Клинические случаи в анестезиологии - часть 19

уже теоретически имеет преимущество, так как они повышают 

онкотическое давление крови, удерживают воду в просвете со­

судов и создают ток жидкости из интерстиция в просвет капил­

ляров. Есть, однако, опасение, что чужеродные белки проника­

ют через поврежденные легочные капилляры и длительно за­

держиваются в паренхиме легких. В подобных условиях эти 

белки повышают онкотическое давление в легочном интерсти-

ции и удерживают в нем воду. До настоящего времени эти опа­

сения не были подтверждены в условиях эксперимента. В то же 

время точно установлено, что некардиогенный отек легких со­

провождается гипоальбуминемией, поэтому вполне рациональ­

ными слбдует считать удержание концентрации альбумина в 

плазме на уровне не ниже 30 г/л, а онкотическое давление 

крови — выше 20 мм рт. ст. Обе эти цели могут быть достигну­

ты с помощью переливания 25 % раствора альбумина. 

Растворы кристаллоидов вполне пригодны для возмещения 

потери внеклеточной жидкости у больных, не перенесших тя­

желой хирургической травмы или шока. Соответствующие изо­

тонические растворы обеспечивают необходимый внутрисосу-

дистый объем, повышают сердечный выброс и мочеобразование 

у большинства хирургических больных. При этом более

 2

/3 вве­

денного объема раствора кристаллоидов проникает из просвета 

сосудов в интерстициальное пространство. С другой стороны, 

они, повышая онкотическое давление в просвете капилляров, 

препятствуют выходу воды через стенки сосудов и усиливают 

их абсорбцию из интерстиция. В конечном итоге значительные 

количества растворов кристаллоидов все же проходят через ка­

пилляры, вызывая отек легких. Он остается одним из частых 

последствий тяжелой хирургической травмы, шока и других 

серьезных физиологических стрессов. Различают кардиогенную 

и некардиогенную формы отека легких. К необходимым мето­

дам лечения относятся ограничение приема жидкости, лечение 

диуретиками, сосудорасширяющими и инотропными средства­

ми. Отек легких, сопровождающийся гиповолемией, служит 

показанием для переливания 25 % раствора альбумина, позво­

ляющего быстро восстановить внутрисосудистый объем и удер­

живать его на приемлемом уровне. 

13. Что понимают под внеклеточной жидкостью и каков ее 

состав? Термин «внеклеточная жидкость» используют для обо­

значения всей жидкости, находящейся вне клеточных мембран 

и включающей плазму и жидкость интерстициального прострам 

ства. Интерстициальная жидкость — это жидкость, содержа­

щаяся в тканях, за исключением крови и внутриклеточной жид­

кости. Плазма представляет собой жидкую часть крови, из ко­

торой удалены клеточные элементы. Интерстициальная жид­

кость составляет примерно 15 % от общей массы тела, плазма 

— 5 %, а вся кровь — примерно 7,5 % от общей массы тела. 

152 

14. Что представляет собой жидкость третьего пространства? 

Жидкость третьего пространства — это та часть жидкости орга­

низма человека, которая в силу разных причин внезапно исклю­

чается из физиологических процессов. Такими причинами могут 

быть операционная травма, несчастные случаи, сопровождаю­

щиеся раздавливанием тканей, ожоги, инфекции и др. По своему 

составу эта жидкость не отличается от обычной интерстициаль-

ной жидкости. Замещение жидкости третьего пространства осу­

ществляют изотоническими растворами типа лактированного рас­

твора Рингера или 0,9 % раствора хлорида натрия. Реабсорбция 

жидкости третьего пространства обычно происходит на 3-й день 

после травмы, поэтому в этом периоде может быть переизбыток 

внутрисосудистой жидкости. Этот процесс нередко сопровожда­

ется повышением давления наполнения и усилением диуреза. 

15. Каков тип перемещения жидкости при геморрагическом 

шоке? Кровопотеря приводит к перемещению жидкости из ин­

терстициального пространства в просвет сосудов. Однако одно­

временно происходит перенос жидкости из интерстициального 

пространства в клетки. Объем вновь накопившейся отечной жид­

кости в клетках может превысить 4 л, поэтому восстановление 

жидкостного состава после кровотечения должно проводиться с 

учетом не только количества потерянной крови, но и уменьшаю­

щегося интерстициального объема. В последнем случае имеется в 

виду вливание изотонических солевых растворов. Эти принципы 

восстановления жидкостного равновесия способствуют снижению 

частоты почечной недостаточности и числа респираторных ос­

ложнений. 

16. Какой вид восстановления жидкостного равновесия (рас­

творы коллоидов или кристаллоидов) более предпочтителен с по­

зиции поддержания легочной функции? Интерстициальная жид­

кость в легких здоровых собак накапливается после введения рас-

атворов кристаллоидов в значительно бблыних количествах, чем 

после вливания коллоидных растворов. При болезнях легких у 

собак картина изменяется: накопление жидкости в легких оказы­

вается одинаковым после введения как растворов кристаллоидов, 

так и коллоидов. Таким образом, вливание коллоидных растворов 

имеет некоторые преимущества при вводном наркозе у больных 

без болезни легких. Прогноз при болезни легких, в том числе у 

больных с дыхательной недостаточностью, остается неблагопри­

ятным независимо от состава вводимой жидкости. 

17. Каков эффект введения большого количества раство­

ров кристаллоидов на внесосудистую жидкость в легких? Ин-

фузия больших объемов растворов кристаллоидов, по общепри­

нятому представлению, оказывает выраженное влияние на вне-

сосудистую жидкость в легких. Согласно постулированному по-

153 

ложению, введение больших количеств кристаллоидов предрас­

полагает к увеличению количества интерстициальной жидкости 

в легких (интерстициальный отек легких). Формула Старлинга 

характеризует силы, определяющие переход воды через мем­

браны. Одной из наиболее важных детерминант этого процесса 

служит онкотическое давление, создаваемое коллоидами крови. 

В действительности, именно оно оказывается единственным и 

наиболее важным фактором, удерживающим жидкость в про­

свете капилляров. Растворы кристаллоидов, не содержащие 

белков, снижают коллоидное онкотическое давление крови и 

тем самым могут способствовать увеличению внесосудистого 

объема жидкости в легких. Исследования Gallaghar и сотр. 

(1985) не подтвердили этого весьма распространенного пред­

ставления. Так, было показано, что геморрагический шок не 

оказывает заметного влияния на проницаемость капилляров. 

Примерно около

 2

/5 от всего количества введенных кристаллои­

дов, действительно, переходило из просвета сосудов в интерсти-

циальное пространство, однако количество внесосудистой жид­

кости в легких при этом не увеличивалось. Коллоидное онкоти­

ческое давление, а также разница между ним и давлением за­

клинивания в легочных капиллярах при этом снижалось, шун­

тирование достоверно увеличивалось, хотя клинически это не 

всегда проявлялось. Gallaghar и сотр. пришли к выводу, что ко­

личество внесосудистой жидкости в легких остается относитель­

но постоянным даже во время инфузии растворов кристаллои­

дов. Эта стабильность обеспечивается усилением лимфатическо­

го дренирования, накоплением воды во многих других интерс-

тициальных пространствах и взаимодействием остальных, свя­

занных между собой, компенсаторных механизмов. Все это по­

зволяет избежать опасности отека легких. Следовательно, при 

геморрагическом шоке не нарушается проницаемость капилля­

ров легких, однако одновременно развившийся сепсис может 

непосредственно повредить целостность стенок капилляров. 

18. Каковы изменения мочи при преренальной азотемии? 

К ним относятся задержка натрия и уменьшение его количества 

в моче (менее 15 мЭкв/л), удельная плотность мочи более 

1020, ее осмолярность выше 450 мОсм/л и повышение соотно­

шения мочевины крови и креатинина 20:1. 

RECOMMENDED REFERENCES 

Giesecke АН, Egbert LD: Perioperative Fluid therapy. P. 1313. In Miller R 

(ed): Anesthesia. 2nd Ed. Churchill Livingstone, New York, 1986 

Shoemaker WC: Fluid management. Sem Anesth 2:251, 1983 

FURTHER READING 

Gallagher TJ, Banner MJ, Barnes PA: Large volume crystalloid resuscita­

tion does not increase extravascular lung water. Anesth Analg 64:323, 1985 

154 

МАССИВНОЕ КРОВЕЗАМЕЩЕНИЕ 

Мужчина в возрасте 63 лет был направлен на операцию уда­

ления правой доли печени по поводу развития в ней метастазов 

рака кишечника. Общее состояние больного было удовлетвори­

тельным, несмотря на перенесенную за 8 мес ранее операцию 

поперечной колонэктомии. Анестезия и гемостаз при этом про­

шли без каких-либо осложнений. При операции удаления доли 

печени обезболивание осуществлялось закисью азота, кислоро­

дом, суфентанилом, энфлураном, панкуронием. В течение пер­

вого часа анестезия проходила без осложнений, а затем нача­

лось массивное кровотечение. 

ВОПРОСЫ 

1. Прочна ли практика переливания лишь одной кровяной единицы? 

2. Каковы показания для переливания эритроцитов? 
3. Каковы наиболее частые причины развития коагулопатии во время опе­

рации? 

4. Как оценить совместимость крови перед гемотрансфузией? 

5. Каковы побочные эффекты гемотрансфузии? 

6. В чем состоит оптимальное лечение при кровотечении? 

7. Каковы проблемы при быстром переливании крови? 

8. Что считают массивной гемотрансфузией? 

9. Что относят к обычным осложнениям массивной гемотрансфузии? 

10. Что такое тромбоэластограмма? 

11. Какие параметры отражает тромбоэластограмма и каково их соотно­

шение с общепринятыми показателями свертываемости крови? 

1. Порочна ли практика переливания лишь одной кровяной 

единицы? Цель переливания эритроцитов заключается в поддер­

жании кислородно-транспортной функции крови. Если у тяже­

лобольного для достижения этой цели достаточно перелить их в 

количестве всего одной кровяной единицы, то такая тактика 

вполне обоснована. В подобных обстоятельствах отдаленные ос­

ложнения типа гепатита или заражение СПИДом отступают на 

второй план по сравнению с жизненно важной необходимостью 

обеспечить достаточное поступление кислорода в ткани. Преж­

ние рекомендации, согласно которым гемотрансфузии должны 

проводиться только в тех случаях, когда необходимо ввести две 

кровяные единицы или более, выполнялись в период частых 

посттрансфузионных реакций и в настоящее время устарели. 

Современная технология и возможности банков крови позволи­

ли значительно снизить риск подобных реакций. Однако страх 

перед возможностью переноса инфекционных заболеваний слу­

жит почвой для сохранения этих устаревших концепций. 

2. Каковы показания для переливания эритроцитов? Эрит-

роцитную массу переливают для сохранения кислородно-транс­

портной функции крови и поддержания внутрисосудистого объ­

ема жидкости. Кислород растворяется в плазме в очень неболь-

155 

шом количестве, основная же его масса связывается гемоглоби­

ном и накапливается в эритроцитах. В идеальных условиях сни­

женную до операции способность крови транспортировать кис­

лород следует корригировать примерно за сутки до начала анес­

тезии. Для этого заранее переливают эритроцитную массу. Су­

ток вполне достаточно для установления равновесия между вну­

три- и внеклеточными объемами жидкости и для увеличения уров­

ня 2,3-DPG в перелитых эритроцитах. В среднем кровяная еди­

ница составляет 250 мл и после установления жидкостного рав­

новесия вызывает повышение уровня гематокрита почти на 3 %. 

Проблема кровопотери во время операции представляет 

собой одну из наиболее важных в хирургической практике, од­

нако ее количественная оценка остается неточной. Потерю 

крови определяют путем измерения ее количества в накопитель­

ных емкостях отсасывающих аппаратов и взвешивания тампо­

нов. При этом полуколичественном анализе не учитывается 

кровь, впитанная простынями, попавшая на пол операционной 

и на другие предметы. Уровень гематокрита позволяет точно су­

дить о взаимоотношении эритроцитов и жидкости в просвете со­

судов. Кислородно-транспортная функция крови в достаточной 

степени обеспечивается при ее нормальной вязкости и гемато-

крите 20 — 30 %, поэтому динамическое наблюдение за гемато-

критом может служить ориентиром при замещении внутрисосу-

дистого объема жидкости. Так, уровень гематокрита выше 30 % 

служит показанием для переливания жидкости, а ниже 25 % — 

для введения эритроцитной массы. 

Объем крови у взрослого человека составляет примерно 

70 мл/кг, или около 7 % от массы тела. Острая кровопотеря, 

не превышающая 10 % от всего количества крови, сопровожда­

ется сужением периферических сосудов и сосудов внутренних 

органов. Интерстициальная жидкость и белки начинают уси­

ленно мигрировать в просвет сосудов, что поддерживает внут-

рисосудистый объем жидкости. Гиповолемия, тахикардия и 

снижение центрального венозного давления развиваются при 

кровопотере, превышающей 20 % от всего объема крови. При 

общей анестезии тахикардия и сужение сосудов становятся 

менее выраженными. Тем самым подавляются нормальные ком­

пенсаторные реакции и маскируется уменьшение внутрисосу-

дистого объема жидкости. Нарушение этих показателей часто 

диагностируется только после развития гипотензии. 

3. Каковы наиболее частые причины развития коагулопатии во 

время операции? Лечение при коагулопатиях, впервые развив­

шихся при операции, требует точного знания их причин. Дилюци-

онная тромбоцитопения, значительное снижение уровня факторов 

V и VIII, снижение способности к внутрисосудистой коагуляции и 

гемолитические трансфузионные реакции относятся к наиболее 

частым причинам коагулопатии при трансфузиях (табл. 21). 

156 

Т а б л и ц а 21. Обычные причины коагулопатии при гемотрансфузиях 

Этиология 

Тромбоцитопения 

Угнетение функции 

фактора V или VIII 

Диссеминированное 

внутрисосудистое 

свертывание 

крови 

Гемолитическая 

трансфузионная 

реакция 

Диагноз 

Число тромбоцитов менее 

5010

9

/ л 

Частичное тромбопластиновое 

время составляет 1,5 от нормы 

Уменьшение числа тромбоцитов 

Удлинение протромбинового и 

частичного тромбопластиново-

го времени 

Увеличение продуктов разруше­

ния фибрина 

Фибриноген менее 1500 мг/л, 

у беременных — менее 

3000  м г / л 

Лихорадочное состояние, дис­

пноэ, гипотензия, тахикардия 

Гемоглобинемия (розовый цвет 

супернатанта плазмы) 

Гемоглобинурия (моча розового 

цвета) 

Повторный перекрестный конт­

роль групп крови больного и 

донора 

Свободный гемоглобин, гаптогло-

бин, прямая реакция Кумбса 

i 

Лечение 

5—10 ед. тромбоцитной 

массы 

Переливание свежезамо­

роженной плазмы 

Устранение причинного 

фактора (сепсис, шок, 

ацидоз; отслоение пла­

центы) 

Вливание тромбоцитов, 

свежезамороженной 

плазмы 

Криопреципитат 

Гепарин (в редких случаях) 

Прекращение трансфузии, 

введение жидкости и ди­

уретиков 

Алкализация мочи 

Предупреждение диссеми-

нированного внутрисо-

судистого свертывания 

крови 

Дилюционная тромбоцитопения наступает после массивного 

переливания крови, приводящего к генерализованной коагуло­

патии. В обычных условиях после замены одного полного объе­

ма крови в циркуляции сохраняется еще около 40 % тромбоци­

тов. Однако при этом действие факторов, усиливающих разру­

шение тромбоцитов, способствует развитию кровоточивости из-

за тромбоцитопении. Кровоточивость, обусловленная дилюци-

/онной тромбоцитопенией, как правило, нетипична для боль­

ных, у которых число тромбоцитов и их функция до операции 

были в пределах нормы. Кровоточивость у них не наступает 

даже после заместительного переливания двух объемов крови, 

поэтому введение тромбоцитной массы показано при массивных 

гемотрансфузиях только больным с доказанной тромбоцитопе­

нией или при клинических признаках кровоточивости. В насто­

ящее время подвергается сомнению рациональность использо­

вания ранее рекомендовавшихся концентратов тромбоцитов с 

профилактической целью всем больным, которым было перели­

то 10 кровяных единиц и более. 

При кровоточивости, обусловленной уменьшением числа 

тромбоцитов до 25 —5010

9

/л, больного следует лечить перели­

ванием 5—10 ед. тромбоцитной массы. Реальная опасность кро­

воточивости во многих случаях существует и при числе тромбо-

157 

цитов 50 —7510

9

/л, поэтому появление при этом клинических 

признаков коагулопатии служит показанием для переливания 

5—10 ед. тромбоцитной массы. 

Частичное тромбопластиновое время относится к наиболее 

удобным скрининговым тестам для характеристики факторов 

свертывания V и VIII. Его удлинение в 1,5 раза по сравнению с 

нормой указывает на коагулопатию. Лечение в подобных слу­

чаях заключается в переливании свежезамороженной плазмы, 

после которого увеличивается количество сопутствующих фак­

торов свертывания в крови. Синдром диссеминированного 

внутрисосудистого свертывания (ДВС) сопровождается тром-

боцитопенией, удлинением протромбинового и частичного 

тромбопластинового времени, усиленным расщеплением фибри­

на и уровнем фибриногена ниже 1500 мг/л. Только у беремен­

ных он может составлять 3000  м г / л или более. Эффективное 

лечение при ДВС предусматривает установление его причины и 

ее устранение. Причиной могут стать любые угрожающие 

жизни больного состояния (шок, сепсис, ацидоз, отслоение 

плаценты и др.). Как метод лечения одно время усиленно про­

пагандировалось применение гепарина, однако показания к его 

назначению возникают редко. Введение свежезамороженной 

плазмы, криопреципитата компенсирует дефицит факторов 

свертывания и позволяет провести успешное лечение при коа­

гулопатии. Гемолитические трансфузионные реакции в некото­

рых случаях могут проявляться ДВС, а именно лихорадочным 

состоянием, одышкой и болями в грудной клетке. Эти симпто­

мы четко выявляются у бодрствующего больного, но отсутству­

ют у находящегося под общим наркозом, у которого гемолити­

ческие трансфузионные реакции проявляются гипотензией, 

дрожью, тахикардией, гемоглобинурией (розовый цвет мочи). 

Подтверждением диагноза служит обнаружение свободного ге­

моглобина в сыворотке (розовый супернатант в центрифугиро­

ванной плазме) и прямая реакция Кумбса. Лечение заключает­

ся в прекращении трансфузии, повторном определении совмес­

тимости крови донора и реципиента, введении жидкости, диу­

ретиков и в ощелачивании мочи. 

4. Как оценивается совместимость крови перед гемотранс-

фузией? Трансфузионные реакции представляют непосредст­

венную опасность для жизни больного, но их можно предотвра­

тить с помощью тестов на совместимость. При необходимости 

немедленной гемотрансфузии можно использовать резус-отри­

цательную кровь 0(1) группы, в которой отсутствуют как А-, 

так и В-антигены, поэтому не приходится опасаться реакции с 

соответствующими антителами в плазме реципиента. Кровь 0 

группы при резус-отрицательной крови по этой причине также 

называют универсальной донорской кровью. Правда, в его 

плазме могут присутствовать как альфа-, так и бета-антитела. 

158 

Следовательно, можно в качестве универсального донорского 

продукта рассматривать не всю кровь, а только эритроциты, и 

переливать их, не опасаясь трансфузионных реакций. Кровь 0 

группы от лиц с резус-положительной кровью может заменять 

универсальную донорскую кровь у реципиентов-мужчин и у 

женщин, находящихся в периоде менопаузы. Опасность фа­

тального эритробластоза у них отсутствует, но все же имеет 

смысл несколько задержаться с гемотрансфузией, если есть 

возможность подобрать более совместимую кровь, когда не тре­

буется проведения пробы с набором перекрестно-парных сыво­

роток. Исследования крови больных на групповую принадлеж­

ность и резус-фактор вполне достаточно, если ранее больному 

никогда не переливали кровь. В большинстве случаев перели­

вание одногруппной крови не вызывает осложнений даже без 

предварительного проведения перекрестно-парного теста. В то 

же время примерно в 0,1 % случаев несовместимость крови не 

определяется при выявлении ее групповой принадлежности и 

резус-фактора. В этих случаях ее можно выявить с помощью 

перекрестно-парных сывороток. После трансфузии 4 ед. одно­

группной крови или более, не прошедшей пробы с перекрестно-

парными сыворотками, дальнейшее замещение необходимо про­

водить только одногруппной кровью, испытанной и этим мето­

дом. Переход на переливание крови, ранее тестированной пере­

крестно-парным методом, снижает риск несовместимости анти­

тел и при последующем переливании крови, не испытанной 

этим методом. 

В большинстве больниц в настоящее время есть возможность 

определять типовую принадлежность крови у каждого больного. 

Обычно идентифицируют группу крови, резус-фактор и опреде­

ляют антитела. При скрининге плазму донора и реципиента экс­

понируют со стандартными эритроцитами, содержащими извест­

ные антигены. Перекрестно-парная проба на совместимость за­

ключается в том, что сыворотку реципиента смешивают с эрит­

роцитами донора для выявления их совместимости. Формально 

для проведения этой пробы в три этапа требуется около 1 ч. За­

вершение проб уже на первом этапе, продолжающемся 5 мин, 

позволяет предупредить гемолитические реакции, вызванные 

неточностью определения групповой принадлежности крови. 

5. Каковы побочные эффекты гемотрансфузии? Характер 

и выраженность побочных реакций колеблются в широком диа­

пазоне. Зуд и уртикарные высыпания, причиняющие некоторое 

беспокойство, относятся к их легким проявлениям. В наиболее 

тяжелой форме трансфузионные реакции проявляются лихора­

дочным состоянием больного, гемолизом и анафилактическим 

шоком, что представляет непосредственную угрозу для жизни. 

Более детальное обсуждение этого вопроса приведено в разде­

ле 14. 

159