Клинические случаи в анестезиологии - часть 8

Благоприятные условия для манипулирования на бронхах 

создаются при использовании релаксации и вентиляции с поло­

жительным давлением на выдохе. Кашель, который увеличива­

ет опасность пневмоторакса, предотвращают непрерывным вве­

дением сукцинилхолина, максимально расширяющего голосо­

вую щель и обеспечивающего наиболее благоприятные условия 

для извлечения инородного тела. 

5. Каковы основные проблемы при анестезии и извлече­

нии инородного тела через бронхоскоп? Частичная или пол­

ная обструкция дыхательных путей приводит к гиповентиля-

ции, гипоксии, гиперкапнии и ацидозу. Часто при этом разви­

ваются гипертензия или, наоборот, гипотензия и аритмия. Ма­

нипуляции на дыхательных путях на фоне недостаточно глубо­

кой анестезии могут вызвать задержку дыхания, кашель, ла-

ринго- и бронхоспазм. Кашель иногда может спровоцировать 

развитие пневмоторакса. Регургитация или активная рвота со­

здают опасность аспирационной пневмонии. Нередко уже за­

хваченное инструментом инородное тело выскальзывает и за­

держивается в подсвязочном пространстве. При этом иногда 

возникает тотальная обструкция дыхательных путей. Немед­

ленное лечение сводится к быстрому извлечению инородного 

тела или его проталкиванию по трахее вниз, пока оно не уста­

новится в положение, позволяющее вентилировать одно легкое 

или хотя бы его часть. Окклюзия второго из главных бронхов 

приводит к полной обструкции. Необходимо немедленно уда­

лить инородное тело или в крайнем случае протолкнуть его 

дальше в бронх, пока не станет возможной вентиляция одной 

доли легкого или больше. При тотальной или частичной об­

струкции дыхательных путей поступление газообразных анес­

тетиков прекращается или снижается. В связи с этим необходи­

мо переходить на внутривенную анестезию. После устранения 

обструкции обязательно тщательно осматривают дыхательные 

пути, чтобы убедиться в том, что удалены все фрагменты ино­

родного тела. Скопившийся гной отсасывается и удаляется. Ре­

бенок с полным желудком, подвергшийся интубации трахеи, 

может быть экстубирован после оказания ему неотложной по­

мощи. При необходимости после удаления бронхоскопа про­

должают ингаляцию 100 % кислорода через маску. 

6. Какие проблемы могут возникать после оперативного 

удаления инородного тела из дыхательных путей? Рентгено­

графия грудной клетки после завершения манипуляций необхо­

дима для того, чтобы убедиться в отсутствии пневмоторакса, 

пневмонии и оставшихся рентгеноконтрастных фрагментов ино­

родного тела. Ко времени завершения бронхоскопии дыхатель­

ные пути претерпели многочисленные травмирующие воздейст­

вия. В послеоперационной палате у больного может развиться 

62 

Щек верхних дыхательных путей, приводящий к стридору. 

•дыхание увлажненного кислорода, аэрозолей эфедрина и дек-

Оаметазона в дозе 0,5—1,5 мг/кг помогает свести к минимуму 

втек подсвязочного пространства даже у очень маленьких 

Детей. Повторная интубация может потребоваться при значи­

тельном отеке верхних отделов дыхательных путей. В подоб­

ных ситуациях необходимо пользоваться интубационной труб­

кой относительно меньшего диаметра и перед экстубацией убе­

диться в том, что отек ликвидирован. Об этом свидетельствует 

Прохождение воздуха помимо интубационной трубки. Ребенка, 

Состояние которого до аспирации инородного тела было удов­

летворительным и быстро восстановилось после его удаления, 

Можно отпустить домой примерно через 6 ч после окончания 

Манипуляции в сопровождении взрослого. При сохраняющихся 

Нарушениях со стороны дыхательных путей его необходимо 

роспитализировать. 

RECOMMENDED REFERENCE 

Woods AM: Pediatric bronchoscopy and laryngoscopy, p. 218. In Berry FA 

led): Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients. 

Churchill Livingstone, New York, 1986 

FURTHER READING 

France NK: Anesthesia for pediatric ENT. p. 1097. In Gregory GA (ed): 

Pediatric Anesthesia. 2nd ed. Churchill Livingstone, New York, 1989 

ВЕНТИЛЯЦИЯ ОДНОГО ЛЕГКОГО 

Мужчина в возрасте 61 года направлен на операцию лобэк-

fOMHH по поводу опухоли верхней доли левого легкого. В его 

Анамнезе есть указание на длительное курение, кашель с мок­

ротой и сниженную переносимость физических нагрузок. При 

физикальном обследовании выявлены гепатоюгулярный реф-

люкс и периферические отеки. Вводный наркоз прошел гладко, 

для обеспечения дальнейшей анестезии была введена двухпро-

светная эндотрахеальная трубка. Однако после ее закрепления 

независимую вентиляцию провести не удалось. 

ВОПРОСЫ 

1. Как оценить состояние больного перед операцией? 

2. У всех ли больных следует перед операцией исследовать функции ды­

хания? 

3. Что служит показанием к применению двухпросветной эндотрахеаль-

ной трубки? 

4. В чем состоит процедура установки двухпросветной эндотрахеальной" 

трубки типа Робертшоу? 

63 

5. Как определить правильное местоположение двухпросветной трубки? 

6. Какие проблемы чаще всего возникают при установке двухпросветной 

трубки? 

7. В чем заключаются потенциальные опасности неправильного располо­

жения двухпросветной эндотрахеальной трубки? 

8. Какие проблемы могут возникнуть в связи с положением больного на 

левом боку? 

9. Как нарушаются вентиляция и оксигенация при анестезии одного лег­

кого ? 

10. Как преодолеть гипоксию при односторонней легочной вентиляции? 
11. Что представляет собой гипоксическое сужение легочных сосудов? 

12. В чем заключается рациональный анестезиологический подход к боль­

ным, находящимся в удовлетворительном состоянии, которых готовят к опе­

рации резекции легкого? 

1. Как оценить состояние больного перед операцией? 

Многие больные с заболеваниями легких жалуются на кашель, 

выделение мокроты и одышку. Диагностическое значение 

может иметь цвет мокроты, ее запах и состав. Ценную инфор­

мацию получают при ее посеве и определении чувствительности 

патогенной микрофлоры к антибиотикам. Обмен кислорода 

между эритроцитами и тканями у курильщиков усиливается 

при отказе от курения хотя бы за один день до операции. При 

этом кривая диссоциации оксигемоглобина нормализуется и 

снижается концентрация оксигемоглобина в крови. При пре­

кращении курения за 1 нед или более до операции у больного 

снижается секреция в бронхах и усиливается оксигенация в 

пред- и в послеоперационном периоде. 

Способность больного перенести операцию на легких или 

даже на периферических органах зависит от объема сохранив­

шейся легочной ткани. Этот фактор имеет особенно большое 

значение при отключении вентиляции и прекращении ингаля­

ции обогащенной кислородом газовой смеси. Способность бегом 

подниматься по ступенькам лестницы служит благоприятным 

прогностическим признаком. Сниженная переносимость физи­

ческих нагрузок требует дифференциации ее легочной этиоло­

гии от сердечной. Сведения о результатах предыдущего наркоза 

позволяют предвидеть течение послеоперационного периода. 

Выраженные нарушения функций дыхания и кровообращения 

выражаются цианозом слизистых оболочек, затрудненным ды­

ханием и неспособностью произносить длинные фразы. Некото­

рые заболевания легких сопровождаются гипертензией в систе­

ме легочной артерии и приводят к недостаточности правого же­

лудочка. К сопутствующим физикальным признакам относятся 

гепатоюгулярный рефлюкс, набухание яремных вен и перифе­

рические отеки. Изменения на электрокардиограмме, свидетель­

ствующие о гипертрофии правого желудочка, увеличении пра­

вого предсердия и отклонении оси сердца вправо, относятся к 

характерным признакам гипертензии в системе легочной арте­

рии. Простая рентгенография легких позволяет обнаружить 

опухолевые массы, сдавливающие крупные бронхи. В подоб-

64 

ных случаях могут возникнуть противопоказания к интубации 

трахеи. Полицитемия, развившаяся в результате выраженного 

поражения легких, указывает на необходимость поддерживать 

высокий уровень гематокрита в течение всего пред- и послеопе­

рационного периода. Газовый состав артериальной крови при 

вдыхании атмосферного воздуха остается одним из основных 

показателей функции легких. По нему судят о кислотно-основ­

ном равновесии, оксигенации, вентиляции и, что особенно важно, 

о величине Ра

0 г

. Этот показатель в послеоперационном периоде 

служит ориентиром для прекращения вентиляции больного. 

2. У всех ли больных следует перед операцией исследо­

вать функции дыхания? На этот вопрос следует дать отрица­

тельный ответ. Легочные функциональные пробы в последнее 

время стали, возможно, одним из наиболее распространенных 

методов исследования в предоперационном периоде. Оказались 

неточными неисчислимые методы, предложенные для предска­

зания степени операционного риска, рассчитанной на основа­

нии данных функциональных легочных проб. Количественные 

показатели часто обеспечивают меньшей информацией, чем 

можно получить из анамнеза больного, данных физикального 

обследования и определения газового состава крови. Функцио­

нальные легочные пробы позволяют судить о выраженности и 

обратимости обструкции дыхательных путей, но они малоин­

формативны в отношении прогнозирования объема резекции 

легочной ткани, которую больной способен перенести. 

Обследование, проведенное непосредственно у постели боль­

ного, позволяет отличить относительно нормальную функцию 

легких от ее значительных нарушений. Проба с задуванием го­

рящей спички, оправданная временем, но многократно осуж­

давшаяся, относится именно к одному из таких приемов. Боль­

ному предлагают, не вытягивая губ, задуть горящую на рассто­

янии от них примерно в 7,5 см спичку. Подобный маневр тре­

бует от больного способности генерировать поток выдыхаемого 

воздуха весьма большой скорости. Неспособность задуть спич­

ку свидетельствует о клинически значимой обструкции дыха­

тельных путей. 

К другим важным показателям обструкции относятся ре­

зультаты хронометрирования жизненной емкости легких. 

После максимального вдоха фиксируют время форсированного 

выдоха. Большинству больных для этого требуется менее 5 с. 

Если же форсированный выдох продолжается более 5 с, это 

указывает на клинически значимую патологию легких. Третий 

ориентировочный тест заключается в задержке дыхания. Боль­

ной с сохраненными сердечно-легочными резервами легко 

может задержать дыхание на 20 с и более. Задержка дыхания 

не более чем на 15 с может указывать на значительные наруше­

ния функции сердца или легких. 

5 Заказ JA 1863 

65 

Для более точной оценки степени обструкции дыхательных 

путей требуется проведение спирографии. В отличие от многих 

других индивидуальных клинических норм, спирометрические 

параметры основаны не на показателях массы тела, а на его 

длине (рост). Нормальная жизненная емкость легких у мужчин 

составляет примерно 65 мл/2,5 см, а у женщин — 50 мл/2,5 

см. Оценивают жизненную емкость по объему максимального 

выдоха после максимального вдоха. Снижение максимальной 

жизненной емкости часто свидетельствует о рестриктивных 

процессах в легких, например в результате тяжелого кифоско-

лиоза. Объем форсированного выдоха в 1 с (OOBi) представ­

ляет собой весь объем воздуха, выдохнутого в 1-ю секунду, вы­

раженный в процентах от жизненной емкости. Большинство 

молодых людей за это время могут выдохнуть до 85 % от жиз­

ненной емкости. Пожилые люди (70 лет и старше) в норме вы­

дыхают в 1-ю секунду 65 % от жизненной емкости. Снижение 

ОФВ означает обструкцию дыхательных путей, которая часто 

встречается при бронхиальной астме. Для того чтобы судить о 

степени обратимости обструкции бронхов, необходимо срав­

нить ОФВ) до лечения бронхолитическими препаратами и 

после него. 

Некоторые из наиболее тонких методов исследования функ­

ции дыхания требуют высокой технической оснащенности. Так, 

конструирование петли поток — объем часто проводится с по­

мощью компьютера. График скорости потока в соотношении с 

легочными объемами чертит компьютер в момент максимально­

го выдоха, а затем максимального вдоха больного. Эта техника 

позволяет установить уровень обструкции (мелкие или круп­

ные бронхи), а также рестриктивный процесс. Тест вымывания 

азота и дифференцированное сканирование с ксеноном исполь­

зуется для оценки перфузионно-вентиляционного несоответст­

вия, а также помогает предсказать риск легочных осложнений 

в послеоперационном периоде. Окклюзия легочной артерии 

при катетеризации сердца, проводимой в специализированной 

лаборатории, может помочь в оценке способности правого же­

лудочка компенсировать перегрузки, возникающие при пережа­

тии легочной артерии во время пульмонэктомии. 

3. Что служит показанием к применению двухпросветной 

эндотрахеальной трубки? За прошедшие годы было разработа­

но много вариантов двухпросветных эндотрахеальных трубок, 

но наиболее широко в настоящее время используется модель, 

предложенная Робертшоу. Двухпросветные эндотрахеальные 

трубки обеспечивают одновременную вентиляцию того и друго­

го легкого, вентиляцию только одного легкого при выключен­

ном контралатеральном или же каждого легкого в разном ре­

жиме. Чаще всего эти трубки используют при операциях на ор­

ганах грудной клетки. Далее приведены основные показания к 

66 

введению двухпросветной эндотрахеальной трубки. С ее помо­

щью можно предотвратить затекание патологических масс, на­

пример гноя и крови, из пораженного легкого в здоровое. При­

менение однопросветной трубки у больных с бронхоплевраль-

ными свищами значительно снижает эффективность вентиля­

ции. В противоположность этому, разделение легких с помо­

щью двухпросветной эндотрахеальной трубки обеспечивает аде­

кватную вентиляцию. Высокочастотная струйная вентиляция 

также может быть одним из методов выбора у больных с брон-

хоплевральными свищами. 

Т а к и м  о б р а з о м , к  п о к а з а н и я м  д л я  п р и м е ­

н е н и я  д в у х п р о с в е т н о й  э н д о т р а х е а л ь н о й 

т р у б к и  о т н о с я т с я  л е г о ч н о е  к р о в о т е ч е н и е , 

а б с ц е с с и  к и с т а  л е г к о г о ,  б р о н х о п л е в р а л ь -

н ы й  с в и щ ,  л е г о ч н ы й  л а в а  ж ,  о п е р а ц и и  в е р х ­

н е й  л о б э к т о м и и ,  п н е в м о н э к т о м и и ,  э з о ф а -

г о г а с т р о э к т о м и и и  у д а л е н и я  а н е в р и з м ы 

г р у д н о г о  о т д е л а  а о р т ы . 

4. В чем состоит процедура установки двухпросветной 

эндотрахеальной трубки типа Робертшоу? Точно выбрать эн-

дотрахеальную трубку с необходимым просветом следует 

перед интубацией трахеи. Во Франции чаще всего пользуются 

трубками с размерами 35, 37, 39 и 41. Трубки с размерами 37 

И 39 пригодны преимущественно для интубации взрослых. 

Выбор левосторонней или правосторонней трубки часто опре­

деляется, во-первых, местом операции, при этом учитывают и 

пытаются предотвратить возможность ее закупорки, сжатия 

или смещения во время операции, особенно если ее производят 

на интубированном бронхе. Кроме того, при изменении плана 

операции, при непредвиденной необходимости резекции глав­

ного бронха трубка не должна попасть в зону операции, тогда 

не появится необходимость репонировать конец трубки в тра­

хею. Во-вторых, выбор соответствующей эндотрахеальной 

трубки — это степень безопасности. Benumof и соавт. (1987) 

Определили это как расстояние, на которое может быть про­

двинута трубка без блокирования при этом дыхательных 

путей. Результаты этих исследований показали также, что ле­

восторонние двухпросветные трубки типа Робертшоу более 

безопасны, чем аналогичные правосторонние трубки. По этой 

причине многие практические врачи предпочитают пользовать­

ся при операциях на органах грудной клетки преимущественно 

левосторонними трубками, так как при этом снижается вероят­

ность закупорки устья правого верхнедолевого бронха манжет­

кой трубки. 

Тип премедикации и вводная анестезия имеют относительно 

небольшое значение при установке двухпросветной эндотрахе­

альной трубки.." Некоторые анестезиологи предпочитают поль-

67 

зоваться недеполяризующими миорелаксантами вместо сукци-

нилхолина, чтобы обеспечить более продолжительную релакса­

цию. Применяют как стандартный изогнутый, так и прямой 

клинок ларингоскопа. Клинок Макинтоша, занимающий, как 

полагают, меньше места в верхних дыхательных путях, может 

обеспечить несколько больше удобств для интубации. Клинок 

Миллера обладает некоторыми преимуществами в связи с более 

панорамным обзором гортани. Клинок ларингоскопа может 

проникать в просвет гортани, но должен оставлять место для 

трубки. Под контролем зрения ее конец вводят в рот и затем в 

гортань больного вогнутой поверхностью кпереди. После того 

как вертушка трубки прошла между голосовыми связками, сти­

лет ларингоскопа извлекают, а трубку вращают на 90° так, 

чтобы эндобронхиальная ее часть установилась в направлении 

соответствующего главного бронха. Затем всю трубку продви1 

гают вглубь до упора. 

5. Как определить правильное местоположение двухпро-

светной трубки? Правильность функционирования двухпро-

светной эндотрахеальной трубки необходимо проверять сразу 

же после ее установки и после каждого изменения ее позиции. 

Отсутствие изоляции легких должно быть обнаружено возмож­

но раньше;, чтобы вовремя провести необходимую коррекцию. 

Вначале раздувают как эндобронхиальную, так и эндотрахеаль-

ную манжетки. В эндобронхиальную достаточно ввести 1 — 2 мл 

воздуха, чтобы добиться герметизации. Вентиляция через общ 

просвета эндотрахеальной трубки должна вызывать запотева-г 

ние на внутренней поверхности прозрачной пластиковой труб-> 

ки, сопровождаться движениями обеих половин грудной клетки 

и дыхательными шумами в том и в другом легком. Проверку 

проводят следующим образом. Раздувают обе манжетки, а про­

свет трахеальной трубки закрывают зажимом. При этом дыха­

тельные шумы выслушиваются только на стороне интубации и 

отсутствуют на контралатеральной стороне, куда обращено от­

верстие трахеальной трубки (рис. 2). Если же дыхательные 

шумы продолжают выслушиваться в том и в другом легком, то 

это свидетельствует о расположении отверстия трубки над 

килем трахеи (рис. 3). Отсутствие дыхательных шумов над 

местом должного местоположения конца бронхиальной трубки 

и их выслушивание на стороне трахеальной заставляет предпо­

ложить интубацию непредусмотренного бронха (рис. 4). Точ­

ная репозиция трубки в этом случае требует следующей после­

довательности действий: освобождение от воздуха обеих ман­

жеток; извлечение трубки до уровня, когда ее верхушка ока­

жется выше киля трахеи; ротация трубки по ее длинной оси в 

нужную сторону; продвижение трубки вглубь до упора. Затем 

вновь раздувают обе манжетки и накладывают зажим на на­

ружный конец трахеальной трубки. При этом дыхательные шу-

68 

Гиг. 2. Правильно установ-

пепная в левом бронхе эн­

добронхиальная трубка. 

Гис. 3. Очень поверхностно 

ннеденная в левый бронх 

тдобронхиальная трубка. 

Рис. 4. Эндотрахеальная 

трубка введена в правый 

бронх.