|
|
|
содержание .. 19 20 21 22 ..
2. У лиц каких популяций встречается гемоглобин S? Сер повидно-клеточная анемия выявляется примерно у 10 % афри канцев, проживающих в Северной Америке и Великобритании. Среди аборигенов Африки носители HbS составляет 20 — 40 % от общей популяции. Серповидно-клеточная анемия обнаружи вается также среди лиц европеоидной популяции, проживаю щих в странах Среднего Востока, в Индии и Южной Америке. 3. Какие типы гемоглобина определяют развитие серповид но-клеточной анемии и ее скрытой формы? Серповидно-кле точная анемия представляет собой генетически детерминирован ную патологию. Динамика генетических процессов, в том числе мутации, определяют тип гемоглобина, продуцируемый каждым индивидуумом. Гены для нормального гемоглобина у взрослых продуцируют НЬА, а определяющие замену глутамата валином в бета-6 позиции молекулы гемоглобина опосредуют синтез HbS. Идентифицированы и другие типы гемоглобина, в частности фе- тальный (HbF). Лица, обладающие двумя генами, кодирующи ми продукцию НЬА, имеют обычный для взрослых тип гемогло бина. Присутствие в генетическом наборе одного гена НЬА и одного HbS приводит к развитию отдельных признаков серпо видно-клеточной анемии. Она развивается в присутствии двух генов, кодирующих продукцию HbS. Клиника при серповидно- клеточной анемии зависит от количества последнего. Процент ное содержание других типов аномального гемоглобина оказы вает дополнительное неблагоприятное воздействие на течение болезни. Наиболее тяжелые ее формы определяют при гомози- готности в отношение HbS. Гетерозиготные формы заболевания, например HbSD (Лос-Анджелес) и HgbSO (Аравия), часто про текают так же тяжело, как и гомозиготные формы. Гетерозигот ные формы (HgbSA) обычно сопровождаются слабо выражен ными признаками и клинически могут не проявляться. 4. Каковы факторы, предрасполагающие к серповидно- клеточному изменению эритроцитов? Серповидные изменения эритроцитов представляют собой патологическую реакцию на сниженное насыщение HbS кислородом. Два ведущих фактора определяют серповидное повреждение эритроцитов: процентное содержание HbS и степень снижения его насыщения кислоро дом. Другие формы гемоглобина, например HbF и НЬА, не полимеризуются с образованием нитей в эритроцитах, поэтому их присутствие задерживает серповидную деформацию крас ных кровяных телец. Чем большее содержание HbS (а также HbD и НЬО), тем больше предрасположенность к серповидно- клеточным изменениям. Сам процесс полимеризации представ ляет собой эндотермическую реакцию и, соответственно, уско ряется при повышении температуры тела. Следовательно, ли хорадочное состояние, способствуя полимеризации гемоглоби- 168 на, обусловливает серповидно-клеточное изменение эритроци тов. Кроме того, лихорадка и ацидоз, повышение уровня 2,3- дифосфоглицериновой кислоты и другие факторы способству ют смещению кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, по вышая тем самым показатель Р.зд. Оксигемоглобин в этом слу чае быстрее высвобождает кислород, и в крови соответственно повышается уровень неоксигенированного гемоглобина. Т а к и м о б р а з о м , к ф а к т о р а м , п р е д р а с п о л а г а ю щ и м к с е р п о в и д н о - к л е т о ч н о м у и з м е н е н и ю э р и т р о ц и т о в , о т н о с я т с я у в е л и ч е н и е п р о ц е н т а н е н а с ы щ е н н о г о к и с л о р о д о м H b S , л и х о р а д о ч н о е с о с т о я н и е б о л ь н о г о , а ц и д о з , п о в ы ш е н и е у р о в н я 2,3 - д и ф о с ф о г л и ц е р а т о в и п р о ц е н т н о е с о д е р ж а н и е H b D и л и Н Ь О . 5. Каковы патофизиологические процессы при серповид но-клеточном изменении эритроцитов? У больных, гомозигот ных по HbS, продуцируется около 90 % этого гемоглобина и только 10 % HbF. Кровь гетерозиготных лиц с характерными признаками серповидно-клеточной анемии содержит примерно 40 % HbS и 60% НЬА. Серповидно-клеточная анемия сопровож дается характерными изменениями эритроцитов артериальной крови при 100 % насыщении кислородом. По мере снижения уровня кислорода в ней обнаруживается все больше таких из мененных форм эритроцитов. Напряжение кислорода в сме шанной венозной крови в норме составляет 40 мм рт. ст., а на сыщенность кислородом — 75 %, в связи с чем в ней чаще, чем в артериальной крови, обнаруживаются измененные формы эритроцитов. В крови больных со скрытыми признаками пато логии их обнаруживают только при насыщении кислородом менее 40 %. Следовательно, во время наркоза у больных с сер повидно-клеточной анемией продолжают появляться изменен ные формы эритроцитов. В противоположность этому у боль ных со скрытой формой болезни вероятность появления изме ненных эритроцитов невелика. Эритроциты лиц, гомозиготных по HbS, становятся более ригидными по сравнению с нормой и утрачивают способность проходить через мелкие капилляры. Ригидность эритроцитов увеличивается по мере насыщения оксигемоглобином, соответ ственно затрудняется и микроциркуляция. Ригидные эритроци ты закупоривают капилляры, создавая предпосылки к тканевой гипоксии и локальному ацидозу, которые еще более усиливают серповидно-клеточную деформацию эритроцитов. Предупреж дение этого состояния и лечение больного в идеале предполага ют уменьшение количества HbS в крови и увеличение кисло родной насыщенности оксигемоглобина. Процентное содержание HbS в крови больных с серповидно- клеточной анемией можно уменьшить путем переливания эрит- 169 |