Клинические случаи в анестезиологии - часть 10

ства, например фентанил, не оказывают заметного действия на 

гемодинамику даже при введении в больших дозах. Ингаляци­

онные анестетики при этом применяют в небольших дозах 

(менее 1 МАК), а фентанил — по 20 мкг/кг или менее. Ис­

пользование мышечных релаксантов не считается обязательным 

при торакальных операциях. Все же с их помощью удается 

провести наркоз по более легкому варианту, а также снизить 

кашлевой рефлекс на введение эндотрахеальной трубки при не­

глубоком наркозе. Анестезию можно проводить закисью азота 

на фоне наркотиков. При этом следует иметь в виду, что боль­

ной может проснуться. Буллезные изменения в легких служат 

противопоказанием для наркоза закисью азота, так как велика 

опасность разрыва пузырей и развития пневмоторакса. В конце 

операции, перед зашиванием грудной стенки, вентиляцию про­

водят повышенными дыхательными объемами, чтобы облегчить 

расправление легких. Этот метод способствует более быстрой 

репозиции средостения в обычное для него срединное положе­

ние, в результате чего нормализуется венозный отток крови к 

сердцу. Плевральную полость дренируют с целью более бы­

строго расправления коллабированного легкого и удаления из 

нее крови и воздуха. После пневмонэктомии концы дренажных 

трубок рекомендуют помещать под воду и не проводить актив­

ного отсасывания, так как оно может сопровождаться смещени­

ем средостения в сторону оперированного легкого, что вновь 

приводит к затруднению венозного возврата. Если одновремен­

но с пневмонэктомией производят и перикардэктомию, то со­

храняется потенциальный риск гипотензии. Оставшаяся часть 

перикарда препятствует достаточному наполнению полостей 

сердца. Этот риск особенно усиливается у больного в положе­

нии на боку на стороне операции. 

Культя бронха должна формироваться из относительно здо­

ровых тканей, переносящих нагрузки, возникающие при венти­

ляции с положительным давлением. Швы, наложенные на 

ткани патологически измененного бронха, могут не выдержать 

нагрузок при длительной вентиляции, поэтому многие хирурги 

настаивают на возможно более быстром экстубировании боль­

ного. Двухпросветную эндотрахеальную трубку рекомендуют 

оставлять на более длительный срок в том случае, если в 

послеоперационном периоде ожидается продолжительное от-

хождение гноя и крови, так как она защищает здоровое легкое 

от аспирации патологических масс. Возможен и другой вари­

ант, когда больного после операции экстубируют, а при необхо­

димости вентилируют через однопросветную эндотрахеальную 

трубку. Рентгенологическое исследование имеет особенно важ­

ное значение в послеоперационном периоде. С его помощью по­

лучают информацию о расправлении легкого, о правильности 

положения средостения, локализации центральных катетеров и 

эндотрахеальной трубки. 

80 

Боли, исходящие из места разреза грудной клетки и из 

места расположения эндотрахеальной трубки, вызывают общие 

нарушения, способствуют снижению вентиляции и оксигена-

ции. Для их купирования рекомендуют блокаду межреберных 

мг|)вов, эпидуральное введение анестетиков и наркотиков, а 

|.п<;же их интратекальное-применение. Все эти средства вызы-

иают определенный эффект, поддерживая анальгезию и облег­

чая дыхание в послеоперационном периоде. 

RECOMMENDED REFERENCES 

Benumof JSL: One-lung ventilation: which lung should be PEEP'ed? Anes-

ihesiology 56:161, 1982 

Benumof JL: Physiology of the open chest and one lung ventilation, p. 287. 

In Kaplan J A (ed): Thoracic Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, 

l')83 

Brodsky JB, Mark JBD: A simple technique for accurate placement of dou-

lilc-lumen endobronchial tubes. Anesth Rev 10:26, 1983 

Wilson RS: Endobronchial intubation, p. 389. In Kaplan JA (ed): Thoracic 

Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, 1983 

FURTHER READINGS 

Benumof JL: One-lung ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction: 

implications for anesthetic management. Aanesth Analg 64:821, 1985 

Benumof JL: Isoflurane anesthesia and arterial oxygenation during one-lung 

ventilation. Anesthesiology 64:419, 1986 

Benumof JL, Partridge BL, Salvatiena C, et al: Margin of safety in posi-

i mning modern double lumen endotracheal tubes. Anesthesiology 67:729, 1987 

Black AMS, Harrison GA: Difficulties with positioning Robertshaw double-

I.mien tubes. Anaesth Int Care 3:299, 1975 

Brodsky JB, Shulman MS, Mark JBD: Malposition of left-sided double-

i л men endobronchial tubes. Anesthesiology 62:667, 1985 

Capan LM, Turdorf H, Patel C, et al: Optimization of arterial oxygenation 

lining one-lung anesthesia. Anesth Analg 59:847, 1980 

Cohen JA, Denesio RA, Richards TS, et al: Hazardous placement of a 

i.'nliertshaw-type endobronchial tube. Anesth Analh 65:100, 1986 

Katz J A, Laverne RG, Fairley HB, et al: Pulmonary oxygen exchange dur­

ing endobronchial anesthesia: effect of tidal volume and PEEP. Anesthesiology 

•(.164, 1982 

Rogers SN, Benumof JL: Halothane and isoflurane do not descrease РаОг 

luring one-lung ventilation in intravenously anesthetized patients. Anesth 

\nalg 64:946, 1985 

Thompson DS, Read RC: Rupture of the trachea following endotracheal in-

inl.ation. JAMA 204:995, 1968 

Tornvall SS, Jackson KH, Oyanedel TEO: Tracheal rupture, complication 

• •I cuffed endotracheal tube. Chest 59:237. 1971 

l.  ! а к а з N> 1863 

Ч А С Т Ь II 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА 

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ 

Мужчина в возрасте 86 лет был госпитализирован по поводу 

опухоли нижней доли левого легкого. Планировалось произвес­

ти ему бронхоскопию и сразу же после нее — лобэктомию. 

Бронхоскопия жестким бронхоскопом под общим наркозом 

прошла без осложнений, больного положили на правый бок и 

приступили к операции лобэктомии. Через 25 мин после разре­

за кожи перестало определяться артериальное давление. 

ВОПРОСЫ 

1. Как идентифицировать остановку сердца? 

2. Какие электрические процессы в миокарде сопровождают остановку 

сердца? 

3. Какие механизмы обеспечивают кровоток при закрытом массаже сердца? 

4. Какие основные мероприятия рекомендованы при первичной сердечно-

легочной реанимации? 

5. Какие осложнения возможны при сердечно-легочной реанимации? 

6. Какие мероприятия рекомендованы на дальнейших этапах реанима­

ции? 

7. Какие существуют показания к открытому массажу сердца? 

8. Что служит показанием к удару по грудной стенке в области проекции 

сердца? 

9. Что служит показанием к окончанию реанимации? 

1. Как идентифицировать остановку сердца? Остановка 

сердца у больного, за которым не проводится постоянное на­

блюдение, определяется по его неподвижности, ареактивности 

и отсутствию пульса. У больных, находящихся под специаль­

ным наблюдением, остановка сердца диагностируется, если не 

определяется артериальное давление даже при сохранении при­

знаков электрической активности сердца. Капнография в это 

время позволяет выявить очень небольшое количество двуоки­

си углерода в выдыхаемом воздухе. В случае успеха реанима­

ционных мероприятий и восстановления гемодинамики на кап-

нограммах регистрируется увеличение ее количества в послед­

них порциях выдыхаемого воздуха. 

Обязательны при остановке сердца немедленная ее диагнос­

тика и срочное лечение больного. Комплекс лечебных меро-

82 

Приятии при этом называют сердечно-легочной реанимацией 

(СЛР). Ее цель заключается в обеспечении снабжения жизнен­

но важных органов оксигенированной кровью до тех пор, пока 

Не приступят к дальнейшим мероприятиям по поддержанию 

Сердечной деятельности. Наиболее результативна СЛР в тех 

случаях, когда она начинается не позднее чем через 4 мин, а 

дальнейшие мероприятия — не позднее чем через 8 мин после 

остановки сердца. 

2. Какие электрические процессы в миокарде сопровож­

дают остановку сердца? Остановка сердца часто сопровожда­

ется фибрилляцией желудочков, их тахикардией, асистолией 

или электромеханической диссоциацией. 

3. Какие механизмы обеспечивают кровоток при закрытом 

массаже сердца? Закрытый массаж сердца сводится к тому, что 

при сдавлении нижней части грудины восстанавливается крово­

ток в системе большого и малого круга кровообращения. При 

правильно проводимом закрытом массаже сердца может созда­

ваться систолическое давление до 100 мм рт.ст., однако среднее 

давление при этом не превышает 40 мм рт.ст., а диастолическое 

давление остается крайне низким. Первоначально считали, что 

такое давление создается непосредственно в результате сдавле-

ния полостей сердца грудиной и позвоночником. При этом кровь 

из желудочков с силой выдавливается в магистральные сосуды. 

Эта теория получила название сердечного насоса. В последнее 

время большее значение придают другим механизмам, называе­

мым торакальным насосом. В основе этой концепции лежит ут­

верждение, что сдавление грудной клетки извне сопровождается 

повышением внутригрудного давления, что передается на все 

внутригрудные структуры. В частности, давление во внутри-

грудных артериях передается во внегрудные, в результате чего 

кровь течет из аорты на периферию. В то же время при сдавле­

нии внутригрудных вен не происходит сколько-нибудь значи­

тельного оттока крови от центра к периферии из-за присутствия 

в них клапанов. Наоборот, при сдавлении грудной клетки ток 

крови направляется из слабо заполненных вен в почти пустой 

правый желудочек. Двухмерная эхокардиография показала.что 

при СЛР двухстворчатый и трехстворчатый клапаны остаются 

открытыми, поэтому более правильной представляется концеп­

ция, согласно которой сердце в этой ситуации служит пассив­

ным проводником, а не активным насосом. При особых услови­

ях, имитирующих кашель, систолическое давление может пре­

высить 100 мм рт.ст.в связи с повышением внутригрудного давле­

ния. Более т&го, СЛР часто оказывается неаффективной у боль­

ных с флоттирующей грудной клеткой, если не удается стабили­

зировать ее состояние. Механизмы торакального насоса прошли 

серьезную проверку в условиях новых технических возможное-

£- * 

83 

тей СЛР. Некоторые из перспективных направлений исследова 

ний в этом отношении включают в себя одновременно компрес 

сии грудной клетки и вентиляцию легких. Исследуются также 

возможности абдоминальной компрессии с синхронизированной 

вентиляцией. В настоящее время при СЛР используют специаль­

ные военные антишоковые штаны, позволяющие проводить по­

стоянное или перемежающееся сдавление брюшной полости. 

4. Какие основные мероприятия рекомендованы при пер­

вичной сердечно-легочной реанимации? Национальная конфе­

ренция по СЛР и неотложной кардиологии в 1985 г. предложи­

ла новые стандарты ее проведения. 

Т а б л и ц а 8. Проведение сердечно-легочной реанимации 

Установление факта ареактивности больного 

Вызов бригады скорой помощи 

Обеспечение проходимости верхних 

дыхательных путей 

Обеспечение функции дыхания 

Закрытый массаж сердца 

Азбука поведения и 

мероприятий в неотложных 

ситуациях 

Необходимость в СЛР определяется прежде всего отсутстви­

ем реакции больного на словесные стимулы (табл. 8). Доста­

точно просто спросить его: «Все ли у вас в порядке?» При от­

сутствии реакции необходимо проверить, определяются ли ды­

хание и пульс, вызвать по телефону бригаду скорой помощи, 

уложить больного на спину на твердую поверхность, освобо­

дить верхние дыхательные пути от инородных тел, голову его 

запрокинуть или выдвинуть кпереди нижнюю челюсть. Меха­

нические приспособления типа назальных или оральных возду­

ховодов и эндотрахеальная трубка обеспечивают свободную 

проходимость дыхательных путей. Если спонтанное дыхание 

не восстанавливается, то необходимо начинать искусственное 

дыхание методом рот в рот либо с помощью кислородной по­

душки. Вначале производят четыре быстрых вдоха, а затем два 

медленных продолжительностью \

х

/1 с каждый. Новые реко­

мендации по более медленному проведению искусственного ды­

хания отражают стремление избежать раздувание желудка и 

создания так называемой воздушной ловушки. Если пульс оп­

ределяется, но отсутствует спонтанное дыхание, искусственную 

вентиляцию следует проводить с частотой дыхания 12—15 в 

1 мин. Если же он не определяется, одновременно проводят за­

крытый массаж сердца. Для этого реаниматор наложенными 

одна на другую кистями надавливает на нижнюю часть груди­

ны на глубину 3 — 5 см. По рекомендациям, принятым на кон­

ференции 1985 г., надавливания производят с частотой 80—100 

в 1 мин. При этом учитывают механизмы реанимации, извест-

84 

Hfcie в теории как сердечный, так и торакальный насос. Если 

|§обходимо прямое сдавление сердца, то большая частота на-

||вливаний способствует увеличению сердечного выброса, если 

jie требуется повысить внутригрудное давление, то при сдавле-

Ции, продолжающемся примерно половину всего времени ком­

прессионного цикла, усиливается кровоток к жизненно важным 

Органам. При большой частоте сдавлений грудной клетки при­

мерно половину всего времени занимает ее компрессия и поло­

т н у — расслабление. Таким образом, большая скорость сдав-

дения оставляет возможность и для инспираторной паузы, не­

обходимой для более медленного потока вдыхаемого воздуха. 

Если реанимацию проводит один человек, вначале он дол-

Жен произвести два вдоха, а затем начать закрытый массаж 

Сердца путем 15 сдавлений грудной клетки с частотой 80 — 100 

1 1 мин, затем вновь производит два вдоха и вновь 15 надавли-

щаний. И так не менее четырех циклов, после чего проверяет, 

Ме появились ли спонтанное дыхание и пульс. В дальнейшем 

Необходимо продолжить СЛР по тому же плану. При появле­

нии пульса на фоне невосстановленного спонтанного дыхания 

Продолжают искусственную вентиляцию с положительным дав­

лением с частотой вдохов 12 в 1 мин. При участии в реанима­

ции двух специалистов один из них обеспечивает дыхание, вто­

рой — закрытый массаж сердца. При этом один вдох проводят 

Через каждые 5 сдавлений грудной клетки. Частота последних 

должна удерживаться в пределах 80 — 100 в 1 мин. В тех случа­

ях, когда в дыхательные пути у больного введена эндотрахе­

альная трубка, вентиляцию можно проводить с частотой 12—15 

9 1 мин, не синхронизируя ее со сдавлениями грудной клетки. 

Эта асинхронная вентиляция представляет собой одну из 

Новых рекомендаций, предложенных на конференции 1985 г. 

5. Какие осложнения возможны при сердечно-легочной ре­

анимации? Раздувание желудка воздухом служит основной из 

проблем, с которыми сталкивается реаниматор при проведении 

Искусственной вентиляции. Частичная или полная обструкция 

дыхательных путей вынуждает применять повышенное давление 

при вентиляции. В результате этого воздух с силой проталкива­

ется в пищевод и желудок. Растяжение желудка можно свести к 

минимуму, если постоянно поддерживать свободную проходи­

мость дыхательных путей и ограничивать вентиляционный 

объем. Критерием последнего может служить расширение груд­

ной клетки больного во время вдоха. Более медленное и продол­

жительное вдыхание снижает давление в дыхательных путях и 

уменьшает опасность раздувания желудка. Значительное скопле­

ние воздуха в желудке ограничивает функциональные резервы 

легкого и создает предпосылки для регургитации. Если во время 

вентиляции обнаруживают растяжение желудка, то необходимо 

проверить свободную проходимость дыхательных путей, при не-

85 

обходимости обеспечить ее и уменьшить давление в них. При ре 

гургитации больного кладут на бок, удаляют желудочное содер 

жимое из полости ротоглотки, после чего вновь укладывают нл 

спину для продолжения СЛР. Давление руками на область же 

лудка с целью удаления из него воздуха, мешающего адекватной 

вентиляции, обычно противопоказано. Этот маневр увеличивав! 

опасность аспирационной пневмонии. В тех случаях, когда рас 

тянутый желудок создает помехи для вентиляции, его необходи 

мо опорожнить, для чего больного кладут на бок и рукой надав 

ливают на область эпигастрия. Извергнутое желудочное содер 

жимое удаляют из ротовой полости и из глотки. После этого 

больного вновь кладут на спину для дальнейшего проведения 

СЛР. Попытки предупредить раздувание желудка с помощью 

постоянного сдавления живота противопоказаны, поскольку со 

здают опасность разрыва печени. 

Закрытый массаж сердца даже при правильном его проведе­

нии нередко сопровождается осложнениями. К ним относятся 

переломы ребер, грудины, отрывы ребер и грудины, контузия 

легкого, пневмо- и гемоторакс, повреждения печени и селезен­

ки. Кровотечение из печени и селезенки уменьшает преднагруз-

ку и еще более снижает сердечный выброс. Кроме того, катас­

трофические последствия может иметь приложение избыточ­

ных усилий на мечевидный отросток, резкие дергающие движе­

ния при компрессии или сдавление пальцами реаниматора. 

6. Какие мероприятия рекомендованы на дальнейших эта­

пах реанимации? Последующий этап реанимации начинается с 

проведения оксигенации. При искусственном дыхании методом 

рот в рот в легкие больного поступает воздух, содержащий 

всего 16 % кислорода. При этом даже в самых благоприятных 

условиях парциальное давление кислорода в альвеолах не пре­

вышает 80 мм рт.ст. Малое количество кислорода во вдыхае­

мом воздухе, снижение сердечного выброса и вентиляционно-

перфузионная диссоциация почти обязательно приводят к ги-

поксемии, повышению анаэробного обмена в клетках и метабо­

лическому ацидозу. Вдыхание 100 % кислорода становится аб­

солютно необходимым. Приспособления типа оральных и наза­

льных воздуховодов (предпочтительнее эндотрахеальная труб­

ка) значительно облегчают проведение вентиляции и оксигена­

ции. Установка этих приспособлений занимает обычно не более 

30 с. Интубация трахеи не только способствует оксигенации и 

вентиляции, но и защищает дыхательные пути от аспирации 

желудочного содержимого. Кроме того, при интубации можно 

успешно проводить асинхронную вентиляцию. 

Закрытый массаж сердца легче выполняется и более эффек­

тивен, если больной лежит на твердой поверхности. Для этого 

можно использовать щит от кровати, топчан или положить 

больного просто на пол. При гиповолемическом шоке рекомен-

86 

Дуется приподымать нижнюю часть тела пострадавшего и ис-

•ользовать медицинские противошоковые костюмы. 

• Внутриаортальный противопульсационный баллон поддержива-

•Т давление в аорте и способствует коронарной перфузии при лево-

|келудочковой недостаточности. Открытый массаж сердца, произ­

водимый в соответствующих условиях, более результативен, он 

Обеспечивает увеличение сердечного выброса более, чем закрытый. 

Контроль за изменениями на ЭКГ необходимо начать как 

Можно раньше, чтобы точнее дифференцировать разные формы 

аритмии. Остановка сердца часто сопровождается фибрилляцией 

Желудочков, их тахикардией, асистолией или электромеханичес­

кой диссоциацией. Лечение заключается в ранней дефибрилля­

ции, если она показана, и применении лекарственных средств. 

Такие препараты, как адреналин, лидокаин, атропин, легко вса­

сываются через альвеолы, поэтому при отсутствии недостаточ­

ности или венозного притока их можно вводить непосредственно 

В легкие через эндотрахеальную трубку. Внутрисердечно адрена­

лин вводят лишь в тех случаях, когда отсутствует венозный при­

ток, а эндотрахеальная трубка еще не установлена. Введение ка­

тетера в периферическую вену сопряжено у этих больных со зна­

чительными затруднениями, в центральную вену ввести его не­

сколько легче. Через этот катетер средства неотложной терапии 

поступают в близко расположенные к сердцу сосуды. 

Кислород остается универсальным и наиболее важным сред­

ством реанимации на последующем этапе. Вентиляция 100 % 

Кислородом должна начинаться как можно быстрее. Восстанов­

ление объема циркулирующей крови у больного с гиповоле-

мией осуществляется растворами кристаллоидов, коллоидов 

или кровью в зависимости от конкретных нарушений. 

Аритмии, часто сопровождающие сердечно-легочный син­

дром, обычно корригируются при электротерапии (табл. 9). 

Непосредственная и своевременная дефибрилляция служит ме­

тодом выбора при лечении больного с фибрилляцией желудоч­

ков. Недостаточный электрический заряд при этом не эффек­

тивен, но и излишне сильный разряд может вызвать поврежде­

ние миокарда и еще более усугубить аритмию. Разработаны 

специальные рекомендации по лечению разных форм аритмий, 

позволяющие избежать подобных осложнений. Быстрые после­

довательные электрические разряды часто позволяют купиро­

вать обратимые формы аритмии даже без использования меди­

каментов. Дефибрилляцию производят последовательными раз­

рядами, сила которых возрастает (200, 300 и 360 Дж). С целью 

купирования желудочковой тахикардии последовательно дейст­

вуют разрядами в 50, 100, 200 или 360 Дж. При пароксизмаль-

пой суправентрикулярной тахикардии или при фибрилляции 

предсердий рекомендуются разряды в 100, 200 и 300 Дж, при 

трепетании предсердий вполне достаточен разряд в 25 Дж. Не­

эффективность электрической кардиоверсии может быть обу-

87