Клинические случаи в анестезиологии - часть 1

 

 

ПРЕДИСЛОВИЕ 

Для чего требуется еще один учебник по анестезиологии? 

Несмотря на существование большого числа монографий и 

энциклопедических работ по этому вопросу и смежным облас­

тям, многие существенные пробелы в них остаются. Сохраняет­

ся крайняя необходимость для студентов и совершенствующих 

свои знания ветеранов анестезиологии в руководстве по фунда­

ментальным вопросам ведения больных. Накопление и усвоение 

важной информации возможны только при условии постоянной 

практической работы. Книга «Клинические ситуации в анесте­

зиологии» посвящена вопросам патофизиологии, фармаколо­

гии, предоперационной оценки состояния больного и его веде­

ния в операционном периоде, а также послеоперационного ухо­

да за ним. Все эти аспекты взаимосвязаны и жизненно важны. 

При этом предполагается, что читатель обладает хотя бы руди­

ментарными знаниями в области медицины в целом и анестезио­

логии в частности. Исходя из этого, фундаментальные и клини­

ческие данные рассматриваются в применении к конкретным 

проблемам определенных категорий больных. Объяснение ос­

новных научных принципов использовано для заполнения 

< пропасти» между простым запоминанием своеобразия реакций 

при разных клинических ситуациях и пониманием их причин. 

Только при соответствующих знаниях патофизиологии и фар­

макологии возможны правильные идентификация и лечение 

больного в обычных и нестандартных клинических ситуациях. 

Изложение материала приводится по отдельным системам 

органов, а внутри каждой из них — по определенным заболева­

ниям. Выбор того или иного заболевания определялся стремле­

нием отобразить классические проблемы в современной анесте­

зиологии и был проведен с учетом актуальных ситуаций, встре­

чающихся в ведущих клинических центрах. 

Анестезиология, как и вся медицина в целом, находится в со­

стоянии динамического развития. Несмотря на то что классичес­

кие клинические проблемы остаются из года в год постоянными, 

рекомендуемые способы их решения часто меняются. Так, недав­

но был пересмотрен вопрос о том, как и когда переливать тром-

боцитную массу и свежезамороженную плазму. Усилившаяся 

тревога по поводу опасности переливания одногруппной крови 

повысила интерес к разработке различных технологий заготовки 

II переливания аутогенной крови и специальному подбору доно­

ров. Подобные варианты, вначале казавшиеся идеальными, свя­

заны с большими проблемами и сложностями. Все более широ-

7 

кое распространение методов лечения, при которых требуется 

массивное кровезамещение, вызывает необходимость изучения 

процессов тромбообразования. Метод тромбоэластографии все 

шире применяют в разных лечебных учреждениях. 

Мнения специалистов по поводу новых решений старых 

проблем часто бывают очень разноречивыми. Противоречия су­

ществуют в отношении как конкретных методов лечения боль­

ных, так и фундаментальных научных вопросов. В частности, 

приводится большое число убедительных аргументов в пользу 

введения глюкозы больным в пред- и послеоперационном пери­

одах. Столь же неоспоримы доказательства и против ее введе­

ния. Специалисты расходятся в своем отношении к однократно­

му или многократному введению препаратов, а также к вопросу 

о неизбежности наступления парестезии при аксиллярном до­

ступе к плечевому сплетению. Быстрая коррекция опасной для 

жизни гипонатриемии вызвала оживленную дискуссию. Не­

смотря на то что свободную циркуляцию спинномозговой жид­

кости ранее считали гарантией успешности спинальной анесте­

зии, это далеко не всегда бывает так. Профилактическая венти­

ляция у больных из группы повышенного риска развития зло­

качественной гипертермии на фоне миорелаксантов, вероятно, 

может вызывать обратную реакцию и ускорить наступление 

кризиса. Результаты широкомасштабных и серьезных исследо­

ваний позволили отвергнуть эти опасения. Преимущества вве­

дения сукцинилхолина во время вводного наркоза больным с 

переполненным желудком и повреждениями глаз некогда слу­

жили предметом дискуссий. Результаты проведенных исследо­

ваний свидетельствуют о том, что его введение в подобных слу­

чаях совсем не является необходимым. Анестезиолог часто бы­

вает в затруднении при решении вопроса о введении катетера в 

лучевую артерию больному с отрицательными результатами 

теста Аллена. В настоящее время разработаны четкие крите­

рии, позволяющие разрешить большинство подобных проблем. 

Понимание патогенеза заболевания, его патофизиологии и 

фармакологии позволяет практическому врачу правильно вы­

брать соответствующий анестетик для каждого больного. Более 

того, эти знания дают анестезиологу возможность идентифици­

ровать больных со сходными патофизиологическими измене­

ниями, за которыми требуется различный уход. Наибольший 

интерес представляет возможность применения альтернативных 

методов ведения этих больных. Обсуждаются специальные во­

просы, например использование вентиляции с положительным 

давлением в сравнении со спонтанной вентиляцией у больных с 

инородными телами в верхних дыхательных путях. Выделен, 

кроме того, вопрос о гипонатриемии, часто развивающейся 

после трансуретральной резекции предстательной железы. В 

отдельных случаях гипонатриемия выявляется уже в предопе­

рационное периоде. Среди других важных проблем стоит во-

8 

н рос о минимально допустимом уровне натрия в крови перед 

операцией у подобных больных. 

Весь текст книги построен в виде вопросов и ответов, подобно 

тому, что было принято в Древней Греции и прекрасно выдержало 

испытание временем. Вопросы поставлены таким образом, чтобы 

извлечь наиболее важную информацию по тем самым аспектам 

проблемы, которые неизбежно вызовут затруднения у врача, 

столкнувшегося с подобными клиническими ситуациями. Авторы 

не делали ни малейших попыток ограничить ссылки на «анесте­

зиологическую литературу». Практическая работа в области анес­

тезиологии требует от каждого врача совершенствования своих 

знаний для более эффективного лечения каждого больного. 

Книга может служить учебным пособием, полезным для 

самообразования. Читатель, хорошо знакомый с каким-либо из 

рассматриваемых заболеваний, обладает определенным преиму­

ществом при ответе на каждый из поставленных вопросов. Он 

может сопоставить свое мнение с рекомендациями авторов. От­

веты на поставленные вопросы даны в сжатой форме из-за не­

обходимости ограничить объем монографии. По этой причине 

многие темы и информационные материалы не могли быть 

включены в нее. Основное внимание было уделено освещению 

существа отдельных проблем анестезиологии и методам их ре­

шения. Изложение текста по принципу вопрос — ответ пред­

ставлялось особенно удобным при подготовке к письменным и 

устным экзаменам по анестезиологии. Кроме того, подобное из­

ложение облегчает поиск необходимой информации по различ­

ным патологическим состояниям. Вопросы и порядок, в кото­

ром они поставлены, имеют целью облегчить понимание мате­

риала путем логического перехода от одного раздела знаний к 

другому. Ответы содержат глубокое толкование фундаменталь­

ных и клинических проблем, где это уместно, как, например, в 

разделе «Гипоксия». Математические расчеты и формулы, за­

труднительные для восприятия, по возможности излагаются с 

ограничением. Они представлены только для объяснения взаи­

мосвязи нескольких различных и с трудом поддающихся расче­

ту специфических показателей. 

Настоящая книга не заменяет другие учебники и не служит ис­

точником быстрого получения объяснения мельчайших деталей, 

содержащихся в специальных журналах. Вместо этого книга 

может помочь быстро ознакомиться с важной для клинициста ин­

формацией по соответствующим разделам практической анестезио­

логии. Она позволяет получить максимально необходимые сведе­

ния в легко идентифицируемой и удобной для восприятия форме. 

Авторы признательны и благодарят Grace Smith за помощь в 

печатании этой рукописи. 

Ч А С Т Ь I 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 

ГИПОКСИЯ 

Женщина в возрасте 55 лет с кишечной непроходимостью 

поступила в клинику для операции резекции участка тонкого 

кишечника. Из сопутствующей патологии у нее были легкая 

форма гипертонической болезни и патологическое ожирение. 

Во время вводного наркоза на фоне вдыхания 100 % кислорода 

у нее развилась выраженная гипоксемия. 

ВОПРОСЫ 

1. Что такое гипоксия? 

2. Какова динамика поступления кислорода? 

3. Каковы основные причины нарушения поступления кислорода? 

4. Каковы факторы снижения поглощения кислорода тканями? 

5. Какие факторы участвуют в нарушении поглощения кислорода пери­

ферическими тканями? 

6. Какова концепция потребления кислорода? 

7. Какие факторы нарушают потребление кислорода? 

8. Какие факторы нарушают потребность в кислороде? 

9. Какие компенсаторные механизмы включаются при гипоксии? 

10. Как в условиях клиники правильно оценивать соответствие поступле­

ния и потребления кислорода? 

11. Каковы с клинической точки зрения основные причины гипоксемии? 
12. Каковы показания к интубации трахеи? 

1. Что такое гипоксия? Гипоксией называют состояние, при 

котором потребность в кислороде превышает его потребление. 

Как аэробные, так и анаэробные процессы метаболизма направ­

лены на продукцию высокоэнергетического соединения — аде-

нозинтрифосфата (АТФ). О гипоксемии говорят в тех случаях, 

когда парциальное давление кислорода в артериальной крови 

(Ра

0 г

) оказывается ниже нормы. В норме оно в условиях на 

уровне моря определяется по формуле: Ра

0 г

 = 100 - [0,3 х воз­

раст больного (годы)]. 

Гипоксемия отражает количество кислорода, переносимого 

кровью, а гипоксия указывает на дисбаланс между потребнос­

тью митохондрий в кислороде и его потреблением. Предупреж­

дение гипоксии предусматривает адекватность процессов no­

lo 

ступления, поглощения, потребления кислорода и потребности 

1 нем. Поступление кислорода определяется процессами, необ­

ходимыми для переноса кровью вдыхаемого кислорода. Его по­

глощение заключается в процессе перехода кислорода из крови 

В ткани, а потребление — в процессе переноса пар электронов 

• митохондриях клеток. Потребности в кислороде отражают 

энергетические запросы клеток, причем увеличение этих запро­

сов означает увеличение соответственно поступления, поглоще­

ния и потребления. 

2. Какова динамика поступления кислорода? Поступление 

(транспорт кислорода, ЕЮг) кислорода включает в себя про­

цессы вентиляции легких, динамику оксигемоглобина и сердеч­

ный выброс. Поступление определяется сердечным выбросом и 

содержанием кислорода в крови: ОСЬ = СО х Са

0 г

, где  0 О

2

 — 

поступление кислорода, СО — сердечный выброс, Са

0 г

 — со­

держание кислорода ь артериальной крови. 

Детерминанты сердечного выброса описаны достаточно по­

дробно. На его величину влияют прежде всего частота сердеч­

ных сокращений и ударный объем, во вторую очередь — ритм 

сердечных сокращений, величина преднагрузки, постнагрузки 

(импеданс) и сократительная способность миокарда. 

Другим показателем поступления кислорода является его 

содержание в крови (Са

0 г

). Оно определяется количеством кис­

лорода, растворенного в сыворотке и связанного гемоглобином 

(НЬ). Содержание кислорода в артериальной крови рассчиты­

вают по формуле: 

Сао

2

 = (НЬ х 1,34 х Sao

2

) + (Рао

2

 * 0,0031), 

где Сао

2

 — количество кислорода в артериальной крови, НЬ — 

концентрация гемоглобина, Sao

2

 — насыщение артериальной 

крови оксигемоглобином, Ра

0 ;

 — парциальное давление кисло­

рода в артериальной крови. Ориентировочное количество кис­

лорода в артериальной крови можно рассчитать по формуле: 

Са

0 г

 = (НЬ х 1,34 х Sa

0 a

) + (Ра

0

, х 0,0031) = (15 х 1,34 х 0,97) + 

+ (100 х 0,0031) = 200  м л / л . 

В норме количество кислорода в артериальной крови при­

ближается к 200 мл/л, что зависит в первую очередь от кон­

центрации гемоглобина и его насыщения кислородом. Парци­

альное давление кислорода, растворенного в плазме (Рао

2

), в 

значительно меньшей степени определяет его содержание в 

крови. Внезапное снижение его уровня, если оно не связано с 

кровопотерей, обычно объясняется быстрой десатурацией окси­

гемоглобина. 

Насыщение оксигемоглобином зависит от Р50 гемоглобина, 

что представляет собой парциальное давление кислорода, при 

котором им насыщается 50 % гемоглобина. В норме у взрослых 

Р.5о составляет 26 мм рт.ст. 

и 

3. Каковы основные причины нарушения поступления 

кислорода? Поступление кислорода определяется его содержа­

нием в артериальной крови и сердечным выбросом. Уменьше­

ние поступления ассоциируется с повышением экстракции кис­

лорода из артериальной крови и снижением уровня в венозной 

крови. Уменьшение поступления обычно связано с его низким 

количеством в артериальной крови или же с малым сердечным 

выбросом (рис.1). Снижение уровня кислорода в артериальной 

крови обозначают термином «гипоксемия». В отличие от него 

термин «гипоксия» означает снижение уровня кислорода в 

клетках и ассоциируется с опасностью нарушения их функций. 

Гипоксемия может быть вызвана респираторными или гемато­

логическими нарушениями. Респираторная гипоксемия разви­

вается в результате нарушения механизмов переноса кислорода 

из альвеол в легочные капилляры, а гематологическая — в ре­

зультате нарушения динамики превращений оксигемоглобина. 

При этом количество растворенного в плазме кислорода остает­

ся в пределах нормы. 

Респираторная гипоксемия может развиваться в результате 

снижения напряжения кислорода в альвеолах (Рао,), в основе 

чего могут лежать гиповентиляция альвеол, неадекватное пар­

циальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе или даже 

низкое барометрическое давление. Респираторная гипоксемия 

бывает также результатом нарушения переноса кислорода из 

альвеол в легочные капилляры даже на фоне нормального на­

пряжения кислорода в альвеолах. Причинами этого нарушения 

могут стать вентиляционно-перфузионный дисбаланс, шунтиро­

вание или затрудненная диффузия кислорода в капилляры. 

Вызванная низким напряжением кислорода в альвеолах респи­

раторная гипоксемия сопровождается обычными соотношения­

ми между содержанием кислорода в альвеолах и в артериаль­

ной крови (альвеолярно-артериальные различия, или A-aDo

2

). 

Респираторная гипоксемия, развившаяся в результате уменьше­

ния переноса кислорода, связана с увеличением альвеолярно-

артериальных различий по кислороду (A-aDo

2

). 

Хроническая гипоксемия у больных с ожирением часто раз­

вивается в результате рестриктивных болезней легких. Заметно 

снижается прежде всего резервный объем выдоха. Соответст­

венно уменьшается и функциональная остаточная емкость лег­

ких (ФОЕЛ). Когда последний показатель становится меньше 

остаточного объема (ОО), возникает опасность спадения аци-

нусов и долек, что предрасполагает к развитию ателектазов, 

пневмонии и к шунтированию. Снижение легочных объемов и 

шунтирование служат показанием для проведения предупреди­

тельных противогипоксемических мероприятий (преоксигена-

ция). В подобных условиях вентиляция под положительным 

давлением способна резко усилить шунтирование и снизить 

сердечный выброс, что усугубляет гипоксемию. 

13