Клинические случаи в анестезиологии - часть 28

дека, сопровождаемая тяжелым остеопорозом, выявляемым на 

рентгенограммах. Фантомные боли относятся к другому типу 

рефлекторной симпатической дистрофии. После ампутации ко­

нечности многие больные продолжают не только ощущать ее 

присутствие, но и испытывают боли в ней. 

4. Каковы дифференциально-диагностические признаки 

посттравматических болей? Хронические посттравматические 

боли могут проявляться признаками, очень напоминающими 

рефлекторную симпатическую дистрофию. Хроническое по­

вреждение периферических нервов может быть обусловлено по­

вторными травмами. Классическим примером может служить 

туннельный синдром кисти и болезнь пальцев стрелка. К этой 

же группе заболеваний относятся боли в пределах определенно 

го дерматома и симптом Тинеля в сочетании с травматическим 

повреждением. Положительный симптом Тинеля заключается в 

появлении болевых ощущений после постукивания по месту 

бывшего ранее повреждения. Воспалительные процессы, напри­

мер бурситы или синовиты, можно отличить по выпоту, в кото­

ром при лабораторном исследовании обнаруживают характер­

ные признаки инфекционного или подагрического поражения. 

В подобных случаях противовоспалительная терапия и аппли­

кация стероидов приносит облегчение. Мышечные боли удается 

дифференцировать по их преимущественной локализации на ту­

ловище и по болевым точкам в самой мышце. Болезнь Рейно 

обычно сопровождается двусторонними симметричными измене­

ниями, а феномен Рейно сопровождает системные заболевания 

соединительной ткани, такие как системный склероз (табл. 31). 

Дифференциальный диагноз при хронических болях разной 

этиологии обычно вызывает значительные затруднения. Перво-

Т а б л и ц а 31. Дифференциальная диагностика посттравматических 

болей 

Дифференциальный диагноз 

Поражение периферического 

нерва (туннельный синдром 

кисти, болезнь пальцев 

стрелка) 

Отличительные признаки 

Воспаление (синовит, бурсит) 

Мышечные боли 

Распространенность болей соответствует дерма-

тому 

Симптом Тинеля в месте повреждения 

Эффективность противовоспалительных средств 

Исследование аспирированного экссудата на 

микробную флору и ураты 

Эффективность местной аппликации стероидов 

Болезнь Рейно 

Феномен Рейно 

Боли обычно локализуются в пределах тулови­

ща, имеются болевые точки в самих мышцах 

Поражение обычно бывает двусторонним 

Обычно связан с прогрессирующим системным 

циррозом 

224 

очередная задача чаще всего заключается в установлении того, 

Ювлечен ли в процесс симпатический механизм. Лечение пла­

цебо сопровождается эффектом примерно у 33 % больных. 

У них даже инфузия простого изотонического раствора хлори­

да натрия обеспечивает обезболивание на определенный пери­

од. Анальгезия, продолжающаяся в течение нескольких дней 

После инъекции, может указывать на психогенные наслоения, 

объясняющие жалобы больного. В противоположность этому 

Очень кратковременное действие плацебо и многочасовая аналь­

гезия после выключения симпатической иннервации указывают 

ИВ важную роль симпатических нервов в возникновении болей. 

Сохранение болей после симпатической блокады, но выражен­

ное их облегчение после блокады соматического нерва под­

тверждают их соматическое происхождение. Причиной болей в 

•том случае могут стать ущемление периферического нерва, 

МИофасциальный синдром или же поражение диска. Неэффек­

тивность как симпатической, так и соматической блокады за­

ставляет предполагать центральное происхождение болей. Они 

Могут быть обусловлены нейрональной гиперактивностью цент­

ральной нервной системы или психическими стрессами. 

Дифференцированная спинальная блокада имеет ряд пре­

имуществ у больных с упорными болями в ногах. Наступление 

цнал гезии после субарахноидального введения простого изото­

нического раствора хлорида натрия следует расценивать как 

Обычную реакцию на плацебо. Если обезболивающий эффект 

При этом отсутствует, субарахноидально вводят новокаин. Под 

•лиянием 0,25 % раствора новокаина выключается только сим­

патическая иннервация, но сохраняется соматическая. Купирй-

•ание болей доказывает их симпатическое происхождение. 

В случае сохранения болей в субарахноидальное пространство 

•водят 0,5 % раствор новокаина. Если при этом исчезновение 

болей сопровождается утратой соматической чувствительности, 

ТО подтверждается их соматическое происхождение. Неэффек­

тивность новокаина позволяет заподозрить центральное проис­

хождение болей или психические нарушения. 

5. Каково лечение при рефлекторной симпатической дис­

трофии? Мнения о патогенезе рефлекторной симпатической 

дистрофии расходятся, но общепризнанна ведущая роль симпа­

тической нервной системы. Большинство методов лечения сво­

дится к воздействию на симпатическую нервную систему или на 

альфа- и бета-адренорецепторы. Еще во времена Крымской 

войны лечение при этом заболевании сводилось к погружению 

больного участка тела в холодную воду. Основное место в со­

временном лечении отводится так называемой химической сим-

патэктомии, заключающейся во введении растворов анестети­

ков слабой концентрации в звездчатый узел, в плечевое сплете­

ние, поясничный симпатический узел, эпидуральное или суб-

225 

арахноидальное пространство. Лечение обычно проводят амбу 

латорно, повторяя симпатическую блокаду ежедневно или 

через день. Для катетеризации больного госпитализируют. П( 

доступным данным, внутривенная региональная блокада резер 

пином, гуанетидином, бретилием может купировать боли у не 

которых больных. Действие резерпина и гуанетидина сводится 

к удалению адреналина из нервных окончаний. Характерные 

побочные реакции на препараты, действующие на нервно-мы 

шечные синапсы, проявляются сонливостью, диареей, бради 

кардией, ортосгатической гипотензией и депрессией. Кромг 

того, гуанетидин может вызывать бронхоспазм. 

Бретилий относится к антиаритмическим препаратам, пока 

занным при тяжелых случаях желудочковой аритмии. Меха 

низм его действия заключается первоначально в высвобождении 

нервными окончаниями норадреналина с последующим угнете 

нием его образования. Побочное действие при дозе 5 — 10 мг/кг 

проявляется гипотензией, эктопией, а затем гипотензией. У не 

большого числа больных с рефлекторной симпатической дистро 

фией бретилий в дозе 1 мг/кг при внутривенном регионарном 

введении вызывает анальгезию без видимых побочных реакций 

По опубликованным данным, спорадически эффект наступал 

после введения празозина, пропранолола (анаприлин), стерои 

дов, амитриптилина, феноксибензамина и кетансерина. У неко 

торых больных боли купировались после операции симпатэкто-

мии и после блокирования симпатических нервов нейролитичес-

кими средствами. Физиотерапия остается дополнительным мето­

дом лечения, который может приобретать решающее значение 

при любом виде анальгезии. Максимальный эффект получают 

при ее проведении в период между приступами болей. 

Т а к и м  о б р а з о м ,  л е ч е н и е  п р и  р е ф л е к т о р ­

н о й  с и м п а т  и ч е с к о й  д и с т р о ф и и  з а к л ю ч а ­

е т с я в  б л о к а д е  с и м п а т и ч е с к и х  н е р в о в 

( з в е з д ч а т ы й  у з е л ,  п л е ч е в о е  с п л е т е н и е , 

п о я с н и ч н ы й  с и м п а т и ч е с к и й  у з е л ,  э п и д у -

- р а л ь н а я и  с у б а р а х н о и д а л ь н а я  б л о к а д а ) , 

р е г и о н а р н о й  б л о к а д е с  п о м о щ ь ю  в н у т р и ­

в е н н о г о  в в е д е н и я  р е з е р п и н а и  г у а н е т и ­

д и н а  ( в  С Ш А  н и  т о т ,  н и  д р у г о й  п р е п а р а т 

в н у т р и в е н н о  н е  в в о д я т ) ,  б р е т и л и я ,  с и с т е м ­

н о м  л е ч е н и и  п р а з о з и н о м ,  п р о п р а н о л о л о м , 

с т е р о и д а м и ,  а м и т р и п т и л и н о м ,  к е т а н с е р и -

н о м ,  ф е н о к с и б е н з а м и н о м , в  п р о в е д е н и и 

о п е р а ц и и  с и м п а т э к т о м и и ,  б л о к и р о в а н и и 

н е й р о л е п т и ч е с к и м и  п р е п а р а т а м и , в  п р о ­

в е д е н и и  ф и з и о т е р а п и и . 

6. Как проводить блокаду звездчатого узла? Больному 

придают положение лежа на спине с откинутой головой, вытя-

226 

Иутой шеей, нащупывают поперечный отросток VII шейного по-

iioHKa, отстоящий на ширину двух пальцев латеральнее и двух 

Юльцев кверху от выемки над рукояткой грудины. Удостоверя­

ется в правильности выбранной зоны, глубоко пальпируя ха­

рактерный бугорок на передней поверхности поперечного от­

ростка VI шейного позвонка (tuberculum caroticum). На этом 

Же уровне обычно расположен перстневидный хрящ. Иглой 

22-го калибра длиной 5 см прокалывают кожу на уровне VII 

Шейного позвонка, проводят ее вглубь до соприкосновения с 

Поперечным отростком позвонка, затем несколько подтягивают 

| обратном направлении, подсасывают шприцем, проверяя, не 

Поступает ли в него кровь или спинномозговая жидкость, и 

Медленно вводят тест-дозу (2 мл) анестетика. Если случайно 

Конец иглы оказался в просвете вертебральной или сонной ар­

терии, то могут развиться судороги. Отсутствие подобной реак­

ции позволяет вводить остальное количество препарата (10 мл 

1 % раствора ксилокаина или 0,25 % раствора бупивакаина). 

7. Как проводить поясничную симпатическую блокаду? 

Больного укладывают ничком, под живот подкладывают подуш-

Ку, чтобы придать позвоночнику соответствующее положение, 

Проводят поперечную линию на уровне нижних краев XII ребер 

И вторую линию на 10 см латеральнее остистых отростков и па­

раллельно им. Эти линии пересекаются на уровне II пояснично­

го позвонка, на 10 см латеральнее его остистого отростка. Иглу 

20-го калибра вводят на расстоянии 8 см латеральнее этого по-

ввонка и направляют под углом к телу позвонка, а далее ее на­

правляют вдоль тела позвонка к его переднебоковой поверхнос­

ти. После прохождения этого участка сопротивление игле осла­

бевает. Дальнейшее ее продвижение следует прекратить. После 

Тщательной аспирации иглу промывают 1 мл раствора анестети­

ка и проводят повторную аспирацию. В случае отрицательного 

результата аспирационного теста вводят 10 —15 мл 1 % раствора 

лидокаина или 0,5 % раствора бупивакаина. 

8. Какие осложнения возможны при симпатической бло­

каде звездчатого узла и поясничной блокаде? Осложнения 

При блокаде звездчатого узла весьма многочисленны, что обу­

словлено его близким соседством с многими важными анатоми­

ческими структурами. К наиболее серьезным осложнениям от­

носится введение анестетика в вертебральную или сонную арте-

S

HIO, по которым препарат сразу же попадает в мозг (табл. 32). 

[о сравнению с этим внутривенное введение того же анестети­

ка значительно менее опасно, так как он разводится кровью 

полой вены, а затем распределяется по всему организму. При 

попадании препарата в вертебральную или сонную артерии эти 

два фактора отсутствуют, поэтому даже малые дозы местного 

анестетика могут вызвать тяжелые реакции со стороны цент-

227 

ральной нервной системы. Токсическое действие лидокаина 

проявляется после введения в вертебральную артерию всего 

10 мг препарата. Внутриартериальное введение может вызвать 

судороги или другие нарушения со стороны центральной нерв 

ной системы. Попадание препарата в субарахноидальное про 

странство приводит к постепенно развивающейся высокой спи 

нальной анестезии. Обычно это происходит при повреждении 

выпячиваний твердой мозговой оболочки и попадании анестети­

ка в спинномозговую жидкость, что и приводит к блокаде верх 

них отделов спинного мозга. 

Т а б л и ц а 32. Осложнения при блокаде звездчатого узла 

Осложнение 

Токсическое действие местного анестетика 

Введение препарата в позвоночную или 

сонную артерию 

Пневмоторакс 

Введение препарата в субарахноидальное 

пространство 

Блокада возвратного гортанного нерва 

Блокада усиливающего нерва сердца 

Блокада диафрагмального нерва 

Блокада плечевого сплетения 

Гематома 

Патологические проявления 

Судороги по типу большого 

припадка 

То же 

Гипоксия 

Сердечно-легочный коллапс 

Охриплость голоса, аспирационная 

пневмония 

Брадикардия, гипотензия ! 

Паралич диафрагмы j 

С  З Х 1 

Анестезия руки ! 
Нарушение кровотока в мозге 

Сдавление или смещение трахеи 

Распространение анестетика дистально вдоль превертебраль-

ной фасции приводит к выключению нервов, входящих в пле­

чевое сплетение. Часто происходит блокада возвратного гор­

танного нерва, что вызывает охриплость голоса. Анестезия уси­

ливающего нерва сердца сопровождается брадикардией и гипо-

тензией. Неправильное положение иглы и ошибки в проведе­

нии пункции могут осложниться опасным для жизни пневмото­

раксом. Блокада диафрагмального нерва чревата дисфункцией 

соответствующей половины диафрагмы. 

Поясничная симпатическая блокада редко сопровождается 

осложнениями, хотя о них все же следует помнить. Токсические 

реакции обусловлены быстрым всасыванием препарата или его 

ошибочным введением в просвет сосуда. В подобных ситуациях 

появляются судороги по типу большого припадка или другие 

нарушения со стороны центральной нервной системы, характер­

ные для повышения уровня местного анестетика в крови. Не-

228 

К 

•вильное положение иглы и ее отклонение кнутри может вы­

дать анестезию корешков спинальных нервов. В этих случаях 

Появляются онемение и чувство слабости в ногах (табл. 33). 

Анестетик может попасть в субарахноидальное пространство, 

f№ приводит к спинальной анестезии. Онемение и чувство сла­

бости в ногах в этом случае сохраняются в течение всего перио­

де действия анестетика в этом пространстве. При попадании 

МГЛЫ в почку определяется гематурия и нарушается функция 

Почки, а при проникновении в межпозвонковый диск появляют-

М хронические боли в пояснице. К наиболее частым осложне­

ниям поясничной симпатической блокады относится невралгия 

Корешков I поясничного нерва, проявляющаяся гиперестезией и 

Чувством жжения в паховой области. Эти ощущения продолжа­

ются 2 — 5 нед и в особенно тяжелых случаях требуют проведе­

ния чрескожной электростимуляции. 

Т а б л и ц а 33. Осложнения поясничной симпатической блокады 

(Токсическое действие местного анестетика 

Осложнение 

Влокада корешка спинального нерва 

Чувство онемения или слабости в ноге 

Введение анестетика в субарахноидаль-
Иое пространство 

Введение анестетика в сосуд 

Травма почки 

Травма межпозвонкового диска 

Невралгия I поясничного нерва 

Патологические проявления 

Синдром по типу большого припадка 

То же 

Судороги по типу большого припадка 

Гематурия, нарушение функции почки 

Хронические боли в пояснице 

Гиперестезия и чувство жжения в паху 

9.. Как оценить адекватность проведенной симпатической 

блокады? Развитие синдрома Горнера после блокады звездча­

того узла подтверждает по крайней мере частичную симпати­

ческую блокаду, распространяющуюся на область головы и 

Шеи. Синдром Горнера проявляется птозом века, миозом и ан-

Гидрозом, чувством заложенности в носу и покраснением 

склер. К сожалению, эти симптомы не позволяют судить о сте­

пени симпатической блокады в области руки и не имеют ника­

кого отношения к нижним конечностям. Изменение температу­

ры кожи — более надежный критерий симпатической денерва-

ции конечности. Больного помещают в комнату с относительно 

постоянной температурой воздуха, для измерения ее температу­

ры маркируют участок кожи на плече, предплечье, тыльной по­

верхности кисти, передней поверхности бедра, медиальной по­

верхности голени, тыльной поверхности стопы или I пальце на 

ноге. Повышение температуры кожи после проведения симпа­

тической блокады свидетельствует об успешном прерывании 

229 

симпагической иннервации. Различие температур по сравнении! 

с симметричным участком контралатеральной конечности 

может достигать 2  " С и более, 

Симпатогальванический рефлекс представляет собой один ш 

надежных критериев эффективности симпатической блокады 

Этот тест называют также психогальваническим рефлексом, 

гальванической кожной реакцией, кожной проводимостью и тес 

том электродермальной реакции. Афферентное звено симпато 

гальванического рефлекса составляют нервные пути, восприни 

мающие и передающие любое неспецифическое сенсорное раз 

дражение. Эфферентное звено представлено симпатической ин 

нервацией^ Специальные клетки, окружающие потовые железы 

кожи, являются одним из конечных звеньев этого рефлекса 

Симпатическая стимуляция этих клеток вызывает изменения 

электрического сопротивления кожи. Стандартный электрокар 

диографический самописец с бумажной лентой, присоединен 

ный к униполярным электродам, крепится к исследуемому 

участку кожи. Больной спокойно лежит с закрытыми глазами и 

изолированном от шума помещении. Внезапное резкое раздра 

жение, например громкий шум или укол иглой, инициируют аф 

ферентное звено рефлекса, а самописец регистрирует ответ эф 

ферентного звена. Обычно отклонения показателей напряжения 

от исходных величин колеблются в пределах 1—3 мВ. Скорость 

движения ленты составляет 10—12,5 мм/с, что позволяет уло 

вить появляющиеся колебания. При расшифровке результатов 

сравнивают записи, полученные на симметричных участках 

кожи. 

Лекарственные препараты, прежде всего барбитураты, нар 

котики и различные нейродепрессанты, подавляют или изменя 

ют нормальный симпатогальванический рефлекс. При возмож 

ности все они должны быть отменены не менее чем за 48 ч до 

исследования. У больных сахарным диабетом симпатогальвани 

ческий рефлекс часто оказывается отрицательным. Измерение 

температуры кожи и определение симпатогальванического реф 

лекса производят перед симпатической блокадой и примерно 

через 20 мин после нее. Оптимальная реакция проявляется от­

рицательными отклонениями кривой и одновременно повыше 

нием температуры кожи. Эти изменения подтверждают эффек­

тивность симпатической блокады и позволяют оценить ее влия­

ние на субъективное восприятие болей. Интерпретация полу­

ченных результатов не всегда проста. Одновременное повыше 

ние температуры кожи и отрицательные изменения рефлекса 

подтверждают успешность проведенной блокады. Повышение 

температуры кожи и одновременно положительные сдвиги сим­

патогальванического рефлекса указывают на обходные симпа­

тические пути, оставшиеся незаблокированными. Причиной 

этого может быть либо техническая погрешность при выполне­

нии блокады, либо существование альтернативной симпатичес-

230 

!

ОЙ иннервации. Отсутствие колебаний температуры кожи при 

оложительных изменениях гальванического рефлекса свиде-

вльствует о неправильности проведения процедуры. В этих 

Цлучаях симпатическую блокаду приходится повторять. Если 

ite температура кожи не изменяется, а сдвиги симпатогальвани­

ческого рефлекса имеют отрицательную направленность, то 

дальнейшее проведение симпатической блокады не позволяет 

Надеяться на эффект и купирование болевых ощущений. 

Симпатическая иннервация определяет не только электри­

ческое сопротивление кожи, но и потоотделение. Некоторые 

Протеины, содержащиеся в поте, могут изменять цвет опреде­

ленных индикаторов. К последним относятся нингидрин и ко­

бальт синий. Успешно проведенная симпатическая блокада по­

давляет потоотделение и соответственно предупреждает подоб­

ные изменения цвета. В присутствии пота нингидрин приобре­

тает желтый, а кобальт — красный цвет. Как симпатогальвани­

ческий рефлекс, так и оба потовых теста представляют собой 

Высокоточные методы контроля за эффективностью симпати­

ческой блокады; правда, потовые тесты обладают более высо­

кой специфичностью. Следовательно, контроль за правильнос­

тью и успешностью проведения симпатической блокады должен 

Основываться на результатах одного или двух потовых тестов и 

Измерения температуры кожи. Адекватность проведенной бло­

кады можно оценивать также с помощью методов изучения кро­

вотока, например определения артериального давления и импе-

дансплетизмографии. Усиление кровотока подтверждает ус­

пешность проведения блокады. 

RECOMMENDED REFERENCES 

Betcher AM, Casten DF: Relfex sympathetic dystrophy: criteria for diagno­

sis and treatment. Anesthesiology 16:994, 1955 

Bonica JJ: The Management of Pain. pp. 416, 913, 1013. Lea & Febiger, 

Philadelphia, 1953 

Stanton-Hicks M, Abram SE, Nolte H: Sympathetic blocks, p. 669. In Raj 

PP (ed): Practical Management of Pain. Year Book Medical Publishers, Chi­

cago, 1986 

FURTHER READINGS 

Benyon HT, Cheng SC, Ay ram MJ, et al: Sign of complete sympathetic 

sweat test or sympathogalvanic response? Anesth Analg 64:415, 1985 

Davies JA, Beswick T, Dickson G: Ketanserin and guanethidine in the 

treatment of causalgia. Anesth Analg 66:575, 1987 

Fine PG, Asburn MA: Effect of stellate ganglion block with fentanyl on 

postherpetic neuralgia with a sympathetic component. Anesth Analg 67:897, 1988 

Ford SR, Forrest WH, Eltherington L: The treatment of reflex sympathetic 

dystrophy with regional bretylium. Anesthesiology 68:137, 1988 

Ghostine SY, Comair YG, Turner DM, et al: Phenoxybenzamine in the 

treatment of causalgia. J Neurosurg 60:1263, 1984 

Umeda S, Arai T, Hatano T, et al: Cadaver anatomic analysis of the best 

«ite fnr chemical lumbar sympathectomy. Anesth Analg 66:643, 1987 

231