Клинические случаи в анестезиологии - часть 18

му человеку в сутки необходимо 2500 — 3500 мл жидкости, что 

соответствует примерно 1,5-2  м л / ( к г ч ) . 

2. Что представляет собой замещающий раствор и каков 

его состав? Замещающие растворы должны восстанавливать 

количество как воды, так и электролитов, выводимых из орга­

низма через свищи, с рвотными массами, через слизистую обо­

лочку желудочно-кишечного тракта, с плевральной и асцитичес-

кой жидкостями. Замещающие растворы должны быть изотони­

ческими. Концентрация натрия в них колеблется от 130 до 

154 мЭкв/л. Обычно используемые замещающие растворы и их 

состав приведены в табл. 19. Уменьшение объема жидкостей и 

другие факторы предрасполагают к развитию метаболического 

ацидоза, особенно у хирургических больных. Обычный 0,9 % 

раствор хлорида натрия вполне пригоден в качестве замещаю­

щей жидкости, однако раствор Рингера имеет перед ним опреде­

ленные преимущества. В нем, помимо ионов натрия и хлора, со­

держатся ионы калия, кальция и молочная кислота. В печени 

больного последняя трансформируется в гидрокарбонат, корри­

гирующий метаболический ацидоз. Замещающий раствор нормо-

сол-R обладает теми же буферными возможностями, так как в 

нем содержатся ацетат и глюконат, метаболизирующиеся в мыш­

цах с выработкой гидрокарбоната. В результате ацидоз корриги­

руется даже в период нарушения кровотока в печени. 

Т а б л и ц а 19. Замещающие растворы и их состав (мЭкв/л) 

0,9 % раствор хлорида натрия 

Раствор 

Ионы 

Лактированный раствор Рингера 

Плазмалит-А 

Нормосол-R 

натрия  калия 

154 

130 

140 

140 

кальция  хлора 

154 

другие 

109 

98 

90 

Лактат (28) 

Магний (3) 

Ацетат (27) 

Магний (3) 

Ацетат (50) 

Глюконат (50) 

3. Как рассчитать необходимый объем замещающей жид­

кости? Обычно больному не рекомендуется есть и пить, начи­

ная с полуночи перед днем операции. В действительности же 

прием воды и пищи прекращается с 8 ч вечера, поэтому время, в 

течение которого больной не получает жидкости перед опера­

цией, составляет 12 ч и более. У большинства больных, таким 

образом, перед анестезией определяется дефицит жидкости при­

мерно в 1250 мл или более. Эта относительная гиповолемия слу-

144 

жит предпосылкой развития гипотензии, столь часто выявляе­

мой на этапе вводного наркоза. При восполнении жидкостей 

хотя бы наполовину можно предупредить гипотензию после на­

чала наркоза. Введение раствора 5 % декстрозы противопоказа­

но больным, которым предстоит трансуретральная резекция 

предстательной железы, и больным с высоким внутричерепным 

давлением. В подобных случаях показан изотонический раствор 

хлорида натрия. После начала вводного наркоза вместо замеща­

ющих растворов переходят на переливание поддерживающих 

растворов. Объем изотонического раствора, который необходи­

мо перелить во время операции, определяется типом хирурги­

ческого вмешательства и тяжестью операционной травмы. Чем 

она меньше, тем меньше объем жидкости, который необходимо 

ввести больному. В табл. 20 чаще всего проводимые операции 

сгруппированы в зависимости от тяжести травмы тканей при 

них и представлен необходимый объем вводимой жидкости. 

Т а б л и ц а 20. Операции, при которых рекомендуется терапия заме­

щающими жидкостями 

1

 т 

Тип операционной 

травмы 

Минимальная 

Средней тяжести 

Тяжелая 

Примеры 

Малая пластика 

Паховая грыжа 

Аппендэктомия 

Холецистэктомия 

Радикальная мастэктомия 

Торакотомия 

Ампутация конечности (бедра) 

Резекция кишечника или операция 

по поводу кишечной непроходимости 

Количество вводимой 

жидкости [мл/(кгч)] 

6 

8 

10 

Коллоидные растворы следует начинать вводить после поте­

ри примерно 20 % определяемого объема крови. Их можно вво­

дить одновременно с кристаллоидами и без них, поддерживая 

основные показатели в приемлемых границах. Количество об­

разующейся мочи должно быть в пределах 0,5 — 1  м л / ( к г ч ) . 

4. Как оценить состояние жидкостного равновесия? Для 

оценки жидкостного равновесия требуется особый учет объем­

ных, количественных и качественных характеристик вводимых 

растворов, ответ на вопрос о гипо- или гиперволемии. Дефицит 

жидкости часто проявляется тахикардией, ортостатической ги-

потензией, снижением тургора кожи, сухостью и похолоданием 

слизистых оболочек, появлением продольных складок на языке 

и выраженной олигурией. Ортостатическая гипотензия обычно 

сопровождается выраженной дегидратацией, когда требуется 

10 Заказ № 1863 145 

ввести 4 —б л жидкости, чтобы поддержать гомеостаз. Тяжелая 

олигурия проявляется уменьшением массы тела на 10 % в 

основном из-за дефицита жидкости. Перегрузка объемом связа­

на с повышением артериального давления, диурезом более 

1,5  м л / ( к г ч ) , отеком склер или другими отеками. 

Диафорез, осмотический диурез, диарея и даже рвота могут 

способствовать уменьшению резервов и воды при избытке запа­

сов солей в организме. Лечение при этом сводится обычно к на­

значению 5 % водного раствора декстрозы и нормализации со­

держания ионов натрия. Потеря воды обычно происходит при 

испарении со слизистых оболочек дыхательных путей и с 

кожи. Иногда ее большие количества теряются при эпизодах 

несахарного диабета. Лечение заключается во введении жид­

кости, преимущественно свободной воды. Перегрузка солями 

натрия может наступить вторично после введения гидрокарбо­

ната, диализа, перегрузки минералокортикоидами или введе­

нии чрезмерного количества гипертонического раствора. Лече­

ние предусматривает нормализацию диуреза, введение 5 % вод­

ного раствора декстрозы. Гипернатриемия способствует дегид­

ратации тканевой паренхимы и появлению симптомов быстрого 

обезвоживания головного мозга. По мере его дегидрадации на­

ступает летаргическое состояние, нарушается сознание, после 

чего больной впадает в коматозное состояние. Выводить из 

комы следует осторожно и постепенно, чтобы предупредить 

отек мозга при возобновившемся поступлении в него жидкости. 

Термин «гипонатриемия» часто используют, когда уровень 

натрия в крови оказывается ниже 135 мЭкв/л. Это состояние 

обычно возникает при нарушении выведения воды почками. 

Оно может быть выявлено при низком, нормальном и даже 

значительном общем количестве натрия в организме, а также 

при уменьшенном, нормальном и повышенном объеме внекле­

точной жидкости. Нарушения, связанные с гипонатриемией, 

проявляются прежде всего со стороны центральной нервной 

системы. Они выражаются прежде всего изменениями созна­

ния, летаргией, тошнотой, рвотой, судорогами и комой. Выра­

женность симптоматики зависит как от абсолютного содержа­

ния натрия, так и от скорости снижения его уровня в сыворот­

ке. Нарушения обычно возникают при снижении уровня натрия 

до 120 мЭкв/л. Лечение при гипонатриемии зависит от ее 

этиологии. Гипонатриемическая гиповолемия наступает при 

усиленном диурезе, потере воды через желудочно-кишечный 

тракт, при ожогах и кровотечениях. При обследовании больно­

го обращают на себя внимание гипотензия, тахикардия, сниже­

ние тургора кожи, олигурия и низкое давление наполнения. 

Соотношение мочевина — креатинин в крови часто превышает 

20:1. Увеличивается количество альбумина в крови и эритроци­

тов, повышается уровень гематокрита. Уменьшение объема вне­

клеточной жидкости стимулирует секрецию антидиуретическо-

146 

го гормона, что позволяет до определенной степени скомпенси­

ровать изменения в содержании воды и натрия. Лечение на­

правлено на восстановление внутрисосудистого объема и уров­

ня натрия путем введения изотонических растворов кристалло­

идов. 

Гипонатриемия при нормальном объеме внеклеточной жид­

кости встречается у больных с гипертиреозом и недостаточнос­

тью секреции антидиуретического гормона (АДГ). Уровень 

последнего обычно повышается именно в периоперационном пе­

риоде. Задержка жидкости при этом требует коррекции. Эф­

фект от диуретиков при выраженных симптомах гипонатрие­

мии достигается только при условии замещения натрия и 

калия, выводимых с мочой. Снижение уровня натрия в крови, 

представляющее опасность для жизни, корригируют инфузией 

3 % солевого раствора и осмотическими диуретиками с манни-

толом. Оба метода лечения чреваты опасностью перегрузки со­

судистой сети, поэтому к их помощи прибегают лишь в край­

них случаях. Симптомы гипонатриемии купируются при уровне 

натрия в сыворотке 130 мЭкв/л. У новорожденных через 

почки часто выводится избыточное количество натрия, что при­

водит к нормоволемической гипонатриемии. Разрешается эта 

проблема с помощью гидратации и замещения жидкости. Ги-

перволемическая гипонатриемия развивается нередко при 

трансуретральной резекции простаты предстательной железы, 

лечении питоцином, при циррозе, почечной недостаточности и 

застойной сердечной недостаточности. Повышенная продукция 

ренина, ангиотензина и альдостерона, развивающаяся вторично 

в связи со снижением сердечного выброса, предрасполагает к 

задержке в организме натрия. Однако наряду с этими измене­

ниями возможно и усиленное высвобождение антидиуретичес­

кого гормона, что ведет к еще более значительной задержке 

воды и гипонатриемии. Лечение диуретиками в подобной ситуа­

ции #*ожет оказаться «палкой о двух концах», так как они спо­

собствуют выведению свободной воды, но преимущественно за 

счет ее внутрисосудистого компонента, количество которого 

уже исходно было уменьшено. Кроме того, гипотензия может 

развиться раньше, чем будет мобилизована жидкость третьего 

пространства. 

5. Какие факторы нарушают проникновение жидкостей 

через мембраны? Проникновение жидкостей через мембраны, 

или их фильтрация через стенку капилляров, легче всего по­

нять с помощью уравнения Старлинга. Силы, удерживающие 

жидкость в просвете сосудов, сводятся к онкотическому давле­

нию сыворотки и интерстициальному гидростатическому давле­

нию. Жидкость выталкивается из капилляров в результате дей­

ствия силы гидростатического давления в просвете сосуда и он-

котического давления в окружающей сосуд интерстициальной 

ю* 

147 

жидкости. Следовательно, направление движения и объем жид­

кости, проникающей через капиллярные мембраны, определя­

ется изменением одной или нескольких из этих величин. 

6. Каковы клинические критерии использования замеща­

ющих жидкостей? К ним относятся частота сердечных сокра­

щений, артериальное давление, кровяное давление, количество 

образовавшейся мочи, давление наполнения. 

7. Каковы критерии при назначении кристаллоидов, кол­

лоидов и крови с целью восстановления жидкостного соста­

ва? Кристаллоиды обычно вводят в виде лактированного рас­

твора Рингера, изотонического раствора хлорида натрия и 5 % 

раствора декстрозы. Глюкоза редко используется в периоде 

восстановления жидкостного состава, так как быстрый метабо­

лизм декстрозы высвобождает воду, быстро проникающую 

через капиллярные мембраны и перенасыщающую интерстици-

альное пространство. Аналогичные, но медленнее протекающие 

процессы происходят при переливании изотонического раство­

ра натрия, в том числе и раствора Рингера. Под воздействием 

изотонических растворов внутрисосудистый объем жидкости 

восстанавливается быстрее и полнее, чем после инфузии глюко­

зы. Таким образом, изотонические растворы кристаллоидов 

более доступные и быстро действующие средства, позволяющие 

нормализовать водный и натриевый гомеостаз. 

Коллоиды традиционно заменяют кристаллоиды на последу­

ющих этапах восстановления жидкостного состава. Чаще всего 

используют свежезамороженную плазму и 5 % раствор альбу­

мина. Согласно недавно опубликованным данным Националь­

ного института здравоохранения США, нельзя считать адекват­

ным использование свежезамороженной плазмы для восстанов­

ления объема циркулирующей жидкости. Остается альтерна­

тивный метод, заключающийся во введении 5 % раствора аль­

бумина. Другим менее распространенным методом служит вве­

дение декстрана-40 и гидроксиэтилкрахмала. Коллоидные раст­

воры восстанавливают внутрисосудистый объем жидкости и 

сводят к минимуму назначение воды и натрия, которые потен­

циально могут вызвать избыточное скопление жидкости в ин-

терстициальной ткани, что угрожает развитием отека легких. 

Кристаллоиды и коллоиды позволяют поддерживать на оп­

тимальном уровне внутрисосудистый объем, но восстановление 

кислородно-транспортной функции крови возможно только с 

помощью гемотрансфузии. Старые рекомендации отказаться от 

переливания крови без крайней необходимости поддержива­

лись, затем отвергались и вновь отстаивались. Первоначально, 

когда гемотрансфузионные реакции были частыми, к перелива­

нию крови прибегали лишь в крайних случаях. Совершенство­

вание методики определения совместимости крови позволило 

148 

почти полностью исключить опасность тяжелых реакций на ге-

мотрансфузию. Это побудило к более широкому использова­

нию для переливания эритроцитной массы, особенно тяжело­

больным, организм которых не может компенсировать снижен­

ную кислородно-транспортную функцию крови. В самое пос­

леднее время из-за опасности распространения СПИДа вновь 

преобладает консервативный подход к переливанию крови и ее 

компонентов. Цель гемотрансфузии заключается в поддержа­

нии адекватной кислородно-транспортной функции крови. 

У многих тяжелобольных, потерявших сравнительно мало кро­

ви, требуется перелить не более одной трансфузионной едини­

цы. Однако иногда до принятия решения о переливании крови 

необходимо обдумать и взвесить, с одной стороны, преимуще­

ства повышения кислородной емкости крови и, с другой сторо­

ны, потенциальный риск анафилаксии, несовместимости и 

переноса инфекции. 

8. В чем заключается смысл использования коллоидов? 

Противопоставление кристаллоидов и коллоидов зависело от 

соответствующих взглядов сторонников тех или других и их 

доводов. Приверженцы использования коллоидных растворов 

указывали на регулирование потока жидкости через капилляр­

ные мембраны согласно формуле Старлинга. Большее или 

меньшее проникновение жидкости из просвета сосудов в ткани 

определяется разностью гидростатического давления в капил­

лярах и интерстиции, а также разностью давления в них. Соот­

ношение между количеством жидкости в просвете сосудов и ин­

терстиции регулируется именно этими показателями. 

На ранних этапах травматического или септического шока 

вода накапливается в интерстиции и соответственно уменьшает­

ся ее количество в крови. По мере усиления этого процесса уве­

личивается опасность отека легких. Дыхательная недостаточ­

ность у взрослых, часто развивающаяся при шоке, по мнению 

сторонников лечения коллоидами, обусловлена избыточным 

выходом жидкости из капилляров на поздних этапах шока. 

Коллоиды повышают онкотическое давление в капиллярах, в 

связи с чем удерживается или предупреждается интерстициаль-

ный отек легких. Одновременно стабилизируется внутрисосу­

дистый объем жидкости. Этот эффект коллоидов имеет особое 

значение в периоде острого повышения проницаемости капил­

ляров. 

9. Каков непосредственный физиологический эффект вос­

становления коллоидного состава в отличие от восстановле­

ния состава кристаллоидов? Поддержание адекватного внут-

рисосудистого объема жидкости с помощью кристаллоидов 

обычно требует введения больших объемов растворов. Значи­

тельная часть введенных кристаллоидов переходит в интерсти-

149

 -

циальное пространство, поэтому при их введении тенденция к 

увеличению внесосудистого объема выражена значительно 

больше, чем внутрисосудистого. По мере перехода кристаллои­

дов через стенки капилляров интерстициальное пространство 

увеличивается, а внутрисосудистое сокращается. Введение рас­

творов коллоидов немедленно приводит к увеличению внутри-

сосудистого объема, что происходит при вливании кристаллои­

дов. Однако коллоиды повышают онкотическое давление в ка­

пиллярах, в связи с чем жидкость удерживается в просвете со­

судов. Помимо этого, повышение онкотического давления в ка­

пиллярах способствует переходу жидкости из интерстиция в их 

просвет.. Следовательно, в противоположность кристаллоидам, 

выходящим из капилляров и тем самым провоцирующим гипо-

волемию, коллоиды увеличивают объем циркулирующей крови, 

так как жидкость из интерстиция поступает в капилляры. Как 

коллоиды, так и кристаллоиды увеличивают сердечную нагруз­

ку, повышают артериальное давление, усиливают работу лево­

го желудочка, поступление и потребление кислорода в тканях. 

10. Каковы критерии в диагностике избыточного количе­

ства внеклеточной жидкости (отек легких)? Отек легких раз­

вивается при переполнении жидкостью внеклеточного интерс-

тициального пространства. Часто он связан с недостаточностью 

миокарда, но может возникать и при удовлетворительной 

функции желудочков. Кардиогенный отек легких наступает 

при давлении заклинивания в легочных капиллярах более 20 

мм рт.ст. и снижении сердечного выброса. Это состояние со­

провождается появлением тени в виде бабочки на рентгено­

грамме легких. Клинически определяют влажные хрипы в лег­

ких, особенно в их базальных отделах, у больного появляется 

розовая пенистая мокрота. Некардиогенный отек легких встре­

чается при массивных переливаниях крови, ингаляции дыма, 

сепсисе, диссеминированном внутрисосудистом свертывании 

крови и многих других патологических процессах. Диагноз ус­

танавливают на основании появления влажных хрипов в ба­

зальных отделах обоих легких, значительного снижения парци­

ального давления кислорода в артериальной крови, застоя в со­

судах легких по данным рентгенограмм. Давление заклинива­

ния в легочных капиллярах при этом остается относительно 

нормальным. 

11. В чем состоит рациональный подход к жидкостной те­

рапии во время операции? Старая поговорка хирургов: «Если 

больной теряет кровь, то ее надо вливать» в значительной сте­

пени справедлива. Большая потеря эритроцитов должна быть 

восполнена именно эритроцитами. Потеря воды восполняется 

соответствующим солевым раствором. Вопрос о замещении 

плазмы остается спорным. Некоторые специалисты настаивают 

150 

на необходимости переливания плазмы, даже если используют­

ся растворы коллоидов. Все же по мнению большинства специ­

алистов, при введении коллоидов свежезамороженную плазму 

не следует применять с целью возмещения объема циркулирую­

щей крови. Полноценными заменителями плазмы в подобных 

случаях могут служить такие коллоиды, как 5 % раствор альбу­

мина, 25 % альбумин, декстран и гидроксиэтиловый крахмал. 

Раствор глюкозы представляет собой прекрасную поддержи­

вающую жидкость, но тем не менее соразмерный солевой рас­

твор может быть более подходящим для замещения дефицита 

жидкости, даже наступившего внезапно. Половина рассчитан­

ного дефицита жидкости должна быть замещена в течение пер­

вых 30 — 60 мин, а вторая — на протяжении последующих 2 ч. 

Вначале острая потеря жидкости вполне эффективно замещает­

ся изотоническими солевыми растворами. Сопутствующие забо­

левания или осложнения типа обезвоживания из-за потери 

жидкости через желудочно-кишечный тракт, при рвоте, диарее, 

после резекции кишечника или при обильном отделяемом из 

свищей обычно создают необходимость в инфузии более значи­

тельных количеств кристаллоидов для возмещения уже ранее 

существовавшего дефицита жидкости. Жидкостная терапия во 

время операции определяется прежде всего тяжестью операци­

онной травмы. Эритроциты вводят для того, чтобы удержать 

кислородно-транспортную функцию крови в оптимальных пре­

делах. Тщательное наблюдение за больным при жидкостной те­

рапии предусматривает регистрацию частоты сердечных сокра­

щений, артериального давления, выделения мочи, а при воз­

можности и давления наполнения и сердечного выброса. При 

лечении больных, находящихся в состоянии шока, до V3 объе­

ма вводимой жидкости должны составлять растворы коллои­

дов. По мнению сторонников этого метода, введение растворов 

коллоидов удерживает онкотическое давление в капиллярах, 

препятствует выходу воды из сосудов и способствует увеличе­

нию объема циркулирующей крови в результате мобилизации 

интерстициальной жидкости. 

12. Как проводить жидкостную терапию при недостаточ­

ности дыхания у взрослых? Дыхательная недостаточность у 

взрослых представляет собой такое состояние, при котором 

значительно увеличивается объем жидкости в легочном интер-

стиции. Соответственно, основная цель жидкостной терапии за­

ключается в уменьшении ее количества. Основой методов лече­

ния служат ограничение введения воды, применение диурети­

ков и сосудорасширяющих средств. К сожалению, они часто 

сопровождаются побочными реакциями в виде внутрисосуди-

стой гиповолемии, обусловливающей гипотензию, шок, купиро­

вать которые следует увеличением внутрисосудистого объема и 

инотропными средствами. Переливание коллоидных растворов 

151