Клинические случаи в анестезиологии - часть 22

раженная предрасположенность к гипоксии в послеоперацион­

ном периоде служит показанием для непрерывного дыхания кис­

лородом по меньшей мере в течение нескольких часов, затем 

больного можно перевести на интермиттирующее вдыхание его. 

Ознобы относятся к частым осложнениям в послеоперацион­

ном периоде. Резкое увеличение потребности в кислороде в это 

время также предрасполагает к развитию гипоксии. Естественно, 

что непрерывные ингаляции кислорода должны проводиться на 

протяжении всего периода озноба. Такие мероприятия, как согре­

вание больного и введение меперидина, помогают преодолеть 

озноб. Седативные, наркотические средства, миорелаксанты и сно­

творные воздействия угнетают дыхание, способствуют развитию 

гипоксии и поэтому к их помощи прибегают только по строгим по­

казаниям. Лихорадящему больному требуется интенсивное лече­

ние жаропонижающими средствами и антибиотиками (табл. 24). 

Т а б л и ц а 24. Проблемы, возникающие в послеоперационном перио­

де у больных с серповидно-клеточной анемией 

Предваритель­

ное условие 

Гипоксия 

Инфекция 

Дегидрата­

ция 

Физиологические 

последствия 

Гибель клеток 

Повышение потребления 

кислорода 

Повышение артериовенозной 

разницы в содержании кисло­

рода 

Усиление локального ацидоза 

Увеличение неучитываемой 

потери жидкости 

Уменьшение сердечного вы­

броса 

Нарушения микроциркуляции 

Лечение 

Предупреждение озноба 

Дополнительное назначение кис­

лорода 
Избегать угнетения дыхания нар­

котиками, миорелаксантами, седа-

тивными и снотворными средствами 

Интенсивное лечение лихорадя­

щего больного 

Жаропонижающие 

Антибиотики 

Охлаждающие процедуры 

Внутривенное введение жид­

кости, пока больной не способен 

пить ее в достаточном количестве 

Повышение потребности в кислороде, особенно при инфек­

ционных осложнениях, увеличение различий в содержании 

кислорода в артериальной и венозной крови, локальный ацидоз 

предрасполагают к серповидной деформации эритроцитов. 

Пневмония и гнойные инфекции относятся к наиболее частым 

осложнениям послеоперационного периода. Лечение при них 

заключается в назначении жаропонижающих средств, антибио­

тиков и охлаждающих процедур. 

176 

Множественные инфаркты почек, обычные у больных с сер­

повидно-клеточной анемией, обусловливают необходимость 

строгого контроля за выделением мочи. Внутривенное введение 

жидкости приобретает решающее значение в предупреждении 

дегидратации, пока больной не будет в состоянии принимать 

достаточное ее количество через рот. Нарушение концентраци­

онной способности почек относится к частым осложнениям у 

больных с серповидно-клеточной анемией. 

12. Каковы особенности анестезиологического обеспече­

ния больных со скрытой формой серповидно-клеточной ане­

мии? Эритроциты при скрытой форме серповидно-клеточной 

анемии содержат НЬА. Серьезные клинические проблемы в 

связи с операцией редко возникают у этих больных. Серповид­

ная деформация эритроцитов у них происходит только в усло­

виях крайнего стресса, например при нахождении в негермети-

зированной кабине самолета, концентрационная способность 

почек снижается по мере старения больного. Опасности, свя­

занные с оперативными вмешательствами, у больных со скры­

той формой серповидно-клеточной анемии те же, что и у Дру­

гих больных. Исключение составляют операции на органах 

грудной клетки. Тем не менее этим больным не следует прово­

дить анестезию и даже небольшие операции вне стационара, 

так как теоретически всегда существует риск развития выра­

женной симптоматики серповидно-клеточной анемии. Правда, 

эта точка зрения не общепризнанна. 

RECOMMENDED REFERENCES 

Gibson JR: Anesthetic implications of sickle cell disease and other hemoglo­

binopathies. ASA Refresher Course 14:139, 1987 

Haiti WR: Deseases of blood, p. 498. In Katz J, Stewart D (eds): Anesthe­

sia and uncommon pediatric diseases. WB Saunders, Philadelphia, 1987 

FURTHER READINGS 

| Embury SH, Garcia JF, Mogandos N, et al: Effects of oxygen inhalation of 

endogenous erythropoietin kinetics, erythropoiesis, and properties of blood cells 

in sickle cell anemia. N Engl J Med 311:291, 1984 

Searle JF: Anaesthesia in sickle cell states. Anaesthesia 28:48, 1973 

ПАТОЛОГИЯ У ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ОБЩИНЫ 

СВИДЕТЕЛЕЙ ИЕГОВЫ 

Женщина в возрасте 56 лет была направлена на операцию 

гистерэктомии. Общее ее состояние было удовлетворительным, 

если не считать ожирение и анемию. Уровни гемоглобина и гема-

токрита составляли соответственно 100  г / л и 31 %. Остальные 

лабораторные показатели оставались в пределах нормы. Боль­

ная принадлежала к религиозной секте Свидетелей Иеговы. 

12 Заказ № 1863 

177 

ВОПРОСЫ 

1. Каковы признаки и симптомы анемии? 

2. Каким образом происходит транспорт кислорода кровью? 
3. Какие факторы влияют на Pso? 

4. Какие компенсаторные механизмы включаются при снижении транс 

порга кислорода?

 ч

, 

5. Каков минимальный безопасный уровень гемоглобина в периопераци-

оином периоде? 

6. Какие побочные реакции возможны при гемотрансфузии? -

7. Все ли члены секты Свидетелей Иеговы отказываются от переливания 

крови и ее компонентов? 

8. Что может служить альтернативой переливанию крови? 

1. Каковы'признаки и симптомы анемии? К ним относятся 

тахикардия, бледность кожных покровов и слизистых оболо­

чек, одышка при нагрузке и в покое, слабость, застойная сер­

дечная недостаточность. 

Окись углерода, вдыхаемая курильщиками вместе с табач­

ным дымом, связывается с молекулами гемоглобина, в резуль­

тате чего становится невозможным перенос им кислорода. Сле­

довательно, курильщиков табака можно отнести к больным 

анемией, хотя при обычных методах определения изменений 

уровня гемоглобина и гематокрита может быть не обнаружено. 

В действительности же количество гемоглобина, способного 

транспортировать кислород, у них уменьшено. В целом здоро­

вые более толерантны к анемии, чем ослабленные, как и здоро­

вые дети по сравнению с детьми, страдающими тяжелыми ле­

гочными или сердечными заболеваниями. 

2. Каким образом происходит транспорт кислорода кро­

вью? Кислород свободно проникает через стенки альвеол, что 

обеспечивает насыщение им гемоглобина на 100 %. Шунтирова­

ние в норме снижает насыщение кислородом артериальной 

крови на 2 — 3 %, т.е. оно составляет примерно 97 %. Транспорт 

кислорода, его поступление и наличие определяется его содер­

жанием в артериальной крови и величиной сердечного выброса. 

Количество кислорода в артериальной крови представляет 

собой отношение насыщения им гемоглобина в процентах к 

концентрации последнего и незначительного количества кисло­

рода, растворенного в плазме. В норме количество кислорода в 

артериальной крови составляет примерно 200  м л / л , т.е.: 

Са

0 г

 = (НЬ х 1,34 х Sao, + (Рао

2

 х 0,0031) = 

= (15 х 1,34 х 0,97) + (100 х 0,0031) = 

= 20 мл кислорода в 100 мл крови = 200 мл/л, 

где Са

0 г

 — количество кислорода (в мл) на 100 мл артериаль­

ной крови, НЬ — концентрация гемоглобина, Sao

2

 — процент 

насыщения гемоглобина кислородом, Ра

0 г

 — парциальное дав­

ление кислорода в артериальной крови. 

178 

Если принять, что часто количество кислорода составляет 

200  м л / л , а сердечный выброс — 5 л/мин, то поступление 
кислорода можно рассчитать по формуле: 

„_ 20 мл 5000 мл  . . . . . 

транспорт кислорода = Са

0

, • СО = —— • —; = 1000 мл/мин, 

100 мл 1 л 

где Са

02

 — количество кислорода в артериальной крови, СО — 

сердечный выброс. 

В норме кислород в количестве 1000 мл/мин поступает в 

ткани организма. Обычно же потребность в нем не превышает 

250 мл/мин. 

3. Какие факторы влияют на Pso? Показатель Pso отражает 

парциальное давление кислорода, при котором насыщается им 

на 50 %. Этот показатель характеризует аффинитет гемоглоби­

на к кислороду. У здорового взрослого человека Р50 составляет 

26 мм рт.ст. Смещение кривой диссоциации гемоглобина впра­

во отражает увеличение Pso и снижение аффинитета гемоглоби­

на к кислороду. По мере увеличения Р50 оксигемоглобин бы­

стрее высвобождает кислород в ткани. Повышение температу­

ры тела, уровня 2,3-дифосфоглицератов, ацидоз, повышение 

Ра

С

о

2

 и анемия относятся к факторам, увеличивающим поступ­

ление кислорода в ткани. Смещение кривой диссоциации влево 

означает более прочную фиксацию кислорода молекулами ге­

моглобина. 

4. Какие компенсаторные механизмы включаются при 

снижении транспорта кислорода? Снижение транспорта кис­

лорода приводит в действие четко отработанные механизмы: 

расширяются сосуды в тканях, в результате чего в них усили­

вается кровоток и повышается их обеспечение кислородом, ор­

ганы усиливают процесс его экстракции из крови до предела 

своих возможностей, по мере увеличения экстракции кислоро­

да тканями его количество в смешанной венозной крови стано­

вится менее 150 мл/г, а уровень насыщения — менее 75 %. 

Сердечный выброс также увеличивается по мере снижения 

транспорта кислорода. 

Вшорме миокард использует примерно 70 % кислорода, по­

ступающего в него с кровью по коронарным артериям. Увели­

чение потребности миокарда в кислороде требует усиления ко­

ронарного кровотока, что зависит от степени атеросклеротичес-

ких изменений в этих сосудах. Сердечный выброс увеличивает­

ся, по мере того как уровень гемоглобина становится ниже 

70  г / л . Расширение периферических сосудов в результате сни­

жения транспорта кислорода сопровождается уменьшением об­

щего сосудистого сопротивления. При этом снижается постнаг­

рузка, «то способствует увеличению ударного объема, свиде-

12* 

179 

тельствующему о повышении сердечного выброса, отражающе­

го компенсационные процессы при анемии.  Т а к и м  о б р а ­

з о м , к  к о м п е н с а т о р н ы м  м е х а н и з м а м , 

в к л ю ч а ю щ и м с я  п р и  с н и ж е н и и  т р а н с п о р ­

т а  к и с л о р о д а ,  о т н о с я т с я  р а с ш и р е н и е 

с о с у д о в в  т к а н я х ,  у с и л е н и е  и м и  э к с т ­

р а к ц и и  к и с л о р о д а  и з  к р о в и ,  у в е л и ч е н и е 

с е р д е ч н о г о  в ы б р о с а . 

5. Каков минимальный безопасный уровень гемоглобина в 

периоперационном периоде? Минимальный безопасный уро­

вень гемоглобина в периоперационном периоде не установлен. 

У лиц с хроническими ослабляющими заболеваниями часто 

уровень гемоглобина при поступлении в больницу бывает очень 

низким. Гиповолемия, свидетельствующая о снижении ткане­

вой перфузии, представляет собой большую проблему, чем ане­

мия при нормальном объеме крови. Потребность в трансфузии 

зависит от давности анемии, ее этиологии и способности орга­

низма больного к эффективной компенсации. Уровень гемогло,-

бина 70  г / л и ниже может оказаться вполне приемлемым, если 

сохраняются нормоволемия, достаточный сердечный выброс и 

поддерживается высокая концентрация кислорода во вдыхае­

мой газовой смеси. Первостепенное значение для показания к 

переливанию эритроцитной массы в периоперационном периоде 

имеет необходимость обеспечить адекватный кислородный 

транспорт. Гиповолемию подобным образом не корригируют. 

Больные, которым предстоит операция сердечно-легочного 

шунтирования, с успехом могут переносить ее при уровне гема­

токрита 20 %. При гемодилюции снижается вязкость крови и 

уменьшается общее сосудистое сопротивление. У больных с 

адекватной вентиляционой способностью это состояние компен­

сируется путем увеличения сердечного выброса. Этому способ­

ствуют также снижение сосудистого сопротивления и уменьше­

ние поступления кислорода. Увеличенный сердечный выброс 

поддерживает поступление кислорода и среднее артериальное 

давление. Несмотря на то что LeVeen (1981) и независимо от 

него Mesmer и сотр. (1972) рассчитали, что оптимальный для 

поступления кислорода уровень гематокрита составляет при­

мерно 30%, в действительности оно мало изменяется при уров­

нях гематокрита 20 — 50 %. 

Все приведенные данные относятся к больным адекватной 

вентиляционной функцией легких. При нарушенной легочной 

вентиляции и уровне гематокрита ниже 30 % следует избегать 

гемодилюции, так как в этом случае ткани минимально обеспе­

чиваются кислородом. Кроме того, эти больные с трудом пере­

носят увеличение частоты и силы сердечных сокращений, вы­

ступающих в качестве компенсаторной реакции на снижение 

уровня гемоглобина. 

180 

Переливать кровь во время операции следует только по впол­

не определенным показаниям. Эритроцитную массу назначают 

только для поддержания способности крови транспортировать 

кислород. Уровень, до которого можно допустить снижение 

уровня гемоглобина, зависит от общего состояния больного. Здо­

ровый человек может переносить снижение уровня гематокрита 

до 20 %, если у него удерживается в пределах нормы внутрисо-

судистый объем жидкости. Анемия часто бывает обусловлена ге­

моррагией, гемодиализом, или нарушением продукции эритроци­

тов. Переливание одной стандартной дозы эритроцитной массы 

способствует повышению уровня гематокрита у взрослых при­

мерно на 3 %. Кровопотеря часто возмещается растворами крис­

таллоидов или коллоидов. Это вполне допустимо при отсутствии 

опасных для жизни нарушений или при уровне гематокрита 

ниже допустимого. Нарушения жизненно важных функций часто 

свидетельствуют о необходимости переливания крови для под­

держания внутрисосудистого объема жидкости. Переливание 

цельной свежей крови или отдельных ее компонентов нередко 

бывает необходимым при коагулопатиях. 

Т а к и м  о б р а з о м , к  п о к а з а н и я м  д л я  п е р е ­

л и в а н и я  к р о в и  и л и  о т д е л ь н ы х  е е  к о м п о ­

н е н т о в  о т н о с я т с я  т р а н с п о р т  к и с л о р о д а 

( п р и е м л е м ы й  у р о в е н ь  г е м а т о к р и т а  д о  2 0 % 

п р и  н о р м а л ь н о м  в н у т р и с о с у д и с т о м  о б ъ ­

е м е  ж и д к о с т и у  з д о р о в ы х в  д р у г и х  о т н о ­

ш е н и я х  л и ц ,  с е р д е ч н а я и  л е г о ч н а я  п а т о ­

л о г и я ,  п р и  к о т о р о й  т р е б у е т с я  п о д д е р ж а ­

н и е  г е м а т о к р и т а  н а  у р о в н е  о к о л о  3 0 %), 

н а р у ш е н и я  ж и з н е н н о  в а ж н ы х  ф у н к ц и й , 

к о а г у л о п а т и и . 

6. Какие побочные реакции возможны при гемотрансфу-

зии? Переливание крови или ее отдельных компонентов сопря­

жено с опасностью многочисленных побочных реакций, кото­

рые могут развиваться либо немедленно, либо спустя некоторое 

время. К наиболее распространенным из них относятся урти-

карные изменения и зуд кожи. Если другие симптомы при этом 

отсутствуют, то переливание можно продолжить после внутри­

венного введения 50 мг дифенгидрамина (димедрол) при тща­

тельном наблюдении за больным. В последующем гемотрансфу-

зии этим больным проводят после лечения противогистаминны-

ми препаратами. При неэффективности последних повторные 

переливания могут сопровождаться фебрильными негемолити­

ческими реакциями с потенциально серьезными последствиями. 

Фебрильные негемолитические реакции обусловлены взаимог 

действием антител реципиента с лейкоцитами донора или при­

сутствием в донорской крови пирогенных контаминантов. По­

добные реакции сопровождаются уртикарной сыпью, ознобом, 

181 

лихорадкой и тахикардией. Возбуждение, гипотензия и одышка 

обычно отсутствуют. Терапия в подобных случаях не ограничи­

вается антипиретиками и дифенгидрамином (димедрол). 

К более серьезным осложнениям, представляющим реаль­

ную опасность для жизни больного, относятся фебрильные ге­

молитические реакции, обусловленные либо внутрисосудистым 

гемолизом, либо бактериальным загрязнением переливаемой 

крови. Гемолитические реакции сопровождаются лихорадкой, 

ознобом, тахикардией, гипотензией, нарушениями сознания, 

болями в груди, пояснице, головными болями, красным цветом 

мочи и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием 

крови. Идентификация гемолитических реакций у больного во 

время общего наркоза основывается на знании того, что подоб­

ные осложнения возможны, а также на появлении тахикардии, 

повышении температуры тела, гипотёнзии, красного цвета мочи 

и признаках коагулопатии. Дифференциация фебрильных ге­

молитических и фебрильных негемолитических реакций пред­

усматривает немедленное прекращение гемотрансфузии при 

первых же признаках этих реакций. Возможность переливания 

несовместимой крови исключается при повторной проверке ее 

групповой принадлежности у донора и реципиента. Любое ко­

личество оставшейся крови должно быть передано обратно в 

банк крови для повторного типирования. Свежеполученные об­

разцы крови и мочи должны быть направлены в лабораторию 

для определения в них гемоглобина, гаптоглобина и билируби­

на. Свободный гемоглобин в крови иногда обнаруживается при 

определении гематокрита в виде розового слоя плазмы над 

эритроцитами. При развитии гемолитических реакций необхо­

димо внутривенное введение жидкостей, сосудосуживающих 

препаратов, маннитола и/или фуросемида, а также гидрокар­

боната натрия для ощелачивания мочи. Диссеминированное 

внутрисосудистое свертывание относится к частым осложнени­

ям гемолитических фебриальных реакций. Диагностика этого 

состояния основана на определении числа тромбоцитов, про-

тромбинового и частичного тромбопластинового времени, уров­

ня фибриногена, фибрина и продуктов его превращения. Пере­

ливание крови можно продолжать только при крайней необхо­

димости и после тщательной проверки совместимости. 

Анафилактические реакции, хотя и нечасто развивающиеся 

при гемотрансфузии, относятся к другой категории опасных 

для жизни больного осложнений. Они проявляются тахикар­

дией, гипотензией, одышкой, хриплым дыханием, возбуждени­

ем или утратой сознания. Эти реакции обусловлены взаимодей­

ствием антител донора (лейкоагглютинины) с лейкоцитами ре­

ципиента или антителами антииммунного глобулина A (IgA). 

Другими характерными признаками анафилаксии служат сни­

жение общего сосудистого сопротивления, некардиогенный 

отек легких, повышение сопротивления в сосудах малого круга 

182 

кровообращения, отек гортани, уртикарные высыпания, по­

краснение кожи, генерализованные отеки. Лечение заключается 

в немедленном прекращении гемотрансфузии; интубации тра­

хеи и вентиляции 100 % кислородом, массивном внутривенном 

введении жидкости для поддержания ее внутрисосудистого 

объема, а также введения адреналина и дифенгидрамина (ди­

медрол). Эффективность метилпреднизолона в дозе 2 г вызы­

вает сомнения. Гипотензия и бронхоспазм, не поддающиеся 

коррекции, могут быть следствием тяжелого ацидоза, который 

удается устранить введением гидрокарбоната. Иногда анафи­

лаксию необходимо дифференцировать с гемолитическими феб-

рильными реакциями. Большую помощь при этом может ока­

зать определение гемолиза. Отмытые или деглицеринизирован-

ные эритроциты в последующем при необходимости могут быть 

вновь перелиты больному*. 

В некоторых случаях после переливания крови может раз­

виться отек легких. Чаще всего он бывает обусловлен передози­

ровкой жидкости. Его можно предупредить введением диурети­

ков и уменьшением скорости введения растворов. Необычная 

форма отека легких развивается в тех случаях, когда реакции 

между антителами донора и лейкоцитами реципиента протекают 

преимущественно в легочных артериолах. Их клиническим про­

явлением служат лихорадка, одышка и гипоксемия. Анафилак­

тические реакции разрешаются в большинстве случаев спонтанно 

на протяжении ближайших суток, однако некоторым больным 

могут потребоваться интубация и контролируемая вентиляция. 

Гемотрансфузия может вызвать и другие осложнения. 

К более отдаленным относятся аллоиммунизация^ формирова­

ние антител к лейкоцитам и тромбоцитам, замедленный гемо­

лиз, гемосидероз, реакция отторжения, инфекционные заболе­

вания (гепатит, СПИД, цитомегаловирусная инфекция). 

С переливаемой кровью могут также распространяться вирус 

Эпстайна —Барр, возбудители сифилиса и малярии (табл. 25). 

Т а б л и ц а 25. Побочные реакции при гемотрансфузии 

Реакции немедленного типа 

Уртикарные высыпа­

ния и зуд 

Негемолитическая 

лихорадка 

Медленное проведение трансфузии 

Дифенилгидрамин (димедрол) 50 мг внутривенно 

Уртикарные высыпания, озноб, тахикардия, диспноэ 

Воздействие антител донора на лейкоциты или тром­

боциты реципиента или контаминация пирогенами 

Прекращение гемотрансфузии, повторное определе­

ние типовой принадлежности крови донора и реципи­

ента, определение в крови и моче свободного гемогло­

бина и билирубина, введение дифенилгидрамина по 

50 мг внутривенно и жаропонижающих средств, опреде­

ление розового окрашивания сыворотки, кровь донора 

повторно типировать и проверить на совместимость 

183