Клинические случаи в анестезиологии - часть 23

Продолжение табл. 

Гемолитическая феб-

рильная реакция 

Анафилактические реак­

ции 

Отек легких 

Нарушение сознания, боли в груди, спине и поясни­

це, головные боли, лихорадка, гипотензия, тахикар­

дия, розовый цвет мочи, диссеминированное внутри-

сосудистое свертывание крови 

Гемолиз или массивное загрязнение микроорганиз­

мами 

Прекращение гемотрансфузии, поддержка функции 

сердечно-сосудистой и дыхательной систем, определе­

ние в крови и моче билирубина и гемоглобина, розово­

го окрашивания центрифугированной сыворотки, по­

вторное определение группы донорской крови и проба 

на совместимость 

Введение жидкости, сосудосуживающих средств, 

маннитола, фуросемида, гидрокарбоната, определение 

прогромбинового и частичного тромбопластинового 

времени, числа тромбоцитов, количества фибриногена 

и продуктов его распада 

Донорские антитела (агглютинины) к лейкоцитам 

реципиента 

Гипотензия, тахикардия, хрипы, одышка, уртикар-

ные высыпания, отеки, утрата сознания, снижение об­

щего сосудистого сопротивления, повышение давле­

ния в правом желудочке, покраснение кожи, отеки; 

гемолиз при этом слабо выражен или отсутствует 

Прекращение гемотрансфузии, вентиляция 100 % 

кислородом, массивное введение жидкости, адренали­

на, дифенилгидрамина 

Омытые или деглицеринизированные эритроциты 

пригодны для последующей гемотрансфузии 

Нагрузка жидкостью 

Диуретики, инотропные средства, кровопускание 

Повышение давления в правом желудочке в резуль­

тате взаимодействия антител крови донора и лейкоци­

тов крови реципиента в легочных артериолах 

Лихорадка, одышка, гипоксемия 

Поддержание функции сердца и легких 

Отдаленные реакции 

Аллоиммунизация 

Антитела к тромбоцитам 

и лейкоцитам 

Замедленный гемолиз 

Синдром отторжения 

Инфекционные болезни 

Гепатит 

СПИД 
Цитомегаловирусная 

инфекция 

Вирус Эпстайна-Барр 

Сифилис 

Малярия 

7. Все ли члены секты Свидетелей Иеговы отказываются 

от переливания крови и ее компонентов? Члены секты Свиде-

184 

телей Иеговы отказываются от переливания крови и ее компо­

нентов по религиозным соображениям. Это относится не только 

к цельной крови, но и к плазме, эритроцитам, лейкоцитам, 

тромбоцитам. Некоторые члены этой секты допускают примене­

ние альбумина, иммуноглобулинов и препаратов, назначаемых 

при гемофилии. В целом они не приемлют даже переливания 

собственной крови (аутогемотрансфузия), заготовленной зара­

нее. Некоторые из них соглашаются на проведение простого 

диализа, а также на применение аппарата сердце —легкие. Не­

которые больные соглашались на проведение экстракорпораль­

ной терапии, когда соответствующие манипуляции не сопро­

вождались выделением крови и ее компонентов из общей цир­

куляции. Врач должен ясно представлять себе, на какую мани­

пуляцию может дать или не дать согласие каждый больной. 

8. Что может служить альтернативой переливанию крови? 

Нормоволемическая гемодилюция и аутотрансфузия проводятся 

чаще всего и относятся к наиболее эффективным методам, заме­

няющим переливание крови. Острая нормоволемическая гемоди­

люция представляет собой метод удаления эритроцитов пациента 

с одновременным введением не содержащих эритроциты жидкос­

тей. Этот метод обеспечивает запас готовой к употреблению и 

вполне совместимой свежей крови, которую обычно вводят боль­

ному в конце операции. К дополнительным преимуществам мето­

да относятся снижение потребности в донорской крови, уменьше­

ние снижения вязкости крови, что обеспечивает адекватную пер­

фузию тканей. Концентрация гемоглобина служит важным пока­

зателем кислородного обеспечения, а ее уменьшение приводит в 

действие компенсаторные механизмы, одним из которых являет­

ся тахикардия. Метод острой гемодилюции весьма опасен у 

больных с пред су шествующими болезнями сердца и легких. Ост­

рое удаление эритроцитов обычно производят после вводного 

наркоза и перед началом операции. Кровь получают из артери­

ального или венозного катетера и хранят вместе с антикоагулян­

том. Вместо удаленной крови вводят не содержащий эритроциты 

кровезаменитель. Если в качестве последнего используют рас­

твор кристаллоидов, то его вводят в объеме, в 3 раза превышаю­

щем объем удаленной крови. Это объясняется тем, что эти рас­

творы быстро покидают просвет сосудов и поступают в интерсти-

циальное пространство. Если же в качестве замещающей жид­

кости вводят раствор коллоидов, то его объем должен быть тем 

же, что и объем удаленной крови. Концентрация гемоглобина в 

крови больного после завершения нормоволемической гемодилю­

ции должна составлять 100 г/л. Примерное количество крови, 

которое можно удалить, рассчитывают по формуле: 

удаленный _ 

объем крови 

определенный 

объем крови 

гемоглобин— 10 
гемоглобин 

185 

Удаленная кровь может оставаться в операционной при ком^ 

натной температуре в течение 4 ч. Если же ожидается, что.ре-

ннфузию следует произвести позднее, кровь необходимо помес­

тить в холодильник. При хранении крови в помещении в ней не 

изменяются состояние тромбоцитов и активность факторов 

свертывания. В результате свежая цельная аутологичная кровь 

оказывается под рукой к концу операции. Кроме того, неиз­

бежная при операции кровопотеря происходит при более низ­

ком уровне гематокрита, поэтому теряется меньше эритроци­

тов. Многие члены секты Свидетелей Иеговы не дают согласия 

на реинфузию аутологичной крови. 

Использование излившейся крови, ее реинфузия после отса­

сывания и обработки служит одним из альтернативных методов 

аутогемотрансфузии. Почти всегда при переливании этой крови 

повреждаются эритроциты и тромбоциты, но все же этот метод 

позволяет разрешить большинство проблем, перечисленных в 

табл. 25. Правда, большинство членов секты Свидетелей Иего­

вы не приемлют и метода использования излившейся крови. 

Тем не менее некоторых из них все же удается переубедить, 

если они понимают, что эта кровь постоянно сохраняла контакт 

с их телом. 

Альтернативы переливанию крови, приемлемые для членов 

секты Свидетелей Иеговы, с точки зрения анестезиолога, неоп­

тимальны. Предпочтительнее минимизировать кровопотерю с 

помощью тщательного хирургического гемостаза, использова­

ния воска, ввести позднее (после завершения гемостаза) анти­

коагулянты. Эффективность этих мероприятий весьма различ­

на и зависит от мастерства хирурга и особенностей болезни. 

Другой возможностью, приемлемой для членов секты Свиде­

телей Иеговы, служит использование кровезаменителей с целью 

повысить транспорт кислорода. Растворы кристаллоидов и кол­

лоидов позволяют поддерживать внутрисосудистый объем жид­

кости в пределах нормы, но они не могут повысить кислородно-

транспортную функцию крови. Флуозол-ДА, эмульсия перфлу-

рокарбона вполне пригодны для широкого употребления, хотя и 

не служат адекватной заменой. Флуозол-ДА и одновременные 

ингаляции 100 % кислорода увеличивают содержание последнего 

в крови и повышают оксигенацию смешанной венозной крови. К 

сожалению, это вещество очень быстро разрушается в организме 

и должно использоваться на фоне ингаляций больших концент­

раций кислорода. Флуозол-ДА в виде 20 % раствора назначают в 

дозе 20 мг/кг. Его не следует вводить больному во врем| при­

ступа выраженной анемии, он малоэффективен при спорадичес­

ких обострениях тяжелопротекающей анемии. Кроме того, он 

предрасполагает к развитию коагулопатии. Дальнейшие исследо­

вания кровезаменителей, вероятно, будут проводиться с помо­

щью рекомбинантной ДНК, которая уже используется для про­

изводства инсулина и вакцин против гепатита. 

186 

RECOMMENDED REFERENCES 

Allen JB, Allen FB: The minimum acceptable level of hemoglobin. Int An-

esth CI 4:1, 1982 

Estafanos FG: Management of emergency revascularization or cardiac re-op­

erations, p. 846. In Kaplan JA (ed): Cardiac Anesthesia. 2nd Ed. Grune & 

Stratton, Orlando, FL, 1987 

Stealing LC, Berry AJ, Elison N, et al: Questions and Answers about 

Transfusion Practices, (pamplet) pp. 14, 16, 36. American Society of Anesthesi­

ologists, 1987 

FURTHER READINGS 

Biro GP: Fluorocarbons in the resuscitation of hemorrhage. Int Anesth CI 

4:159, 1982 

Dixon JL, Smaller MG: Jehovah's Witnesses: the ethical challenge. JAMA 

246:2471, 1981 

Gibbs RF: Legal perspectives on anesthesia. July/August, 1986 
LeVeen HH: Normovolemic hemodilution and autotransfusion in surgery. 

p. 71. In Hauer JM (ed): Autotransfusion. Elsevier North Holland, New York, 

1981 

Mesmer K, Lewis DH, Sunder-Plassman L, et al: Circulatory significance 

of hemodilution: rheologic changes and limitations. Adv Microcirc 4:1, 1972 

СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА 

Женщина в возрасте 36 лет направлена на операцию торако-

томии. В ее анамнезе есть указания на внутривенное злоупот­

ребление наркотиками, перенесенную саркому Капоши, право­

сторонний экссудативный плеврит и синдром приобретенного 

иммуннодефицита (СПИД). 

ВОПРОСЫ 

1. Как идентифицировать СПИД? 

2. Как развивается заболевание? 
3. Как выявляют антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)? 
4. Какие группы населения наиболее подвержены риску заболевания 

СПИДом? 

5. Какие существуют методы лечения больных СПИДом? 
6. Какова вероятность переноса ВИЧ при переливании крови и ее компо­

нентов? 

7. Каковы наиболее вероятные пути передачи ВИЧ? 
8. Какие предосторожности рекомендованы для предупреждения перено­

са ВИЧ? 

9. Как защитить больных от перекрестного заражения? 

10. Что должен предпринять медицинский работник после контакта с 

больным СПИДом? 

11. Следует ли ограничивать деятельность медицинских работников, ин­

фицированных ВИЧ? 

1. Как идентифицировать СПИД? Синдром приобретенного 

иммунодефицита может быть заподозрен у лиц в возрасте до 60 

лет, у которых выявлены злокачественные новообразования 

187 

или чаще — угрожающие жизни инфекции, вызванные условно-

патогенной микрофлорой. Эти изменения появляются при от­

сутствии признаков какого-либо другого заболевания, сопро­

вождающегося подавлением иммунитета, или у леченного имму-

нодепрессантами. Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, 

относится к самой частой из условно-патогенных инфекций, а 

саркома Капоши — к самому частому из онкологических забо­

леваний у больных СПИДом. Этиологическим фактором слу­

жит ретровирус, получивший название вируса иммунодефицита 

человека (ВИЧ). Генетический материал этого ретровируса 

представляет собой рибонуклеиновую кислоту (РНК), которая 

под действием превращающей транскриптазы синтезирует дез-

оксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). Эта вновь сформиро­

ванная ДНК встраивается в ДНК хозяина, в которой начинает 

направлять синтез матричных РНК вируса в клетке хозяина, в 

свою очередь направляющей синтез вирусных протеинов. Анти­

тела к ВИЧ появляются через 3 нед после заражения и досто­

верно свидетельствуют об инфицировании этим вирусом. Обна­

ружение антител к ВИЧ означает не только заражение челове­

ка, но и возможность передачи этой инфекции другим лицам. 

Наиболее распространенными скрининговыми тестами на выяв­

ление антител к ВИЧ-инфекции служат ферментоподобный им-

муноферментный (ELISA) и иммунофлюоресцентный (Western 

blot) тесты. Продукция антител к ВИЧ, по-видимому, еще не 

означает сколько-нибудь эффективной защиты от этого ретро-

вируса. 

2. Как развивается заболевание? Через 6—13 дней после 

заражения ВИЧ пострадавший начинает жаловаться на общее 

недомогание, головные боли, миалгии, тошноту. У него появ­

ляются также высыпания на коже, лимфаденопатия и диарея. 

Этот симптомокомплекс может сохраняться на протяжении до 2 

нед. Антитела обнаружить можно только через 3—12 нед после 

заражения. Состояние бессимптомного вирусоносительства 

может продолжаться до б лет. Прогрессирование инфекции 

обычно проявляется лимфаденопатией, диареей, уменьшением 

массы тела, общей заторможенностью, лимфо- и лейкопенией, 

анемией, тромбоцитопенией, развитием кандидоза и иммуноде­

фицитом. 

Вирус иммунодефицита инвазирует преимущественно Тг 

лимфоциты, играющие решающую роль в деятельности .иммун­

ной системы человека. Подавление в результате этого* защит­

ных свойств макроорганизма в отношении микроорганизмов 

предрасполагает к развитию инфекций, вызываемых пневмо-

цистами, туберкулезными и другими микобактериями, вирусом 

герпеса, кандидами, грибами и простейшими. Кроме того, на 

фоне сниженного иммунитета создаются благоприятные усло­

вия для развития саркомы Капоши, злокачественных новообра-

188 

зований лимфатической системы, плоскоклеточного рака рото­

вой полости и прямой кишки. Саркома Капоши проявляется 

образованием сосудистых узелков на коже, в легких, печени, 

лимфатических узлах и желудочно-кишечном тракте. Пораже­

ние центральной нервной системы проявляется деменцией, эн­

цефалопатией, миелопатией, абсцессами мозга, менингитом или 

даже лимфомами мозга. 

3. Как выявляют антитела к ВИЧ? Антитела к ВИЧ удает­

ся обнаружить не ранее чем через 3 нед после заражения, но 

чаще всего они появляются лишь через 6—12 нед. Чувствитель­

ность доступных в настоящее время тестов [ферментное имму-

ноисследование (ELISA)] достигает 99 % при анализе сыворот­

ки больного, заразившегося не менее чем за 12 нед до его про­

ведения. При повторном исследовании специфичность теста 

также составляет 99 %. Повторные положительные результаты 

ферментного иммуносорбентного теста подтверждаются также 

методом Western blot, по чувствительности и специфичности не 

отличающимся от первого. Повторные положительные резуль­

таты, полученные при проведении того и другого теста, с высо­

кой степенью достоверности указывают на инфекцию ВИЧ. 

При сомнительных результатах повторное тестирование прово­

дят спустя 3 — 6 мес. 

4. Какие группы населения наиболее подвержены риску 

развития СПИДа? Большинство лиц, заразившихся СПИДом, 

относятся к вполне определенным группам населения. Преиму­

щественно это мужчины-гомосексуалисты или бисексуалы. По­

вышен риск ВИЧ-инфекции у больных гемофилией и у лиц, ко­

торым переливают кровь или ее компоненты. Больные наркома­

нией, пользующиеся наркотиками для внутривенного введения, 

и дети, родившиеся от женщин — носителей ВИЧ, также относят­

ся к группе повышенного риска в отношении развития СПИДа. 

5. Каковы методы лечения больных СПИДом? Общепри­

знанного метода лечения при ВИЧ-инфекции не существует, 

несмотря на большое число экспериментальных исследований, 

результаты которых опубликованы. Летальный исход наступа­

ет в 100 % случаев не позднее чем через 3 года. Поскольку пока 

отсутствуют эффективные методы лечения, первостепенное зна­

чение приобретает профилактика распространения инфекции. 

Обсуждение вопросов об ограничении числа сексуальных парт­

неров, использовании стерильных игл, предохранительных 

средств при половых контактах и других социальных аспектов 

предупреждения СПИДа не входит в задачу настоящей книги, 

однако проблема сбора и хранения крови и ее компонентов тре­

бует серьезной переоценки в свете возможности катастрофичес­

ких последствий. 

189 

6. Какова вероятность переноса ВИЧ-инфекции при 

переливании крови или ее компонентов? Первые случаи 

переливания крови, содержащей ВИЧ, были выявлены в 

1982 г. В то время банки крови рекомендовали лицам из 

групп повышенного риска воздерживаться от донорства. До 

марта 1985 г. не было коммерчески доступного теста по опре­

делению антител к ВИЧ. Вскоре после его внедрения в прак­

тику американский Красный Крест обнаружил, что при иссле­

довании крови доноров положительные результаты получают 

с частотой 38 на 100 000 исследований. Идентификация и 

уничтожение донорской крови, содержащей антитела к ВИЧ, 

означали - существенный прогресс в повышении безопасности 

гемотрансфузий. Высокая чувствительность и специфичность 

применяемых тестов лишь частично исключают опасность 

передачи ВИЧ-инфекции с донорской кровью. Она может 

произойти в результате лабораторных ошибок или при заборе 

крови, содержащей ВИЧ в гот период, когда антитела к нему 

еще не начали вырабатываться. Дополнительная термическая 

обработка преимущественно коагуляционных факторов пред­

ставляет собой еще один шаг к уменьшению опасности перено­

са ВИЧ больным гемофилией и другим реципиентам. Цельная 

кровь, ее клетки, плазма и факторы свертывания могут быть 

средой, переносящей ВИЧ. Иммуноглобулины, альбумин, 

белковые фракции крови и вакцина, применяемая при гепати­

те В, не относятся к средам, содержащим или передающим 

ВИЧ. Если принять частоту ложноотрицательных результатов 

теста ELISA за 3 %, то опасность переноса ВИЧ с донорской 

кровью составит 0,001 — 0,0001 %. Вероятность появления по­

ложительных реакций на ВИЧ после введения обработанных 

компонентов крови (факторы свертывания) от обследованных 

на СПИД доноров не превышает 0,1 %. 

Опасность переноса ВИЧ с кровью донора относительно не­

велика. Тем не менее как больные, так и медицинские работни­

ки в попытке еще более снизить риск развития этого фатально­

го заболевания пересмотрели тактику проведения гемотрансфу­

зий. Продолжается разработка тестов по определению ВИЧ-

антигенов и разных видов этого вируса. Эти тесты должны 

стать важным дополнением при скрининге донорской крови. 

Использование аутологичной свежей или замороженной крови 

предотвращает заражение при гемотрансфузий, но это сопря­

жено с рядом неожиданных осложнений. Возникающие при 

этом проблемы включают ошибки в идентификации, хранении 

и обработке заготовленной крови. Безопасность аутологичной 

гемотрансфузий уменьшается, если заготовленного количества 

крови оказывается недостаточно. Кровь родственников и дру­

зей часто бывает несовместимой с кровью больного. Кроме 

того, опасность переноса инфекции с кровью родственников и 

друзей ничуть не меньше, чем при переливании обычной донор-

190 

екай крови, прошедшей соответствующую проверку. Отклады­

вание или отмена операции может лишить возможности исполь­

зовать заранее заготовленную аутологичную кровь. Свежей 

аутологичной кровью можно пользоваться только в обычных 

условиях и в течение весьма небольшого количества времени. 

Вновь усилившееся негативное отношение к переливанию 

крови побудило хирургов пересмотреть показания к нему. Оп­

тимальное поступление кислорода в ткани, согласно произве­

денным расчетам, возможно при показателях гематокрита 

около 30 %, однако обеспечение кислородом остается достаточ­

ным и при снижении его уровня до 20 %. В связи с этим гемо-

дилюция у больных с нормальной сократительной способнос­

тью миокарда представляется рациональной, так как позволяет 

отказаться от переливания гомологичной донорской крови. Ме­

тодология гемодилюции предусматривает замещение внутрисо-

судистого объема жидкости растворами кристаллоидов или 

коллоидов для того, чтобы добиться увеличения сердечного вы­

броса. У больных с истощенными резервами миокарда величи­

на гематокрита должна поддерживаться на уровне 30%. После 

вводного наркоза и перед разрезом тканей можно получать 

кровь из артерии или вены с помощью катетера и собирать в 

специальные емкости с консервантом. Одновременно растворы 

кристаллоидов или коллоидов позволяют поддерживать опти­

мальными внутрисосудистый объем жидкости и сердечный вы­

брос. Растворы коллоидов обычно вводят в объеме, равном ко­

личеству удаленной крови, а растворы кристаллоидов прихо­

дится вводить в количестве, в 3 раза превышающем объем уда­

ленной крови, так как им свойственно быстро покидать просвет 

сосудов и переходить в ткани. Удаленный объем крови рассчи­

тывают по формуле: 

объем крови, который должен быть удален = (EBV) • 

где EBV — определяемый объем крови, НЬ — концентрация 

гемоглобина, 10 — желаемая концентрация гемоглобина после 

удаления крови и замещения внутрисосудистого объема. 

Удаленную кровь маркируют, указывая фамилию больного, 

его идентификационный номер, день и час забора крови. Если 

реинфузия планируется не ранее чем через 4 ч, то кровь поме­

щают в рефрижератор. При возможности реинфузии в более 

ранние сроки кровь можно хранить в операционной при ком­

натной температуре. Это уменьшит вероятность спутать ее с 

другими порциями крови. Техника гемодилюции позволяет 

уменьшить вязкость крови ,и общее сосудистое сопротивление. 

Кроме того, при геморрагии во время операции теряется мень­

ше эритроцитов, а после завершения гемостаза имеется свежая 

цельная кровь для переливания. Кровезаменители, способные 

переносить кислород, типа флуозол-DA не оправдали ожида-

Н Ь - 10 

НЬ 

191