Клинические случаи в анестезиологии - часть 5

в меньшей степени обладающие этой способностью. Относитель­

ные противопоказания существуют и в отношении d-тубокура-

рина, также высвобождающего гистамин. Предпочтительнее 

пользоваться другими распространенными нейро- и миоблокато-

рами. Превращение недопопуляризующейся нервно-мышечной 

блокады с помощью неостигмина или эдрофония представляет 

собой критический этап в лечении больных, склонных к брон-

хоспазму. Антихолинергические средства, например атропин 

или глюкопирролат, позволяют предотвратить бронхоспазм, 

спровоцированный ингибиторами холинэстеразы. Больным со 

склонностью к тахикардии перед введением неостигмина или 

эдрофония следует проводить надежную холинергическую бло­

каду. Лидокаин в большинстве случаев предупреждает бронхо­

спазм, связанный с манипуляциями на дыхательных путях. Ин­

галяции аэрозолей нередко могут способствовать и даже прово­

цировать бронхоспазм, поэтому следует больше ориентировать­

ся на внутривенное введение препаратов этим больным. 

Наиболее сложные проблемы возникают у больных бронхи­

альной астмой, сочетающейся с выраженной патологией серд­

ца. Глубокая анестезия, необходимая для предупреждения 

бронхоспазма, может усугублять у них недостаточность левого 

желудочка. Выбор метода анестезии в подобных ситуациях не­

обходимо продумать в предоперационном периоде, принимая 

во внимание сравнительную тяжесть каждого заболевания. 

Больные с легкой формой бронхиальной астмы и значительной 

дисфункцией левого желудочка легче переносят анестезию за­

кисью азота на фоне релаксантов, чем глубокий ингаляцион­

ный наркоз более сильными анестетиками. Обычно частоту 

бронхоспазма удается снизить с помощью болюсного введения 

лидокаина внутривенно с последующей непрерывной его инфу-

зией. Этот метод обеспечивает двоякое преимущество, умень­

шая как частоту бронхоспазма, так и желудочковую тахикар­

дию. Замена бета-антагонистов блокаторами кальция в тех слу­

чаях, когда это возможно, позволяет облегчить бронхоспазм и 

предупредить его рецидивы. 

Вводный наркоз у больных бронхиальной астмой, госпита­

лизированных в отделение экстренной хирургии с «полным жи­

вотом», должен проводиться со сдавлением пищевода на уров­

не гортани. В подобных обстоятельствах для наркоза предпо­

чтительнее применять быстродействующие барбитураты или ке-

тамин. Преимущество кетамина состоит также в том, что в силу 

своего симпатомиметического действия он вызывает некоторый 

бронхолитический эффект. 

Беременность оказывает непредсказуемое влияние на брон­

хоспазм. В течение всего ее периода в организме секретируется 

простагландин группы F, способствующий бронхоспазму. Про-

стагландины группы Е обнаруживаются в крови лишь в послед­

нем триместре беременности. Потребление кислорода повышает-

38 

ся на протяжении всего периода беременности, одновременно 

уменьшаются функциональная резервная емкость легких и их 

остаточный объем. При этом показатели жизненной емкости лег­

ких не изменяются. Женщины, страдающие бронхиальной аст­

мой, по сравнению со здоровыми,относительно чаще рожают 

детей с отклонениями от.нормы-, как из-за частых эпизодов ги­

поксии, так и из-за тератогенного действия противоастматичес-

ких препаратов. У детей, родившихся от женщин, лечившихся 

теофиллином, отмечают выраженную тахикардию, гипервозбу­

димость и рвоту. У беременных существуют относительные про­

тивопоказания к бета-агонистам, например тербуталину и альбу-

теролу, из-за их способности угнетать сократимость матки. Обез­

боливание родов или операции кесарева сечения предпочтитель­

нее проводить методами проводниковой анестезии. Общая глубо­

кая анестезия, необходимая для предупреждения бронхоспазма, 

может осложняться атонией матки в послеродовом периоде. 

9. Как устранить бронхоспазм во время операции? К обя­

зательным условиям успешного купирования бронхоспазма, 

развившегося во время операции, относится правильная диа­

гностика. Инспираторный стридор часто бывает проявлением 

частичного ларингоспазма и обычно исчезает по мере углубле­

ния анестезии или под влиянием небольших доз сукцинилхоли-

на. Хрипы на выдохе могут появиться при сгибании респира­

торных и эндотрахеальных трубок, скоплении секрета в них, 

пневмотораксе, отеке легких, эмболии легочных сосудов, аспи-

рационном пневмоните и, наконец, бронхоспазме. Методы ку­

пирования бронхоспазма хорошо известны. Прежде всего необ­

ходимо устранить этиологический фактор, если это возможно. 

Бронхоспазм, спровоцированный раздражением, исходящим из 

зоны операции или из трахеи, обычно прекращается при углуб­

лении наркоза. Если он вызван высвобождением гистамина в 

ответ на введение какого-либо препарата, то в последующем на­

значать его не следует. Применение антигистаминных средств в 

этих случаях не имеет смысла, поскольку они ограничивают 

лишь последующее поступление гистамина, но не купируют 

действие уже высвободившегося медиатора. 

Атропин оказывает легкое бронхолитическое действие, но 

польза от его внутривенного введения сомнительна, особенно 

при тяжелой форме бронхоспазма. Многие из известных бета-

агонистов, назначаемых в ингаляциях, например альбутерол, 

можно использовать во время операции. Аэрозоли вводят непо­

средственно в дыхательный контур с помощью соответствующего 

адаптера. Методом выбора для купирования острого бронхоспаз­

ма во время операции считается внутривенно введение амино-

филлина в дозе 5,6 мг/кг в течение 20 мин с последующим ка­

пельным вливанием по 0,1—0,7  м г / ( к г ч ) . При этом может на­

ступить тахиаритмия, особенно при использовании галотана на 

39 

фоне гиповентиляции. Тербуталин вводят подкожно в дозе 0,25 

мг. В отдельных случаях появляется необходимость во внутри­

венном введении адреналина или изопротеренола. Ни гидрокор­

тизон, ни кромолин-натрий не должны применяться для экстрен­

ного купирования бронхоспазма, развившегося в операционной. 

Гидрокортизон можно использовать только для профилактики 

последующих приступов бронхоспазма. Развитие метаболическо­

го ацидоза служит показанием для введения гидрокарбоната на­

трия, повышающего эффективность действия бета-агонистов. 

RECOMMENDED REFERENCES 

FDA Drug Bull, April 1987 

Kingston HG, Hirshman CA: Perioperative management of the partient 

with asthma. Anesth Analg 63:844, 1984 

Lorenz W, Doenicke A: Anaphylactoid reactions and histamine release by 

barbiturate induction agents: clinical relevance and pathomechanisms. Anesthe­

siology 63:351, 1985 

Webb-Jognson DC, Andrews JL: Bronchodilator therapy. N Engl J Med 

297:476, 1977 

FURTHER READINGS 

Ahrens RC, Milavetz G, Joad J: The effect of theophylline and B2 agonists 

on airway reactivity. Chest 92:15S, 1987 

Bone RC: Step care for asthma. JAMA 260:543, 1988 

Easton P, Jadue C, Dhingra S, et al: A compariton of the bronchodilating 

effects of a beta2 adrenergic agent (albuterol) and an anticholinergic agint 

(ipratropium bromide) given by aerosol alone or in sepuence. N Engl J Med 

315:735, 1986 

Gross NJ: Ipratropium bromide. N Engl J Med 319:486, 1988 

Hirshman CA: Airway reactivity in humans — anesthetic implications. 

Anesthesiology 58:170, 1983 

Hirshman CA, Edelstein RA, Ebertz JM, et al: Thiobarbiturateinduced his­

tamine release in human skin mast cells. Anesthesiology 63:353, 1985 

Hirshman CA, Edelstien G, Peetz S, et al: Mechanisms of action of inhala-

tional anesthesia on airway. Anesthesiology 56:107, 1982 

Newhouse M, Dolovich M: Control of asthma by aerosols. N Engl J Med 

315:870, 1986 

Ratio D, Alfaro C, Sipsey J, et al: Are intravenous steroids required in 

status asthmaticus? JAMA 260:527, 1988 

Reed C: Aerosols in chronic airway obstruction. N Engl J Med 315:888, 1986 

ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ И АДЕНОИДЭКТОМИЯ 

Ребенок в возрасте 3 лет с массой тела 12 кг был доставлен 

в операционную с кровотечением из верхних дыхательных 

путей. Он находился в заторможенном состоянии, был бледен, 

но функция дыхания не нарушена. За 4 дня до этого ему была 

произведена операция тонзиллэктомии. По сообщению родите­

лей, до сих пор у него отхаркивается кровь, иногда появляется 

обильная рвота кровью. Пульс составляет 130 в 1 мин, число 

дыхания 30 в 1 мин, артериальное давление 85/50 мм рт.ст. 

Прежде ребенок был здоров. 

40 

ВОПРОСЫ 

I Каковы показания для проведения тонзиллэктомии и аденоидэктомии? 

2. Каковы противопоказания для проведения тонзилл- и аденоидэктомии? 

Л. Каким образом хроническая гипертрофия лимфоидной ткани может 

прииодить к сердечно-легочным нарушениям, опасным для жизни? 

1. Какие исследования необходимы перед операцией тонзилл- и аденоид-

Hv I ОМИИ? 

5. Как проводить премедикацию при тонзиллэктомии? 
6. Как проводить оптимальную анестезию при тонзилл- и аденоидэктомии? 
7. Какие проблемы возникают в послеоперационном периоде у больных, 

перенесших тонзилл- и аденоидэктомию? 

8. В чем состоит анестезиологический подход при кровотечении у боль­

ного после тонзиллэктомии? 

1. Каковы показания для проведения тонзилл- и аденоид­

эктомии? Еще сравнительно недавно тонзилл- и аденоидэкто-

мия были одной из самых обычных и распространенных опера­

ций. Однако анализ связанных с ними уровней заболеваемости 

и смертности заставил придерживаться более консервативной 

тактики и пересмотреть показания к операции. Уровень смерт­

ности после этих операций составлял 0 — 0,003 %, причинами 

наступления смерти обычно служили кровотечение и закупорка 

дыхательных путей. 

Миндалины и аденоиды состоят преимущественно из лим­

фоидной ткани, гипертрофия которой может вызвать частич­

ную обструкцию верхних дыхательных путей и нарушения про­

цесса глотания. Чаще всего увеличение объема лимфоидной 

ткани бывает вызвано хронической инфекцией в миндалинах и 

аденоидах, но иногда их опухолями. Гиперплазия миндалин и 

аденоидов обычно сопровождается рецидивирующими инфек­

ционными заболеваниями, нарушениями речи, слуха, измене­

ниями выражения лица, обструкцией верхних и более глубоких 

отделов дыхательных путей, дисфагией. 

Т а к и м  о б р а з о м ,  п о к а з а н и я м и к  т о н з и л л -

и  а д е н о и д э к т о м и и  с л у ж а т  о б с т р у к ц и я 

д ы х а т е л ь н ы х  п у т е й ,  р е ц и д и в и р у ю щ и е 

и н ф е к ц и и ,  н а р у ш е н и я  р е ч и и  с л у х а ,  д и с -

ф а г и я ,  а н о м а л и и  л и ц а ,  о б с т р у к т и в н о е 

а п н о э  в о  в р е м я  с н а . 

2. Каковы противопоказания для проведения тонзилл- и 

аденоидэктомии? Противопоказания к тонзилл- и аденоидэкто­

мии весьма немногочисленны. К ним относятся сопутствующие 

инфекции, если только не наступает обструкции дыхательных 

путей, не поддающейся другим методам лечения. К двум дру­

гим противопоказаниям, о которых всегда следует помнить, от­

носятся геморрагический диатез и анемия. Гнусавость голоса у 

больного с гиперплазией аденоидов обусловлена недостаточно 

плотным примыканием мягкого неба к задней стенке глотки, 

подобно тому, что происходит при расщеплении неба. В этом 

41 

случае у больного после удаления аденоидов гнусавость голоса 

может даже усилиться на какое-то время. Это объясняется ос­

вобождением носоглоточного пространства, ранее занятого ги-

перплазированными аденоидами. Таким образом, к обычным 

противопоказаниям к тонзилл- и/или аденоидэктомии относят-" 

ся инфекции, геморрагический диатез и анемия. 

3. Каким образом хроническая гипертрофия лимфоидной 

ткани может приводить к сердечно-легочным нарушениям, 

опасным для жизни? Длительная обструкция дыхательных 

путей, обусловленная гиперплазией лимфоидной ткани, пред­

располагает к гиповеншляции альвеол, гипоксии и гиперкап-

нии. Все это может сопровождаться гипертензией в системе ле­

гочной артерии, развитием легочного сердца и сердечной недо­

статочности. В настоящее время подобные осложнения встреча­

ются очень редко. Гипоксия, гиперкапния и ацидоз обычно бы­

стро исчезают после ликвидации обструкции носоглотки. Тера­

певтические методы эффективны в острых случаях заболева­

ния, при хронических формах обычно требуется удаление ги-

перплазированной лимфоидной ткани, вызывающей обструк­

цию дыхательных путей. Само собой разумеется, что перед 

операцией необходимо провести соответствующее обследование 

и лечение по поводу состояния сердечной системы. В анамнезе 

у этих больных нередко бывают указания на обструктивное 

апноэ во время сна, храп, стридор на вдохе, сдавливающие 

боли за грудиной, цианоз и дисфагию. Аномалии развития при 

трисомии 21 сопровождаются сужением ротовой полости и но­

совых ходов. Гиперплазия лимфоидной ткани при этом создает 

особые предпосылки к обструкции дыхательных путей. На 

фоне трисомии 21 чаще развиваются легочное сердце и застой­

ная сердечная недостаточность. 

4. Какие исследования необходимы перед операцией тон­

зилл- и аденоидэктомии? Предоперационное обследование 

больного преследует две основные цели: во-первых, использо­

вать удобный случай для знакомства ребенка и членов его 

семьи с анестезиологом с тем, чтобы они легче преодолели свои 

волнения; во-вторых, это дополнительная возможность еще раз 

критически оценить информацию, которой обладает анестезио­

лог. Первостепенное значение имеет оценка состояния верхних 

дыхательных путей. Способность дышать через нос свидетель­

ствует о том, что разросшаяся аденоидная ткань не обтурир'ова-

ла носоглотку. Непроходимость носовых ходов диктует необхо­

димость использования орального воздуховода на период вен­

тиляции маской. Анамнестетические данные о храпе, апноэ во 

время сна и дисфагии свидетельствуют о таких изменениях в 

дыхательных путях, которые способны затруднить ларингоско­

пию, интубацию и масочную вентиляцию. Осмотр с помощью 

42 

ателя часто бывает вполне достаточным для обнаружения 

шачительных препятствий, например соприкасающихся минда-

1ин. Признаки сердечной недостаточности (шумы, ритм гало­

па, тахикардия) указывают на необходимость провести перед 

операцией лечение дигоксином и, возможно, диуретиками. 

Увеличение печени, растяжение яремных вен, отеки в облас­

ти голеней и расширение правого желудочка заставляют запо­

дозрить легочное сердце и провести перед анестезией соответст­

вующие мероприятия. Смерть больного с легочным сердцем и 

1астойной сердечной недостаточностью во время наркоза при 

операциях тонзиллэктомии регистрируется в 10 % случаев. 

Кровотечения во время операции и после нее играют важную 

роль в увеличении числа осложнений и летальном исходе. Осо­

бого внимания требует идентификация коагулопатий и проведе­

ние соответствующего лечения, если обнаруживаются наруше­

ния свертываемости крови. Некоторые авторы рекомендуют 

перед операцией обязательно определять свертываемость 

крови, по мнению других, уже анамнестетические данные о 

нормальном состоянии свертывающей системы вполне достаточ­

ны для доказательства адекватности гемокоагуляции. Исключе­

ние должны составлять больные, недавно принимавшие сали-

цилаты. Как известно, эти препараты повреждают функцию 

тромбоцитов, поэтому в таких случаях можно ограничиться оп­

ределением времени кровотечения, если в анамнезе отсутствуют 

указания на повышенную кровоточивость. Многие педиатры в 

последнее время отказываются от широкого использования аце­

тилсалициловой кислоты при лихорадочных заболеваниях из-

;ia опасности развития синдрома Рейе. Вместо этого препарата 

назначают ацетаминофен, также обладающий жаропонижающи­

ми свойствами. 

Для всех больных необходим резервный запас одногрупп-

ной крови. Стоматологи обследуют больного на предмет выяв­

ления кариозных зубов, чтобы удалить их до операции. 

Т а к и м  о б р а з о м ,  с п е ц и а л ь н о е  о б с л е д о в а ­

н и е  б о л ь н ы х  п е р е д  п р о в е д е н и е м  н а р к о з а 

п р и  о п е р а ц и я х  т о н з и л л - и  а д е н о и д э к т о м и и 

п р е д у с м а т р и в а е т  в ы я в л е н и е  о б с т р у к ц и и 

д ы х а т е л ь н ы х  п у т е й  ( п р о х о д и м о с т ь  н о с о -

и ы х  х о д о в ,  х р а п ,  а п н о э  в о  в р е м я  с н а ,  д и с -

ф а г и я ,  л е г о ч н о е  с е р д ц е ) ,  з а с т о й н о й  с е р д е ч ­

н о й  н е д о с т а т о ч н о с т и ,  г е м о р р а г и ч е с к о г о 

д и а т е з а и  у д а л е н и е  к а р и о з н ы х  з у б о в . 

5. Как проводить премедикацию при тонзиллэктомии? 

Цель премедикации состоит в снятии возбуждения без наруше­

ния функции дыхания. Использование седативных средств не­

желательно, особенно при признаках обструкции дыхательных 

путей. Риск нарушения дыхания в этом случае особенно велик. 

43 

Закупорка дыхательных путей может наступить внезапно во 

время- транспортировки больного, его подъема в лифте, т.е. 

когда ограничены возможности для быстрой диагностики и ле­

чения. 

Атропин в дозе 0,006 мг/кг вводят подкожно за 1'/2 ч до на­

чала наркоза или внутривенно непосредственно перед вводной 

анестезией. Препарат предупреждает нарушения сердечного 

ритма, вызванные раздражением блуждающего нерва, одновре­

менно уменьшает бронхиальную секрецию, также ответствен­

ную за развитие обструкции бронхов. Барбитураты, действую­

щие на протяжении 4 —6 ч, могут провоцировать осложнения в 

послеоперационном периоде. В настоящее время эти препараты 

обычно не используют, чтобы проснувшийся после наркоза 

больной самостоятельно поддерживал проходимость дыхатель­

ных путей. Комбинирование наркотических средств, бензодиа-

зепинов  и / и л и противорвотных препаратов за 1 — 2 ч до ввод­

ного наркоза обеспечивает достаточный седативный эффект и 

сохраняет проходимость дыхательных путей. 

6. Как проводить оптимальную анестезию при тонзилл- и 

аденоидэктомии? Анестезия при операциях тонзилл- и аде-

ноидэктомии должна с самого начала обеспечивать свободную 

проходимость дыхательных путей, мышечную релаксацию, по­

давление гортанных рефлексов и предупреждение нарушений 

сердечного ритма. Перед вводным наркозом желательно нала­

дить внутривенное капельное введение препаратов. В случае 

экстренной необходимости это позволит немедленно присту­

пить к реанимационным мероприятиям. У маленьких детей и у 

беспокойных, непослушных газовый наркоз может предшество­

вать началу капельного введения препаратов. Уже ранее отме­

чавшаяся выраженная обструкция дыхательных путей может 

прогрессировать на фоне вводного наркоза с использованием 

вспомогательной вентиляции. Нередко это происходит быстрее, 

чем при традиционном внутривенном введении анестетиков. 

Иногда тотальная обструкция дыхательных путей наступает 

очень быстро в связи с релаксацией мышц глотки под влиянием 

нервно-мышечных блокаторов. Обструкция в период вентиля­

ции маской может быть преодолена с помощью мягкого наза­

льного или даже орального воздуховода, если уже достигнут 

достаточный уровень анестезии. Больные без видимых призна­

ков обструкции, а также при начатом внутривенно капельном 

введении препаратов хорошо переносят традиционную анесте­

зию закисью азота, наркотическими средствами и релаксанта­

ми. В редких в настоящее время случаях у послушных, хорошо 

сотрудничающих с врачом больных тонзиллэктомию можно вы­

полнять под местной анестезией. 

Дополнительное обезболивание в области операционного 

поля достигается опрыскиванием миндалин 4 % раствором ли-

44 

нжаина. Эта процедура, обычно проводимая при ларингоско­

пии, сопровождается проникновением анестетика и в трахею, 

•по угнетает кашлевой рефлекс и повышает риск аспирацион-

пой пневмонии. Альтернативный метод местной анестезии за­

ключается в том, что во время операции под капсулу каждой 

миндалины вводят анестетик длительного действия. Этот прием 

не только обеспечивает надежную анестезию во время операции 

и после нее, но и облегчает проведение операции. Вполне до-

< гаточно вводить по 2 мл бупивакаина. Для инбуации трахеи 

предпочтительнее использовать меньшую, чем обычно, трубку, 

< пабженную манжеткой. Эндотрахеальная трубка Рея адекват­

но сочетается с большинством роторасширителей и с клинком 

ларингоскопа. Она удобно соединяется с дыхательным конту­

ром под подбородком больного вне операционного поля. Необ­

ходимо следить, чтобы она не смещалась, не сдавливалась и не 

перегибалась при введении роторасширителей и других мани­

пуляциях. 

Раздражение блуждающего нерва во время операции теоре-

шчески должно было бы вызывать брадиаритмию. Однако 

it действительности приходится сталкиваться с тахиаритмией. 

Последнюю можно объяснить относительно недостаточной сте­

пенью анестезии и неадекватной аналгезией. Углубление нар­

коза позволяет преодолеть это осложнение. Гипоксия или 

i иперкапния, обусловленные перегибом, смещением и сдавле-

нием эндотрахеальной трубки, также могут провоцировать 

аритмию, особенно на фоне введения галотана (фторотан). 

11ульсоксиметрия и капнография помогают диагностировать 

гипоксию и гиперкапнию до появления аритмии. Лидокаин в 

дозе 1 мг/кг купирует пароксизмальную тахикардию. Мест­

ное применение адреналина с целью уменьшения кровотечения 

нежелательно, так как в последующем способствует появле­

нию тахикардии. Стетоскопический прекардиальный монито­

ринг позволяет своевременно до развития гипоксии обнару­

жить проникновение эндотрахеальной трубки в правый глав­

ный бронх. 

Кровопотеря при операциях тонзилл- и аденоидэктомии 

обычно бывает достаточно выраженной. Помимо видимой, до­

ступной изменению, весьма значительна скрытая потеря крови, 

которую больной заглатывает. Потребность в переливании 

крови после операции тонзиллэктомии обычно не появляется. 

Тем не менее необходимо проводить мероприятия по поддержа­

нию объема циркулирующей крови. Следует иметь в виду, что 

внутривенное введение больших количеств кристаллоидов и 

коллоидов может привести к нормоволемической гемодилюции. 

Необходимость в переливании крови возникает сравнительно 

редко, тем не менее введение катетера в вену вполне обоснован 

но, так как в случае необходимости позволяет быстро произвес­

ти трансфузию (табл. 7). 

45