Клинические случаи в анестезиологии - часть 14

фоне стимуляции симпатического отдела нервной системы и 

высвобождения эндогенных катехоламинов. Гипертензия уси­

ливает опасность разрыва аневризмы. Тахикардия и гипертен­

зия сопровождаются повышенным потреблением кислорода ми­

окардом, что увеличивает вероятность его ишемии, а также раз­

вития аритмии и инфаркта. Больного следует информировать о 

болезненности и опасности предстоящей анестезии. Его необхо­

димо предупреждать о неудобствах, связанных с введением ка­

тетеров в артерию, центральную вену, легочную артерию и ка­

тетера с большим просветом в периферическую вену. Больной 

должен знать об интубации и вентиляции в послеоперационном 

периоде, а также об особенностях лечения в реанимационном 

отделении. Беседа по этим вопросам проводится в мягких успо­

каивающих тонах, чтобы волнение больного было минималь­

ным. Больные с сосудистыми поражениями ставят перед анес­

тезиологической службой ряд серьезных проблем. У них часто 

определяется разная степень дебильности, что позволяет прово­

дить премедикацию значительно меньшими дозами препаратов. 

Цель адекватной премедикации и в этих случаях заключается в 

снятии возбуждения и достижении седативного эффекта без уг­

нетения функции центральной нервной системы, по крайней 

мере до такой степени, когда возникает опасность гипоксии. 

Больным с очень небольшим сердечным выбросом вообще не 

требуется премедикация. 

14. Какие приборы используются при наблюдении за 

больными, оперированными по поводу аневризмы брюшного 

отдела аорты? Постоянное наблюдение за больным, опериро­

ванным по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, требует 

использования самой элементарной и хорошо разработанной 

техники. Измерение температуры тела позволяет определить ее 

повышение при сепсисе или злокачественной гипертермии, ее 

снижение увеличивает опасность развития фибрилляции желу­

дочков. С помощью эзофагального стетоскопа обнаруживают 

шумы, хрипы, раздвоенные сердечные тоны. Катетер, дрени­

рующий мочевой пузырь, позволяет судить о количестве обра­

зовавшейся мочи, что служит важным показателем тканевой 

перфузии. Кроме того, он предупреждает задержку мочи и 

перерастяжение мочевого пузыря. Электрокардиография обес­

печивает информацию об аритмии и ишемии миокарда. Основ­

ное значение имеет II отведение, в котором легче всего выявля­

ется зубец Р и дифференцируются наджелудочковая и желудоч­

ковая аритмии. Отведение Vs или любое другое грудное отведе­

ние, в котором определяют изменение интервала S — T перед 

операцией, пригоднее всего для выявления ишемии миокарда. 

Неинвазивный высокотехнологичный метод наблюдения 

также имеет значение. Пульсоксиметрия обеспечивает непре­

рывный анализ насыщения кислородом гемоглобина. Этот по-

112 

клзатель непосредственно отражает парциальное давление кис-

юрода в плазме. Капнография обеспечивает информацией как 

и форме кривых, так и в абсолютных цифрах о концентрации 

днуокиси углерода. Анализ капнографических кривых позволя­

ет получить важные данные о гипервентиляции, неравномер­

ности вентиляции и вдыхании образовавшейся двуокиси угле­

рода. Снижение уровня двуокиси углерода в конце выдоха 

может отражать усиленную вентиляцию альвеол, снижение 

продукции двуокиси или увеличение мертвого пространства. 

Уменьшение продукции двуокиси углерода часто бывает обу­

словлено гипотермией. Увеличение мертвого пространства не­

редко свидетельствует о гипотензии, шоке или эмболии легоч­

ной артерии. Количество двуокиси углерода в конце выдоха 

увеличивается при снижении вентиляции альвеол, усиленной 

продукции двуокиси углерода и ее вдыхании или при введении 

больным гидрокарбоната натрия. Продукция двуокиси углеро­

да усиливается при сепсисе, тиреотоксикозе и злокачественной 

гипертермии. 

Решающее значение при ведении больного в реанимацион­

ном отделении имеют высокотехнологичные инвазивные мето­

ды наблюдения. Постоянный катетер в артерии позволяет не­

прерывно контролировать артериальное давление, с его помо­

щью всегда можно получить кровь для исследования. К важ­

ным инвазивным методам наблюдения относится и введение ка­

тетера в центральную вену. Его часто вводят больным, опери­

руемым по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. Сам по 

себе катетер в центральной вене может рассматриваться как не­

адекватный метод наблюдения при хронической недостаточнос­

ти левого желудочка, а также при его острой недостаточности, 

развивающейся во время пережатия аорты. Это осложнение не­

возможно предсказать, если перед операцией у больного отсут­

ствуют клинические признаки коронарной недостаточности. 

Нарушения у них возникают остро во время пережатия аорты, 

поэтому предпочтительнее катетер вводить не в центральную 

вену, а в легочную артерию, что позволяет получить информа­

цию о давлении наполнения и сердечном выбросе. Эти важные 

сведения необходимы для расчета ударного объема и сосудис­

того сопротивления. Смешанная кровь, получаемая из катете­

ра, введенного в легочную артерию, позволяет судить о напря­

жении в ней кислорода, отражающем степень адекватности сер­

дечного выброса. Напряжение кислорода в мышечной ткани 

служит еще одним ранним критерием недостаточности сердеч­

ного выброса. Однако последний метод в настоящее время на­

ходится в процессе научной разработки и не внедрен в клини­

ческую практику. 

Т а к и м  о б р а з о м ,  н а б л ю д е н и е  з а  б о л ь н ы м 

п р е д у с м а т р и в а е т  и з м е р е н и е  т е м п е р а т у р ы 

т е л а ,  и с п о л ь з о в а н и е  п и щ е в о д н о г о  с т е т о -

113 

с к о п а ,  и з м е р е н и е  д и у р е з а ,  э л е к т р о к а р д и о ­

г р а ф и ю ,  о с о б е н н о в  о т в е д е н и я х II,  V s  и л и 

д р у г о м  г р у д н о м ,  п у л ь с о к с и м е т р и ю ,  к о н т ­

р о л ь  з а  с о д е р ж а н и е м  д в у о к и с и  у г л е р о д а в 

п о с л е д н е й  п о р ц и и  в ы д ы х а е м о г о  в о з д у х а и 

и с п о л ь з о в а н и е  а р т е р и а л ь н о г о  к а т е т е р а . С 

п о м о щ ь ю  к а т е т е р а в  л е г о ч н о й  а р т е р и и  о п ­

р е д е л я ю т  д а в л е н и е  н а п о л н е н и я ,  д а в л е н и е 

в  л е г о ч н о й  а р т е р и и ,  с е р д е ч н ы й  в ы б р о с , об­

щ е е  п е р и ф е р и ч е с к о е  с о п р о т и в л е н и е и  у д а р ­

н ы й  о б ъ е м .  О к с и г е н а ц и я  с м е ш а н н о й  в е н о з ­

н о й  к р о в и  с в и д е т е л ь с т в у е т  о б  а д е к в а т н о с ­

т и  с е р д е ч н о г о  в ы б р о с а , о  н а п р я ж е н и и  к и с ­

л о р о д а в  м ы ш е ч н о й  т к а н и и  а д е к в а т н о с т и 

с е р д е ч н о г о  в ы б р о с а . 

15. В чем состоит вводный и основной наркоз при опера­

ции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты? Вводный 

наркоз при аневризме брюшного отдела аорты не должен сопро­

вождаться стрессами ни у больного, ни у анестезиолога. Во 

время операции наркоз должен быть достаточно глубоким, 

чтобы не было значительных колебаний пульса, давления и сер­

дечного выброса. Анестезия должна обеспечить проведение ла­

рингоскопии и интубацию трахеи без,развития рефлекторных 

тахикардии и гипертензии (табл.  И ) . Ингаляционные анестети­

ки можно использовать для вводного наркоза обычно в дозе 

1,3 х МДК (минимальная достаточная концентрация), чтобы 

обеспечить безопасную интубацию трахеи. Это сравнительно 

легко достигается у больных с удовлетворительной функцией 

левого желудочка. При этом следует иметь в виду, что подразу­

мевается так называемая интубационная МДК, обеспечивающая 

адекватные условия для интубации у 50 % больных. При ис­

пользовании этой дозы ларингоскопия может вызвать реакции 

со стороны симпатической нервной системы. Дополнительное 

введение наркотиков внутривенно помогает снять подобные не­

желательные реакции. Последующая анестезия, проводимая 

также с использованием наркотических анальгетиков, позволя­

ет предупредить нежелательную стимуляцию симпатической 

нервной системы при ларингоскопии и интубации, что особенно 

важно для больных со сниженными резервами миокарда. 

Уменьшение сердечного выброса приводит к относительному 

замедлению циркуляции крови. В результате удлиняется период 

между внутривенным введением препарата и проявлением его 

действия. Наряду с этим эффект от ингаляционных анестетиков 

наступает быстрее, так как раньше повышается их парциальное 

давление в альвеолах. У больного с застойной сердечной недо­

статочностью нередко развиваются реакции раздражения симпа­

тической нервной системы, сопровождающиеся повышением ар-

114 

Т а б л и ц а 11. Периоды анестезии, наиболее опасные в отношении 

нарушения гемодинамики 

Ларингоскопия 

11 нтубация трахеи 

1'азрез 

: )висцерация I 

Пережатие аорты / 

Снятие зажимов с аорты 

( осудорасширяющие средства 

и бета-блокаторы всегда должны 

быть под рукой / 

Повышенная 

опасность 

аритмии 

и тяжелых 

нарушений 

гемодинамики 

териального давления. Введение анестетиков и наркотических 

средств в виде ингаляций значительно ослабляет эти побочные 

реакции, что способствует расширению периферических сосу­

дов и снижению артериального давления. При шунтировании 

справа налево действие ингалируемых веществ проявляется 

позднее, а введенных внутривенно — быстрее. По мере углуб­

ления наркоза независимо от примененных анестетиков снижа­

ется периферическое сосудистое сопротивление и увеличивает­

ся шунтирование справа налево. Результатом этих изменений 

часто бывает гипоксемия, которую удается преодолеть с помо­

щью фенилэфрина. 

Выбор миорелаксантов обычно определяется их побочным 

действием. Следует учитывать, что повышение внутрибрюшно-

го давления теоретически может способствовать разрыву анев­

ризмы аорты, поэтому для дефасцикуляции рекомендуется 

применять дробные дозы недеполяризующих нейромышечных 

блокаторов перед введением сукцинилхолина. Альтернативным 

методом может служить введение векурония в начальном пе­

риоде вводного наркоза. Его доза в этом случае составляет при­

мерно 0,01 мг/кг. В течение 4 — 6 мин ее доводят до 0,1 мг/кг. 

При этом необходимая для интубации глубина наркоза достига­

ется уже через 90 с. Больным с исходной тахиаритмией не сле­

дует назначать панкуроний и галламин. Если предполагается 

использовать сильнодействующие наркотики, панкуроний по­

могает купировать выраженную брадикардию во время нарко­

за. Использовать малые дозы сукцинилхолина не рекомендует­

ся. В случаях неадекватной релаксации может потребоваться 

его повторное введение, что сопряжено с риском тяжелой бра-
дикардии. 

Т а к и м  о б р а з о м ,  в в о д н ы й  н а р к о з  п р е д у ­

с м а т р и в а е т  г л а д к и й ,  б е з  с т р е с с о в  п е р е ­

х о д к  о с н о в н о м у  н а р к о з у ,  п р о в е д е н и е  л а ­

р и н г о с к о п и и и  и н т у б а ц и и  т р а х е и .  С и л ь ­

н о д е й с т в у ю щ и е  и н г а л я ц и о н н ы е  а н е с т е ­

т и к и (1,3 х МДК) могут  о б е с п е ч и т ь  б о л е е 

а д е к в а т н ы е  у с л о в и я  д л я  б о л ь н о г о с  у д о -

8* 

115 

в л е т в о р и т е л ь н о й  ф у н к ц и е й  м и о к а р д а . 

Н а р к о т и ч е с к и е  с р е д с т в а  о б е с п е ч и в а ю т 

в в о д н ы й  н а р к о з  п р и  н е д о с т а т о ч н ы х  р е з е р ­

в а х  м и о к а р д а - .  Н и з к и й  с е р д е ч н ы й  в ы б р о с 

з а м е д л я е т  д е й с т в и е  в н у т р и в е н н о  в в е д е н ­

н ы х  а н е с т е т и к о в и  у с к о р я е т  д е й с т в и е 

и н г а л и р у е м ы х  п р е п а р а т о в .  Н а р к о т и ч е с ­

к и е  с р е д с т в а  о с л а б л я ю т  р е а к ц и и  р а з д р а ­

ж е н и я  с и м п а т и ч е с к о й  н е р в н о й  с и с т е м ы 

у  б о л ь н ы х с  з а с т о й н о й  с е р д е ч н о й  н е д о с ­

т а т о ч н о с т ь ю и  с п о с о б с т в у ю т  г и п о т е н з и и . 

Ш у н т  с п р а в а  н а л е в о  з а м е д л я е т  д е й с т в и е 

и н г а л и р у е м ы х и  у с к о р я е т  д е й с т в и е  в н у т ­

р и в е н н о  в в е д е н н ы х  а н е с т е т и к о в .  С н и ж е ­

н и е  п е р и ф е р и ч е с к о г о  с о с у д и с т о г о  с о п р о ­

т и в л е н и я  у с и л и в а е т  ш у н т и р о в а н и е и г  и -

п о к с е м и ю .  Ф а с ц и к у л я ц и я в  п р и н ц и п е  м о ­

ж е т  п о в ы ш а т ь  в н у т р и б р ю ш н о е  д а в л е н и е 

и  у с к о р я т ь  р а з р ы в  а н е в р и з м ы  б р ю ш н о г о 

о т д е л а  а о р т ы . 

Сильнодействующие ингаляционные анестетики угнетают 

функцию миокарда, особенно у больных, страдающих застой­

ной сердечной недостаточностью (табл. 12). Галотан в некото­

рых случаях используют для снижения общего сосудистого со­

противления. Расширение периферических сосудов при этом 

способствует снижению давления наполнения и увеличению 

сердечного выброса. В подобных ситуациях галотан действует 

преимущественно как сосудорасширяющее средство, а его уг­

нетающее действие на миокард выражено в меньшей степени. 

Однако подобным образом он действует не всегда. У больных 

с удовлетворительной функцией левого желудочка галотан, 

энфлуран или изофлуран преимущественно усиливают перфу­

зию миокарда и в меньшей степени угнетают его сократитель­

ную способность. Основное преимущество сильнодействующих 

ингаляционных анестетиков состоит в возможности их приме­

нения на фоне высоких значений Fi02. Это обстоятельство 

имеет особенно важное значение при легочной патологии, зна­

чительном шунтировании и у больных, оперируемых в поло­

жении на боку. Снижение диастолического давления, насту­

пающее при воздействии сильнодействующего ингаляционного 

анестетика, приводит к снижению перфузии миокарда. Энфлу­

ран и изофлуран действуют как мощные коронаролитики. При 

этом в результате расширения здоровых венечных сосудов 

кровь уходит из стенозированных артерий (синдром «об­

крадывания»). Сосуды, локализованные дистальнее суженных 

коронарных артерий, постоянно находятся в состоянии мак­

симального расширения, что также приводит к ишемии мио­

карда. 

116 

Т а б л и ц а 12. Использование ингаляционных анестетиков 

Предварительное условие 

Иногда уменьшение пост-

нагрузки при снижении 
функции левого желудочка 
выражено больше, чем сни­
жение его сократительной 
способности 

Физиологическое 

состояние 

Угнетение миокарда 

с ослаблением 
функции левого 
желудочка 

Следствие 

Уменьшение постнагрузки 

выражено больше, чем 
снижение сократительной 
способности 

Повышение FiC>2 по воз­

можности без нарушения 
вентиляционно-перфузион-
ных соотношений 

Угнетение миокарда 

при сохранении 
функции левого 
желудочка 

Хронические об-

структивные болезни 
легких 
Фиброз легких 

Уменьшение сердечного 

выброса у больных, 
страдающих застойной 
сердечной 
недостаточностью 

Снижение диастоличес­

кого перфузионного давле­
ния в коронарных артериях 
В коронарных артериях 
энфлуран провоцирует син­
дром «обкрадывания» 

Т а б л и ц а 13. Использование наркотических средств 

Предварительное условие 

[ Физиологическое состояние 

Большие дозы наркотиков 

100 % кислород я 
Минимальная опасность аритмии 
Минимальное угнетение функции 

миокарда 

! Снижение функции 
| левого желудочка 

I 

Следствие 

Гипертензия, 

а иногда и 
тахикардия, 
купируются 

Меньшее подавление катехоламина- | Катехоламины поддержи-

ми, чем под влиянием сильнодейст- I вают сниженную функ-
вующих ингаляционных анестетиков | цию левого желудочка 

Высвобождение катехоламинов представляет собой компен­

саторный механизм, приобретающий важное значение у боль­

ных с застойной сердечной недостаточностью, дисфункцией ле­

вого желудочка, гиповолемией и при шоке. Катехоламины по­

могают поддерживать кровоток в органах на необходимом для 

жизнедеятельности уровне. Неглубокая анестезия, создаваемая 

введением наркотических средств или минимально достаточной 

концентрацией сильнодействующих анестетиков, поддерживает 

этот компенсаторный механизм. Техника наркоза с использова­

нием больших доз наркотических веществ на фоне ингаляций 

кислорода (до 100 %) минимизирует опасность развития арит­

мии и угнетения функции миокарда (табл. 13). Морфин обыч­

но не применяют, поскольку он избыточно расширяет перифе­

рические сосуды и способствует депонированию крови. При 

этом значительно повышается потребность в дополнительном 

введении жидкости. Анестезия большими дозами наркотичес-

117 

ких средств часто позволяет преодолеть гипертензию и тахи­

кардию, которые следовало бы корригировать другими метода­

ми. Возможной комбинацией препаратов в подобных случаях 

является закись азота с сильнодействующими ингаляционными 

анестетиками и сосудорасширяющими средствами. 

16. Какие проблемы возникают в периоде основного нар­

коза при удалении аневризмы брюшного отдела аорты? Чаще 

всего аневризма локализуется вблизи места бифуркации брюш­

ной аорты, что позволяет пережимать ее ниже места отхожде-

ния почечных артерий (табл. 14). Если же аневризма локали­

зуется выше, то При пережатии этого участка неизбежно пре­

рывается кровоток в почках. Нарушение их перфузии может 

произойти даже в тех случаях, когда аорту пережимают ниже 

места отхождения почечных артерий. Немедленное и сколько-

нибудь значительное увеличение постнагрузки левого желудоч­

ка непосредственно после пережатия аорты не имеет большого 

значения. По мере увеличения, постнагрузки (импеданс) снижа­

ется частота сердечных сокращений и уменьшается ударный 

объем. Гемодинамические изменения в этой ситуации определя­

ются скоростью выполнения операции, внутрисосудистым объ­

емом, функциональными резервами левого желудочка, колла-

тералями вблизи места окклюзии и даже методом анестезии. 

Т а б л и ц а 14. Возможные осложнения во время операции 

Проблема 

Чрезмерная потеря внеклеточной 

жидкости 

Кровотечение 

Третье пространство 

Чрезмерное охлаждение 

Испарение 

Теплопроведение 

Конвенция 

Теплоизлучение 

Пережатие аорты 

Повышение периферического 

сосудистого сопротивления 

Уменьшение венозного возврата 

Снятие зажима с аорты 

Гипотензия 

Защита почек 

Почечная недостаточность 

в послеоперационном периоде 

Предупреждение или лечение 

Переливание крови 

Введение жидкостей, введение катетера 

в легочную артерию 

Обернуть кишечник пластиковым мешком 

Согревать и вводить жидкость 

Согревать помещение 

Согревать помещение 

Сосудорасширяющие 1 _ 

средства \ Введение катетера 

Инфузия жидкости J

 B

 легочную артерию 

Предварительное введение жидкости и 

сосудорасширяющих средств во время 

пережатия аорты 

Поддержание перфузии в почках 

Дофамин по 0,5 — 2 мкг/(кг-мин) 

Введение кристаллоидов 

Осмотические и/или петлевые диуретики 

118 

Пережатие аорты вызывает немедленное и значительное по­

вышение общего сосудистого сопротивления (или по меньшей 

Мере постнагрузки), которое необходимо преодолевать сердцу. 

Так, постнагрузка при этом увеличивается примерно на 40 %, 

ударный объем снижается приблизительно на 15 %, а сердеч­

ный выброс уменьшается на 35 %. Артериальное давление при 

измерении на руке повышается после пережатия аорты. Обыч­

но это повышение незначительно, так как одновременно умень­

шается сердечный выброс и повышается сосудистое сопротив­

ление. Отмечается тенденция к увеличению конечного диасто-

лического объема левого желудочка, что связано с уменьшени­

ем ударного объема. Исключение из циркуляции значительного 

участка сосудистой системы приводит к выраженному уменьше­

нию венозного возврата или преднагрузки. Преднагрузка лево­

го желудочка определяется уменьшением венозного возврата, 

увеличением объема левого желудочка в конце систолы и ос­

новными резервами миокарда. 

Пережатие аорты у больных с поражениями коронарных ар­

терий и исчерпанными резервами миокарда может вызвать не­

достаточность левого желудочка. В ее основе лежит значитель­

ное уменьшение сердечного выброса и существенное увеличе­

ние давления заклинивания в легочных капиллярах. Часто по­

является аритмия и развивается ишемия миокарда. Пережатие 

аорты у больных с сохранившейся функцией миокарда и значи­

тельными его резервами, наоборот, снижает давление заклини­

вания в легочных капиллярах. Повышение последнего на 3 мм 

рт.ст. и выше после пережатия аорты служит верным прогнос­

тическим признаком истощения компенсаторных возможностей 

миокарда и надвигающейся недостаточности левого желудочка. 

Эта недостаточность может быть выражена тем больше, чем 

продолжительнее сдавление аорты. Потребность миокарда в 

кислороде увеличивается по мере того, как его сократительная 

способность снижается. Внутривенное введение нитроглицери­

на в дозе 25 мг/(кгмин) предупреждает повышение сосудисто­

го сопротивления при пережатии аорты. Необходимо также 

принимать меры для предотвращения снижения сократитель­

ной способности миокарда. 

Манипуляции в области локализации почек сопровождаются 

заметным снижением в них кровотока и соответственно продук­

ции мочи. Это происходит даже в тех случаях, когда аорту 

пережимают ниже места отхождения почечных артерий. Одно­

временно усиливается секреция ренина. Само по себе пережа­

тие аорты изменяет гемодинамику и нарушает ток крови в по­

чках. Кроме того, уменьшение мочеобразования и повышенная 

секреция ренина развиваются в результате атероматоза, эмбо­

лии, уменьшения объема циркулирующей крови и механичес­

кой травмы почек. Олигурия и почечная недостаточность не­

редко сопутствуют пережатию аорты. Развившуюся при этом 

119