Клинические случаи в анестезиологии - часть 25

остановке, служит основанием для репозиции иглы. Точность 

установки иглы обеспечиваегся рукой, фиксированной на спине 

больного. Шприц присоединяется к игле настолько плотно, 

чтобы анестетик не вытекал во время инъекции. Шприцем при 

визуальном контроле отсасывают около 0,2 мл спинномозговой 

жидкости. Затем вводят анестетик и снова проводят контроль­

ное отсасывание, чтобы еще раз убедиться в правильном поло­

жении иглы в субарахноидальном пространстве. После удале­

ния иглы больного укладывают в нужное для операции поло­

жение. Необходимо следить за артериальным давлением, чтобы 

не прошла незамеченной гипотензия. 

7. Каковы альтернативные подходы к субарахноидально­

му пространству? В США наиболее распространен срединный 

подход к субарахноидальному пространству. Поясничный 

отдел позвоночника фиксируют, иглу вводят примерно на сере­

дине расстояния между верхним и нижним остистыми отростка­

ми позвонков. В месте прокола кожи иглу направляют под 

углом 90° к поверхности спины. Нередко приходится повторно 

прокалывать кожу в точке, расположенной ближе к нижнему 

остистому отростку. Срединному подходу чаще всего обучают в 

медицинских институтах, поэтому он более всего знаком врачу. 

Боковой или околосрединный подходы используют при 

обызвествлении над- и межостистых связок, препятствующих 

прохождению тонкой иглы. Этот метод применяют также у 

больных, которые не могут согнуть позвоночник из-за артрита 

или анкилозирующего спондилита. Сгибание позвоночника в 

поясничном отделе облегчает задачу, но не является обязатель­

ным условием. При этом методе иглу вводят на 2 см латераль-

нее супраспинальной связки, лежащей по средней линии и на 

уровне верхней УА части нижележащего остистого отростка. 

Иглу направляют медиально и кверху, чтобы проколоть жел­

тую связку в середине расстояния между позвонками. Если 

игла наталкивается на кость, то ее несколько подтягивают и из­

меняют направление, пока не найдут межламинарный участок. 

Расстояние от поверхности кожи до субарахноидального про­

странства составляет 3,5 — 5 см у разных больных. 

Основное преимущество бокового или околосрединного под­

хода заключается в том, что игла минует обызвествленную 

межостистую связку и проходит в наиболее широком участке 

межпозвонкового пространства. 

Метод Тейлора предусматривает введение иглы на 1 см меди-

альнее и выше заднего верхнего гребешка, подвздошной кости. 

В дальнейшем иглу продвигают в направлении внутрь и кверху, 

чтобы она попала в субарахноидальное пространство между V 

поясничным и I крестцовым позвонками. Метод Тейлора наибо­

лее безопасен и позволяет использовать наиболее широкое меж­

позвонковое пространство. Кроме того, при этом методе удается 

200 

Обойти наслаивающийся остистый отросток V поясничного по-

Ввонка. Модифицированный метод Тейлора заключается в том, 

Что иглу вводят на 1,5 см латеральнее срединной линии между 

V поясничным и I крестцовым позвонками под углом 25° в на­

правлении срединной линии. Каудальный подход заключается 

во введении иглы длиной 10 см в каудальный канал и в даль­

нейшем ее продвижении кверху до уровня II крестцового по­

звонка, где она прокалывает твердую мозговую оболочку. 

8. Какие факторы влияют на распространение анестетика в 

субарахноидальном пространстве? Относительная удельная 

плотность анестетика определяет его распространение в субарах­

ноидальном пространстве, плотность спинномозговой жидкости 

составляет 1003-1008. Местные анестетики меньшей удельной 

плотности всплывают, концентрируясь выше зоны ожидаемого 

эффекта (гипобарические растворы). Их используют, напри­

мер, при переломах бедра, когда поврежденную ногу фиксиру­

ют выше тела больного, лежащего на боку. Гипобарические рас­

творы получают при растворении анестетика в дистиллирован­

ной воде. Растворы местных анестетиков с относительной удель­

ной плотностью более 1008 называют гипербарическими. Они 

обычно концентрируются в зоне ожидаемого эффекта. В США 

при проведении спинальной анестезии чаще всего используют 

последние. Они более всего соответствуют задачам спинальной 

анестезии, в частности обезболиванию корешков крестцовых 

нервов (седловидный блок). Гипербарические растворы готовят, 

смешивая местный анестетик с 10 % раствором декстрозы. 

Место прокола при спинальной пункции и положение боль­

ного также влияют на распространение анестетика. Позвоноч­

ник в норме характеризуется поясничным лордозом, грудным и 

крестцовым кифозом. Пик лордоза приходится на IV пояснич­

ный позвонок, а наиболее низкая точка грудного кифоза — 

на V грудной (рис. 11). После введения местного анестетика на 

Схематическое изображение позвоночника 

Крестцовый Поясничный Грудной Шейный 

кифоз лордоз кифоз лордоз 

Рис. 11. Накопление местнодействующего анестетика в области грудного и 
крестцового кифоза. 

201 

уровне IV поясничного позвонка в положении больного на спине 

гипербарический раствор перемещается и накапливается преиму­

щественно в области крестцового и грудного кифоза. Следова­

тельно, из-за перемещения гипербарического раствора максималь­

ная степень анестезии наступает в области корешков крестцовых и 

грудных нервов. Спинальные корешки в средней части пояснич­

ного отдела в наименьшей степени подвергаются действию местно­

го анестетика. В результате обезболивание определенных сегмен­

тов может оказаться недостаточным, что происходит при введении 

неадекватной дозы анестетика. Сглаживание поясничного лордо­

за, например при подъеме и приведении ног (положение для лито-

томии), помогают ликвидировать это «неанестезированное окно». 

Скопление гипербарического раствора в области IV грудного по­

звонка предотвращает дальнейшее его распространение кверху, в 

результате чего может развиться «тотальная спинальная анесте­

зия». Введение больших объемов анестетика позволяет раствору 

преодолеть преграду, создаваемую поясничным лордозом, но при 

этом анестезирующий раствор поднимается выше IV грудного по­

звонка. Были проведены многочисленные исследования по уточ­

нению доз анестетиков для субарахноидального введения. Одной 

из их основных целей было избежать как излишне высокого уров­

ня анестезии, так и недостаточного обезболивания. Рост, масса 

тела, возраст, положение больного, внутрибрюшное давление, 

место инъекции, концентрация и объем анестезирующего вещест­

ва, его относительная удельная плотность — это только некото­

рые факторы, которые рассматривали как имеющие важное значе­

ние в распространении анестетика. Исходя из этих исследований, 

за прошедшие годы было предложено бесчисленное количество 

рекомендаций по дозам анестетиков для спинальной анестезии. 

В табл. 26 приведены данные по одной из многих возможных доз 

тетракаина для спинальной анестезии. В целом было рекомендо­

вано вводить его в дозе менее 2 мг при росте больного менее 155 

см и увеличить до 2 мг и более при росте 186 см и более. Несмотря 

на строгое соблюдение всех рекомендаций, спинальная анестезия 

нередко оказывается неадекватной и не обеспечивает достаточно­

го обезболивания во время операции. 

Т а б л и ц а 26. Традиционные дозы тетракаина для субарахноидально­

го введения больным при росте 170—186 см 

Область обезболивания 

Ректальная зона 
Бедро 

Паховая зона 

Мочевой пузырь 
Верхний отдел живота 

[ Нижний отдел живота 

202 

Дерматом, требующий Гипербарический раствор 

обезболивания тетракаина, мг 

S, 

и 

т

8 

T

R 

5,5 

10,5 
14,0 

14,0 

т

« 14,0 

_1± 16,0 

Значительная частота неадекватной анестезии побудила Nor-

ris (1988) провести исследования, которые произвели револю­

цию во взглядах на дозу анестетиков при спинальном обезболи­

вании. Анализируя сроки родоразрешения при введении бере­

менной 12 мг гипербарического анестетика бупивакаина, он не 

обнаружил никакой зависимости распространения анестезии от 

роста, массы тела и ее индекса. Уровень выраженной анестезии 

колебался от Т7 до Се, но у большинства больных отсутствова­

ло обезболивание на уровне Ti — T4. Экстраполируя эти данные 

на небеременных, многие авторы пересмотрели дозы, рекомен­

дованные для спинальной анестезии. Взрослым больным в по­

ложении на спине можно вводить 15 мг гипербарического бупи­

вакаина или гипербарического тетракаина. Эти растворы рас­

пространяются в основном до уровня Ts, обеспечивая глубокую 

и надежную анестезию нижележащих нервных корешков. Этот 

метод анестезии особенно удобен при операциях на органах, 

иннервируемых от дерматома Ts и ниже. Недавно рекоменда­

ции предусматривали еще более значительное повышение доз, 

что приводит к более интенсивной и длительной блокаде без за­

метного расширения зоны анестезии. 

Изобарические растворы дают исключительную возмож­

ность предотвратить распространение анестезии на грудные сег­

менты в тех случаях, когда необходимо обезболить только ко­

решки поясничных и крестцовых нервов. В качестве изобари­

ческого раствора, остающегося в месте введения, можно ис­

пользовать 0,5 % бупивакаин без добавок. Этот местный анес­

тетик не распространяется сколько-нибудь значительно и обес­

печивает высокую концентрацию вокруг корешков поясничных 

и крестцовых нервов. К преимуществам метода относятся более 

глубокое обезболивание и большая его продолжительность при 

меньшей опасности гипотензии и угнетения дыхания. К опера­

циям, которые рекомендуется проводить под прикрытием изо­

барических спинальных анестетиков, относятся операции на та­

зобедренном суставе, бедре, большой и малой берцовой костях, 

предплюсне, на органах мочеполовой системы (предстательная 

железа, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, мошон­

ка), промежности, заднем проходе и прямой кишке. 

Скорость введения анестезирующего раствора должна быть 

примерно 0,5  м л / с . Более быстрое введение сопровождается 
выдавливанием раствора анестетика на уровень более высоко 
расположенных дерматомов. 

9. Какие средства обычно используют для субарахнои-

дальной блокады? Чаще всего для спинальной анестезии ис­

пользуют гипербарический тетракаин. Его обычно выпускают в 

виде 1 % раствора, а гипербарические свойства придают, сме­

шивая с равным объемом 10 % водного раствора декстрозы. 

Обычная продолжительность анестезии составляет 1,5 — 2,5 ч. 

203 

Добавление 0,2—0,4 мг адреналина увеличивает продолжитель 

ность действия до 2,5 —4 ч. 

Лидокаин обычно используют в виде 5 % гипербарического 

раствора, не требующего добавления 10 % декстрозы. Его про­

должительность действия составляет 0,5—1,5 ч. Добавление 

0,2 мг адреналина увеличивает продолжительность действия до 

1 - 2 ч . 

В последнее время для спинальной анестезии все чаще стали 

использовать бупивакаин. Его выпускают в виде 0,75 % раство­

ра в смеси с декстрозой. Продолжительность действия та же, 

что и у тетракаина. Добавление адреналина лишь очень незна­

чительно увеличивает продолжительность обезболивающего 

действия. Спинальное введение бупивакаина обеспечивает до­

статочно надежное выключение чувствительности, но двига­

тельная иннервация блокируется в меньшей степени, чем при 

введении тетракаина. 

Бупивакаин в виде 0,5 % раствора чаще всего используют 

как изобарический анестетик. Он не содержит консервантов и 

антиоксидантов. Метилпарабен, бисульфат или метабисульфат 

натрия могут оказывать нейротоксическое действие, поэтому их 

нельзя вводить в субарахноидальное пространство. По имею­

щимся сведениям, 0,5 % раствор бупивакаина не утвержден 

Федеральным медицинским управлением в качестве средства 

для субарахноидального введения. Тем не менее большинство 

наблюдений показали, что препарат безопасен и надежен для 

этого вида обезболивания. 

Гипобарический тетракаин готовят из стандартного 1 % рас­

твора, разбавляя его большим объемом дистиллированной 

воды. Для приготовления еще более гипобарического раствора 

5—10 мг тетракаина растворяют в 5—10 мл дистиллированной 

воды. Дибукаин в виде 0,066 % раствора служит альтернативой 

гипобарическому тетракаину, но его перестали производить в 

США. Гипобарические и изобарические растворы почти не ис­

пользуются в этой стране. Однако их применение по соответст­

вующим показаниям обеспечивает высокий уровень анестезии. 

10. Каковы преимущества добавления сосудосуживающих 

средств к раствору спинального анестетика? Добавление сосу­

досуживающих средств к раствору спинального анестетика 

обычно имеет целью замедлить их рассасывание путем уменьше­

ния кровотока, в результате чего анестетики более длительно 

омывают нервные корешки и время обезболивания может уве­

личиваться. Однако удлинение времени обезболивающего эф­

фекта при этом вызывает сомнения. Если добавление 0,2 — 

0,4 мг адреналина удлиняет сроки действия гипербарических и 

изобарических растворов тетракаина, то в отношении гипербари­

ческого раствора бупивакаина этот эффект отсутствует. Тем не 

менее считают, что сосудосуживающие средства обеспечивают 

204 

дополнительный эффект при спинальной анестезии. Альфа-аго-

Нисты, например адреналин и фенилэфрин, проявляют аналге-

|ирующие свойства. В настоящее время принято в качестве по­

стулата, что сужение сосудов спинного мозга само по себе в 

присутствии местного анестетика повышает интенсивность обез­

боливания. 

Опасения в отношении того, что вызванные сосудосуживаю­

щими препаратами нарушения кровотока в спинном мозге могут 

сопровождаться необратимыми изменениями, не подтверди­

лись. Лидокаин и тетракаин усиливают кровоток в спинном 

мозге, несколько компенсируя действие добавленного адренали­

на. Таким образом, не доказано неблагоприятное действие до­

бавленных к местным анестетикам сосудосуживающих средств. 

11. В чем состоят некоторые из распознаваемых осложне­

ний спинальной анестезии? К единственным и наиболее час­

тым осложнениям спинальной анестезии относится гипотензия. 

Постганглионарные немиелиновые С-волокна автономной нерв­

ной системы исключительно восприимчивы к спинальной бло­

каде. Чем распространеннее область спинальной анестезии, тем 

в большей степени отключаются симпатические волокна. Пре­

кращение симпатической иннервации сосудов приводит к их 

расширению и накоплению в них крови. Соответственно сокра­

щается венозный возврат к сердцу и уменьшается сердечный 

выброс. Обычной компенсаторной реакцией при подобных со­

стояниях служит увеличение частоты сердечных сокращений. 

Внезапная реактивная тахикардия возникает под воздействием 

усиливающего нерва сердца, который получает нервные волок­

на из симпатических сегментов Ti — T4. Блокада верхнего груд­

ного нерва не только предупреждает внезапное увеличение сер­

дечного ритма, но и активизирует блуждающий нерв, что при­

водит к замедлению сердечного ритма. Известно два механиз­

ма, объясняющих уменьшение сердечного выброса: депонирова­

ние крови в периферических венах и брадикардия. Перед спи­

нальной анестезией больному переливают 500 мл изотоническо­

го солевого раствора с целью предотвратить относительную ги-

поволемию, вызванную расширением вен. Гипотензия, обуслов­

ленная спинальной анестезией, легко корригируется при изме­

нении положения тела больного (положение Тренделенбурга под 

углом 10°, положение для литотомии или положение для лево­

стороннего бокового смещения матки). Иногда для нормализа­

ции артериального давления внутривенные инфузии значитель­

ных количеств жидкости необходимы. При гипотензии, не кор­

ригируемой введением жидкости, требуется немедленное внут­

ривенное введение адреналина в дозе 5 — 10 мг. Он стимулиру­

ет как альфа-, так и бета-рецепторы, в результате чего учаща­

ются сердечные сокращения, повышаются сократимость мио­

карда и сопротивление периферических сосудов. Все эти фак-

205 

торы обычно позволяют корригировать гипотензию. Повыше­

ние артериального давления, нарушения сердечного ритма и 

ишемия миокарда относятся к необычным побочным реакциям. 

Адреналин не влияет на кровоток в матке или очень незначи­

тельно изменяет его. В отличие от быстро и коротко действую­

щего адреналина фенилэфрин при продолжительном введении 

позволяет нормализовать сосудистый тонус. 

Для внутривенных вливаний используют 5 % водный раствор 

декстрозы, в 250 — 500 мл которого содержится 10 мг фенилэф-

рина, действующего как стимулятор альфа-адренорецепторов. 

Его побочное действие проявляется гипертезией, брадикардией 

и сужением сосудов матки, поэтому его нежелательно назначать 

беременным. Брадикардия быстро купируется после внутривен­

ного введения 0,4 мг атропина или малых доз эфедрина. 

Нарушения вентиляции нередко бывают обусловлены гипо-

тензией, вызывающей снижение кровоснабжения продолговато­

го мозга и гипоксию дыхательного центра. Блокада диафраг-

мального нерва, приводящая к нарушению дыхательных дви­

жений, наступает редко, поскольку он формируется на уровне 

дерматомов Сз— С5. При выключении двигательной иннервации 

межреберных и грудных мышц становится невозможным эф­

фективное откашливание. Утрата проприорецептивной чувстви­

тельности межреберий лишает больного возможности ощущать 

степень расширения грудной клетки, что субъективно воспри­

нимается им как затруднение дыхания. 

Тошнота и рвота, часто сопровождающие спинальную анесте­

зию, обусловливаются нарушением парасимпатической иннер­

вации в результате гипотензии или гипоксемии. Введение атро­

пина, кислород и сосудосуживающие средства обычно облегча­

ют состояние больного. Беспокойство, чувство страха, возбуж­

дение и одышка также могут быть проявлением гипотензии и 

гипоксемии. Лечение заключается в мероприятиях, направлен­

ных на повышение артериального давления, в назначении кис­

лорода и проведении вспомогательной или искусственной венти­

ляции. 

Головные боли относятся к наиболее частым побочным реак­

циям спинальной анестезии. Обычно они связаны непосредст­

венно с люмбальной пункцией, реже появляются при использо­

вании тонкой иглы и у пожилых мужчин. Так, головные боли 

при пункции иглой 17-го калибра по Tuohy появлялись у 75 % 

больных. При использовании иглы 26-го калибра головные 

боли появились всего у 2,5 % больных. Их частота значительно 

снижалась, если при люмбальной пункции срез иглы распола­

гался параллельно ходу продольных волокон твердой мозговой 

оболочки. При этой методике, позволяющей скорее раздвигать, 

а не разрезать волокна, в твердой мозговой оболочке оставалось 

меньшее по размерам и быстрее заживающее отверстие. Класси­

ческим признаком болей, связанных с пункцией, являются боли 

206 

Вдоль позвоночники. Головные боли после суоарахноидальной 

блокады обусловлены натяжением мозговых оболочек и сосу­

дистых структур по! мере того, как спинномозговая жидкость 

вытекает из пункционного отверстия. Лечение заключается в 

назначении симптоматических средств, слабодействующих 

анальгетиков, соблюдении постельного режима и во введении 

жидкости. Сильные некупирующиеся головные боли или сохра­

няющиеся на протяжении нескольких дней болевые ощущения 

служат показанием для проведения эпидурального пломбирова­

ния кровью. Эта манипуляция выполняется следующим спосо­

бом: через иглу 22-го калибра с коротким срезом, введенную в 

эпидуральное пространство на уровне проводившейся ранее 

спинальной пункции, вводят 10 мл крови больного, полученной 

непосредственно перед процедурой с соблюдением всех требова­

ний асептики и антисептики. Метод весьма эффективен, однако 

существует опасность повторного прокола твердой мозговой 

оболочки. После эпидурального пломбирования кровью может 

на 1 — 2 дня незначительно повыситься температура тела, иног­

да появляются незначительные боли в спине и ощущение дис­

комфорта в области шеи. Интенсивность головных болей иногда 

уменьшается под влиянием кофеина и средств, суживающих 

мозговые сосуды. Постпункционные боли другой этиологии, на­

пример при инфекционном или асептическом менингите или 

арахноидите, появляются крайне редко. Задержка мочеиспуска­

ния, связанная с продолжительной спинальной анестезией, 

также представляет собой осложнение этого вида анестезии. 

Т а к и м  о б р а з о м , к  о т л и ч и т е л ь н ы м  п р и з ­

н а к а м и  с и м п т о м а м  п о с т п у н к ц и о н н ы х  г о ­

л о в н ы х  б о л е й  о т н о с я т с я  и х  х а р а к т е р (по­

с т о я н н ы е ,  т у п ы е ,  п у л ь с и р у ю щ и е ) ,  л о к а л и ­

з а ц и я  ( о б л а с т ь  з а т ы л к а ,  л б а ,  в с я  г о л о в а ) , 

у м е н ь ш е н и е  и х  и н т е н с и в н о с т и в  п о л о ж е ­

н и и  б о л ь н о г о  н а  с п и н е ,  п о с л е  п р и е м а 

а н а л ь г е т и к о в ,  и х  у с и л е н и е в  п о л о ж е н и и 

б о л ь н о г о  с и д я  и л и  с т о я и  с о п у т с т в у ю щ и е 

и з м е н е н и я  ( н а р у ш е н и е  о р и е н т а ц и и в  п р о ­

с т р а н с т в е ,  ш у м в  у ш а х ,  с в е т о б о я з н ь ,  с к о ­

т о м ы ) . 

Боль в спине довольно часто появляется после проведения 

спинальной анестезии, но обычно она непродолжительна и по 

интенсивности варьирует от слабой до умеренной. Ее причиной 

обычно бывают натяжение связок и спазмы поясничных мышц, 

а также формирование гематом в мышцах. При сильных болях 

в спине требуется немедленное неврологическое обследование. 

Тяжелые неврологические осложнения после спинальной 

анестезии были отм|чены в 0,05 % случаев. Число их окажется 

еще меньше, если исключить случаи обострения пред существо­

вавших неврологических заболеваний. Специфическая этиоло-

207