Клинические случаи в анестезиологии - часть 33

ся небезопасным. Частота развития гепатита после воздействия 

галотана составляет 1:35 000 случаев. Неразумно проводит], 

наркоз галотаном у больного, который не знает, подвергался 

ли он ранее его воздействию или нет. В распоряжении анесте 

зиолога имеются другие эффективные средства для ингаляци 

онного наркоза, вполне заменяющие галотан, потому при 

анамнестических указаниях на отклонение от нормы результа 

тов печеночных проб после наркоза с использованием галотана 

следует прибегнуть к помощи других анестетиков. Так назы­

ваемый гепатит неясного генеза после галотанового наркоза, 

вероятнее всего, связан со снижением кровотока в печени во 

время операции. В настоящее время не существует тестов, по­

зволяющих идентифицировать галотановый гепатит. Следова­

тельно, диагностировать его можно только методом исключе­

ния. 

RECOMMENDED REFERENCES 

Stock JG, Strunin L: Unexplained hepatitis following halothane. Anesthesi­

ology 63:424, 1985 

Strunin L, Davies JM: The liver and anesthesia. Can Anaesth Soc J 30:202, 

1983 

FURTHER READINGS 

Bove JR: Transfusion-associated hepatitis and AIDS — what is the risk? N 

Engl J Med 317:242, 1987 

Brown BR: Halothane hepatitis revisited. N Engl J Med 313:1347, 1985 

Canigan TW, Straughen WJ: A report of hepatic necrosis and death follow­

ing isoflurane anesthesia. Anesthesiology 67:581, 1987 

Fraser CL, Arieff AI: Hepatic encephalopathy. N Engl J Med 313:865, 1985 

Gelman S: Halothane hepatotoxicity — again? Anesth Analg 65:831, 1986 

Lewis JH, Zimmerman HJ, Ishak KG, et al: Enflurane hepatotoxicity — a 

clinicopathology study of 24 cases. Ann Intern Med 98:984, 1983 

Watson CB, Parkman MI: How to deal with perioperative hepatic dysfunc­

tion. Prob Anesth 1:304, 1987 

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 

Мужчина в возрасте 74 лет, рост которого 160 см, масса 

тела 60 кг, направлен на операцию трансуретральной резекции 

предстательной железы по поводу ее доброкачественной гипер­

трофии. Больной страдает сахарным диабетом и в прошлом 

перенес нарушение мозгового кровообращения. Спинальная 

анестезия 15 мл тетракаина с адреналином обеспечила удовле­

творительное обезболивание. Анестезия наступила с уровня 

VII грудного позвонка. Через 45 мин после начала операции 

развилась брадикардия, а затем наступила остановка сердца. 

264 

ВОПРОСЫ 

1. Каковы типичные осложнения трансуретральных операций, обусловив­

шие у больного брадикардию и остановку сердца? 

2. Каковы признаки и симптомы гипонатриемии? 

3. Каковминимально приемлемый уровень натрия в сыворотке перед про­

ведением избирательной анестезии? 

4. Каковы методы лечения при выраженной гипонатриемии? 

5. Каковы другие осложнения трансуретральной резекции предстатель­

ной железы? 

6. Какова анестезия выбора при трансуретральной резекции предстатель­

ной железы? 

7. Каковы нежелательные физиологические эффекты при позиции для 

литотомии? 

8. Каковы факторы, вызывающие гипонатриемию в послеоперационном 

периоде? 

9. Каковы рекомендации при проведении трансуретральной резекции 

предстательной железы? 

10. Каковы соображения анестезиолога в отношении больных с парапле­

гией? 

1. Каковы типичные осложнения трансуретральных опера­

ций, обусловившие у больного брадикардию и остановку 

сердца? Предстательная железа содержит большое количество 

венозных синусов, целостность которых нарушается во время 

ее трансуретральной резекции. Вскрытие синусов сопровожда­

ется обильной абсорбцией омывающей операционное поле 

жидкости. Если гидростатическое давление омывающих рас­

творов выше давления крови в венозных синусах, растворы 

проникают в последние, а затем в общую циркуляцию. Коли­

чество абсорбированной жидкости зависит от размеров и коли­

чества вскрытых синусов, продолжительности контакта с омы­

вающей жидкостью и гидростатического давления последней. 

В среднем за 1 мин абсорбируется около 20 мл омывающего 

раствора, часто значительно больше. Растворы должны быть 

высокого качества, прозрачными, не проводить электричества 

и не вызывать гемолиза эритроцитов. Глицин отвечает всем 

этим требованиям и чаще всего применяется в качестве омы­

вающей жидкости при операциях трансуретральной резекции 

предстательной железы. Абсорбция очень больших количеств 

омывающего раствора вызывает переполнение центрального 

кровотока, застойную сердечную недостаточность, отек легких 

и мозга, гипонатриемию и остановку сердца. Брадикардия и 

остановка сердца у больного, оперированного по поводу 

доброкачественной гипертрофии железы, развились, вероятно, 

в результате абсорбции омывающей жидкости и гипонатрие­

мии. Уровень натрия в крови, как было установлено при пос­

ледующем исследовании, составлял 100 мЭкв/л. 

2. Каковы признаки и симптомы гипонатриемии? Было за­

мечено, что острые нарушения физиологических параметров 

переносятся значительно тяжелее, чем хронические. Гипонат-

265 

риемия может проявляться изменениями со стороны централь­

ной нервной или сердечно-сосудистой системы. Головные боли, 

тошнота, рвота не патогномоничны для гипонатриемии. К 

более типичным признакам нарушения функции центральной 

нервной системы относятся летаргия, затуманенность сознания, 

кома или возбуждение, беспокойство и судороги. Глубокой ги-

потензии часто предшествует короткий период повышения арте­

риального давления на фоне увеличения пульсового. Переме­

жающийся ритм, желудочковые аритмия и брадикардия свиде­

тельствуют о тяжелой гипонатриемии. Сочетание таких призна­

ков, как затуманенность сознания, брадикардия и гипотензия 

во время трансуретральной резекции предстательной железы, 

получило название синдрома трансуретральной резекции. Он 

регистрируется у 7 % оперированных больных. 

Т а к и м  о б р а з о м , к  п р и з н а к а м и  с и м п т о ­

м а м  г и п о н а т р и е м и и  о т н о с я т с я  н а р у ш е н и я 

п с и х и ч е с к о г о  с т а т у с а  ( л е т  а р  г и я ,  з а т у м а ­

н е н н о с т ь  с о з н а н и я ,  б е с п о к о й с т в о ,  к о м а , 

с у д о р о г и ) ,  и з м е н е н и я  г е м о д и н а м и к и  ( п о ­

в ы ш е н и е  а р т е р и а л ь н о г о и  у в е л и ч е н и е 

п у л ь с о в о г о  д а в л е н и я ,  г и п о т е н з и я),  н а р у ­

ш е н и я  с е р д е ч н о г о  р и т м а  ( б р а д и к а р д и я , 

о с т а н о в к а  с е р д ц а ,  п е р е м е ж а ю щ и й с я  р и т м , 

ж е л у д о ч к о в а я  а р и т м и я ) ,  г о л о в н а я  б о л ь , 

т о ш н о т а ,  р в о т а ,  н а р у ш е н и я  з р е н и я . 

3. Каков минимально приемлемый уровень натрия в сыво­

ротке перед проведением избирательной анестезии? Выра­

женная гипонатриемия относится к состояниям, угрожающим 

жизни. Смерть может наступить от нарушений функции цент­

ральной нервной или сердечно-сосудистой системы. Изменения 

функции центральной нервной системы происходят несколько 

раньше, поэтому анестезиологи сталкиваются преимущественно 

с ними. Первоочередная проблема при тяжелой гипонатриемии 

заключается в изменении состава межнейрональной жидкости, 

приводящем к отеку мозга. По мере увеличения объема мозга 

повышается внутричерепное давление, создается опасность на­

рушения гемоциркуляции и грыжи мозга. Подобно всем другим 

физиологическим параметрам, медленное постепенное их изме­

нение переносится человеком легче, чем острые изменения. 

Уровень натрия в сыворотке, составляющий 120 мЭкв/л, ассо­

циируется с отеком мозга, даже если он снижается постепенно. 

Отек мозга купируется при достижении уровня натрия в сы­

воротке 130 мЭкв/л, поэтому есть основания считать, что ми­

нимально приемлемым уровнем его перед началом анестезии 

следует считать 130 мЭкв/л. Более низкий уровень натрия 

у больного создает реальную опасность тяжелой гипонатрие­

мии. 

266 

4. Каковы методы лечения при выраженной гипонатрие­

мии? При тяжелой гипонатриемии во время операции требуется 

проведение гемостаза и по возможности немедленно прекратить 

операцию. Точная диагностика основана на определении уровня 

натрия в сыворотке. Гипонатриемия при трансуретральной ре­

зекции предстательной железы развивается в результате разве­

дения крови глицином, не содержащим натрия. Ограничение 

приема жидкости и стимуляция диуреза в большинстве случаев 

позволяют купировать это состояние. При недостаточном спон­

танном диурезе его увеличение достигается с помощью препара­

тов типа фуросемида. Смертность при резком снижении уровня 

натрия (ниже 120 мЭкв/л) составляет 50 %. По мнению многих 

невропатологов, при снижении уровня натрия в крови, сопро­

вождающемся нарушениями функции центральной нервной сис­

темы, необходимо вводить больному 3 % раствор поваренной 

соли и диуретики. Скорость повышения уровня натрия в сыво­

ротке должна составлять примерно 2 мЭкв/л в час. Лечение 

продолжается до тех пор, пока уровень натрия не достигнет 

120—130 мЭкв/л. В дальнейшем коррекцию проводят, ограни­

чивая прием жидкости. Выделение мочи и пота должно норма­

лизовать уровень натрия в сыворотке за последующие несколь­

ко дней. 

Быстрая коррекция уровня натрия может создать две серьез­

ные проблемы. Клетки мозга подвергаются опасности обезвожи­

вания и сморщивания. Процессы демиелинизации также связа­

ны с излишне быстрой коррекцией гипонатриемии. Ее последст­

вием может стать демиелинолиз в области центрального моста, 

что проявляется квадриплегией, дисфагией или псевдолобуляр-

ными симптомами. Диагноз устанавливают с помощью компью­

терной томографии или только после смерти больного. Для 

предупреждения выраженной демиелинизации гипонатриемию 

следует корригировать со скоростью не более 2 мЭкв/л в час 

до тех пор, пока уровень натрия не стабилизируется в пределах 

120-130 мЭкв/л. 

Т а к и м  о б р а з о м ,  л е ч е н и е  п р о в о д я т  п р и  у р о в ­

н е  н а т р и я в  с ы в о р о т к е  б о л е е  1 2 0  м Э к  в / л  ( г е м о ­

с т а з ,  п р е к р а щ е н и е  о п е р а ц и и ,  о г р а н и ч е н и е  п р и ­

е м а  ж и д к о с т и ,  в в е д е н и е  б ы с т р о д е й с т в у ю щ и х 

д и у р е т и к о в ,  н е о б я з а т е л ь н о  п е т л е в ы х ) и  м е н е е 

1 2 0  м Э к в / л  ( г е м о с т а з ,  п р е к р а щ е н и е  о п е р а ц и и , 

о г р а н и ч е н и е  п р и е м а  ж и д к о с т и ,  в в е д е н и е  п е т ­

л е в ы х  д и у р е т и к о в , 3 %  р а с т в о р а  п о в а р е н н о й 

с о л и ,  у р о в е н ь  н а т р и я  п о в ы ш а ю т  с о  с к о р о с т ь ю 

н е  б о л е е 2  м Э к  в / л в  ч а с ,  з а к а н ч и в а ю т  в в е д е н и е 

с о л е в о г о  р а с т в о р а  п р и  у р о в н е  н а т р и я  1 2 0 — 

13 0  м Э к в / л ) . 

Факторами, предрасполагающими к демиелинизации, слу­

жат повышение уровня натрия в сыворотке за 48 ч на 

267 

25 мЭкв/л или более либо полная его нормализация в течение 

до 48 ч. То же действие оказывает сочетание гипонатриемии с 

гипоксией и печеночной энцефалопатией. 

Признаки отека легких служат показанием для интубации 

трахеи и искусственной вентиляции вплоть до стабилизации 

водно-электролитного равновесия. 

5. Каковы другие осложнения трансуретральной резекции 

предстательной железы? Как правило, трансуретральную ре 

зекцию предстательной железы производят лицам пожилого 

возраста. Очень часто они страдают серьезными заболеваниями 

других -систем и органов. Вполне обычны для них патология 

коронарных артерий, застойная сердечная недостаточность. 

В типичных случаях операцию производят в положении для 

литотомии, при котором в общую циркуляцию поступает до­

полнительно до 1,5 л крови. Это ее количество, абсорбирован­

ный глицин и переливаемые растворы создают предпосылки к 

гиперволемии. При истощенных резервах миокарда больной не 

всегда может перенести столь значительное переполнение кро­

веносной системы жидкостью. Начальная тахикардия и гипер-

тензия в этих случаях могут сменяться гипотензией на фоне та­

хикардии, обильного потоотделения, хрипов в легких. 

Кровопотеря иногда бывает весьма значительной. Кровь из­

ливается из вскрытых венозных синусов и перерезанных арте­

рий предстательной железы. В отдельных случаях возникает 

первичный фибринолиз и даже синдром диссеминированного 

внутрисосудистого свертывания. При первичном фибринолизе 

лечение проводят эпсилон-аминокапроновой кислотой. При 

синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания 

требуется идентификация его этиологии и соответствующая 

коррекция. Во время самой операции это не всегда легковыпол­

нимо. Переливание тромбоцитной массы, свежезамороженной 

плазмы и криопреципитата относится к адекватным методам ле­

чения. Потеря эритроцитов происходит не только из-за крово­

течения, но и из-за гемолиза. Абсорбция омывающего гипото­

нического раствора снижает осмотическое давление крови и 

способствует лизису эритроцитов. Нередко все эти нарушения 

развиваются одновременно, что существенно усугубляет состоя­

ние гемодинамики. Оценка кровопотери при трансуретральной 

резекции предстательной железы сопряжена с особыми труд­

ностями. Гемотрансфузии необходимы для поддержания ста­

бильной функции сердечно-сосудистой системы. 

Слишком глубокое рассечение железы, неожиданное движе­

ние больного или манипуляции в мочевом пузыре могут при­

вести к его перфорации. Разрыв предстательной железы позво­

ляет омывающей жидкости поступать в перипростатическое 

пространство, признаками чего служат боли, ригидность брюш­

ной стенки и заполненность надлобкового пространства. Про-

268 

рыв через стенки мочевого пузыря вызывает боли, иррадии-

рующие в плечо, тошноту, рвоту, обильное потоотделение, ги-

потензию и тахикардию. Может значительно снизиться артери­

альное давление. 

Эрекция полового члена не позволяет произвести цистоско­

пию. Эрекцию устраняют, углубляя анестезию, воздействуя ин­

галяционными анестетиками, кетамином и амилнитритом. 

Иногда у больного наступает потрясающий озноб, что объяс­

няют низкой температурой омывающей жидкости, окружающе­

го воздуха и инфузией прохладных растворов. Однако нередко 

он бывает результатом бактериемии, вызванной операцией на 

инфицированных мочевых путях. В септический шок бактерие­

мия переходит крайне редко. Лечение антибиотиками в подоб­

ных случаях необходимо. 

Конфигурацию мочевых путей изучают с помощью внутри­

венного введения индигокармина, который выводится почками, 

придавая моче голубой цвет. Индигокармин представляет собой 

альфа-адреноагонист и может вызывать побочные реакции 

связи с повышением общего сосудистого сопротивления, гипер-

тензией и рефлекторной брадикардией, что необходимо учиты­

вать прежде всего у больных с предсуществующей гипертен-

зией или серьезными нарушениями сократительной способнос­

ти миокарда. 

6. Какова анестезия выбора при трансуретральной резек­

ции предстательной железы? Гипонатриемия как наиболее 

частое осложнение трансуретральной резекции предстательной 

железы прежде всего представляет угрозу для жизни больного. 

Начальные настораживающие симптомы тяжелой гипонатрие­

мии проявляются нарушениями функции центральной нервной 

системы, поэтому важное значение имеет возможность при ре­

гионарной анестезии постоянно контролировать сознание боль­

ного. Общий наркоз или даже глубокая седатация в сочетании 

с регионарной анестезией исключают такую возможность. 

Кроме того, диспноэ может отражать начинающуюся сердечную 

недостаточность из-за гиперволемии. Спинальная или эпиду-

ральная анестезия на уровне VIII— XI грудных позвонков слу­

жит методом выбора для большинства больных, которым тре­

буется операция трансуретральной резекции предстательной 

железы. К недостаткам метода регионарной анестезии относят­

ся головные боли, неадекватная сенсорная блокада, обезболи­

вание на очень высоком уровне и опасность развития эпиду-

ральной гематомы. Общий наркоз показан больным, отказыва­

ющимся от регионарной анестезии, а также неконтактным боль­

ным. Этот метод исключает возможность функциональной 

оценки состояния центральной нервной системы и выявления 

ранних настораживающих симптомов гипонатриемии и застой­

ной сердечной недостаточности. Единственным предвестником 

269 

тяжелой гипонатриемии во время общего наркоза может быть 

повышение артериального давления на фоне незначительных 

изменений сердечного ритма. Повышение уровня кислорода и 

ингалируемой смеси и контролируемая вентиляция задержива­

ют появление цианоза. Помимо этого, его начальные признаки 

могут быть скрытыми. Фаза гипертензии перед остановкой 

сердца, обусловленной гипонатриемией, может отсутствовать у 

больных, у которых перед операцией отмечались умеренная ги 

поволемия, значительное кровотечение во время операции, а 

также у больных с исходно сниженными резервами миокарда. 

7. Каковы ^нежелательные физиологические эффекты при 

позиции для литотомии? Операцию трансуретральной резек 

ции предстательной железы производят в положении больного 

для литотомии. Приподнятое положение ног при этом приводи! 

к тому, что в центральный кровоток дополнительно поступает 

более 1,5 л крови и интерстициальной жидкости. Подобная 

аутотрансфузия обеспечивает увеличение внутрисосудистого 

объема и тем самым ликвидирует гиповолемию из-за расшире­

ния периферических сосудов. Больные с тяжелыми нарушения­

ми функции миокарда могут не перенести столь значительного 

увеличения внутрисосудистого объема и реагируют на него оте­

ком легких. Часто артериальное давление снижается после опе­

рации, когда больной принимает обычное положение лежа. Как 

только ногам больного придадут обычное положение, в их со­

суды из центрального кровотока возвращается около 1,5 л 

крови, что провоцирует состояние гиповолемии, особенно при 

значительной кровопотере во время операции. Срочная помощь 

при этом заключается в придании больному вновь положения 

для литотомии, в переливании крови и при показаниях во вве­

дении адреналина или фенилэфрина. 

Положение для литотомии может также способствовать на­

рушению вентиляции легких. Сильное сгибание ног в тазобед­

ренных и коленных суставах у больных с выраженным ожире­

нием повышает внутрибрюшное давление и ограничивает экс­

курсию диафрагмы. Сужение мелких бронхов способствует 

шунтированию и развитию гипоксии. 

8. Каковы факторы, вызывающие гипонатриемию в после­

операционном периоде? Опасность развития выраженной ги­

понатриемии в послеоперационном периоде существует даже у 

больных, которые избежали этого осложнения во время опера­

ции. Антидиуретический гормон, высвобождающийся после 

операции, также снижает уровень натрия в сыворотке. Интен­

сивное введение жидкости, например 5 % раствора декстрозы, 

увеличивает разведение сыворотки и снижает содержание в ней 

натрия. Все это способствует возобновлению гипонатриемии, 

развившейся еще во время операции. 

270 

9. Каковы рекомендации при проведении трансуретраль­

ной резекции предстательной железы? Цель операции состоит 

в удалении ткани предстательной железы, не производя лапа-

ратомию. Для обеспечения максимальной безопасности время 

операции должно быть ограничено одним часом. Полное удале­

ние предстательной железы вплоть до капсулы показано не во 

всех случаях. Это зависит как от состояния больного, так и от 

его жизненной позиции. Наиболее крупные венозные синусы 

расположены близко к капсуле. В то же время уже поверхност­

ная резекция чаще всего обеспечивает симптоматический эф­

фект, при этом больной не подвергается опасности массивной 

абсорбции омывающей жидкости. Некоторые хирурги возража­

ют против этого, утверждая, что оставшаяся ткань железы 

может регенерировать и вновь вызвать обструкцию мочевых 

путей примерно через 15 лет. Однако для больных, вероятная 

продолжительность жизни которых не превышает 5 лет, все 

преимущества имеет поверхностная резекция. Давление омы­

вающей жидкости должно быть наименьшим для обеспечения 

благоприятных условий при проведении операции. С этой 

целью емкость с орошающей жидкостью рекомендуют подни­

мать на высоту не более 70 см. Внутривенные вливания безна­

триевых растворов не должны проводиться ни в пред-, ни в 

послеоперационном периоде. Желательно максимально ограни­

чить прием жидкости. Некоторые специалисты настаивают на 

непрерывном наблюдении за центральным венозным давлени­

ем, однако больным с высоким риском гиперволемии рацио­

нальнее проводить катетеризацию легочной артерии. Анемия в 

послеоперационном периоде обусловлена как кровопотерей во 

время операции, так и гемодилюцией. Обычно восстановление 

приемлемого уровня гематокрита достигается с помощью усиле­

ния диуреза, тем не менее в ряде случаев требуется перелива­

ние крови. При нарушении функции центральной нервной и 

сердечно-сосудистой системы требуется введение гипертоничес­

кого раствора и петлевых диуретиков. 

10. Каковы соображения анестезиолога в отношении боль­

ных с параплегией? Травма спинного мозга сопровождается 

двумя видами патологических изменений. В течение 1 — 3 нед 

после нее отсутствуют реакции со стороны периферических нер­

вов, что обусловлено спинальным шоком, для которого типична 

утрата сенсорной, моторной и висцеральной иннервации ниже 

уровня повреждения. Гиперестезия может наступить несколько 

выше этого уровня. В нижележащих отделах отсутствуют функ­

ция гладких мышц желудочно-кишечного тракта и мочеполовых 

путей и соответствующие рефлексы. Вслед за фазой спинально-

го шока наступает фаза рефлекторного автоматизма, во время 

которой спинной мозг проявляет собственную активность, не 

ингибируемую центральными отделами. Последствием фазы 

271