Клинические случаи в анестезиологии - часть 9

п 

л 

Рис. 5. Правильно установ­

ленная эндотрахеальная 

трубка в левом бронхе. 

Рис. 6. Очень глубоко вве­

денная в левый бронх эндо­

трахеальная трубка, обе 

манжетки которой раздуты. 

Рис. 7. Очень глубоко вве­

денная в левый бронх эндо­

трахеальная трубка, из ман­

жетки которой воздух отсо-

сан. 

Рис. 8. Очень поверхност­

ная локализация в левом 

бронхе эндотрахеальной 

трубки, обе манжетки кото-

рои раздуты. 

Рис. 9. Очень поверхност­

ная локализация в левом 

бронхе эндотрахеальной 

Трубки, из манжеток кото-

рои отсосан воздух. 

мы на стороне трахеальнои трубки должны исчезнуть, но по­

явиться на стороне бронхиальной (см. рис. 2). В последующем 

снимают зажим с конца трахеальнои трубки и пережимают им 

конец эндобронхиальной трубки. Это приводит к тому, что ды­

хательные шумы начинают выслушиваться на трахеальнои и 

исчезают на эндобронхиальной стороне (рис. 5). Если поток 

воздуха через трахеальное отверстие трубки встречает сопро­

тивление, то это может свидетельствовать либо о слишком глу­

бокой, либо о поверхностной установке трубки. В первом слу­

чае после выкачивания воздуха из нижней манжетки вентиля­

ция оказывается возможной только лишь через эндобронхиаль-

ную трубку (рис. 6 и 7). Во втором случае после освобождения 

от воздуха эндобронхиальной манжетки дыхательные шумы по­

являются в том и в другом легком (рис. 8 и 9). 

71 

добную ситуацию необходимо иметь в виду при левосторонней 

интубации у больных с восходящей аневризмой аорты. 

Осложнения при интубации двухпросветной эндотрахеаль-

ной трубкой чаще всего связаны с неправильной ее установкой 

или же с прямой механической травмой дыхательных путей 

Нередко левосторонняя эндобронхиальная трубка проталкива­

ется так далеко в левый главный бронх, что проскальзывает за 

устье левого верхнедолевого бронха. В результате этого верх­

няя доля не спадается, когда во время операции необходимо 

спадение всего левого легкого. Если в тех же условиях интуба­

ции вызывают спадение правого легкого, то вентиляция сохра­

няется только в нижней доле левого легкого. В результате раз­

виваются глубокие гипоксемия и гипоксия. Репозиция произво­

дится после откачивания воздуха из обоих манжеток. Затем 

трубку вытягивают на 1 —2 см. Продвижение левосторонней эн-

добронхиальной трубки за устье верхнедолевого бронха слева 

чаще всего происходит при введении двухпросветной эндотра-

хеальной трубки неоправданно малого диаметра. Такие трубки 

могут применяться при интубации больных с сужением верх­

них отделов дыхательных путей, трахеи и бронхов. 

Т а к и м  о б р а з о м , к  п о т е н ц и а л ь н ы м  о п а с ­

н о с т я м  п р и  и с п о л ь з о в а н и и  д в у х п р о с в е т -

н ы х  т р у б о к  о т н о с я т с я  о б с т р у к ц и я  д ы х а ­

т е л ь н ы х  п у т е й ,  и н ф и ц и р о в а н и е и  з а г р я з ­

н е н и е  к о н т р а л а т е р а л ь н о г о  л е г к о г о ,  м а с ­

с и в н а я  у т е ч к а  г а з а  ч е р е з  б р о н х о п л е в -

р а л ь н ы й  с в и щ ,  « г а з о в а я  л о в у ш к а » ,  п о м е х и 

д л я  п р о в е д е н и я  о п е р а ц и и ,  р а з р ы в  б р о н х а . 

8. Какие проблемы могут возникнуть в связи с положени­

ем больного на левом боку? Операции на органах грудной 

клетки часто проводятся в положении больного на боку. Труд­

ности, создаваемые положением больного на боку, еще более 

увеличиваются при одновременном изменении угла наклона 

операционного стола. Из нарушений, создаваемых подобным 

положением больного, указывают на ухудшение условий функ­

ционирования легких, сердечно-сосудистой и нервной системы. 

В послеоперационном периоде эти нарушения усиливаются 

пропорционально их выраженности перед операцией. 

Сердечно-сосудистая система в целом адекватно реагирует 

на положение супинации. После вводного наркоза, проведенно­

го в обычном положении, больному придают положение на 

боку для проведения торакальной операции. Поворот лишь 

слегка анестезированного больного может вызвать у него ка­

шель, тахикардию, гипер- или, наоборот, гипотензию. Введе­

ние деполяризующих или недеполяризующих миорелаксантов 

7еред тем, как повернуть больного, предотвращает подобные 

эеакции. Гипертензию и тахикардию удается предупредить или 

4 

Ослабить, если предварительно ввести лидокаин, наркотики и 

Ингаляционные анестетики сильного действия. Во время обра­

ботки кожи, укрывания больного и отграничения операционно­

го поля стимуляция минимальна, и кровь депонируется. Оба 

•тих фактора предрасполагают к снижению артериального дав­

ления. Снижение уровня анестезии в этом периоде помогает 

Предупредить гипотензию. Последующее изменение угла накло­

на операционного стола заметно затрудняет венозный возврат к 

Сердцу. Одновременно усиливается гипотензия. Постоянное на­

блюдение и постепенное изменение угла наклона стола позво­

ляют предупредить коллапс. Столь же положительное влияние 

оказывает введение жидкости перед вводным наркозом и перед 

перекладыванием больного. 

Положение больного лежа на боку весьма неудобно для вен­

тиляции и оксигенации. Упор на боковую поверхность грудной 

Клетки значительно снижает ее движения и эластичность. Вали­

ки, подложенные под бедра и в подмышечную впадину, позво­

ляют придать больному несколько приподнятое над операцион­

ным столом положение и облегчают вентиляцию. При этом в 

неоперированном легком она усиливается, перфузия в нем ос­

тается достаточной. Приспособления для фиксации больного не 

должны сдавливать грудную клетку и живот, так как это зна­

чительно затрудняет вентиляцию. 

Положение больного лежа на боку может привести к ком­

прессионному повреждению нервов, что связано с растяжением 

или сдавливанием чаще всего плечевого сплетения или промеж-

ностного нерва. Использование подкладок под ноги и валиков 

для подмышечной области позволяет предотвратить некоторые 

из этих осложнений. Необходимо контролировать так называе­

мые типичные точки сдавления, особенно около глаз и ушных 

раковин. Положение головы следует периодически менять для 

восстановления местной микроциркуляции. Валики в подмы­

шечной области (большие валики) приподнимают грудную 

клетку, способствуя тем самым усилению вентиляции, предуп­

реждая растяжение плечевого сплетения, сдавление подмышеч­

ной артерии. Введение артериального катетера на соответст­

вующей руке позволяет оценить давление в ней крови. Дли­

тельное давление на глаз может вызвать повышение внутри­

глазного давления на соответствующей стороне, а затем обу­

словленные им нарушение кровотока и слепоту. 

9. Как нарушаются вентиляция и оксигенация при анесте­

зии одного легкого? Можно с уверенностью предсказать, что 

при односторонней легочной анестезии оксигенация снижается. 

Степень снижения определяется величиной увеличенного шун­

тирования. Кровь, продолжающая циркулировать в спавшемся 

легком, не оксигенируется. При ее смешении с кровью, посту­

пившей из вентилируемого легкого, значительно снижается 

75 

парциальное давление кислорода в артериальной крови, кото­

рое часто становится ниже 100 мм рт.ст., а шунтирование не­

редко превышает 20 %. Снижение Ра

0 г

 при переходе на одноле-

гочную вентиляцию в значительной степени зависит от предше­

ствующих изменений в выключенном легком и соответственно 

от имевшегося ранее перераспределения кровотока в малом 

круге. Если и до операции перфузия в пораженном легком 

была незначительной, то изменения вентиляционно-перфузион-

ных соотношений на фоне односторонней легочной анестезии 

будут минимальными. Оксигенация при этом заметно не изме­

нится, поскольку и ранее перфузировалось преимущественно 

то же самое (вентилируемое) легкое. Спадение больного легко­

го способно даже увеличить вентиляционно-перфузионное соот­

ношение в связи с более эффективной вентиляцией контралате-

рального легкого. 

Ток крови в невентилируемом и коллабированном легком 

может оставаться на прежнем высоком уровне еще в течение 

1 ч и более. Локальная альвеолярная гипоксия способствует ги-

поксическому сужению легочных сосудов. В результате значи­

тельно уменьшается шунтирование и усиливается оксигенация. 

Нарушения оксигенации в вентилируемом легком могут быть 

обусловлены различными механическими причинами. Непра­

вильно подложенный подмышечный валик способствует сниже­

нию растяжимости вентилируемого легкого. Помимо этого, лег­

кое может сдавливаться лежащими над ним органами средосте­

ния. Компрессия со стороны органов брюшной полости, если 

она имеет место, еще более снижает вентиляцию. Низкое давле­

ние в глубоких отделах дыхательных путей и высокое в сосу­

дах малого круга создает предпосылки для того, чтобы жид­

кость под влиянием гидростатического давления выходила из 

легочных капилляров в паренхиму легкого. Появляется вероят­

ность развития интерстициального отека легких. 

Признаки интерстициального отека и заполнение терминаль­

ных отделов дыхательных путей жидкостью создают картину 

так называемого влажного легкого, при котором существенно 

затрудняется оксигенация. Повышение давления в дыхатель­

ных путях, когда дыхательные объемы большие, сопровождает­

ся повышением давления и в легочном интерстиции. В связи с 

этим задерживается выход жидкости из легочных капилляров, 

остаточная функциональная емкость легких поддерживается на 

достаточном уровне, что в целом предупреждает заполнение 

терминальных отделов дыхательных путей. 

Уменьшение сердечного выброса оказывает обратное дейст­

вие на оксигенацию. Снижение сократительной способности 

миокарда под влиянием анестетиков, уменьшение преднагрузки 

из-за хирургических манипуляций, а также депонирование кро­

ви при необычном положении больного способствует наруше­

нию сердечного выброса. Значительное его снижение приводит 

76 

К нарушениям оксигенации даже при постоянном уровне шун-

Уирования. Взаимодействие всех этих факторов создает опас­

ность развития гипоксии во время проведения однолегочной 

§ентиляции. Особенно большое значение в этих условиях при­

обретает профилактика гипоксии. Вдыхание 100 % кислорода 

должно обеспечить оптимальные анестезиологические возмож­

ности. Ведущими ориентирами кислородотерапии у таких боль­

ных при постоянном мониторинге является определение пока­

зателей пульсоксиметрии и газового состава крови. Концентра­

ция кислорода во вдыхаемом воздухе может быть снижена до 

50 % после стабилизации парциального давления кислорода в 
Крови. 

Главный критерий адекватной вентиляции при однолегочной 

Ингаляционной анестезии заключается в обеспечении того же 

Минутного объема вентиляции, который требуется при ингаля­

ционной анестезии через то и другое легкое. Необходимы боль­

шие дыхательные объемы (12 — 15 мл/кг) и такая частота ды­

хания, которая позволяет поддерживать Ра

С

о

г

 на уровне при­

мерно 40 мм рт.ст. При этом может значительно увеличиться 

давление на вдохе. Постоянный контроль за содержанием дву­

окиси углерода в конце выдоха представляет собой «линей­

ный» показатель эффективности вентиляции. 

В редких случаях при однолегочной вентиляции у больного 

начинается кашель, что следует рассматривать как результат 

раздражения рецепторов при растяжении коллабированного 

легкого или манипуляций на средостении. Единственный эф­

фективный метод лечения в этом случае заключается во введе­

нии миорелаксантов. 

10. Как преодолеть гипоксию при односторонней легоч­

ной вентиляции? Лечение больного с гипоксией, развившейся 

во время наркоза при вентиляции только одного легкого, 

может быть разным. За последние годы по этой проблеме было 

опубликовано довольно много работ. Краткая схема лечения 

изложена далее, а более детальные рекомендации можно найти 

В прекрасных руководствах и в обзорных работах, ссылки на 

которые приведены в конце главы. 

Вентиляция одного легкого с применением положительного 

давления в конце выдоха (ВПДКВ) часто повышает исходно 

низкую функциональную остаточную емкость. К сожалению, 

при этом не всегда усиливается оксигенация. В тех случаях, 

когда на фоне ВПДКВ нормализуется остаточная функцио­

нальная емкость, снижается и сопротивление в сосудах легких 

и создаются условия для большей перфузии легких, в том 

числе и вентилируемого. Естественно, что при этом усиливает­

ся и оксигенация. Однако если на фоне ВПДКВ произошло 

перерастяжение легкого, сопротивление в легочных сосудах 

становится выше желаемого, и перфузия еще более снижается. 

77 

Таким образом, для коррекции гипоксии во время наркоза с 

однолегочной вентиляцией требуются вдыхание 100 % кислоро­

да, непрерывное положительное давление в дыхательных путях 

невентилируемого легкого 5— 10 см вод.ст., положительное дав­

ление в конце выдоха 5—10 см вод. ст. для вентиляции одного 

легкого, раздувание невентилируемого легкого 100 % кислоро­

дом каждые 5 —10 мин, увеличение сердечного выброса, нало­

жение зажима на легочную артерию невентилируемого легкого 

и вентиляция того и другого легкого 100 % кислородом. 

11. Что представляет собой гипоксическое сужение легоч­

ных сосудов? Гипоксическое сужение легочных сосудов пред­

ставляет собой компенсаторную реакцию на гипоксию, помо­

гающую ее преодолению. Альвеолярная гипоксия вызывает 

спазм легочных артерий. Местная или общая альвеолярная ги­

поксия вызывает соответственно местное или общее сужение 

сосудов. С помощью этого механизма происходит переброс 

циркулирующей крови от невентилируемых альвеол к вентили­

руемым, в которых возможна нормальная оксигенация. 

На развитие гипоксического сужения легочных сосудов за­

метно влияют напряжение кислорода в смешанной венозной 

крови, величина сердечного выброса, давление в легочной арте­

рии, хронические необратимые заболевания сосудов легких и 

хирургические манипуляции. Ослабление или устранение ги­

поксического сужения легочных сосудов возможно с помощью 

сосудорасширяющих препаратов, например нитропруссида на­

трия, нитроглицерина, блокаторов кальция и бета-2-агонистов. 

Ранее считалось, что сильнодействующие анестетики способны 

подавлять реакцию сосудов на гипоксию. Однако результаты 

последних исследований опровергли подобные представления. 

Нейтрализующее действие изофлурана (и, весьма вероятно, 

энфлурана и галотана) на эту реакцию зависит от дозы пре­

парата. Энфлуран в минимально активной концентрации 

(МАК) несколько снижает реакцию легочных сосудов на ги­

поксию и одновременно увеличивает шунтирование примерно 

на 4 %. Половинная доза препарата оказывает более слабое 

действие на оба этих процесса. Изофлуран в двойной дозе зна­

чительно сильнее воздействует на гипоксическое сужение сосу­

дов, в связи с чем повышается оксигенация артериальной 

крови. Однако действие изофлурана часто непредсказуемо, по­

скольку упомянутые патологические процессы, вызывающие 

сужение сосудов легкого, многообразны и трудно учитываются. 

Влияние изофлурана на шунтирование требует тщательного на­

блюдения. У большинства больных, у которых отсутствует со­

путствующая патология сердца и легких, ингаляционное и 

внутривенное введение анестетиков (при дозе не более 1 

МАК), по-видимому, очень слабо влияет или совсем не влияет 

на гипоксическое сужение легочных сосудов. Сосудосуживаю-

78 

щие средства повышают сопротивление току крови в сосудах 

лдорового легкого. В результате этого увеличивается ток крови 

м ателектазированных участках легкого и соответственно уси­

ливается шунтирование. 

12. В чем заключается рациональный анестезиологичес­

кий подход к больным, находящимся в удовлетворительном 

состоянии, которых готовят к операции резекции легкого? 

Мониторинг осуществляется с помощью стандартных прибо­

ров: электрокардиографа, эзофагального стетоскопа, пульсок-

(иметра, капнографа, термодатчика, аппарата для измерения 

артериального давления и кислородного анализатора. Один 

большой катетер должен быть введен в вену. Почти рутинным 

стало введение катетера и в артерию. От артериального катете­

ра можно отказаться при обследовании молодых здоровых лиц, 

которым предстоит небольшая эндоторакальная операция. Если 

оперируют больного, находящегося в боковом или в переднебо-

ковом положении, то катетер в артерию предпочтительнее вво­

дить на стороне вентилируемого легкого. Наблюдение за пуль­

сом позволяет своевременно обнаружить сдавление подмышеч­

ных структур (подмышечная артерия и плечевое сплетение). 

Катетеры в центральные вены и легочную артерию вводят толь­

ко при специальных показаниях, строго индивидуально. Цент­

ральный венозный катетер обеспечивает не только информа­

цией о гемодинамике, но и надежный путь введения сосудоре-

активных препаратов. Катетер в легочной артерии служит цен­

ным источником информации во время операции пульмонэкто-

мии у больных с нарушениями функции сердца. При пережа­

тии легочной артерии может произойти чрезмерное увеличение 

иостнагрузки правого желудочка. В подобной ситуации сущест­

вует реальная опасность развития недостаточности правого 

сердца. Давление наполнения в положении больного на боку 

иногда отличается от такового в положении его на спине. Тем 

не менее определенная зависимость может быть прослежена. 

При резекции легкого катетер следует вводить в легочную арте­

рию вентилируемого контралатерального легкого, что позволя­

ет получить более точную информацию о гемодинамике. Рент­

генограммы грудной клетки позволяют проверить правильность 

местоположения катетера. При значительных затруднениях его 

точность можно определить с помощью рентгеноскопии. 

Наибольшее распространение в настоящее время получила 

ингаляционная анестезия, обеспечивающая оптимальные воз­

можности для использования высоких концентраций кислоро­

да. Обычно при этом вводят и сильнодействующий ингаляцион­

ный анестетик. Однако подобные препараты нерационально ис­

пользовать в больших дозах (не более 1 МАК), поэтому в по­

вседневной практике вместе с сильнодействующим анестетиком 

вводят наркотик. При этом учитывают, что наркотические сред-

79