Клинические случаи в анестезиологии - часть 6

л и ц а 7. Возможные осложнения при операциях тонзилл- и 

аденоидэктомии 

Осложнение 

Обструкция дыхательных 

путей во время вводного 

наркоза 

Обструкция дыхательных 

путей во время наркоза 

Нарушения сердечного 

ритма 

Кровотечение 

Аспирация 

Апноэ в период выхода 

больного из наркоза 

Предупреждение и лечение 

Предотвращение обильного слюноотделения 

Вентиляция с использованием вспомогательного 

респиратора 
Использование назальных или оральных воздухо­

водов 
Налаживание системы внутривенного капельного 

введения препаратов для их экстренного введения 

при реанимации 

Интубация правого главного бронха 

Перегиб, сдавление или смещение эндотрахеальной 

трубки роторасширителем 

Достаточные анестезия и ее глубина 

Адекватная вентиляция и оксигенация 

Лидокаин внутривенно в дозе 1 мг/кг 

Ограничить местное использование адреналина 

Обильное кровотечение 
Нормоволемическая гемодилюция кристаллоидами 

или коллоидами 

Переливание крови 

Экстубацию проводить после пробуждения больного 

После экстубации уложить больного в «тонзилляр-

ную позицию» 

Постоянное наблюдение за дыханием в послеопера­

ционной палате 

Вдыхание 100 % кислорода (с увлажнением) через 

лицевую маску 

Даже после безукоризненно произведенной операции из 

ложа миндалин и аденоидов продолжает просачиваться кровь, 

которую больной может проглотить или аспирировать. Загло­

ченная кровь скапливается в желудке, смешивается с его кис­

лым содержимым и может вызвать рвоту, последующую аспи­

рацию рвотных масс и аспирационную пневмонию. Большая ве­

роятность этого осложнения у больных после операции тонзил-

лэктомии служит показанием для более поздней экстубации 

(уже после полного пробуждения больного). Наркоз с исполь­

зованием закиси азота, наркотических средств и релаксантов 

обеспечивает достаточное обезболивание и угнетение глоточно­

го рефлекса на протяжении всей операции. Помимо этого, ин­

тубация трахеи на фоне подобного наркоза переносится значи­

тельно легче, чем при использовании более сильного анестети­

ка. Лидокаин, введенный внутривенно, подавляет гортанные 

рефлексы в период после окончания наркоза. Альтернативный 

метод ведения больного заключается в том, что экстубацию 

производят еще в периоде глубокой анестезии. Однако в этих 

46 

случаях необходимо особенно внимательно контролировать со­

стояние дыхательных путей. После экстубации больного укла­

дывают таким образом, чтобы кровь, стекающая из операцион­

ной раны, попадала в ротовую полость, а не в пищевод или 

трахею. Эта так называемая тонзиллярная позиция заключает­

ся в том, что больного кладут на бок, нижний конец туловища 

приподымают, подкладывая под бедро подушку, голову пово­

рачивают в сторону, кисть оказавшейся сверху руки помещают 

несколько ниже подбородка. У некоторых больных после тон-

шллэктомии иногда появляется состояние апноэ, поэтому в 

послеоперационной палате они должны находиться под посто­

янным наблюдением и в течение не менее 2 ч вдыхать Через 

маску 100 % увлажненный кислород. 

7. Какие проблемы возникают в послеоперационном пе­

риоде у больных, перенесших тонзилл- и аденоидэктомию? 

Вполне естественно, что в послеоперационном периоде прихо­

дится сталкиваться с существовавшими ранее или только наме­

чавшимися проблемами. Ларингоспазм, аспирация крови и аспи-

рационная пневмония возможны в связи с продолжающимся 

просачиванием крови из ложа миндалин. Эти осложнения можно 

предотвратить, придавая больному упомянутое положение («тон­

зиллярная позиция») и систематически отсасывая содержимое 

глотки. Больные нуждаются в постоянном наблюдении из-за 

риска посттонзиллэктомического апноэ, наступающего на фоне 

относительной передозировки наркотических средств. Верифика­

ция продолжающегося кровотечения из ложа миндалин часто 

вызывает затруднения. Кровь обычно заглатывается и пассиру­

ется по желудочно-кишечному тракту, ускользая тем самым от 

наблюдения. Бледность больного, тахикардия, беспокойство и 

гипотензия должны вызывать подозрение на гиповолемию. За­

глоченная кровь означает скрытую кровопотерю, которая может 

остаться недиагностированной вплоть до появления рвоты. 

Т а к и м  о б р а з о м , к  о б ы ч н ы м  п р о б л е м а м , 

в о з н и к а ю щ и м у  б о л ь н о г о  п о с л е  т о н з и л л -

и  а д е н о и д э к т о м и и ,  о т н о с я т с я  о б с т р у к ц и я 

д ы х а т е л ь н ы х  п у т е й («т  о н з и л л я р н а я  п о з и ­

ц и я » ,  о т с а с ы в а н и е  г л о т о ч н о г о  с о д е р ж и ­

м о г о ) ,  к р о в о т е ч е н и е  ( б л е д н о с т ь  к о ж н ы х 

п о к р о в о в ,  т а х и к а р д и я ,  г и п о т е н з и я ,  б е с ­

п о к о й с т в о ,  р в о т а  к р о в ь ю),  а п н о э  ( п е р е д о ­

з и р о в к а  н а р к о т и ч е с к и х  с р е д с т в ,  « п о с т т о н -

з и л л э к т о м и ч е с к о е  а п н о э » ) . 

8. В чем состоит анестезиологический подход при крово­

течении у больного после тонзиллэктомии? У ребенка, исто­

рия болезни которого приведена в начале настоящей главы, 

было нормальное для его возраста давление, но отмечались та-

47 

хикардия и иногда тахипноэ. Это была явно компенсаторная 

тахикардия в ответ на гиповолемию, направленная на поддер­

жание сердечного выброса. Нормотензия еще не свидетельству­

ет об адекватном объеме циркулирующей крови. Проведение 

наркоза в подобных условиях чревато выраженной гипотензией 

и даже остановкой сердца. Первостепенная задача заключается 

в восстановлении объема циркулирующей крови, для чего в 

вену вводят катетер с широким просветом, через который 

можно вводить раствор кристаллоидов, коллоидов и при воз­

можности — одногруппную кровь. Кровь или ее компоненты 

получают через банк крови. Ортостатическая гипотензия часто 

равнозначна потере 20 % от всего количества циркулирующей 

крови и более. 

Одновременно с началом внутривенной инфузии определя­

ют группу крови, ее свертываемость и гематокрит. В неотлож­

ных ситуациях и при отсутствии других возможностей допуска­

ется переливание резус-отрицательной крови 0 группы. Для ос­

тановки кровотечения у послушных и контактных детей следу­

ет произвести заднюю назальную тампонаду. В противном слу­

чае для этого может потребоваться общая анестезия. Придавли-

вание сонной артерии на соответствующей стороне у бодрству­

ющего больного иногда помогает уменьшить интенсивность 

кровотечения. Восстановление адекватного объема циркули­

рующей крови сопровождается нормализацией частоты сердеч­

ных сокращений и улучшением самочувствия ребенка. Помимо 

обычного анестезиологического оборудования, под руками 

должны быть два катетера большого диаметра, отсасывающая 

аппаратура и щипцы для захвата больших сгустков крови. 

Атропин вводят внутривенно в дозе 0,006 мг/кг, после 

этого начинают предварительную оксигенацию. Вводный нар­

коз проводят быстро, используя кетамин, особенно при непол­

ном восстановлении объема циркулирующей крови. В это 

время не следует забывать о необходимости надавливать на 

перстневидный хрящ. Интубация осуществляется эндотрахе-

альной трубкой, снабженной манжеткой. 

Альтернативный метод вводного наркоза заключается в ис­

пользовании газообразных анестетиков с кислородом, галотана 

(фторотан) на фоне спонтанного дыхания. Этот метод требует 

частого отсасывания содержимого из носоглотки, укладывания 

больного в положение Тренделенбурга с поворотом головы в 

:торону. Большинство анестезиологов в настоящее время пред­

почитают первый из указанных способов, позволяющий провес­

ти вводный наркоз быстро и последовательно. Гипотензия чаще 

зсего бывает обусловлена гиповолемией и корригируется после 

юсстановления объема циркулирующей крови. После интуба­

ции допускается произвольный выбор средств и методов даль-

гейшей анестезии. Перед окончанием наркоза содержимое же-

гудка больного необходимо откачать с помощью назогастраль-

8 

поп трубки. Экстубацию производят у проснувшегося больного 

мосле опорожнения желудка. При введении желудочного зонда 

предпочтительнее выбирать оральный путь, при котором мень­

ше травмируется операционная зона. 

RECOMMENDED REFERENCES 

Donlon F.V: Anesthesia for eye, ear, nose, and throat, p. 1872. In Miller 

1(1) (ed): Anesthesia. 2nd ed. Churchill Livigstone, New York, 1986 

France NK, Daved J. Beste: Anesthesia for pediatric ENT. p. 1097. In Gre-

K'>iv GA, (ed): Pediatric Anesthesia. 2nd ed. Churchill Livingstone, New York, 

1489 

FURTHER READINGS 

Davies DD: Re-anaesthetizing cases of tonsillectomy and adenoidectomy 

Iwi-ause of persistent postoperative haemorrhage. Br J Anaesth 36:244, 1964 

Siodlak MZ, Gleeson MJ, Wengraf CL: Post-tonsillectomy secondary 

li.icmorrhage. Ann R Coll Surg Engl 67(3): 167, 1985 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 

(ЛАРИНГОСКОПИЯ, БРОНХОСКОПИЯ) 

Мужчине в возрасте 55 лет с охриплостью голоса проводили 

|дзерную ларингоскопию. В течение многих лет он злоупотреб-

1ял алкоголем и был злостным курильщиком. При физикаль-

iioM обследовании изменений со стороны органов грудной клет­

ки у него не было выявлено, хрипы на вдохе отсутствовали. 

ВОПРОСЫ 

1. Какую дополнительную информацию необходимо получить перед про-

m-дением вводного наркоза? 

2. Как выполнять ларингоскопию у бодрствующего больного? 

3. Что считать осложнением общей анестезии при ларингоскопии? 

4. Как проводится анестезия при традиционной ларингоскопии? 
5. Что такое лазер? 
6. Что считать побочным действием фибробронхоскопии? 

7. Какие методы вентиляции можно применять при бронхоскопии жест­

ким бронхоскопом? 

8. Как проводить анестезию при бронхоскопии жестким бронхоскопом? 
9. Что считать осложнением при бронхоскопии жестким бронхоскопом? 

1. Какую дополнительную информацию необходимо полу­

чить перед проведением вводного наркоза? Анестезиолог 

<талкивается с особыми специфическими проблемами, обследуя 

больного с патологией верхних дыхательных путей. Важным 

диагностическим фактором служат хрипы на вдохе. Согласно 

общему правилу, шумы в дыхательных путях на выдохе возни­

кают в их глубоких отделах. Эта хрипы обычно свидетельству -

49 

ют о бронхоспазме. В то же время хрипы при форсированном 

выдохе могут свидетельствовать и о патологии верхних дыха- i 

тельных путей. Хрипы на вдохе при спокойном дыхании появ­

ляются при стенозе дыхательных путей, просвет которых 

может уменьшаться до 4 мм в диаметре. Дисфония служит 

одним из признаков обструкции верхних дыхательных путей. 

Физикальное обследование проводят у бодрствующего больно­

го, оно предусматривает непрямую ларингоскопию, часто по­

зволяющую ориентироваться в локализации и размерах очага 

поражения. Это обследование обычно выполняет хирург в по­

рядке первоначального ознакомления с больным. Предусматри­

ваются также лабораторное обследование, рентгенография, ксе-

рорадиография, томография, компьютерная аксиальная томо­

графия. На основании всей полученной информации можно су­

дить о диагнозе и прогнозе заболевания. 

2. Как выполнять ларингоскопию у бодрствующего боль­

ного? Ларингоскопию у бодрствующего больного желательно 

проводить под местной анестезией во избежание опасных ос­

ложнений. Язык и глотку орошают 4 % раствором лидокаина. 

Полный объем местной анестезии, необходимый для ларинго- и 

бронхоскопии, может быть обеспечен аэрозолем лидокаина. В 

отличие от этого его разбрызгивание должно проводиться под 

контролем зрения, струю направляют на область желобка, над­

гортанник и голосовые связки. Внутренний гортанный нерв 

можно блокировать, закладывая в грушевидные синусы тампо­

ны, смоченные 4 % лидокаином. Выключить его можно при 

чрескожнои пункции на шее. Кожу прокалывают иглой 25-го 

калибра сразу же над рогами щитовидного хряща, проводя ее 

несколько кзади от него. Отсасывают кровь и воздух, после 

чего вводят 2 мл 2 % лидокаина. Манипуляцию проводят на 

той и другой стороне шеи. В некоторых случаях может по­

явиться парестезия в области уха. Сенсорная иннервация гор­

тани и гортанной поверхности надгортанника осуществляется 

внутренней ветвью верхнего гортанного нерва. Анестезия голо­

совых связок и трахеи достигается путем прокалывания мем­

браны между щитовидным и перстневидным хрящами. Для 

этого голову максимально запрокидывают, прокол производят 

по средней линии. После того как игла прошла через кожу и 

мембрану, по ней вводят катетер 22-го калибра. Через него в 

полость гортани на вдохе вводят 2 мл 2 % лидокаина. При этом 

больной начинает кашлять, что способствует распределению 

анестетика вверх и вниз по трахее. Непосредственным ослож­

нением при этом может стать гематома в месте прокола, иногда 

может ломаться игла. 

Надежная подготовка к ларингоскопии бодрствующего боль­

ного требует большого количества местного анестетика. При ис­

пользовании для этой цели 4 % лидокаина пик его концентрации 

50 

и крови наступает через 5 — 25 мин. Общая доза препарата не 

должна превышать б мг/кг. В качестве благоприятного фактора 

следует считать заметное повышение судорожного порога при 

одновременном использовании диазепама. В связи с этим пред­

отвращаются судороги, провоцируемые местным анестетиком 

даже при повышении его концентрации в крови. Для местной 

анестезии слизистой оболочки полости носа нередко используют 

1 % раствор кокаина, одновременно оказывающего и сосудосу­

живающее действие. Максимально допустимая доза кокаина при 

ii о местном применении не должна превышать 200 мг. 

3. Что считать осложнениями местной анестезии при ла­

рингоскопии? Ларингоскопия на первый взгляд может пока­

заться относительно безопасной диагностической процедурой, 

однако она сопряжена со многими опасными для жизни больно­

го осложнениями. Опухоли головы и шеи, распространяющие­

ся на сустав нижней челюсти, ограничивают объем движений в 

нем, в связи с чем становится невозможно произвести обычную 

ларингоскопию. В подобных случаях может помочь фибро-

оронхоскопия. Иногда движения в суставе ограничены из-за 

болей, исчезающих во время общей анестезии, когда больной, 

не открывающий рот из-за тризма, легко делает это. Если же 

общая анестезия не устраняет тризма, то в его основе лежат 

более серьезные патологические изменения. Многократное про­

буждение больного, лежащего на спине, может быть связано с 

частичной или полной обтурацией дыхательных путей, возни­

кающей у человека, находящегося в таком положении. Тонус 

мышц, выраженный во время бодрствования больного, поддер­

живает проходимость дыхательных путей. Исчезновение мы­

шечного тонуса во время сна предрасполагает к тому, что, на­

пример, полип голосовых связок вызывает обструкцию, гипок­

сию и в конечном счете пробуждение. Подобная же картина 

может встретиться и у больного во время вводного наркоза и 

после введения релаксантов. Ларингоскопия и интубация могут 

оказаться затрудненными или даже невозможными при опухо­

лях, суживающих надглоточное пространство, а также вызыва­

ющих сужение или смещение трахеи. 

Манипуляции на дыхательных путях, проводимые под не­

глубокой общей анестезией, не исключают движений больного 

и могут осложниться ларинго- или бронхоспазмом. Релаксация 

мышц в подобных условиях устраняет движения больного и ла-

рингоспазм, однако бронхоспазм может быть тяжелым и пред­

ставляет опасность для жизни. Раздражение вегетативных отде­

лов нервной системы у этих больных может спровоцировать 

ишемию миокарда и различные типы аритмий, нередко разви­

ваются гипертензия и тахикардия. Только достаточно глубокий 

наркоз способен предотвратить все эти опасности. Энфлуран в 

концентрации 2,9 % обеспечивает расширение голосовой щели 

.1 * 

51 

и безопасное проведение ларингоскопии у 50 % всех больных. 

Этот показатель обозначается как MAC ЕЬо. Для предупрежде­

ния рефлекторной гипертензии и тахикардии часто требуется 

еще более глубокий наркоз. Однако больные со стенокардией и 

сердечной недостаточностью далеко не всегда могут перенести 

столь глубокую анестезию. 

4. Как проводится анестезия при традиционной ларинго­

скопии? Премедикация часто ограничивается введением нарко­

тиков, подавляющих гортанные рефлексы, и противорвотных 

средств. Последние помогают предотвратить тошноту и рвоту, 

возникающую под влиянием наркотика, а также из-за попада­

ния воздуха в желудок. Более мощная премедикация, особенно 

применение длительно действующих барбитуратов, увеличивает 

продолжительность наркоза, что осложняет уход за больными, 

санацию их дыхательных путей и удлиняет их пребывание в 

послеоперационной. До начала вводной анестезии больной 

дышит 100 % кислородом через маску. При нормальной прохо­

димости дыхательных путей обычно используют барбитураты 

при контролируемой вентиляции. Дальнейшее подавление гло­

точных рефлексов достигается внутривенным введением лидо-

каина по 1,5 мг/кг или же введением 4 % лидокаина в гортань. 

Мышечные релаксанты быстрого и короткого сроков действия 

облегчают интубацию. Ее проводят с помощью эндотрахеаль-

ной трубки с внутренним диаметром 5 — 6 мм. Надежная венти­

ляция через столь узкую трубку требует внимательного контро­

ля. Поддерживающая анестезия проводится закисью азота с 

кислородом, наркотическими препаратами короткого срока дей­

ствия и релаксантами деполяризующего или недеполяризующе-

го типа. Этот метод обеспечивает надежное обезболивание и 

быстрое выведение из наркоза в послеоперационном периоде. 

При неглубоком наркозе и использовании небольших концент­

раций анестетиков требуется особенно тщательный контроль за 

давлением и пульсом (гипертензия и тахикардия). 

Эндотрахеальная трубка с малым внутренним диаметром ис­

пользуется вынужденно. Это связано с необходимостью прово­

дить различные манипуляции на дыхательных путях, в том 

числе и хирургические. Сама эндотрахеальная трубка при этом 

может быть смещена или пережата. Неглубокий уровень анес­

тезии, гипоксия или гиперкапния часто предрасполагают к 

аритмии. Необходимо постоянно наблюдать за данными ЭКГ, 

проводить пульсоксиметрию, капнографию и прекардиальной 

стетоскопический мониторинг. 

После завершения манипуляций на дыхательных путях от­

сасывают содержимое желудка и секрет, скопившийся в глотке. 

Продолжается вентиляция 100 % кислородом. Экстубацию про­

изводят после появления гортанных рефлексов. Во время пре­

бывания больного в послеоперационной палате ему назначают 

52 

НМ1.11ЯЦИЮ 100 % увлажненным кислородом через маску, при 

•|<>м следует иметь в виду возможность респираторных наруше­

нии Среди них на первом месте стоит отек дыхательных путей, 

i 1мо()ый обычно можно предвидеть. Лечение заключается во 

HIiv I ривенном введении 8 мг дексаметазона и использовании 
• I ||>о:юлей адреналина (0,5 мл в 1,5 мл изотонического раствора 

•юрида натрия). Ингаляции повторяют каждые 2 — 4 ч. Беспо­

койство и возбуждение больного часто рассматривают как ре-

п'.чьтат болевых ощущений, но первопричиной их может быть 

• I гипоксия. В последнем случае противопоказаны наркотики и 

• (дативные средства, необходимы вдыхание 100 % кислорода и 

поддержание проходимости дыхательных путей. 

5. Что такое лазер? Термин «лазер» представляет собой аб­

бревиатуру английского словосочетания (light amplification by 

•-.liinulated emission of radiation). Лазерные приборы позволяют 

подучить параллельный интенсивный пучок лучей одинаковой 

частоты. Как аргоновый, так и СОг-лазер нашли разнообразное 

применение в медицине. Последний часто используют в хирур­

гии гортани. Глаза медицинского персонала при этом должны 

''млть защищены специальными очками, а глаза больного завя-

чывают и покрывают влажной марлей. Возможность воспламе­

нения — единственная серьезная опасность лазерной хирургии. 
• >лкись азота поддерживает горение, поэтому ее следует исклю­

чать из наркотической газовой смеси, если это возможно, и за-

ченять азотом, если это выполнимо. По этой же причине содер-

кание кислорода в ингалируемой газовой смеси должно быть 

• иижено до 25 — 30 %. Опасность воспламенения может быть 

пце более снижена при использовании интермиттирующей ме­

тодики и минимальной мощности, достаточной для получения 

эффекта. Защита манжетки эндотрахеальной трубки осущест-

нляется с помощью влажной марли, которая действует как по­

глотитель тепла и уменьшает опасность воспламенения. Если 

применяется обычная эндотрахеальная трубка, то перед введе­

нием ее следует обернуть металлической лентой. Предпочтение 

• чедует отдавать специальным жаростойким или металличес­

ким эндотрахеальным трубкам. Различные системы вентиля­

ции, принятые в анестезиологии вообще, вполне применимы и 

v больных этой категории. Однако необходимо принимать во 

внимание выраженный эффект высушивания дыхательных пу­

тей, что предрасполагает к воспламенению. Манжетку эндотра­

хеальной трубки следует наполнять не воздухом, а изотоничес­

ким раствором хлорида натрия. В случае возгорания пламя по­

гашают этим раствором, изливающимся непосредственно на 

обожженную поверхность. В подобной ситуации немедленно 

прекращают подачу кислорода, извлекают эндотрахеальную 

трубку и вводят новую. За больными с ожогом верхних и ниж­

них дыхательных путей требуется постоянное наблюдение. 

53