Клинические случаи в анестезиологии - часть 12

рат используют только после дефибрилляции и при неэффек­

тивности других более приемлемых медикаментов. При необхо­

димости назначения гидрокарбоната натрия его дозу в милли-

эквивалентах рассчитывают, умножая дефицит оснований на 

массу тела больного в килограммах и на коэффициент 0,3. 

Если дефицит оснований определить не удается, дозу рассчи­

тывают эмпирически, исходя из 1 мЭкв/кг. В дальнейшем 

каждые 10 мин препарат вводят из расчета 0,5 мЭкв/кг. 

Лечение при отеке легких или мозга можно проводить фуро-

семидом. Его диуретическое действие объясняется угнетением 

реабсорбции в проксимальных и дистальных участках почеч-< 

ных канальцев и в петле нефрона (Генле). Фуросемид влияет

1 

также непосредственно на вены, вызывая их расширение, в ре--

зультате чего облегчается транспортировка крови из централь-' 

ных сосудов в периферические. Побочное действие препарата 

проявляется в основном гипотензией из-за снижения внутрисо-

судистого объема. Его начальная доза составляет 0,5— 1 мг/кг.< 

Он эффективен при отеке легкого. 

7. Какие существуют показания к открытому массажу

1 

сердца? Массаж на открытом сердце может быть проведен в> 

особых, четко оговоренных, ситуациях. Эта манипуляция реко-' 

мендуется далеко не всегда при остановке сердца. Ее выполне­

ние возможно только опытным специалистом. Операционная! 

травма и послеоперационная инфекция относятся к наиболее' 

частым осложнениям. К специальным показаниям для открыто­

го массажа сердца относятся вскрытая грудная клетка при опе­

рации или травме, тампонада сердца, раздавливание и флатти-

рование грудной клетки при травме, ее деформация, выражен­

ная эмфизема, фибрилляция желудочков, не купируемая дру­

гими методами лечения, выраженная гипотермия и разрыв 

аневризмы аорты. 

8. Что служит показанием к удару по грудной стенке в об­

ласти проекции сердца? В некоторых случаях после единствен­

ного удара по грудной стенке в области проекции сердца фиб­

рилляция желудочков может перейти в нормальный синусовый 

ритм. Время, прошедшее от начала фибрилляции до проведения 

реанимации, остается решающим для достижения успеха. 

Между тем удар — это самое быстрое и легко выполнимое ме­

роприятие, в связи с чем он рекомендуется при фибрилляции 

желудочков, когда свидетель наступающей остановки сердца не 

имеет возможности воспользоваться дефибриллятором. Удар по 

области проекции сердца рекомендуют также при желудочковой 

тахикардии, полной атриовентрикулярной блокаде и асистолии. 

9. Что служит основанием для окончания реанимации? 

Прекратить мероприятие по СЛР возможно при явных призна-

96 

i .IX смерти головного мозга и отсутствии реакции со стороны 

i r-рдца. Смерть головного мозга очень трудно определить, поэ-

и>му реанимацию прекращают после того, как комплекс на­

чальных мероприятий и последующие, проводимые достаточно 

дпительное время, оказались неэффективными. После того, как 

несмотря на все проведенные мероприятия, констатирована не­

обратимая остановка сердца, нет необходимости в поиске фор­

мальных признаков смерти головного мозга. 

RECOMMENDED REFERENCE 

1985 National conference on cardiopulmonary resuscitation (CPR) and 

nncrgency cardiac care; standards and huidelines for cardiopulmonary resuscita-

imn. JAMA 255:2915, 2979, 1986 

FURTHER READING 

Garnett AR, Ornato JP, Gonzalez ER, et al: End-tidal carbon dioxide 

monitoring during cardiopulmonary resuscitation. JAMA 257:512, 1987 

БОЛЕЗНИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ; 

АНЕВРИЗМА БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ 

Мужчине в возрасте 73 лет была произведена операция уда­

ления аневризмы брюшного отдела аорты. Из сопутствующей 

патологии у него следует отметить гипертоническую болезнь, 

но поводу которой он принимал этенолол по 50 мг и гидро-

хлортиазид по 25 мг, стенокардию, купируемую нитроглицери­

ном, атеросклероз сосудов головного мозга, осложненный геми-

иарезом, хроническое обструктивное заболевание легких, обу­

словленное бронхитом курильщика, инфекцию мочевых путей. 

11аркоз фентанилом и панкуронием на фоне вентиляции кисло­

родом, введения нитроглицерина и диуретиков прошел без 

осложнений. Во время поперечного пережатия аорты в течение 

70 мин количество мочи уменьшилось до 30  м л / ч . В послеопе­

рационном периоде развились симптомы почечной недостаточ­

ности с повышением уровня креатинфосфокиназы с положи­

тельной MB фракцией. Гемодиализ проводился между 10-м и 

22-м днем после операции. 

ВОПРОСЫ 

1. В связи с чем риск смерти особенно велик у больных, оперируемых по 

поводу аневризмы брюшного отдела аорты? 

2. Каким образом определяют степень риска осложнений со стороны серд­

ца у оперируемого больного? 

3. Какова опасность повторного инфаркта у оперируемого больного? 
4. Какова физиологическая значимость гипертензии? 

7 Заказ № 1863 

97 

5. В чем заключаются основные патофизиологические механизмы гипер­

трофии левого желудочка? 

6. В каких органах нарушается кровоток при хронической гипертензии? 

7. Что может происходить с артериальным давлением во время наркоза у 

больных с гипертензией? 

8. Каковы последствия значительной потери калия? 

9. Как оценить состояние миокарда перед операцией? 

10. Каковы причины увеличения риска легочных осложнений после опе­

рации по поводу аневризмы брюшного отдела аорты? 

11. Какие факторы предрасполагают к развитию почечной недостаточнос­

ти после операции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты? 

12. Как определить степень срочности операции по поводу аневризмы 

брюшного отдела аорты? 

13. В чем состоит премедикация у больных с аневризмой брюшного отде­

ла аорты? 

14. Какие приборы используются при наблюдении за больными, опериро­

ванными по поводу аневризмы брюшного отдела аорты? 

15. В чем состоит вводный и основной наркоз при операциях по поводу 

аневризмы брюшного отдела аорты? 

16. Какие проблемы возникают в периоде основного наркоза при опера­

ции удаления аневризмы брюшного отдела аорты? 

17. Как вести больного, прооперированного по поводу аневризмы брюш­

ного отдела аорты, в послеоперационном периоде? 

1. В связи с чем риск смерти особенно велик у больных, 

оперируемых по поводу аневризмы брюшного отдела аорты? 

Общий уровень смертности при различных операциях незави­

симо от возраста больного составляет 0,2 %, в то же время 

среди больных, прооперированных по поводу аневризмы 

аорты, он достигает 8 %. Сопоставив эти цифры, можно видеть, 

что уровень смертности среди последних в 40 раз выше, чем 

среди больных с общей хирургической патологией. 

Аневризмой брюшного отдела аорты (АБА) обычно страда­

ют лица пожилого возраста (60 — 90 лет). Как правило, у них 

выявляются и другие серьезные заболевания. Почти всегда у 

них определяют болезнь коронарных сосудов, признаки стено­

кардии, перенесенного инфаркта миокарда и/или застойной 

сердечной недостаточности. Большинство из них страдают ги­

пертензией, а некоторые и хроническими обструктивными бо­

лезнями легких. К частым сопутствующим болезням относятся 

сахарный диабет и более или менее выраженная почечная недо­

статочность. При подобном «букете» большие операции пред­

ставляют собой непереносимый стресс для легких, почек и 

главным образом для сердечно-сосудистой системы больного. 

Т а к и м  о б р а з о м ,  д л я  б о л ь н о г о с  а н е в р и з ­

м о й  б р ю ш н о г о  о т д е л а  а о р т ы  т и п и ч н ы  в о з ­

р а с т  6 0 —  9 0  л е т ,  б о л е з н ь  к о р о н а р н ы х  а р т е ­

р и й  ( с т е н о к а р д и я ) ,  п р и з н а к и  п е р е н е с е н ­

н о г о  и н ф а р к т а  м и о к а р д а и  з а с т о й н о й  с е р ­

д е ч н о й  н е д о с т а т о ч н о с т и ,  г и п е р т е н з и я , 

х р о н и ч е с к и е  о б с т р у к т и в н ы е  б о л е з н и  л е г ­

к и х ,  б о л е з н и  п о ч е к и  с а х а р н ы й  д и а б е т . 

по 

Ишемия миокарда, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, гипертензия, 

стеноз аорты, регургитация аортального клапана 

Левый желудочек не обеспечивает достаточного сердечного выброса 

Расширение левого желудочка 

Снижение сердечного выброса 

Повышение гидростатического давления в полостях сердца 

и легочных сосудах 

I 

Выход жидкой части крови в легочный интерстиций 

Накопление внесосудистой жидкости в легких 

Закрытие терминальных отделов дыхательных путей 

Усиление несоответствия вентиляции и перфузии  ( V / Q ) 

I 

Шунтирование 

I 

Усиление гипоксемии 

Г не. 10. Застойная сердечная недостаточность. 

Застойная сердечная недостаточность — обычное явление у 

больного АБА в пред- и послеоперационном периоде. Ишемия 

и инфаркт миокарда, кардиомиопатия, хроническая гипертен­

зия, стеноз или недостаточность клапанов сердца могут стать 

причиной недостаточности и расширения левого желудочка 

(рис. 10). Снижение сократительной способности миокарда 

приводит к уменьшению сердечного выброса и увеличению ос­

таточного диастолического объема. По мере повышения давле­

ния в полостях сердца и легочной артерии сердечный выброс 

псе меньше соответствует потребностям метаболизма. Жидкая 

часть крови начинает проникать из легочных капилляров в ин­

терстиций. Накапливающийся в легком экстравазат заполняет 

терминальные отделы дыхательных путей, что усиливает несо­

ответствие между перфузией и вентиляцией. Повышается шун­

тирование и еще более увеличивается гипоксемия. Воздействие 

наркотических препаратов на расширенный левый желудочек 

со сниженной сократительной способностью еще более ослабля­

ет его функцию. В этих условиях пережатие аорты и вызванное 

им острое повышение сопротивление току крови могут создать 

непереносимые для ослабленного сердца перегрузки. 

7* 

99 

2. Каким образом определяют степень риска осложнений 

со стороны сердца у оперируемого больного? Факторы, по­

зволяющие предвидеть и предсказать степень риска осложне­

ний со стороны сердца, обобщены и закодированы в специаль­

ном сборнике (Cardiac risk index, 1977). Его цель состоит В; 

том, чтобы помочь идентификации признаков, которые при 

подготовке к операции, во время ее проведения и после нее 

указывают на повышенную вероятность осложнений вплоть до 

наступления смерти. В основном имеются в виду нарушения 

функций сердца, имеющих наиболее важное значение. Вслед за 

сердечной недостаточностью второй по значимости прогности­

ческий фактор возможных осложнений — это инфаркт миокар­

да в течение предшествующих б мес. Аритмии, за исключением 

предсердных и желудочковых экстрасистол с частотой менее 3 

в 1 мин, позволяют прогнозировать развитие сердечной недо­

статочности во время операции и после нее. Выраженная стено­

кардия, повторные приступы ишемии миокарда, недавно пере­

несенный альвеолярный отек легких и тяжело протекающий 

стеноз аортального клапана служат признаком возможной оста­

новки сердца. К другим неблагоприятным прогностическим 

симптомам относятся возраст больного более 70 лет, показания 

к экстренной операции, серьезные нарушения гемодинамики в 

результате стеноза аортального клапана и большие полостные 

операции. Настораживающими факторами служат признаки 

смешения артериальной и венозной крови, парциальное давле­

ние кислорода в артериальной крови ниже 60 мм рт.ст., парци­

альное давление углекислоты выше 50 мм рт.ст., уровень калия 

ниже 3,0 мЭкв, гидрокарбоната натрия — ниже 20 мЭкв, уро­

вень остаточного азота в крови выше 500 мг/л, креатинина — 

выше 30 мг/л, повышение активности трансаминаз и выражен­

ные признаки хронической патологии печени. Инфаркт мио­

карда, перенесенный более чем за б мес до операции, и анам­

нестические данные о перенесенном альвеолярном отеке легких 

также относятся к неблагоприятным прогностическим призна­

кам. 

Т а к и м  о б р а з о м , к  ф а к т о р а м  н а и б о л ь ш е ­

г о  р и с к а  с е р д е ч н ы х  о с л о ж н е н и й у  б о л ь ­

н ы х ,  к о т о р ы м  п р е д с т о и т  о п е р а ц и я ,  о т н о ­

с я т с я  з а с т о й н а я  с е р д е ч н а я  н е д о с т а т о ч ­

н о с т ь (Бз-г  а л о п ,  р а с ш и р е н и е  я р е м н ы х  в е н), 

и н ф а р к т  м и о к а р д а ,  п е р е н е с е н н ы й  м е н е е 

ч е м  з а 6  м е с  д о  о п е р а ц и и ,  а р и т м и и ,  з а  и с к ­

л ю ч е н и е м  ж е л у д о ч к о в ы х и  п р е д с е р д н ы х 

э к с т р а с и с т о л с  ч а с т о т о й  м е н е е 5 в 1  м и н , 

н е к у п и р у е м а я и  н е с т а б и л ь н а я  с т е н о к а р ­

д и я ,  п е р е н е с е н н ы й  а л ь в е о л я р н ы й  о т е к 

л е г к и х ,  в ы р а ж е н н ы й  с т е н о з  а о р т а л ь н о г о 

к л а п а н а . К  ф а к т о р а м  у м е р е н н о г о  р и с к а 

100 

• |  н о с я т с я  в о з р а с т  б о л е е  7 0  л е т ,  п о к а з а ­

н и е к  э к с т р е н н о й  о п е р а ц и и ,  п о л о с т н ы е 

р а ц и и ,  п р и з н а к и  с м е ш е н и я  а р т е р и а л ь ­

н о м и  в е н о з н о й  к р о в и ,  и н ф а р к т  м и о к а р -

•i.i,  п е р е н е с е н н ы й  б о л е е  ч е м  з а 6  м е с  д о 

" и с  р а ц и и ,  п е р е н е с е н н ы й  а л ь в е о л я р н ы й 

H I C K

  л е г к и х и  н а р у ш е н и я  г е м о д и н а м и к и , 

и  г > у  с л о в л е н н ы е  в ы р а ж е н н ы м  с т е н о з о м 

а о р т а л ь н о г о  к л а п а н а . 

3. Какова опасность повторного инфаркта у оперируемого 

Сюльного? Вероятность инфаркта миокарда у взрослых больных 

при больших операциях (не на сердце) составляет 0,2 — 0,6 %. 

v больных, перенесших инфаркт или страдающих стенокардией, 

риск инфаркта миокарда резко повышается и достигает 5 — 35 %. 

Но наблюдениям Tarhaa (1972), повторный инфаркт был зареги-

• грирован у 38 % больных, оперированных в течение 3 мес после 

перенесенного инфаркта (табл. 10). В два раза реже он был у 

пильных, оперированных через 4 — 6 мес после предыдущего ин­

фаркта. При операциях, выполненных через б мес и более, по-

п горный инфаркт наступал у б % больных. Rao с сотр. (1983) 

показали, что риск повторного инфаркта миокарда можно значи-

н'льно уменьшить, если в максимальном объеме проводить лече­

ние сердечными средствами и учитывать результаты катетериза­

ции легочной артерии. По данным этих авторов, повторный ин­

фаркт миокарда у больных, оперированных в первые 3 мес 

после предыдущего, развивался в 5,8 % случаев. Его частота со-

• гавляет 2,3 % при операциях, выполняемых через 4 — 6 мес, и 

• пижается до 1,7 % при операциях в более поздние сроки после 

предыдущего инфаркта миокарда. Приведенные Rao и сотр. 

цифры внушают оптимизм, однако другие специалисты не смог-

ш добиться подобных результатов. Во всяком случае можно на­

няться, что оптимальные фармакотерапия и наблюдение за 

польным позволят снизить частоту повторных инфарктов мио­

карда до показателей, приведенных Rao. 

Т а б л и ц а 10. Риск повторного инфаркта у оперируемого больного 

Время, прошедшее после предыдущего 

инфаркта миокарда 

— 3 мес 

6 мес 

и более мес 

табильная стенокардия не повышает риска 

инфаркта миокарда 

1естабильная стенокардия или поражение трех 

коронарных сосудов повышают риск инфаркта 
до 6% 

Процент 

Tarhan (1972) 

38 

16 

6 

Rao (1983) 

5,8 

2,3 

1,7 

101 

Повторный инфаркт чаще всего развивается на 3-й день 

после операции. Обычно он не сопровождается болевыми ощу­

щениями и заканчивается летально в 60 % случаев. Распростра­

ненное поражение коронарных сосудов и нестабильная стено­

кардия повышают риск инфаркта миокарда в послеоперацион­

ном периоде до 6 %. 

Анамнестические данные о стенокардии требуют детальной 

расшифровки. Так, необходимо узнать частоту появления 

болей в области сердца и нагрузки, после которых наступает 

стенокардия, купируются ли боли за грудиной после приема 

обычных доз препаратов или необходимы большие дозы. Если 

ответ на эти вопросы позволит поставить диагноз нестабильной 

стенокардии, то риск повторного инфаркта повышается с 0,2 до 

6 %, т.е. в 30 раз. 

Операцию в первые 3 мес после перенесенного инфаркта 

миокарда производят только в крайнем случае, к ее помощи 

прибегают как к последней возможности спасения жизни боль­

ного, которой угрожает непосредственная опасность. Иногда 

больного оперируют в период 3 — 6 мес после перенесенного ин­

фаркта только в том случае, если ее промедление сопряжено с 

большой опасностью для жизни. Если признать приведенные 

Rao данные правильными, то прогноз для больного более бла­

гоприятен при проведении ему катетеризации легочной арте­

рии, введении р-адреноблокаторов, сосудорасширяющих 

средств и блокаторов кальциевого канала. 

4. Какова физиологическая значимость гипертензии? Со­

гласно обобщенным статистическим данным, на долю гипертен­

зии приходится 40 — 60 % всех сосудистых заболеваний. Воз­

можно, что она относится к наиболее важным факторам в раз­

витии атеросклероза. Атеросклеротические изменения сосудов 

мозга, сердца, почек обусловливают выраженные нарушения 

функций соответствующих органов вплоть до выраженной не­

достаточности. Гипертензия, кроме того, представляет собой 

наиболее значимый этиологический фактор гипертрофии лево­

го желудочка и застойной сердечной недостаточности. Она 

часто играет ведущую роль в развитии инфаркта миокарда, ин­

сульта, в разрыве аневризмы аорты и синдроме внезапной 

смерти. 

Периферическое сосудистое сопротивление в большинстве 

случаев при гипертонической болезни повышено. Чаще всего 

оно повышается по мере утяжеления заболевания. Сердечный 

выброс обычно остается в пределах нормы или несколько сни­

жается. 

Гладкие мышцы стенок сосудов у больных с гипертензией 

утолщаются, в них накапливаются соли и вода. По мере гипер­

трофии в силу этого механизма стенок артериол уменьшается 

их просвет. Эта патология не поддается действию имеющихся в 

102 

настоящее время медикаментозных средств. Кроме того, изме­

ненные артериолы, по-видимому, усиленно реагируют на вазо­

моторные воздействия, еще более увеличивая сосудистое сопро­

тивление. 

Постоянное повышение давления в фазе диастолы приводит 

1С уменьшению объема жидкой части крови, так как при этом 

усиливается фильтрация из просвета капилляров в ткани. 

Иода, альбумин и соли из крови поступают в интерстициальные 

пространства. Тонус стенок артериол ослабевает по мере умень­

шения объема плазмы. Этот же процесс, происходящий под 

илиянием некоторых анестетиков, создает предпосылки для 

снижения давления, что иногда приводит к гипотензии. Наибо­

лее активные гипотензивные препараты, за исключением диу­

ретиков и Ргблокаторов, снижают тонус стенок артериол, уве­

личивая тем самым просвет сосудов. К таким препаратам отно­

сятся каптоприл, клонидин, лабеталол и др. После их длитель­

ного приема объем плазмы нормализуется, что имеет решающее 

.шачение в периоде вводной анестезии. На этом этапе наркоза 

расширяются сосуды, поэтому при недостаточности объема 

плазмы возможно выраженное снижение артериального давле­

ния. В связи с этим перед началом анестезии обычно рекомен­

дуют переливать достаточное количество жидкости, что позво­

ляет сгладить гипотензивное воздействие вводного наркоза. 

5. В чем заключаются основные патофизиологические ме­

ханизмы гипертрофии левого желудочка? При длительном 

повышении общего сосудистого сопротивления левый желудо­

чек работает с повышенной нагрузкой, что в конечном итоге 

приводит к его гипертрофии. К тому времени, когда гипертро­

фию левого желудочка можно диагностировать на основании 

данных ЭКГ, сердечный выброс уже снижается. Наряду с этим 

опасность развития застойной сердечной недостаточности и оте­

ков усиливается в 3 раза, а уровень смертности повышается в 6 

раз. Гипертрофированная мышца сердца становится менее элас­

тичной и растяжимой, она не полностью расслабляется во 

время диастолы, в результате чего давление при наполнении 

левого желудочка повышается. Это необходимо для достаточ­

ного расслабления миокарда в конце диастолы, что обеспечит 

адекватный сердечный выброс. Кривая Франка — Старлинга 

смещается вправо. Поскольку в подобных случаях сердечный 

выброс определяют преимущественно по преднагрузке, то и все 

факторы могут изменить его. К факторам, предрасполагающим 

к уменьшению преднагрузки, относятся гиповолемия, тахикар­

дия, расширение сосудов, аритмия и гипотензия. 

Т а к и м  о б р а з о м ,  п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и е 

м е х а н и з м ы  г и п е р т р о ф и и  л е в о г о  ж е л у ­

д о ч к а  з а к л ю ч а ю т с я в  к о м п е н с а т о р н о й ги­

п е р т р о ф и и  п р и  г и п е р т е н з и и  л е в о г о ж  е -

103