|
|
|
содержание .. 1 2 3 4 ..
Л Какова патофизиология обратимого бронхоспазма? Г> Как перед операцией оценить состояние больного бронхиальной аст мой V fi. Какова фармакология медикаментов, используемых при бронхиальной астме? 7. Каковы лечебные мероприятия при бронхоспазме у больного, находя щегося вне операционной? 8. Как проводить вводный наркоз при тяжелой форме бронхиальной астмы? 9. Как устранить бронхоспазм во время операции? 1. Во всех ли случаях хрипы в дыхательных путях свиде тельствуют о бронхоспазме? Хрипы в дыхательных путях свидетельствуют о патологических изменениях в их нижних или верхних отделах. Хрипы в верхних отделах дыхательных путей обычно появляются на вдохе и бывают стридорозными, в нижних отделах они отличаются высоким тоном и легче опре деляются на выдохе. Стридор на вдохе часто обусловливается ларинготрахеобронхитом (круп), эпиглоттитом, частым ларин- госпазмом. Хрипы на выдохе чаще всего связаны с бронхоспазмом. В большинстве случаев он бывает одним из проявлений бронхи альной астмы. Однако во время операции хрипы могут быть обусловлены другими причинами (простые механические фак торы, например накопление секрета в бронхах или обструкция какого-либо отдела дыхательных путей) Изгиб или искривле ние респираторных трубок, находящихся в трахее, переразду тие их манжеток иногда имитируют бронхоспазм. Патофизио логия хрипов заключается и отеке легких, эмболии легочных сосудов, пневмотораксе и пневмонии. Дифференциация хрипов в дыхательных путях Верхние дыхательные пути свистящее дыхание на вдохе Частичный ларингоспазм Ларинготрахеобронхит Эпиглоттит Нижние отделы дыхательных путей — хрипы на выдохе Перегиб воздуховодных трубок Скопление секрета Пневмоторакс Отек легких Пневмония Аспирационный пневмонит Бронхоспазм 2. Как идентифицировать бронхоспазм? Хрипы относятся к наиболее типичным признакам бронхоспазма. Обычно хрипы, вызванные бронхоспазмом, легче всего можно слышать на выдохе, но они могут появляться и на вдохе. При пробужде нии у больного часто появляются диспноэ и пульсация. Другие 22 сопутствующие нарушения, в том числе тахипноэ, тахикардия, гипоксемия и ослабление растяжимости легкого, идентифици руются при искусственной вентиляции под положительным давлением. Растяжимость легких может стать столь слабой, что вентиляция даже при высоком давлении оказывается невозмож ной. В связи с высоким давлением, создаваемым на вдохе и передаваемым на органы грудной клетки, нарушается венозный возврат и уменьшается сердечный выброс. 3. Какие факторы предрасполагают к развитию бронхо спазма? Бронхоспазм может быть результатом воздействия многочисленных факторов. При астме его могут обусловить им пульсы, исходящие из центральной нервной системы. Местное раздражение, например табачным дымом, ингаляционными анестетиками, инородными телами в дыхательных путях, в том числе введением трубок в трахею и катетеров в глотку, пред располагает к бронхоспазму. Он может наступить и в результа те высвобождения гистамина при анафилактических реакциях, при переливании крови или после введения морфина, d-тубоку- рарина, метакурина, атракурина, барбитуратов. Раздражение верхних и нижних отделов дыхательных путей кровью, рвот ными массами, а также при проведении операций провоцирует бронхоспазм. Его причиной могут стать лекарственные пре параты, способствующие повышению в крови уровня ацетилхо- лина (неостигмин, эдорфоний, пиридостигмин и фузостигмин). Обратимость нервно-мышечной блокады, несмотря на концеп ции, не всегда связана с усилением бронхоспазма. Введение та кого легко действующего бронходилататора, как атропин, до введения ингибиторов холинэстеразы помогает снизить риск бронхоспазма. Ацетилхолин способствует внутриклеточной продукции циклического гуанозин-3,5-монофосфата (цГМФ), усиливающего мышечный тонус бронхиол. Атропин, блокируя блуждающий нерв, позволяет предотвратить накопление цГМФ. Бета-адреноблокаторы также способствуют усилению бронхоспазма. Их действие основано на инактивации аденил- циклазы и уменьшении концентрации циклического аденозин- монофосфата (цАМФ). Т а к и м о б р а з о м , к ф а к т о р а м , п р е д р а с п о л а г а ю щ и м к б р о н х о с п а з м у , о т н о с я т с я в о з д е й с т в и я с о с т о р о н ы ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы , м е с т н о е р а з д р а ж е н и е т а б а ч н ы м д ы м о м , и н г а л я ц и о н н ы м и а н е с т е т и к а м и , и н о р о д н ы м и т е л а м и в д ы х а т е л ь н ы х п у т я х ( о т с а с ы в а ю щ и е к а т е т е р ы , д ы х а т е л ь н ы е т р у б к и в о р т у , н о с у и л и в т р а х е е ; к р о в ь , р в о т н ы е м а с с ы ) ; в ы с в о б о ж д е н и е г и с т а м и н а п о с л е в в е д е н и я м о р ф и н а , б а р б и т у р а т о в , d-т у б о к у р а р и н а , м е т о к у р и н а , 23 |