Клинические случаи в анестезиологии - часть 24

ний. Проводятся исследования в направлении генной инжене 

рии с использованием рекомбинантной ДНК, успешно приме 

няемой при производстве инсулина и вакцины против гепатита. 

7. Каковы наиболее вероятные пути передачи ВИЧ? Воз­

будитель СПИДа может быть изолирован практически из всех 

жидких сред организма, но распространяется ВИЧ только с 

кровью и спермой. Доказательств капельного распространения 

инфекции нет, хотя вирус присутствует и в слюне. Чиханье, 

кашель, пользование общей столовой посудой, зубными щетка­

ми, бритвами не угрожает распространением вируса. Медицин­

ские работники, по-видимому, не относятся к группе повышен­

ного риска, за исключением случаев, когда инфекция проника­

ет через кожу. Заражение вирусом СПИДа возможно как при 

однократной массивной инокуляции инфекционного материала, 

так и при многократном попадании малых количеств возбудите­

ля в течение определенного времени. 

8. Какие предосторожности рекомендованы для предуп­

реждения переноса ВИЧ? При работе с кровью и другими тка­

невыми жидкостями рекомендуется соблюдать универсальные 

меры предосторожности для предупреждения заражения ВИЧ 

и другими кровяными инфекциями. Такие средства защиты, 

как перчатки, маски, очки, халаты, предохраняют от попада­

ния инфекционного материала на кожу и слизистые оболочки. 

Перчатки следует менять после работы с каждым больным. 

Маски, очки и другие защитные приспособления используют во 

время процедур, при которых в воздух могут попадать капли 

крови, слюны или других жидкостей. Халаты предохраняют от 

разбрызгавшейся инфицированной жидкости. Руки необходимо 

мыть сразу же после снятия перчаток, особенно если был кон­

такт с инфицированной жидкостью. Важное значение имеет 

предупреждение повреждений в местах укола иглой. Для этого 

сразу же после использования иглы помещают в специальный 

контейнер. Перед выбрасыванием их не следует ломать или 

сгибать. Острый инструмент многократного использования 

также помещают в прочный контейнер и отправляют на обра­

ботку. Вместо метода искусственного дыхания рот в рот при 

проведении реанимационных мероприятий используют дыха­

тельные мешки во всех случаях, когда возникает потребность в 

них. Медицинские работники, у которых нарушена целостность 

кожи на открытых участках, не должны контактировать с боль­

ными и обрабатывать инфицированные жидкости. Выполнение 

этих рекомендаций исключает необходимость строгой изоляции 

больного. Медицинские работники, ухаживающие за новорож­

денными, должны находиться в перчатках в течение всего вре­

мени, пока с кожи ребенка не будут удалены кровь и амниоти-

ческая жидкость. 

192 

Некоторые медицинские работники настаивают на серологи­

ческом тестировании крови больных, поступающих в отделе­

ние, в котором максимальна опасность инфицирования. К по­

добным отделениям относятся операционные и палаты интен­

сивной терапии, персонал которых постоянно и непосредствен­

но контактирует с кровью и другими тканевыми жидкостями 

больных. Вопрос о рутинном тестировании крови больных, по­

ступающих в отделение высокого риска, решается в зависимос­

ти от индивидуальных установок как врача, так и больного. 

Однако вряд ли было бы рационально вменять в обязанность 

сотрудников отделения, осуществляющего срочную медицин­

скую помощь, проведение подобного тестирования. 

Страх населения перед распространением СПИДа дал повод 

для рекомендации проводить тестирование на ВИЧ персонала 

лечебных учреждений. Сведения о передаче ВИЧ от здорового 

медицинского работника больному отсутствуют, однако теоре­

тически она возможна. Перед началом работы по данной про­

блеме необходимо решить вопрос о доверительности, согласии 

и частоте исследований. 

9. Как защитить больных от перекрестного заражения? 

Обычная дезинфекция и стерилизация инструментария и обо­

рудования вполне достаточны для нейтрализации ВИЧ. Обыч­

ный, используемый в домашних условиях отбеливатель гипо-

хлорид натрия относится к недорогим и эффективным средст­

вам, губительно действующим на возбудитель СПИДа. Доступ­

ные вирусоцидные средства оказывают столь же выраженное 

стерилизующее действие и не повреждают тонкие приборы. 

Пол, стены, поверхность стола не представляют собой источни­

ка ВИЧ. Для их обеззараживания достаточно провести обыч­

ную уборку. Дезинфекция аэрозолями не только излишня, но и 

неэффективна. Жидкости организма человека обеззараживают 

с помощью обычных антисептиков, действующих на возбудите­

лей бактериальных инфекций и туберкулеза. Инфицированные 

отходы сжигают или автоклавиру ют, после чего их можно вы­

возить на свалку. Другие жидкости иногда спускают в канали­

зацию. Передача ВИЧ с анестезиологическим оборудованием 

теоретически возможна, но практически невероятна. Возбуди­

тель СПИДа обнаружен в слюне, но его не удавалось выделить 

из смывов с анестезиологического оборудования. Тем не менее 

использование одноразового оборудования, в том числе дыха­

тельных контуров, абсорбентов углекислоты, воздуховодов, эн-

дотрахеальных трубок, ларингоскопов и масок представляет 

собой наиболее совершенный путь предупреждения передачи 

инфекции от одного больного другому. В настоящее время 

нельзя признать оправданным одноразовое использование до­

рогостоящей аппаратуры. Ее применение представляет собой 

наиболее консервативный подход к проблеме, в которой остает-

13 Заказ № 1863 ' 

193 

ся много неизученного. Приборы многократного использования 

каждый раз необходимо мыть и стерилизовать. 

10. Что должен предпринять медицинский работник после 

контакта с больным СПИДом? За медицинскими работника­

ми, которым "инфицированный материал попал на кожу или 

слизистые оболочки, необходимо тщательно наблюдать. Боль­

ному, с которым контактировал медицинский работник, следу­

ет объяснить ситуацию и получить у него согласие на проведе­

ние серологических тестов в отношении ВИЧ. В тех случаях, 

когда он не способен дать положительный ответ или некомпе­

тентен в этом отношении, разрешение получают, обращаясь в 

административные или юридические органы. При категоричес­

ком отказе больного от проведения серологического тестирова­

ния или при обнаружении в его крови антител к ВИЧ, под­

тверждающих СПИД, контактировавшего с ним медицинского 

работника следует считать предположительно зараженным 

СПИДом. Любое повышение температуры тела в течение 11 

нед после происшедшего несчастного случая может быть прояв­

лением продромального периода болезни. Серологическое тес­

тирование у него проводят немедленно после несчастного слу­

чая и, если его результаты окажутся отрицательными, исследо­

вание повторяют через 6, 12 нед и 6 мес. При отрицательных 

результатах серологического исследования у больного, не отно­

сящегося к группе повышенного риска заболевания СПИДом, 

наблюдение за медицинским работником можно прекратить. 

Если же обследуемый относится к группе повышенного риска, 

то повторные серологические исследования у контактировавше­

го с ним медицинского работника должны быть проведены 

через 12 нед после несчастного случая. 

Во многих регионах США врачи оказываются в трудной си­

туации при решении вопроса о законности обнародования ре­

зультатов серологического исследования или конфиденциаль­

ном сообщении их пациенту. Местные законы могут запрещать 

разглашение этих данных медицинским персоналом. По имею­

щимся сообщениям в печати, сенат штата Нью-Йорк принял 

билль, в соответствии с которым врач имеег право информи­

ровать лиц, контактирующих с больным, об опасности инфици­

роваться ВИЧ. Этот закон призывает к анонимности, если со­

ответствующие лица находятся под должным наблюдением. 

11. Следует ли ограничивать деятельность медицинских 

работников, инфицированных ВИЧ? Риск переноса ВИЧ от 

инфицированного медицинского работника к больному пред­

ставляется весьма незначительным. Тем не менее при непосред­

ственном контакте с кожей и слизистыми оболочками больного 

медицинский работник должен пользоваться перчатками. Сле­

дует отстранять от работы сотрудника, на коже которого есть 

194 

Мокнущие язвы. Если больной по той или иной причине ока-

вался в контакте с инфицированной тканевой жидкостью, его 

следует информировать о случившемся и объяснить необходи­

мость серологического исследования на антитела к ВИЧ. Меди­

цинские работники, инфицированные ВИЧ, могут заболеть, 

поэтому их следует относить к группе высокого риска разных 

инфекционных заболеваний, приобретенных при контакте с 

больными. 

RECOMMENDED REFERENCES 

Centers for Disease Control: Recommendations for prevention of HIV trans­

mission in health care settings. JAMA 258:1293, 1441, 1987 

Friedland GH, Klein RS: Transmission of the human immunodeficiency 

virus. N Engl J med 317:1125, 1987 

Kunkel SE, Warner MA: Human T-cell lymphotropic virus type HI 

(HTLV-III) infection: how it can affect you, your patients and your anesthesia 

practice. Anesthesiology 66:195, 1987 

Napier JAF: AIDS and blood transfusion. Br J Anaesth 59:669, 1987 

FURTHER READINGS 

Berry AJ: Pracice advisory — prevention of blood borne infections (hepati­

tis В and AIDS), p. 5. ASA Newsletter, July 1988 

Centers for Disease Control: Safety of therapeutic products used for hemo­

philia patients. JAMA 260:901, 1988 

Department of Health: Informed Consent to HIV antibldy test. New York, 

February 1989 

Marcus R, Cooperative Needlestick Surveillance Group CDC: Surveillance 

of health care workers exposed to blood from patients infected with the human 

immunodeficency virus. N Engl J Med 319:1118, 1988 

Ч А С Т Ь IV 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА 

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 

Мужчина в возрасте 79 лет был направлен на операцию 

трансуретральной резекции предстательной железы по поводу 

ее гипертрофии. За 6 лет до операции он перенес инфаркт мио­

карда, после выздоровления не ощущал болей за грудиной и 

сердцебиений. Принимает дигоксин в поддерживающих дозах 

(0,25 мг/сут). В анамнезе есть указание на аллергию к ново­

каину. При физикальном обследовании было обнаружено сгла­

живание поясничного лордоза с ограничением сгибательных и 

разгибательных движений позвоночника. 

ВОПРОСЫ 

1. Следует ли проводить регионарную анестезию у больных с указанием 

на аллергию к новокаину? 

2. Какое дополнительное оборудование должно быть наготове при прове­

дении спинальной анестезии? 

3. Где поместить антисептик в лотке со спинальным набором? 

4. Каковы преимущества у больного в положении лежа на боку при про­

ведении субарахноидальной блокады? 

5. Каковы преимущества у больного в положении сидя при проведении 

субарахноидальной блокады? 

6. В чем заключается техника проведения спинальной анестезии? 
7. Каковы альтернативные подходы к субарахноидальному пространству? 

8. Какие факторы влияют на распространение анестетика в субарахнои­

дальной пространстве? 

9. Какие средства обычно используют для субарахноидальной блокады? 

10. Каковы преимущества добавления сосудосуживающих средств к рас­

твору спинального анестетика? 

11. В чем состоят некоторые из распознаваемых осложнений спинальной 

анестезии? 

12. Каковы противопоказания к спинальной анестезии? 

13. В чем состоят преимущества спинальной анестезии перед общим нар­

козом? 

14. Как объяснить преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной? 

1. Следует ли проводить регионарную анестезию у боль­

ных с указанием на аллергию к новокаину? Выяснение пред­

шествующей реакции больного на новокаин может иметь решаю­

щее значение при ответе на поставленный вопрос. В большинст­

ве случаев аллергию к новокаину регистрируют при местной 

196 

;

 анестезии по поводу стоматологических операций. Новокаин ис­

пользуют повсеместно чаще других анестетиков. Само название 

'• «новокаин» стало торговой маркой его эфирного производного, 

способного обеспечить местное обезболивание. Большинство 

стоматологов в настоящее время используют лидокаин, менива-

каин или бупивакаин с адреналином или без него. Анестетики 

местного действия редко вызывают аллергические реакции. 

Если же они все-таки развиваются, то обычно связаны с эфир­

ными производными. Стоматологи же чаще всего применяют 

местные анестетики из группы производных амида. Истинные 

аллергические реакции характеризуются уртикарными измене­

ниями кожи, зудом, ангионевротическим отеком, гипертензией 

или бронхоспазмом. Нередко больные, сообщающие о побочных 

реакциях на местные анестетики, в действительности перенесли 

не аллергическую реакцию, а гипертензию, обусловленную либо 

обезболивающим препаратом, либо адреналином. Гипертензия 

при введении местного анестетика часто сопровождается сниже­

нием чувствительности в области губ, головокружением, шумом 

в ушах, пеленой перед глазами, затуманенным сознанием и не­

значительными судорогами. Побочные реакции могут также 

проявляться тахикардией, гипер- или гипотензией. Дифферен­

циальный диагноз между аллергическими реакциями и гипер­

тензией, вызванной местным анестетиком, имеет решающее зна­

чение. Кожные пробы на аллергию ненадежны и неточны, чтобы 

служить дифференциальными критериями. Перекрестная ал­

лергия между местными анестетиками, производными эфирного 

и амидного ряда, по-видимому, не существует. Метаболизм про­

изводных эфира происходит с образованием парааминобензой-

ной кислоты, оказывающей аллергизирующее действие. 

Местные анестетики из группы амида редко вызывают ис­

тинные аллергические реакции, однако присутствие в их соста­

ве добавок типа метилпарабена может оказать нежелательное 

действие на некоторых больных. Он представляет собой такой 

же аллерген, что и парааминобензойная кислота, и вызывает те 

же реакции, поэтому при возможности следует использовать 

местные анестетики без стабилизирующих добавок. 

2. Какое дополнительное оборудование должно быть наго­

тове при проведении спинальной анестезии? Спинальная анес­

тезия, подобно другим методам обезболивания, сопровождается 

значительными физиологическими изменениями. Есть опасность 

выраженных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой 

и дыхательной систем вплоть до сердечно-легочной недостаточ­

ности. В связи с этим оборудование для реанимации и соответст­

вующие медикаменты всегда должны быть наготове при проведе­

нии спинальной анестезии. Субарахноидальной блокаде должно 

предшествовать постоянное наблюдение за изменениями на ЭКГ, 

артериальным давлением и венозным наполнением. В состоянии 

197 

готовности должны находиться оборудование для вентиляции 

100 % кислородом под положительным давлением и препараты, 

корригирующие артериальное давление. 

3. Где поместить антисептик в лотке со спинальным набо­

ром? Лоток со спинальным набором должен комплектоваться и 

при необходимости переукомплектовываться таким образом, 

чтобы исключить попадание антисептика на иглы и медикамен­

ты. Этого можно достичь двумя путями: во-первых, антисептик 

можно поместить отдельно в углу лотка, расположенного 

ближе всего к больному и на отдалении от других компонентов 

набора, во-вторых, можно использовать двойной лоток, в верх­

нем отделении которого помещают приготовленные растворы и 

тампоны. Цель состоит в том, чтобы предотвратить попадание 

капель антисептика на иглы и препараты, так как его попада­

ние в субарахноидальное пространство чревато нейролизом или 

арахноидитом. 

4. Каковы преимущества у больного в положении лежа на 

боку при проведении субарахноидальной блокады? В США 

субарахноидальную блокаду больному проводят при его поло­

жении лежа на боку по нескольким причинам. Иногда состоя­

ние больного и другие факторы не позволяют придать ему по­

ложение сидя. Больной, находящийся под воздействием седа-

тивных средств, может упасть, если его оставляют в этом поло­

жении. Кроме того, в положении лежа меньше опасность пунк-

ционного синкопе, реже случаи утраты сознания в момент про­

калывания твердой мозговой оболочки. 

5. Каковы преимущества у больного в положении сидя 

при проведении субарахноидальной блокады? В положении 

сидя больному легче согнуть позвоночник, в связи с чем увели­

чивается пространство между задними отделами позвонков. 

В этом положении легче предотвратить ротацию и дисторсию 

тел позвонков. Кроме того, у больных с ожирением средняя 

линия спины в положении на боку не прослеживается или сме­

щается из-за жира над ней. 

6. В чем состоит техника проведения спинальной анесте­

зии? После того как выбрано положение больного (лежа на 

боку или сидя), кожу над местом прокола обрабатывают анти­

септиком и отграничивают стерильным бельем. Спинальную 

пункцию можно проводить на любом уровне позвоночника, но 

опасность травмирования спинного мозга наименьшая при вве­

дении иглы ниже места его окончания. У большинства взрослых 

нижний конец спинного мозга находится на уровне II пояснич­

ного позвонка, поэтому иглу при спинальной пункции вводят 

ниже этого уровня; обычно между III и IV поясничными по-

198 

•вонками. Гребни подвздошных костей находятся на уровне по­

перечного отростка IV поясничного позвонка и служат отлич­

ным ориентиром. На месте, выбранном для прокола, проводит­

ся внутрикожная анестезия иглой 25-го калибра. Затем анесте-

|ированный участок кожи прокалывают иглой 19-го калибра. 

Ее вводят в связку между остистыми отростками позвонков, а в 

ее просвет вводят другую иглу 25-го калибра (использование 

иглы 22-го калибра не дает преимуществ). Срез внутренней 

иглы должен располагаться вдоль продольных волокон твердой 

мозговой оболочки, чтобы раздвигать их, а не разрезать. По­

вреждение волокон мозговой оболочки, по общепринятому мне­

нию, замедляет заживление пункционного отверстия, вызывает 

головные боли. Сопротивление, встречаемое концом иглы, 

обычно связано с ее попаданием в кость или кальцинированную 

связку. Больной нередко помогает дифференцировать эти два 

препятствия. Прокалывание обызвествленной связки не вызы­

вает болевых ощущений. Столкновение конца иглы с поверх­

ностью кости, напротив, болезненно из-за травмирования над­

костницы. 

Остистые отростки позвонков расположены таким образом, 

что наружные их концы ближе, чем основания, находятся к 

коже, поэтому, если при спинальной пункции игла наталкива­

ется на кость в наружных поверхностных слоях, то это скорее 

всего наружная часть остистого отростка вышележащего по­

звонка. Если же костное препятствие встретилось в глубоких 

слоях, то это, вероятно, плотно примыкающая часть нижележа­

щего позвонка. После этого конец иглы встречает упругое со­

противление, оказываемое желтой связкой. После его преодо­

ления конец иглы проникает в эпидуральное пространство. 

При прокалывании твердой мозговой оболочки врач ощущает 

характерный «хлопок». Расстояние от поверхности кожи до 

желтой связки обычно составляет 3,5 — 5 см. 

Мандрен из спинальной иглы вынимают, и спинномозговая 

жидкость начинает вытекать под силой тяжести или после лег­

кого подсасывания. При слишком глубоком введении иглы ее 

конец может упереться в заднюю поверхность тела позвонка 

или в межпозвонковый диск. Вытекание спинномозговой жид­

кости из иглы при этом прекращается. Следует слегка потянуть 

иглу на себя и проследить за появлением жидкости на ее ступи­

це. Жидкость должна свободно вытекать из иглы независимо 

от того, в какую сторону повернут срез ее отверстия. Это сви­

детельствует о правильном положении иглы в субарахноидаль-

ном пространстве. 

Levi и сотр. (1985) и Machikantu и сотр. (1987) дискутиро­

вали по поводу значения свободного вытекания спинномозго­

вой жидкости как прогностического фактора успешности суб­

арахноидальной анестезии. Спинномозговая жидкость должна 

быть прозрачной и бесцветной. Кровотечение, не поддающееся 

199