|
|
|
содержание .. 15 16 17 18 ..
и риск для них даже при амбулаторных операциях невелик. Об следование больных с неуточненным диагнозом необходимо продолжить, и при необходимости корригируют их лечение перед началом вводного наркоза. При оценке состояния больно го с врожденным пороком сердца имеют в виду прежде всего выраженность цианоза и признаки застойной сердечной недо статочности. При выявлении хотя бы одного из признаков необ ходимо составить представление о функциональных резервах сердца. Для этого вполне пригодны катетеризация его полостей и рутинные методы анестезии. Обычные рентгенограммы груд ной клетки наряду с результатами обычных методов лаборатор ного исследования позволяют судить о размерах сердца и выра женности застоя в сосудах легких. Электрокардиография также позволяет получить информацию о величине полостей сердца, ритме и частоте сердечных сокращений. Необходимо выяснить при возможности, в течение какого периода у больного выражен гиперцианоз, появляется он эпизо дически или усугубляет предшествующий при повышении по требности в кислороде или снижении легочного кровотока при физической нагрузке или возбуждении. Периоды усиления циа ноза при снижении кровотока в легких могут указывать на сте ноз вблизи устья легочной артерии или на чрезмерную реактив ность сосудов легких. Дети быстро распознают, начинают пони мать, что в положении на корточках у них становятся менее вы раженными неприятные ощущения, связанные с гипоксемией. В этом положении у ребенка повышается общее сосудистое сопро тивление, что сопровождается уменьшением шунтирования справа налево и усилением оксигенации. Насыщение артериаль ной крови кислородом на 75 % и менее указывает на необходи мость паллиативных или более серьезных мероприятий по ком пенсации перед проведением даже ограниченных операций не по поводу сердечной патологии. Периоды гиперцианоза можно предупредить с помощью интенсивного лечения седативными препаратами перед наркозом, длительного применения бета- блокаторов, поддержания внутрисосудистого объема и адекват ной глубины анестезии. Признаками приступа гиперцианоза служит появление синюшности кожных покровов или ее усиле ние и развитие брадикардии. Лечение заключается в купирова нии обструкции дыхательных путей, гипервентиляции 100 % кислородом, углублении наркоза или в усилении седатации. Внутривенно вводят пропранолол (анаприлин) по 10 мг/кг в общей дозе не более 0,2 мг/кг и фенилэфрин. Ребенку придают положение на корточках, когда его ноги, согнутые в коленных суставах, прижаты к грудной клетке. Во время торакотомии или лапаротомии у больного рекомендуют сдавливать аорту. Хроническая гипоксемия обычно сопровождается полиците- мией, при которой повышается способность крови транспорти ровать кислород. Однако при уровне гематокрита выше 65 % 136 увеличивается опасность коагулопатий и тромбоза мозговых со судов. У лиц молодого возраста с врожденными пороками си него типа в анамнезе могут быть указания на острые наруше ния мозгового кровообращения. Всем больным, у которых уро вень гематокрита превышает 60 %, необходимо вводить внутри венно соответствующие жидкости и определять время кровоте чения с целью выявления нарушений функции тромбоцитов. Могут развиваться коагулопатий другого типа, поэтому следует проводить рутинные коагуляционные тесты. При выраженной полицитемии перед операцией больному проводят эритрофорез, способствующий усилению функции тромбоцитов. Дети с застойной сердечной недостаточностью отстают в раз витии, не переносят умеренных физических нагрузок, у них ре цидивируют инфекции дыхательных путей. Лечение этих детей предусматривает назначение диуретиков и дигоксина. У больных, которым были произведены паллиативные опе рации, например шунтирование по Блелоку —Тауссиг, могут возникнуть дополнительные проблемы. Несмотря на то что эти операции производят с целью усиления кровотока в легких, в действительности их эффект может оказаться обратным, и не достаточность кровотока в малом круге усугубляется. Избыточ ный кровоток в легких после этих операций может утяжелить застойную сердечную недостаточность и вызвать повышение давления в легочной артерии. На стороне анастомоза могут воз никнуть ятрогенные изменения пульса и давления, поэтому последнее измеряют на контралатеральной руке. Т а к и м о б р а з о м , с о с т о я н и я г и п е р ц и а н о з а и д е н т и ф и ц и р у ю т п о п о я в л е н и ю и л и у с и л е н и ю с и н ю ш н о с т и к о ж н ы х п о к р о в о в , б р а д и к а р д и и ( т я ж е л о е с о с т о я н и е б о л ь н о г о ) , п р е д у п р е ж д а ю т и х с п о м о щ ь ю и н т е н с и в н о г о л е ч е н и я с е д а т и в н ы м и с р е д с т в а м и , б е т а-б л о - к а ^ о р а м и , п о д д е р ж а н и е м о п т и м а л ь н о г о в н у т р и с о с у д и с т о г о о б ъ е м а ж и д к о с т и и д о с т а т о ч н о г л у б о к и м н а р к о з о м . Л е ч е н и е п р е д у с м а т р и в а е т у с т р а н е н и е о б с т р у к ц и и д ы х а т е л ь н ы х п у т е й , в е н т и л я ц и ю 100 % к и с л о р о д о м , у г л у б л е н и е н а р к о з а и в в е д е н и е с е д а - т и в н ы х с р е д с т в , 1 0 м к г / к г п р о п р а н о л о л а ( м а к с и м а л ь н а я д о з а 0,2 м г / к г ) и ф е н и л э ф р и - н а . Б о л ь н о м у п р и д а ю т п о л о ж е н и е , к о г д а е г о н о г и , с о г н у т ы е в к о л е н н ы х с у с т а в а х , п р и ж а т ы к г р у д н о й к л е т к е . В о в р е м я т о р а к о т о м и и и л и л а п а р о т о м и и с д а в л и в а ю т а о р т у . 5. Как проводить премедикацию у больных с врожденны ми пороками сердца? Детям с приступами цианоза требуется более сильная премедикация. При низких резервах миокарда и 137 |