|
|
|
содержание .. 24 25 26 27 ..
гия осложнений остается сомнительной, .несмотря на явную неврологическую симптоматику. Гематомы /или абсцессы, вызы вающие синдром конского хвоста, легка; диагностируются и поддаются терапии. У больных, получающих антикоагулянты, часто возникают спонтанные субарахноиДальные и эпидураль- ные геморрагии. Естественно ожидать, чТо повреждение стенок сосудов при пункции усилит кровотечение, особенно у больных с коагулопатией. Следовательно, больным с коагулопатией, по лучающим антикоагулянты, спинальная анестезия противопо казана. Им допустимы малые дозы гепарина (по соответствую щим показаниям) с целью предоперационной подготовки. Непосредственное нейротоксическое действие обычно ис пользуемых растворов местных анестетиков практически отсут ствует. Исключение составляет хлоропрокаин. Он не вызывает побочных реакций при эпидуральном введении, но оказывает неиролитическое действие при попадании в субарахноидальное пространство. Причинным фактором этого может стать бисуль фат натрия, часто используемый в качестве консерванта. Фар макологи изыскивают для его замены средства из разрабатыва емых. Во всяком случае хлоропрокаин уже исключен из числа средств, разрешенных для субарахноидального введения. Слу чаи септического или асептического менингита могут быть свя заны с загрязнением игл или вводимых препаратов бактериями, поверхностно активными веществами или порошками. Системы однократного использования позволяют устранить риск подоб ного осложнения. Непосредственная травма нервных структур, например иглами или катетерами, теоретически возможна, но практически представляется маловероятной. Ишемия спинного мозга может быть обусловлена общей гипотензией или пережа тием аорты. Пред существующее неврологическое заболевание, неправильная укладка больного, сдавление головы плода рет- ракторами способствуют развитию неврологических дефектов после спинальной анестезии, но не должны рассматриваться как ее осложнения. Т а к и м о б р а з о м , э т и о л о г и е й о с н о в н ы х н е в р о л о г и ч е с к и х о с л о ж н е н и й с п и н а л ь н о й а н е с т е з и и с л у ж а т г е м а т о м а , о б ы ч н о с в я з а н н а я с т я ж е л о й к о а г у л о п а т и е й ; а б с ц е с с ; с е п т и ч е с к и й м е н и н г и т п р и б а к т е р и а л ь н о м з а г р я з н е н и и а н е с т е т и к а и л и и г л ; а с е п т и ч е с к и й м е н и н г и т п р и з а г р я з н е н и и а н е с т е т и к а и л и и г л а н т и с е п т и к о м , д е т е р г е н т о м , п о р о ш к о м ; п р я м о е н е й р о т о к с и ч е с к о е в о з д е й с т в и е к о н с е р в а н т о в , с о д е р ж а щ и х с я в м е с т н о м а н е с т е т и к е ; м е х а н и ч е с к а я т р а в м а н е р в н ы х с т р у к т у р и г л о й и л и к а т е т е р о м ; и ш е м и я с п и н н о г о м о з г а п р и с и с т е м н о й г и п о т е н з и и , п е р е ж а т и и а о р т ы . 208 Недостаточное обезболивание — наиболее частый дефект втого метода. Предварительные исследования показали, что частота неудач спинальной анестезии колеблется в пределах 4 — 16 %. Недавно Munfyall и сотр. (1988) установили, что всего 25 % всех неудач спинальной анестезии обусловлены такими факторами, как невозможность идентифицировать субарахнои дальное пространство или невытекание спинномозговой жид кости до введения местного анестетика и после него. Неадекват ная спинальная анестезия чаще всего обусловлена неверным вы бором анестетика, его плотности и дозы, а также места проведе ния пункции или применением сосудосуживающих средств. Су щественное значение имеет неправильная укладка больного или однократная пункция без использования катетера. Примером подобных ошибок, приобретающих роковое значение, служит выбор 0,5 % раствора тетракаина вместо 0,5 % раствора бупива- каина для снятия боли от наложенного катетера. Продолжительные катамнестические наблюдения за больны ми, которым спинальная анестезия проводилась неоднократно, подтвердили ее надежность и безопасность. 12. Каковы противопоказания к спинальной анестезии? Спинальная пункция больному с повышенным внутричерепным давлением сопряжена с опасностью ущемления стволовой части мозга. Это объясняется быстрыми вытеканием спинномозговой жидкости и снижением в связи с этим ее давления. Патогенные микроорганизмы могут попасть в субарахноидальное простран ство вместе с иглой, если ее проводили при пункции через ин фицированные ткани. Септицемия как возможный путь занесе ния инфекции в субарахноидальное пространство в подобных ситуациях ставится под сомнение. Кровоток в области субарах ноидального пространства весьма невелик, поэтому проникно вение в него инфекции из тока крови маловероятно. Несогла сие больного на спинальную анестезию исключает всякую воз можность ее проведения. Доказанная аллергия к местным анес тетикам служит противопоказанием для их использования. Опасность гипотензии после выключения симпатической иннер вации особенно повышается у больных с гиповолемией. Ее не обходимо корригировать до начала анестезии. Коагулопатия повышает опасность формирования эпидуральных и даже суб- арахноидальных гематом, которые в последующем могут вы звать сдавление нервных структур. Удлинение протромбиново- го времени на 50 % выше нормы, малые дозы гепарина или аце тилсалициловая кислота также создают опасность возникнове ния гематом и связанной с ним неврологической симптоматики. Спинальная анестезия в этих случаях может быть проведена и без осложнений, однако предварительно необходимо тщательно взвесить потенциальный риск и возможные преимущества. Предсуществующая неврологическая патология одно время 14 Заказ № 1863 209 |