Клинические случаи в анестезиологии - часть 27

Вид сзади Вид спереди 

Рис. 12. Сенсорная иннервация руки. 

тока, формирование гематом) у детей встречаются чаще, чем у 

взрослых. Субарахноидальная блокада может произойти при 

прокалывании выступающего участка твердой мозговой оболоч­

ки. Выключение диафрагмального нерва и звездчатого узла 

также может наступить при попытке анестезии плечевого спле­

тения (табл. 29). 

8. Каковы критерии при выборе похода к блокаде плечевого 

сплетения? Выбор одного из вариантов подхода к плечевому 

сплетению зависит от опасности возможных при этом подходе 

осложнений, места операции и возможностей анестезиолога. 

Надключичный подход обеспечивает наиболее адекватную 

анестезию руки, однако в 2 % случаев этот подход осложняется 

пневмотораксом, что ограничивает распространение этого мето­

да. Интерскаленный подход обеспечивает обезболивание про­

ксимального отдела руки, но анестезия ее дистальных отделов 

часто остается недостаточной. Аксиллярный подход позволяет 

надежно обезболивать дистальные отделы, но анестезия про­

ксимальных участков при этом часто остается неполной. 

216 

Т а б л и ц а 29. Распознаваемые осложнения блокады плечевого сплетения 

Общее токсическое действие анестетика 

Инъекция в вертебральную артерию 

Инъекция в подключичную артерию или в 

вену 

I Инъекция в подмышечную артерию 

Пневмоторакс 

Осложнение 

Субарахноидальная или эпидуральная блокада 

Нарушение кровотока в сосудах руки 

Компрессия артерии гематомой 

Блокада других нервов 

Диафрагмальный 

Звездчатый узел 

Возвратный гортанный нерв 

Травма нерва 

Давление операционного стола 

Перерастяжение 

Травма иглой 

Подход, при котором наиболее 

вероятно это осложнение 

Интерскаленный 

Надключичный 

Подмышечный 

Надключичный и интерскаленный 
Интерскаленный 

Подмышечный 

Интерскаленный или 

надключичный 

Все 

9. К чему сводится аксиллярный подход к плечевому 

сплетению? Аксиллярный подход к плечевому сплетению 

предпочитают в тех случаях, когда операция производится на 

кисти или предплечье. Он наиболее распространен при блокаде 

плечевого сплетения. Больной лежит на спине, рука отведена и 

согнута в локтевом суставе, кисть находится у головы больно­

го. Подмышечную впадину выбривают, обрабатывают и высу­

шивают. Для анестезии используют шприц, соединенный с 

трубкой 23-го калибра иглой длиной 3,5 см с коротким срезом. 

На плечо накладывают жгут, глубоко в подмышечной ямке оп­

ределяют пульсацию подмышечной артерии и проводят в этом 

направлении иглу. Ощущение преодоленного сопротивления 

указывает на то, что игла попала за оболочки подмышечной ар­

терии. В этот момент с целью контроля, выдвигая поршень 

шприца, засасывают в него небольшое количество крови, а 

затем вводят местный анестетик. Иглу можно провести еще 

глубже, пока больной не ощутит парестезию в области иннерва­

ции лучевого, локтевого или срединного нервов. Введение анес­

тетика можно проводить именно в этом участке. Ощущение па­

рестезии в зоне разветвлений кожно-мышечного нерва может 

ввести в заблуждение, так как на этом уровне нерв расположен 

вне аксиллярных оболочек, поэтому в этот участок не следует 

вводить значительное количество анестетика. 

После того как игла попала за оболочки подмышечной арте­

рии, следует периодически проводить контрольные аспирации 

крови, наблюдая, не поступает ли она в шприц. Если игла все 

217 

же попала в артерию, ее можно продвинуть глубже через проти­

воположную стенку, но так, чтобы она не вышла за периваску-

лярные оболочки. Поступление крови в шприц при этом долж­

но прекратиться. В этот участок вводят либо всю порцию мест­

ного анестетика, либо половину. В последнем случае иглу по­

степенно извлекают, проводя через просвет сосуда и непрерыв­

но контролируя поступление крови в шприц. Прекращение ее 

поступления указывает на выход конца иглы из просвета сосуда 

и ее расположение в периваскулярном пространстве. Другую 

половину дозы анестетика вводят в этом месте, причем введение 

часто прерывают и проводят контрольное отсасывание, прове­

ряя, не проникла ли игла вновь в просвет артерии. 

Определенные разногласия существуют по вопросу о рацио­

нальности введения всей дозы местного анестетика в одно 

место, хотя и внутри оболочек подключичной артерии. Dejong 

(1961), изучая перегородки в периваскулярном пространстве 

подмышечной артерии, пришел к выводу о возможности введе­

ния всей дозы анестетика в одном месте независимо от располо­

жения иглы в периартериальных оболочках. Ориентирами при 

этом могут служить парестезии кисти или появление крови в 

шприце. Winnil и Eriksson (1979) считали необходимым вво­

дить всю дозу анестетика сразу же при проникновении иглы за 

периваскулярные оболочки. Salander (1977) предложил вво­

дить в периваскулярное пространство катетер, в результате 

чего стало возможным многократно вводить обезболивающие 

средства в одно и то же место внутри сосудистых оболочек. 

Выраженный эффект аксиллярной блокады при однократном 

введении анестетика и без ориентации на ощущения парестезии 

был достигнут в 80 —97 % случаев. В оставшихся 3 — 20 % слу­

чаев обезболивание было недостаточным, что объяснялось на­

личием перегородок в периваскулярном ложе и невозможнос­

тью в связи с этим распространения анестетика и его контакта 

со всеми нервными стволами. В результате многие анестезиоло­

ги предпочитают множественное введение под контролем парес­

тезии, что предупреждает неадекватную анестезию из-за огра­

ничений в распространении анестетика по периваскулярным 

оболочкам. Последующие сомнения появились в связи с наблю­

дениями Selander и Plevak, обнаруживших учащение случаев 

нейропатий после проведения аксиллярной блокады, ориенти­

рованной на появление парестезии. Partridge и сотр. (1987) 

внесли ясность в этот вопрос, показав, что перегородки перива-

скулярных футляров представляют собой пучки соединитель­

ной ткани и не препятствуют распространению введенного 

анестетика. Это послужило серьезной анатомической основой 

метода единственной инъекции для блокады плечевого сплете­

ния. Все способы блокады плечевого сплетения (единственная 

инъекция, двойная инъекция, периферическая стимуляция нер­

вов) сопровождаются примерно одинаковым эффектом. 

218 

Блокада отдельно лучевого, локтевого и срединного нервов 

технически более легко выполнима, однако при этом остаются 

невыключенными многие периферические ветви других нерв­

ных стволов. Придавливание пальцем места несколько дисталь-

нее участка введения местного анестетика помогает ориентиро­

вать его распространение в желаемом направлении. Чувстви­

тельность чаще всего сохраняется в зонах иннервации кожно-

мышечного и межреберно-плечевого нервов. Блокада кожно-

мышечного нерва надежно обеспечивается при введении 5 мл 

местного анестетика в область m. coracobrachialis. Эта мышца 

!

>асполагается глубже и латеральнее аксиллярных оболочек. 

Надежная анестезия кожно-мышечного нерва достигается без 

предшествующих ощущений парестезии. Анестезия срединного 

кожного и межреберно-плечевого нервов достигается при под­

кожном введении около 10 мл обезболивающего вещества по 

окружности в середине плеча. 

10. К чему сводится межскаленный подход к плечевому 

сплетению? Межскаленный подход позволяет ввести анестетик 

к нервным корешкам, формирующим преимущественно плече­

вое и частично шейное сплетение. Этот метод обезболивания 

наиболее показан при операциях в области лопаточной кости. 

Больного укладывают на спину так, чтобы его голова была от­

кинута и он смотрел в сторону, противоположную от области 

анестезии. Его рука на стороне операции должна быть приведе­

на и опущена возможно ниже, чтобы увеличить зону проведе­

ния манипуляций. Определяют положение грудиноключично-

сосцевидной мышцы. Передняя лестничная мышца расположе­

на точно за ее задним краем. Межскаленный желоб обнаружи­

вают при скольжении пальцем в направлении кзади над перед­

ней скаленной мышцей на уровне перстневидного хряща. Иглу 

23-го калибра с коротким срезом вводят именно в этом участке. 

Кожу прокалывают перпендикулярно к ее поверхности, затем 

проводят иглу вглубь до появления у больного ощущения па­

рестезии. После контрольной аспирации и при отсутствии 

крови в шприце весь антибиотик вводят в этом участке. 

И. В чем заключается надключичный подход к плечевому 

сплетению? Надключичный подход к плечевому сплетению по­

зволяет обезболить участки, иннервируемые стволами, прохо­

дящими в промежутке между ключицей и I ребром. Анестетик 

вводят на 1—2 см выше середины ключицы. Иглой прокалыва­

ют кожу под прямым углом, затем ее проводят вглубь до появ­

ления у больного ощущения парестезии или до тех пор, пока 

она не упрется в поверхность I ребра. Далее иглу проводят 

вдоль ребра в передне-заднем направлении, ожидая появления 

парестезии. Вводить анестетик допустимо только при явных 

признаках парестезии. 

219 

12. Каковы противопоказания к проведению анестезии 

плечевого сплетения? Противопоказаний к анестезии плечево­

го сплетения сравнительно немного. Инфекция в области про­

кола создает опасносгь ее распространения как по ходу иглы, 

так и гематогенным путем. Другим противопоказанием служат 

первичные или метастатические опухоли подмышечной области 

или лимфатических узлов. В этих случаях нельзя исключить 

возможности диссеминации опухолевого процесса. Больные с 

исчерпанными легочными резервами очень тяжело переносят 

пневмоторакс, поэтому у них следует ориентироваться на бло­

каду плечевого сплетения только аксиллярным методом, но не 

надключичным или межскаленным. Предсуществующие болез­

ни периферической нервной системы служат относительным 

противопоказанием для блокады плечевого сплетения. 

Т а к и м  о б р а з о м ,  п р о т и в о п о к а з а н и я м и к 

а н е с т е з и и  п л е ч е в о г о  с п л е т е н и я  с л у ж а т  и н ­

ф е к ц и я в  м е с т е  и н ъ е к ц и и ,  о п у х о л и  в п о д м ы -

ш е ч н о й  о б л а с т и и в  л и м ф а т и ч е с к и х  у з л а х , 

и с ч е р п а н н ы е  л е г о ч н ы е  р е з е р в ы  ( д л я  н а д к л ю ­

ч и ч н о г о и  м е ж с к а л е н н о г о  п о д х о д а ) . 

RECOMMENDED REFERENCES 

Moore D.C: Regional Block, p. 221. Charles С Thomas, Springfield, JL, 

1965 

Winnie AP: Plexus Anesthesia. Vol. I. WB Saunders, Philadelphia, 1983 

FURTHER READINGS 

Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A: A new parascalene approach to the 

brachial plexus in children: comparison with the supraclavicular approach. 

Anesth Analg 66:1264, 1987 

Dejong RH: Axillary black of the brachial plexus. Anesthesiology 22:215, 

1961 

Eriksson E: Illustrated handbook of lical anesthetics, p. 82, 2nd ed. 

Schultz, Copenhagen, 1979 

Gaumann DE, Lennon RL, Wedel DJ: Continuous axillary block for post­

operative pain management. Reg Anesth 13:(2)77, 1988 

Goldberg ME, Gregg C, Larijani G, et al: A comparison of three methods 

of axillary approach to brachial plexus blockade for upper extremity surgery. 

Anesthesiology 66:814, 1987 

Partridge BL, Katz J, Benirschke K: Functional anatomy of the brachial 

plexus sheath: implications for anesthesia. Anesthesiology 66:743, 1987 

Selander D: Axillary plexus block: paresthetic or perivascular. Anesthesio­

logy 66:726, 1987 

Selander D: Catheter technique in axillary plexus block. Acta Anaethesiol 

Scand 21:324, 1977 

Thompson GE, Rorie DK: Functional anatomy of the brachial plexus 

sheaths. Anesthesiology 59:117, 1983 

Winnie AP, Radonjic R, Akkinemi SR, Durami Z: Factors influencing the 

distribution of local anesthetic injected into the brachial plexus sheath. Anesth 

Analg 58:225, 1979 

220 

РЕФЛЕКТОРНАЯ СИМПАТИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ 

Женщина в возрасте 31 года поступила в больницу с целью 

Лечения по поводу болей в левой руке. Вначале они появились 

1 области I, II и III пальцев, а затем распространились на 

Тыльную поверхность кисти кверху до локтевого сустава. На 

первых этапах заболевания отмечалось снижение чувствитель­

ности в этой области, сменившееся ощущением покалывания 

иголками, а затем чувством жжения. Прикосновения к руке 

болезненны до такой степени, что больная должна закатывать 

рукав блузки. 

ВОПРОСЫ 

1. В чем заключаются некоторые предположительные механизмы рефлек­

торной симпатической дистрофии? 

2. Каковы признаки и симптомы рефлекторной симпатической дистро­

фии? 

3. Каковы названия некоторых типов рефлекторной симпатической дис.^ 

трофии? 

4. Каковы дифференциально-диагностические признаки посттравматичес-

Ких болей? 

5. Каково лечение при рефлекторной симпатической дистрофии? 
6. Как проводить блокаду звездчатого узла? 
7. Как проводить поясничную симпатическую блокаду? 
8. Какие осложнения возможны при симпатической блокаде звездчатого 

узла и поясничной блокаде? 

9. Как оценить адекватность проведенной симпатической блокады? 

1. В чем заключаются некоторые предположительные ме­

ханизмы рефлекторной симпатической дистрофии? Рефлек­

торная симпатическая дистрофия как одна из форм каузальгии 

впервые была охарактеризована в 1864 г. Mitchell. С тех пор 

для объяснения ее патогенеза было предложено большое число 

теорий, но до настоящего времени не существует единой кон­

цепции, удовлетворительно объясняющей все детали этого па­

тологического процесса. Симпатэктомия нередко сопровождает­

ся быстрым и продолжительным эффектом, т.е. купирует боль, 

вызывая аналгезию. Это может указывать на решающее значе­

ние симпатической нервной системы в развитии заболевания. 

Остается все же неясным, можно ли объяснить эффективность 

симпатэктомии разрывом эфферентных волокон или блокиро­

ванием афферентных путей, проходящих вместе с симпатичес­

кими нервами. В настоящее время четко доказано, что некото­

рые афферентные пути от конечностей проходят вместе с сим­

патическими нервами, прежде чем они войдут в спинной мозг. 

Выдвинуты многочисленные теории, в соответствии с кото­

рыми симпатические эфферентные воздействия объясняют па­

тогенез рефлекторной симпатической дистрофии. В частности, 

гипотеза короткого цикла предполагает, что в результате пост­

травматической демиелинизации нервных волокон образуется 

221 

аномальная прямая связь между симпатическими и соматичес 

кими нервами. В подобных случаях стимуляция симпатических 

эфферентных волокон может перекрестно воздействовать на 

афферентные симпатические волокна, вызывая ощущение 

почти непрерывного дискомфорта. Гипотеза порочного цикла 

основана на предположении о существовании патологического 

очага в центральных или периферических отделах нервной сис­

темы, под влиянием которого растормаживается симпатическая 

система, вызывая сосудистый спазм и состояние ишемии. Про­

должительная ишемия ответственна за те патологические изме­

нения в коже, мышцах и костной ткани, которые часто отмеча­

ются при, рефлекторной симпатической дистрофии. Выдвигают 

также гипотезу об усиленном высвобождении брадикинина, 

простагландина или 5-гидрокситриптамина, значительно сни­

жающих порог болевой чувствительности, что и приводит к 

аномальному восприятию даже очень слабых раздражений. 

Центральная нервная система также участвует в патогенезе 

симпатической рефлекторной дистрофии. Теория ворот, разра­

ботанная Melzack и Wall, основана на принципе, согласно ко­

торому болевые ощущения воспринимаются соответствующими 

клетками коры головного мозга только после того, как раздра­

жающие импульсы достигают определенной силы. Теоретичес­

ки гиперреактивность нервных клеток задних рогов спинного 

мозга может вызывать раздражающие воздействия, превышаю­

щие этот порог и воспринимаемые как боли, исходящие из со­

ответствующих периферических зон. 

2. Каковы признаки и симптомы рефлекторной симпати­

ческой дистрофии? Выделяют несколько форм рефлекторной 

симпатической дистрофии, хотя все они имеют ряд общих при­

знаков. Заболевание нередко развивается после травмы, тя­

жесть которой может варьировать от серьезных огнестрельных 

ранений до внешне безобидных уколов иглой. Начальным фак­

тором может оказаться другое заболевание, например инфаркт 

миокарда или даже инфекция (herpes zoster). В классических 

случаях боли бывают постоянными жгучими или ноющими, их 

распространение не соответствует известным границам дермато-

мов. Мучительные обострения болей иногда провоцируются 

раздражением какого-либо органа чувств. Некоторые больные 

жалуются на колющие боли (как укол иглой) или на ощуще­

ние, которое бывает при сильном пережатии конечности жгу­

том. Локализация болей самая причудливая и связанная скорее 

с сосудистыми разветвлениями, чем с обычной иннервацией. 

Боли могут распространяться на большие участки, а в некото­

рых случаях на всю конечность. 

При физикальном обследовании часто выявляют признаки 

гиперестезии, из-за которых больные испытывают очень силь­
ные боли при относительно слабом раздражении. Они обычно 

222 

JM могут носить одежду с длинными рукавами или брюки, так 

Как даже легкое ее прикосновение вызывает у них непереноси­

мые боли. Даже в холодную погоду они вынуждены ходить в 

Шортах или рубашках с коротким рукавом. В некоторых случа-

IX больные заматывают конечности полотенцами, чтобы пред­

отвратить трение кожи о другие предметы. Вазомоторные нару­

шения при этом могут быть самыми разными, иногда диамет­

рально противоположными. Конечности становятся холодны­

ми, влажными, цианотичными.а иногда, наоборот, теплыми, су­

хими и гиперемированными. Часты трофические изменения. 

Кожа становится тонкой и блестящей, выпадают волосы, изме­

няются ногти. Наряду с этим происходит ослабление силы 

Мышц и декальцинация костей скелета. 

Изменения в суставах проявляются ограничением движений 

I них из-за болей и мышечной слабости (табл. 30). 

Т а б л и ц а 30. Диагностические критерии рефлекторной симпатической 

дистрофии 

Анамнез 

Боль 

Вазомоторные 

изменения 

Атрофия 

Суставы 

Большая или незначительная травма 

Постоянная с обострениями 
Жжение или ноющая боль (чувство укола булавкой, иглой или 

ощущение пережатия конечности жгутом) 

Отсутствие связи боли с известными дерматомами (возможно 

распространение болей на всю конечность) 

Чувство холода или тепла 

Цианоз или покраснение 

Гипергидроз или ангидроз 

Отечность или истончение кожи 

Истончение, глянцевитость кожи, выпадение волос, изменения 

ногтей 

Истощение мышц 

Декальцинация костей 

Разная степень ограничения движений из-за болей или слабости 

3. Каковы названия некоторых типов рефлекторной симпа­

тической дистрофии? Рефлекторную симпатическую дистрофию 

рассматривают как совокупность признаков, симптомов, отлича­

ющихся в зависимости от особенностей патогенеза. Одним из 

особых типов патологии служит каузальгия, развивающаяся 

После травмы соответствующего нерва. Чаще всего она возникает 

при повреждениях плечевого сплетения, срединного нерва или 

пояснично-крестцовых нервов. Синдром плечо —рука также 

представляет собой одно из проявлений рефлекторной симпати­

ческой дистрофии, которая иногда развивается после инфаркта 

миокарда или других заболеваний. Особым типом рефлекторной 

симпатической дистрофии является так называемая атрофия Зу-

223