Клинические случаи в анестезиологии - часть 4

ке сердца. Совершенствование технологии производства инди­

видуальных аэрозольных дозаторов и обучение больных позво­

лили успешно разрешить большинство проблем. 

Адреналин оказывает как альфа-, так и бета-адренергичес-

кое действие. Его ингаляции могут способствовать появлению 

альфа-адренергического действия, выражающегося в сужении 

сосудов слизистой оболочки бронхов, а следовательно, в умень­

шении ее отека и увеличении просвета бронхов. Несмотря на то 

что его альфа-агонистическое действие может нейтрализовать 

бронхорасширяющий эффект, все это имеет скорее теоретичес­

кое, нежели практическое, значение. Альфа-стимулирующее 

действие адреналина и эфедрина минимально по сравнению с 

их бета-стимулирующим действием. Адреналин можно назна­

чать в виде аэрозолей и вводить внутривенно, но чаще его вво­

дят подкожно по 0,1 — 0,5 мл в разведении 1:1000. При необхо­

димости введение в этих дозах можно повторять каждые 10 — 

15 мин. После многократных введений может наступить толе­

рантность к препарату, прогрессирующая вплоть до полной 

рефрактерности. Если для достижения бронхорасширяющего 

эффекта адреналин необходимо вводить более трех раз, то по­

вышается риск респираторного и метаболического ацидоза. 

Эти нарушения необходимо своевременно обнаруживать и 

корригировать до возобновления лечения. Эфедрин не отно­

сится к средствам выбора при остром бронхоспазме, но его 

часто используют во время операций в качестве сосудосужи­

вающего препарата. С бронхорасширяющим действием эфед­

рина связано его наиболее широкое использование с целью 

купирования острой гипотензии во время операции у боль­

ных бронхиальной астмой. При бронхоспазме р

г

агонисты 

оказывают двоякое действие. При ослаблении гипоксического 

сужения легочных сосудов увеличивается сердечный выброс. 

Полная же коррекция их реакции на гипоксию повышает шун­

тирование крови справа налево и соответственно увеличивает 

гипоксемию. Препараты, избирательно действующие на Рг-ре-

цепторы, меньше других влияют на гипоксическое сужение ле­

гочных сосудов. 

Многие бронхорасширяющие средства избирательно действу­

ют на Рг-рецепторы, однако степень избирательности значитель­

но варьирует. Изоэтарин, метапротеренол, альбутерол и тербу-

талин относятся к избирательным Рг-бронхолитикам. Примене­

ние изоэтарина ограничено из-за того, что его можно вводить 

лишь в виде ингаляций. Метапротеренол и альбутерол можно 

вводить как в виде аэрозолей, так и в таблетках, тербуталин вво­

дят внутрь и/или подкожно. Из всех метилксантинов наиболее 

широкое распространение получил теофиллин в связи с его вы­

раженным бронхолитическим действием. Метилксантины пред­

ставляют собой ингибиторы фосфодиэстеразы. Они задержива­

ют разрушение цАМФ, тем самым способствуя увеличению его 

32 

концентрации. Это

э

в свою очередь,уменьшает высвобождение 

о|.онхосуживающих субстанций. Таким образом, как ингибиция 

фогфодиэстеразы, так и продукция бета-агонистов, способству­

ющих расширению бронхов, регулируется концентрацией 

ц/\МФ. Препараты теофиллина можно вводить внутрь, рек-

i.iт>но и внутривенно. Из кишечника они всасываются не пол­

ностью, что предрасполагает к появлению тошноты и рвоты. 

К другим побочным эффектам теофиллина относятся раз­

дражение и возбуждение центральной нервной системы, что 

иногда приводит к судорогам. 

До начала использования бронхолитиков, избирательно дей­

ствующих на Рг-рецепторы, теофиллин предпочитали симпато-

миметикам из-за меньшей вероятности развития тахиаритмии. 

Теофиллин разрушается в печени, поэтому при ее заболева­

нии и застойной сердечной недостаточности выведение препарата 

из организма замедляется, в связи с чем его дозу уменьшают. В 

противоположность этому фенолбарбитал, аллопурин и табако­

курение повышают метаболизм теофиллина, в результате чего 

может потребоваться увеличение его дозы. Терапевтические гра­

ницы действия теофиллина составляют 10 — 20 мкг/мл. При 

концентрации в плазме менее 10 мкг/мл его действие оказывает­

ся недостаточным, а при концентрации более 20 мкг/мл разви­

ваются побочные реакции. Начальные дозы аминофиллина со­

ставляют 5,6 мг/кг внутривенно в течение 20 — 30 мин. Своевре­

менное выявление тахиаритмии требует постоянного наблюдения 

за работой сердца, особенно у лиц пожилого возраста. Обычная 

поддерживающая доза составляет 0,1 — 0,7  м г / ( к г ч ) внутривен­

но и зависит от способности печени разрушать препарат. 

Внедрение в практику кромолин-натрия (интал) ознаменова­

ло новаторский прорыв в профилактике приступов экзогенной 

астмы. Его действие заключается в предупреждении высвобож­

дения бронхосуживающих субстанций из тучных клеток, в 

связи с чем его применение ограничивается профилактикой, но 

не коррекцией уже развившегося острого бронхоспазма. Кро-

молин-натрий назначают в ингаляциях по 20 мг сухого порош­

ка до 4 раз в сутки. При предварительном вдыхании аэрозоля 

бета-агонистов расширяются бронхи и облегчается проникнове­

ние препарата в глубокие отделы дыхательных путей. Введение 

кромолин-натрия во время острого приступа может привести к 

обратному эффекту из-за его местного раздражающего дейст­

вия на слизистую оболочку бронхов. Эффект может наступить 

спустя 5 — 30 дней после начала лечения, когда мембраны туч­

ных клеток в достаточной степени стабилизируются. 

Ипратория бромид, ингаляционный препарат антихолинер-

гического действия, применяется в США с 1987 г. Под его влия­

нием предотвращается накопление цГМФ в гладких мышцах 

бронхиол. Он не оказывает общего действия, но действует мест-

но, что связано с его нитрогенной валентностью +5., в результа-

33 

те чего он с трудом растворяется в жирах и легко — в водной 

среде. Ипраторий с трудом всасывается из желудочно-кишечно­

го тракта и легких и лишь в незначительном количестве посту­

пает в общий кровоток. В отличие от атропина он, по-видимо­

му, не проникает через гистогематические барьеры. Его дейст­

вие на вязкость бронхиального секрета подвергается сомнению, 

а влияние на мукоцилиарный клиренс отсутствует. Ипраторий 

не влияет и на сердечный ритм, артериальное давление и реак­

цию зрачков. Препарат показан как средство поддерживающей 

терапии при бронхоспазме. При тяжелом остром бронхоспазме 

не рекомендуют назначать ипраторий, ибо пик его действия на­

ступает через 30 — 90 мин после приема. Побочные реакции про­

являются тошнотой и рвотой. В обычных дозах он не влияет на 

внутриглазное давление, диаметр зрачков и цистометрические 

показатели. 

Фентоламин может оказаться эффективным при бронхоспаз­

ме. Его эффект прослежен у небольшого числа больных при 

вторичном бронхоспазме, развившемся на фоне стимуляции 

альфа-адренергетиков. Простагландин F2, используемый при 

проведении медицинских абортов в клинике, не оказывает вы­

раженного бронхосуживающего действия. Предполагают, что 

механизм его действия опосредован альфа-рецепторами. Корти-

костероиды с успехом используются при лечении больных 

бронхиальной астмой уже в течение многих лет. Однако меха­

низм их действия и оптимальные дозы остаются во многих от­

ношениях неясными. Эффективность кортикостероидов при 

бронхоспазме обусловлена преимущественно снижением капил­

лярной проницаемости, сужением сосудов и угнетением процес­

са образования антител. Кортикостероиды можно вводить 

внутрь, внутривенно и в виде ингаляции аэрозолей. Побочное 

действие при продолжительном лечении кортикостероидами 

проявляется синдромом Кушинга, остеопорозом, повышенной 

ломкостью капилляров, гипергликемией, гипертензией, пепти-

ческой язвой желудка, мышечной слабостью, депрессией или 

эйфорией. Бекламетазон относится к кортикостероидным пре­

паратам, оказывающим преимущественно местное действие. Он 

с трудом всасывается и не вызывает упомянутых побочных ре­

акций. Известное побочное действие препарата проявляется ох­

риплостью голоса и орофарингеальным кандидозом. Кортико­

стероиды, ранее применявшиеся только для профилактики, в 

настоящее время считаются общепризнанным средством лече­

ния больных бронхиальной астмой. 

7. Каковы лечебные мероприятия при бронхоспазме у 

больного, находящегося вне операционной? Купирование 

легких приступов бронхоспазма достигается такими мероприя­

тиями, как прекращение действия провоцирующих антигенов, 

гидратация, десенсибилизация, отказ от курения, выведение из 

34 

ио;1действия пыли и дыма, а также лечением антибиотика­

ми при инфекциях. Если все это не сопровождается эффектом 

и in I;K-г вопрос о назначении бронхолитиков, необходимо ори-

«и i и решаться на результаты функциональных легочных проб, 

нрипеденных до ингаляции бронхорасширяющих препаратов и 

in к /к- нее. Увеличение скорости воздушного потока после вве-

д« ним бронхолитика на 15 % и более указывает на обратимость 

1*||>|>ихоспазма. При всей важности этой функциональной пробы 

и установлении обратимости обструкции бронхов она нередко 

i пировождается получением ложноотрицательных результатов. 

;>н> объясняется прежде всего тем, что сам аэрозоль бронхоли-

|н к а может не достигать глубоких отделов дыхательных путей 

и i 1,ч спазма бронхов или их закупорки слизистыми пробками. 

Кроме того, начало и пик действия бронхолитиков могут значи-

и'иыю варьировать у разных больных. При этом через 10 мин 

после приема препарата, когда обычно производится повторное 

in следование, изменения проходимости бронхов могут быть 

минимальными, а выраженное бронхолитическое действие на-

• «умает через 30 мин. Иногда больные хорошо реагируют на 

одни бронхолитики, но оказываются нечувствительными к дру-

и1 м Следовательно, даже при необратимом, по данным функ­

циональных проб, бронхоспазме бронхолитические средства 

могут быть эффективными. Дозы бронхолитиков при необхо­

димости повышают до тех пор, пока не наступит желаемый эф­

фект, пока доза не превысит максимально допустимых границ 

it 'in же пока не разовьются нежелательные побочные реакции. 

Медикаментозное лечение чаще всего начинают с ингаляцией 

.1 >|>озолей Рг-агонистов. При их неэффективности лечение про­

должают метилксантинами, принимаемыми внутрь. 

Ьронхоспазм средней тяжести регистрируют в тех случаях, 

когда нарушения вентиляции сохраняются, несмотря на лече­

ние бета-адренергическими препаратами и аминофиллином. В 

них случаях наряду с продолжением противовоспалительного 

имения дополнительно назначают кромолин-натрий на период 

не менее 1 мес. Если же и это оказывается недостаточным, то 

добавляют кортикостероиды для приема внутрь. Их можно на­

тачать также вместе с ингаляцией бекламетазона, оказываю­

щего выраженное местное действие. В результате удается 

уменьшить риск развития общих реакций на кортикостероиды. 

< истемное лечение ими при необходимости начинают с неболь­

ших доз в течение очень непродолжительного времени, но до-

i гаточного для купирования бронхоспазма. Начальная доза 

мреднизолона варьирует (15 — 40 мг) и после достижения необ­

ходимого бронхолитического эффекта снижается через каждые 

дна дня, на 5 мг. При необходимости проводить длительное ле­

чение кортикостероидами прибегают к интермиттирующему ме­

тоду с введением их через день. Это позволяет предотвратить 

ослабление функции надпочечников. При попытке отмены кор-

35 

тикостероидов следует иметь в виду появление необходимости 

в возобновлении их введения, особенно в послеоперационном 

периоде из-за обострения бронхоспазма. 

Выраженный бронхоспазм (астматическое состояние) прояв­

ляется обструкцией дыхательных путей, удлинением фазы вы­

доха, диспноэ, тахипноэ, участием в дыхании вспомогательных 

мышц, гипоксией и цианозом. Дыхательный поток может быть 

настолько ограничен, что хрипы в легких перестают опреде­

ляться. На рентгенограммах органов грудной клетки выявляют­

ся перераздутие легких, уплощение диафрагмы, а иногда — 

пневмоторакс и пневмомедиастинум. Последовательное введе­

ние трех максимальных доз адреналина подкожно может не 

оказать достаточного действия. При определении газового со­

става крови обращает на себя внимание гипоксемия на фоне 

нормокарбии. Гипервентиляция обычно сопровождается гипо-

карбией. Нормокарбия означает, что дыхательная мускулатура 

ослаблена, а бронхоспазм настолько выражен, что вентиляция 

становится неэффективной. Астматическому статусу сопутству­

ет тахипноэ (частота дыхания превышает 35 в 1 мин), тахикар­

дия (частота сердечных сокращений превышает 125 в 1 мин), а 

пульсовое давление становится более 18 мм рт.ст. Лечение 

больных, находящихся в астматическом статусе, заключается в 

основном в назначении вдыхания кислорода, внутривенной 

гидратации, введении аминофиллина и кортикостероидов. 

Метаболический ацидоз удается корригировать путем введе­

ния гидрокарбоната натрия. Передозировка последнего может 

сопровождаться алкалозом, что вызывает дальнейшее ослабле­

ние дыхательных движений и угнетает процесс высвобождения 

кислорода из гемоглобина. Неэффективность бета-агонистов, 

вводимых подкожно или в ингаляциях, и капельных внутри­

венных вливаний аминофиллина указывает на необходимость 

внутривенного введения изопротеренола, особенно при угрозе 

жизни больного. Инфузию начинают с введения 0,1 мкг/мин и 

постепенно дозу увеличивают до получения бронхолитического 

эффекта либо до появления нежелательных побочных реакций. 

При одновременном введении изопротеренола и аминофиллина 

скорость поступления последнего необходимо увеличивать, 

чтобы обеспечить достаточный терапевтический его уровень в 

крови. В подобных обстоятельствах необходимо непрерывное 

наблюдение за изменениями на ЭКГ для своевременного распо­

знавания тахиаритмии и ишемии миокарда. Интубация и венти­

ляция относятся к крайним мерам, поскольку интубация трахеи 

служит еще одним источником усиления бронхоспазма. Венти­

ляция при положительном давлении часто неэффективна из-за 

сужения мелких бронхов. Кроме того, она нередко сопровож­

дается пневмотораксом и пневмомедиастинумом. Галотан (фто-

ротан) и изофлуран также применяли при лечении больных, 

которым требовались интубация трахеи и вентиляция легких, 

36 

мри неэффективности обычных методов лечения. Дополнитель­

ным методом лечения может служить внутривенно введение 

i ндрокортизона в начальной дозе 7 мг/кг с последующим вве-

н и нем адекватных доз через каждые 24 ч. 

8. Как проводить вводный наркоз при тяжелой форме 

бронхиальной астмы? Интубацию трахеи можно проводить при 

бронхиальной астме только в случаях крайней необходимости. 

Предпочтительнее прибегать к местной, региональной или 

общей анестезии через маску. Премедикацию следует проводить 

'• особыми предосторожностями, например в связи с возможное -

i ью высвобождения гистамина необходимо ограничить введение 

морфина или совсем отказаться от него. Не рекомендуется 

шкже назначать препараты, угнетающие Ш-рецепторы, напри­

мер ранитидин и циметидин. Именно Нг-рецепторы могут ока-

•аться критическим компонентом в отношении подавляющей 

иронхоспазм субстанции в петле обратной связи. О высвобож-

мнии гистамина после введения барбитуратов сообщают многие 

iк следователи. Однако серьезные и опасные для жизни реакции 

нстречаются при этом не чаще чем в 0,1 — 0,5 % случаев. Воз­

можность быстрого и надежного достижения глубокого наркоза 

имеет для больного астмой гораздо более важное значение, чем 

действие одного частного фактора. Любые раздражающие воз-

кйствия, будь то хирургическое вмешательство или манипуля­

ции на дыхательных путях, предпочтительнее проводить при 

достаточно глубоком наркозе. Он может быть достигнут с помо­

щью барбитуратов, кетамина или действенных ингаляционных 

i редств. Поддерживают наркоз преимущественно с помощью га-

ютана (фторотан), энфлурана или изофлурана. Все эти пре­

параты обеспечивают глубокий наркоз и в то же время оказыва­

ют некоторое бронхолитическое действие. Глубокий наркоз, 

возможно, относится к более совершенной защите от бронхос­

пазма, чем побочное влияние какого-либо препарата, помогаю­

щего достигнуть этого уровня анестезии. Галотан на фоне высо­

кого уровня в крови аминофиллина способен вызывать тахиа-

иитмию чаще, чем это встречается после введения энфлурана 

или изофлурана. Следовательно, если еще не уточнен уровень 

аминофиллина в крови, то для глубокой анестезии предпочти-

1ельнее использовать энфлуран или изофлуран, а не галотан. 

Наркоз с использованием закиси азота, наркотика и анесте-

[ ика-релаксанта с успехом применяют при бронхиальной астме. 

Общепризнано, что повышение уровня наркотического вещест­

ва в организме способствует снижению кардиоваскулярного 

рефлекса. По распространенному мнению, аналогичное дейст­

вие прослеживается также в отношении бронхиол. Тем не менее 

применение морфина у больных бронхиальной астмой требует 

осторожности из-за известного свойства этого препарата высво­

бождать гистамин. Предпочтительнее использовать наркотики, 

37