Клинические случаи в анестезиологии - часть 7

Таким образом, в условиях применения лазера необходимо от­

казываться от наркоза закисью азота и снижать содержание 

кислорода в ингалируемой газовой смеси. Во всех остальных 

огношениях тактика анестезиолога при ларингоскопии не отли­

чается от обычной. 

6. Что считать побочным действием фибробронхоскопии? 

Фибробронхоскопия только кажется безвредной, в действи­

тельности же она сопряжена с опасностью весьма серьезных ос­

ложнений. Парциальное давление кислорода в артериальной 

крови при ней снижается в среднем на 20 мм рт.ст. и удержива­

ние на этом уровне в течение 1—4 ч. Для его нормализации 

требуется дыхание газовой смесью с повышенным содержанием 

кислорода (FiCb) обычно через рот, а во время бронхоско­

пии — через эндотрахеальную трубку. При задержке двуокиси 

углерода в организме больного, находящегося на самостоятель­

ном дыхании, назначают газовую смесь, содержание кислорода 

в которой составляет до 28 %. 

После проведения фибробронхоскопии усиливается сопро­

тивление потоку воздуха в дыхательных путях. Это скорее 

всего связано с непосредственным механическим раздражени­

ем, а также с вызванным им отеком слизистой оболочки и каш­

лем. Показатели сопротивления воздушному потоку в дыха­

тельных путях обычно нормализуются в течение 24 ч после 

бронхоскопии. Предварительное введение атропина внутривен­

но, внутримышечно или в аэрозоле вызывает расширение брон­

хов и предотвращает увеличение сопротивления в дыхательных 

путях. Атропин снижает также секрецию в бронхах, особенно у 

больных с обструктивными процессами в дыхательных путях, 

поэтому его рекомендуют в качестве средства премедикации 

перед фибробронхоскопией. Бронх оспастические реакции 

можно предотвратить также с помощью аэрозоля изопротерено-

ла, однако его широкое применение не рекомендуется из-за 

большой частоты вызываемых им нарушений сердечного ритма. 

Гипоксия, развивающаяся во время фибробронхоскопии, мо­

жет быть обусловлена рядом причин, среди которых называют 

выраженную синусовую брадикардию, фибрилляцию предсер­

дий, наджелудочковую тахиаритмию, пароксизмальную тахикар­

дию. Частота развития опасных для жизни нарушений сердечно­

го ритма может быть снижена при профилактическом использо­

вании лидокаина в виде аэрозоля, при этом в крови его уровень 

вполне достаточен для обеспечения лечебного эффекта. Увеличе­

ние частоты пароксизмальной тахикардии при фибробронхоско­

пии у больных со стенокардией удалось полностью предотвра­

тить при введении 275 мг лидокаина и 0,5 мг атропина. 

Во время фибробронхоскопии используют отсасывающие ка­

тетеры с диаметром отверстия 2 мм. Через него проходит 

14  л / м и н воздуха. При этом может отсасываться кислород, не 

54 

ТольКо поступающий через дыхательную трубку, но и находя­

щийся в "альвеолах. Гипоксию, обусловленную этим механиз­

мом, можно предотвратить, ограничив сроки отсасывания. 

Фибробронхоскопия через эндотрахеальную трубку у нахо­

дящегося под наркозом больного может быть проведена при 

Контролируемой вентиляции и максимальном поступлении кис­

лорода. Просвет эндотрахеальной трубки значительно сужива­

ется сразу же после введения в нее фибробронхоскопа. Боль­

шинство фиброскопов проходят через эндотрахеальные трубки 

С внутренним диаметром 8 мм, однако сопротивление току воз­

духа в этом случае резко возрастает. Рациональнее применять 

Трубки с диаметром просвета 8,5 — 9 мм, позволяющие прово­

дить контролируемую вентиляцию даже во время фиброброн­

хоскопии. При сужении дыхательных путей можно пользовать­

ся специальными трубками, напоминающими эндотрахеальную 

трубку Cole. Высокое сопротивление воздушному потоку созда­

ется только в одном ее коротком сегменте. Одновременно мо­

жет снижаться давление на вдохе. 

При введении фиброскопа заметно снижается оксигенация 

артериальной крови. Отсасывание бронхиального секрета в 

этих условиях дополнительно снижает функциональную оста­

точную емкость легких, их дыхательные объемы и препятству­

ет эффективной кислородотерапии. Сужение внутреннего про­

света эндотрахеальной трубки создает условия для повышения 

положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). На фоне 

этого состояния повышается риск спонтанного пневмоторакса. 

Сердечный выброс может увеличиться, если это позволяют 

функциональные резервы сердца. У больных в состоянии де­

компенсации вентиляцию методом ПДКВ следует проводить с 

осторожностью, так как повышение давления в дыхательных 

путях может сопровождаться дополнительным сужением про­

света эндотрахеальной трубки. Ингаляция 100 % кислорода 

уменьшает риск гипоксемии. Постоянное наблюдение за состоя­

нием вентиляции и оксигенации должно включать в себя на­

блюдение за дыхательными движениями грудной клетки, экс­

пираторную капнографию, пульс+оксиметрию и определение 

газового состава артериальной крови. Отсасывания должны 

быть кратковременными. Контрольное рентгенологическое ис­

следование после завершения бронхоскопии позволяет исклю­

чить пневмоторакс и пневмомедиастинум. 

Фибробронхоскопия, проводимая у бодрствующего больно­

го, часто осложняется токсической реакцией на препараты, 

применяемые для местной анестезии. Чаще всего такие ослож­

нения вызывает тетракаин. Значительно легче переносится ли-

докаин. Серьезные осложнения, например ларинго- и бронхо-

спазм, чаще всего обусловлены неадекватностью местной анес­

тезии. Среди других осложнений отмечают пневмоторакс, ги­

поксию, кровотечения и обрыв щеточной каемки. Такие ослож-

55 

нения, как бронхоспазм, гипоксия, кровотечение и пневмото­

ракс, могут сопровождать фибробронхоскопию как под общим 

наркозом, так и под местной анестезией. 

7. Какие методы вентиляции можно применять при брон­

хоскопии жестким бронхоскопом? Первоначально единствен­

ным доступным методом была интермиттирующая вентиляция, 

перемежающаяся периодами апноэ. Внедрение инжектора Сан­

дерса позволило проводить более частотную вентиляцию, а 

адаптер дал возможность обеспечить непрерывную вентиляцию 

одновременно с ингаляционным наркозом. У 8 здоровых обсле­

дуемых после периода вдыхания 100 % кислорода определяли 

оксигенацию на фоне апноэ, продолжавшемся до 30 мин. При 

этом насыщение артериальной крови кислородом не было ниже 

98 %, уровень гиперкапнии не превышал 250 мм рт.ст., рН со­

ставлял 6,88 и более. Содержание двуокиси углерода повыша­

лось в течение периода апноэ до 3 — 5 мм рт.ст. Отношение ос­

таточной функциональной емкости  ( О Ф Е ; к массе тела позво­

ляет определить способность человека переносить оксигенацию 

в периоде апноэ. Она легче переносится при большом отноше­

нии ОФЕ к массе тела, а не при низком. 

В 1966 г. Сандерс предложил метод струйной вентиляции 

при бронхоскопии жестким бронхоскопом. Струя кислорода 

при этом направляется из инжектора параллельно продольной 

оси бронхоскопа через его открытый конец. Количества газа, 

поступающего в дыхательные пути через другой конец бронхо­

скопа, определяется величиной струи и объемом вышедшего из 

инжектора газа. Варьируя давление, размеры выходного от­

верстия инжектора и диаметр трубки бронхоскопа, удается ре­

гулировать эффективное давление на вдохе. Адаптер позволяет 

проводить вентиляцию 100 % -кислородом при давлении на 

вдохе примерно 55 см вод.ст. Дополнительно можно вводить 

анестезирующую газовую смесь. 

Выведение из наркоза сопряжено с трудностями примерно в 

4 % случаев. В значительной степени они устраняются при ис­

пользовании анестетиков группы волатила. При продолжитель­

ной бронхоскопии на фоне вентиляции с высоким давлением на 

вдохе возникает обратимое шунтирование слева направо, что 

может существенно усугубить гипоксемию. 

Высокочастотная инжекционная вентиляция представляет 

собой еще один из альтернативных методов вентиляции. Ее 

можно использовать с эффектом при бронхоскопии жестким 

или даже гибким бронхоскопом. 

8. Как проводить анестезию при бронхоскопии жестким 

бронхоскопом? Премедикация сводится к внутримышечному 

введению 0,4 мг атропина. Используют жесткий бронхоскоп с 

адаптером, позволяющим подключить инжектор Сандерса и 

56 

проводить вентиляцию под положительным давлением. Инга­

ляционный наркоз проводят достаточно действенными средст­

вами, сводящими к минимуму опасность преждевременного 

пробуждения. Вентиляция под положительным давлением 

может оказаться необходимой в тех случаях, когда предпола­

гается снижение растяжимости ткани легкого. Инжектор Сан­

дерса не позволяет использовать высокие концентрации кисло­

рода во вдыхаемой газовой смеси и преодолеть снижение рас­

тяжимости легкого. Вводный наркоз тиопенталом начинают 

после вдыхания 100 % кислорода. Релаксация мышц обеспечи­

вается сукцинилхолином или другим кратковременно действу­

ющим недеполяризующим миорелаксантом. Основной наркоз 

проводится ингаляционными анестетиками, барбитуратами в 

увеличивающихся дозах или наркотическими средствами. Под­

держивается контролируемая вентиляция. Глаза больного за­

крывают, чтобы защитить роговицу от высыхания и механи­

ческой травмы. 

9. Что считать осложнениями бронхоскопии жестким 

бронхоскопом? Неумелое введение бронхоскопа через рот в 

трахею может привести к повреждению зубов и даже гортани. 

Манипуляции на дыхательных путях иногда осложняются их 

разрывом, кровотечением и пневмотораксом. Кровотечение с 

накоплением крови в дыхательных путях или неумелые мани­

пуляции по извлечению из них инородных тел могут обусло­

вить окклюзию просвета дыхательных путей. Недостаточные 

вентиляция и оксигенация вызывают гипоксемию, гиперкапнию 

и нарушения сердечного ритма. 

RECOMMENDED REFERENCE 

Curling PE: Anesthesia for thoracic diagnostic procedures, p. 319. In 

Kaplan JA (ed): Thoracic Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, 1986 

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО 

В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ У РЕБЕНКА 

Ребенок в возрасте 1 года с массой тела 9 кг был направлен 

на бронхоскопию по поводу аспирированного им инородного 

тела. Признаки дыхательной недостаточности отсутствовали, 

но прослушивались выраженные шумы на вдохе и выдохе. Час­

тота дыхания составляла 40 в 1 мин, температура тела была в 

пределах нормы. При перкуссии грудной клетки отмечался ко­

робочный оттенок звука над левым легким, на рентгенограмме 

грудной клетки — перераздутие левого легкого со смещением 

средостения вправо. 

57 

ВОПРОСЫ 

1. Какова типичная клиническая симптоматика у ребенка при аспирации 

инородного тела? 

2i-Следует ли считать, что при острой аспирации инородного тела у ре­

бенка наполнен желудок? 

3. Если считают, что у ребенка с аспирированным инородным телом же­

лудок наполнен, то следует ли откладывать анестезию и бронхоскопию на не­

сколько часов? 

4. Какова оптимальная анестезия для такого ребенка? 

5. Каковы основные проблемы при анестезии и извлечении инородного 

тела через бронхоскоп? 

6. Какие проблемы могут возникнуть после оперативного удаления ино­

родного тела из дыхательных путей? 

1. Какова типичная клиническая симптоматика у ребенка 

при аспирации инородного тела? Инородные тела чаще всего 

аспирируют дети в возрасте 1 года — 4 лет. Открывшийся 

перед ними мир требует исследования, в том числе и с помо­

щью рта. Дети, у которых еще не появились моляры, испыты­

вают трудности при разжевывании и измельчении пищи. Часто 

объектами аспирации . становятся горошины, зерна, кусочки 

моркови и небольшие, поддающиеся зубам, игрушки. Частицы 

пищи, особенно выделяющие органические кислоты, вызывают 

раздражение и отек слизистой оболочки бронхов. Кроме того, 

частицы пищи впитывают окружающую их влагу и увеличива­

ются в размерах. Прочная фиксация частиц связана не только с 

их разбуханием, но и с фрагментацией при неумелых попытках 

удалить их щипцами. Отделившиеся частицы могут мигриро­

вать, вызывая частичную или даже полную обструкцию дыха­

тельных путей. 

Классическая картина аспирации инородного тела у ребенка 

проявляется удушьем, поперхиванием, кашлем, хрипами или 

одышкой и цианозом. Ухаживающий за ребенком может допол­

нительно сообщить, что перед появлением этих симптомов он 

играл с несколькими мелкими предметами. Одного или несколь­

ких из них могут в последующем не досчитаться. Физикальное 

обследование обычно позволяет выявить ослабление дыхатель­

ных шумов, хрипы или только коробочный оттенок перкуторно­

го звука. Афония служит признаком обструкции на уровне гор­

тани. Дети часто попадают к врачу вскоре после аспирации ино­

родного тела, но нередко они оказываются у него через несколь­

ко дней или даже месяцев. Необычная пневмония, ателектаз или 

эмфизема могут обнаруживаться при аспирации инородного 

тела, прозрачного для рентгеновских лучей. В подобных случа­

ях прогрессировать воспалительного процесса может привести 

к абсцессу легкого, кровотечению или развитию бронхоэктазов. 

Важное диагностическое значение имеет рентгенологическое ис­

следование органов грудной клетки, поскольку оно позволяет не 

только легко идентифицировать рентгеноконтрастные инород­

ные тела, но и локализовать даже прозрачные,объекты. 

58 

Сегментарные ателектазы образуются при полной обструк­

ции соответствующего бронха. Однако чаще при этом обнару­

живают не ателектаз, а гипервентиляцию соответствующих сег­

ментов легкого. Причина этого заключается в некотором расши­

рении дыхательных путей во время вдоха, что позволяет возду­

ху проникнуть в участки дистальнее инородного тела, обтури-

рующего бронх. При выдохе просвет дыхательных путей сужи­

вается, задерживая воздух, поступивший в периферический от 

инородного тела участок легкого. В результате формируется так 

называемая воздушная ловушка, которую легче всего обнару­

жить при сравнении рентгенограмм легких на вдохе и выдохе. 

У беспокойных, не поддающихся уговорам детей сравнение из­

менений в легких легче всего удается с помощью обычной рент­

геноскопии. Бронхоскопия показана даже при отрицательных 

результатах рентгенологического исследования, если клиничес­

кие данные позволяют предполагать возможность аспирации 

инородного тела. 

2. Следует ли считать, что при острой аспирации инород­

ного тела у ребенка наполнен желудок? Инородные тела, ас-

пирируемые ребенком, чаще всего оказываются кусочками 

пищи, часть которой проглатывается. Однако даже в тех случа­

ях, когда аспирирована игрушка, правильнее допустить, что 

объект, аналогичный попавшему в бронхи, находится и в же­

лудке, стимулируя его секрецию. Промежуток времени между 

аспирацией — проглатыванием и поступлением ребенка в отде­

ление неотложной терапии обычно составляет несколько часов. 

В норме желудок за это время опорожняется. Однако страх, 

возбуждение и боль, связанные с аспирацией инородного тела, 

замедляют моторику желудка самым непредсказуемым обра­

зом, поэтому правильнее исходить из предпосылки, что желу­

док ребенка наполнен. 

3. Если считают, что у ребенка с аспирированным инород­

ным телом желудок наполнен, то следует ли откладывать 

анестезию и бронхоскопию на несколько часов? Затронутая 

проблема сложна и противоречива. Немедленные мероприятия 

требуются при дыхательной недостаточности. Подобная ситуа­

ция обычно возникает при обструкции верхних дыхательных 

путей. Изменения положения или локализации инородного 

тела могут привести к тому, что обструкция из частичной пре­

вращается в полную. Чаще всего аспирированные предметы за­

стревают в главном бронхе или в одном из его разветвлений. 

Существуют две основные концепции в отношении тактики ве­

дения этих больных. Согласно одной из них, анестезия и ак­

тивное вмешательство должны проводиться только после опо­

рожнения желудка, так как во время вводного наркоза очень 

велика опасность регургитации, аспирации и последующей ас-

59 

пирационной пневмонии. Сторонники этой концепции рекомен 

дуют проводить на протяжении всего этого периода постураль 

ный дренаж, физиотерапевтическое воздействие на грудную 

клетку и вводить бронхолитики, чтобы облегчить удаление 

инородного тела. Все эти мероприятия должны проводиться л 

отделении интенсивной терапии, в котором возможна немедлен­

ная диагностика тотальной обструкции, если она происходит. 

Вторая концепция основана на том, что инородное тело, 

даже застрявшее в главном бронхе, представляет собой потен­

циальную опасность для жизни больного, что требует немед­

ленного вмешательства. Нарастающий отек слизистой оболочки 

бронха и частицы инородного тела могут полностью его обтури-

ровать. Другие аспирированные частицы или фрагменты того 

же инородного тела могут смещаться, мигрируя в контралате-

ральный бронх или в пространство под голосовой щелью. При 

этом частичная обструкция периферического бронха трансфор­

мируется в тотальную обструкцию дыхательных путей, непо­

средственно угрожающую жизни больного. Кроме того, загус­

тевший и инфицированный бронхиальный секрет, скопившийся 

в просвете бронхов дистальнее места обструкции, способен вы­

зывать непроходимость дыхательных путей и поддерживать ее 

даже после удаления инородного тела. В подобной ситуации 

смещение инородного тела в контралатеральный бронх или в 

подсвязочное пространство вызывает полную обструкцию ды­

хательных путей. 

Смещение и миграция инородного тела происходят при виб­

рации, перкуссии грудной клетки или изменении положения 

тела ребенка. Если учитывать, что чаще всего инородные тела 

задерживаются в правом главном бронхе, то укладка больного 

на левый бок чревата тем, что один или несколько фрагментов 

инородного тела могут переместиться в левый главный бронх. 

Ребенка, у которого инородное тело находится в правом глав­

ном бронхе, следует положить на правый бок. При наступле­

нии тотальной обструкции дыхательных путей требуется немед­

ленная бронхоскопия. Однако этот вид срочного вмешательства 

обычно можно выполнить только в условиях операционной. 

Вентиляция под положительнымдавлениемчерез маску или эн-

дотрахеальную трубку может привести к тому, что инородное 

тело продвинется в более дистальные отделы бронхиального 

дерева. В результате соответствующие участки легкого исклю­

чаются из вентиляции, иногда она сохраняется всего в одной из 

его долей. Обструкция на уровне глотки может быть устранена 

простым движением пальца. С помощью ларингоскопии легко 

диагностируют обструкцию на уровне гортани. Введение эндо-

трахеальной трубки на обычную глубину ребенку, у которого 

инородное тело находится глубже гортани, приводит к тому, 

что оно продвигается еще дальше. Это нередко позволяет про­

водить искусственную вентиляцию. В тех случаях, когда брон-

60 

tun 

«жопия не может быть проведена, торако- и бронхотомия слу-
1Т операциями выбора для спасения жизни ребенка. 

' 4. Какова оптимальная анестезия для такого ребенка? 

Если внимательная забота и ласка родителей не успокаивают 

Щебенка, для обеспечения седативного эффекта вводят в пря­

мую кишку бревитал в дозе 25 —30 мг/кг. К сожалению, дейст­

вие препарата наступает через 15 мин и позднее. Больным, ко­

торым уже наладили капельницу, внутривенно вводят быстро­

действующие барбитураты в дозе 1 — 2 мг/кг. Строгое наблюде­

ние за дыханием и состоянием дыхательных путей обязательно 

I течение всего периода премедикации, где бы она ни проводи­

лась. Современная вводная анестезия позволяет использовать 

Внутривенное введение кетамина или барбитуратов либо ингаля­

ционный наркоз. Ребенка можно оставлять на руках у родите­

лей вплоть до выключения у него сознания. После этого родите­

ли должны покинуть операционную. Дыхание остается спонтан­

ным либо ребенка переводят на искусственную вентиляцию с 

Положительным давлением. Предпочтительнее сохранять спон­

танное дыхание, так как вентиляция под положительным давле­

ние нередко приводит к тотальной обструкции дыхательных 

путей из-за смещения инородного тела либо вызывает дополни­

тельные трудности при его извлечении. Искусственная вентиля­

ция должна проводиться при низком положительном давлении. 

Вводный наркоз, осуществляемый газовой смесью, состоящей 

Из 30 % кислорода, 70 % закиси азота и 0,5 — 4 % галотана 

(фторотан), в этих случаях требует более длительного времени, 

чем обычно. Сохраняется опасность нарушения вентиляции. 

Операционная бригада должна быть терпеливой. При выра­

женной обструктивной эмфиземе закись азота использовать 

нельзя, поэтому после выключения сознания анестезию прово­

дят 4 % галотаном (фторотан) и кислородом. Закись азота в 

этом случае провоцирует дальнейшее вздутие эмфизематозного 

участка из-за повышения давления в дыхательных путях, про­

воцируя пневмоторакс. Тем не менее закись азота обычно ис­

пользуется в период вводного наркоза для того, чтобы быстрее 

преодолеть фазу возбуждения. Постоянное наблюдение позво­

ляет контролировать глубину наркоза, при его достаточном 

уровне в трахею и гортань вводят 4 % раствор лидокаина. Если 

предполагается, что желудок наполнен, одновременно с интуба­

цией через нос вводят желудочный зонд, через который отсасы­

вают содержимое желудка. Если во время манипуляции на ды­

хательных путях у больного появляются кашлевые движения 

или задержка дыхания, то необходимо углубить анестезию. 

Вентиляция и оксигенация во время бронхоскопии осуществля­

ется через бронхоскоп. Периодически трубку бронхоскопа надо 

подтягивать нескодько выше киля трахеи, чтобы обеспечить 

более эффективную вентиляцию и оксигенацию. 

61