вает седативное и противорвотное действие, бензодиазепин — 

седативное и амнестическое, а антихолинергические препараты 

(атропин, скополамин и глюкопирролат) предупреждают оку-

локардиальный рефлекс и обильную саливацию. Детям перед 

операцией часто вводят атропин в дозе 0,01—0,02 мг/кг. 

Взрослым его не вводят, если нет необходимости в купирова­

нии брадикардии. Больному придают положение, обратное по­

ложению Тренделенбурга, что облегчает венозный дренаж и 

способствует снижению внутриглазного давления. 

Нормокапния и контролируемая вентиляция помогают под­

держивать внутриглазное давление в пределах нормы или не­

сколько ниже в течение всего периода общего наркоза. Приме­

чательно, что чрезмерное снижение внутриглазного давления 

может вызвать дополнительные трудности при пересадке хрус­

талика в передней камере глаза. Таким образом, существуют 

относительные противопоказания к проведению общего наркоза 

мощными ингаляционными анестетиками. Быстродействующие 

барбитураты в период введения в наркоз и сукцинилхолин во 

время интубации трахеи обеспечивают достаточную безопас­

ность. Внутривенное введение лидокаина в дозе 1,0—1,5 мг/кг 

или орошение гортани и трахеи 4 % лидокаином предупреждает 

напряжение и местное раздражение во время манипуляций на 

246 

дыхательных путях. Основной наркоз обычно проводят с помо­

щью ингаляционных анестетиков на фоне действия недеполяри-

зующих нервно-мышечных блокаторов. Пригоден почти любой 

анестетик, за исключением кетамина, который предрасполагает 

к повышению внутриглазного давления. Неостигмин и атропин 

можно использовать без риска вызвать побочные реакции со 

стороны зрачкового рефлекса и внутриглазного давления. 

Внутривенное введение лидокаина в дозе 1,0—1,5 мг/кг и 

одной дозы наркотика примерно за 5 мин до экстубации позво­

ляет подавить ларингеальный рефлекс и снизить опасность 

кашлевого приступа. Опорожнение желудка уменьшает воз­

можность развития тошноты и напряжения в послеоперацион­

ном периоде. Экстубацию можно проводить в периоде как глу­

бокой анестезии, так и после пробуждения больного. 

8. Что считать осложнениями, связанными с глазными 

операциями? Тракция окологлазных мышц, увеличивающая 

внутриглазное давление, или боли могут вызывать так называе­

мый окулокардиальный рефлекс. Его афферентным звеном 

служит цилиарная ветвь глазного ответвления тройничного 

нерва. Эфферентные пути проходят из мозга по блуждающему 

нерву и могут проводить раздражающий импульс, который вы­

зывает выраженную брадикардию, асистолию и другие наруше­

ния ритма. Лечение в этом случае предусматривает прежде 

всего прекращение раздражающего воздействия, которым 

обычно служит сама операция. Рецидив рефлекса служит пока­

занием для введения атропина в дозе 0,007 мг/кг или для про­

ведения тщательной местной анестезии. 

Повышение внутриглазного давления крайне нежелательно 

по приведенным выше причинам. Между тем гипертензия с та­

хикардией, кашель, напряжение, рвота и венозный застой по­

вышают его, поэтому нередко приходится принимать специаль­

ные меры для его снижения. Противорвотные препараты, на­

пример дроперидол, помогают предотвратить тошноту и рвоту. 

Гладко проведенный вводный наркоз и достаточная проходи­

мость дыхательных путей предупреждают напряжение, гипер-

капнию и гипоксию, которые вызывают повышение внутриглаз­

ного давления. Внутривенное введение ацетазоламида в дозе 

500 мг снижает образование водянистой влаги, а последующее 

внутривенное введение 25 г маннитола позволяет снизить внут­

риглазное давление. Опасность фасцикуляции окологлазных 

мышц уменьшается при предварительном введении недеполяри-

зующих нервно-мышечных блокаторов, диазепама или малых 

доз сукцинилхолина. 

При отслоении сетчатки операции обычно не требуется, но в 

отдельных случаях она бывает необходимой. Физическая ак­

тивность больного может способствовать наступлению полной 

слепоты, поэтому глубокий общий наркоз и полная релаксация 

247