Клинические случаи в анестезиологии - часть 13

л у д о ч к а ,  с н и ж е н и и  э л а с т и ч н о с т и  е г о 

с т е н о к и  р а с т я ж и м о с т и ,  п о в ы ш е н и и  д а в ­

л е н и я в  к о н ц е  д и а с т о л ы ,  ч т о  н е о б х о д и м о 

д л я  д о с т а т о ч н о г о  р а с т я ж е н и я и  н а п о л н е ­

н и я  л е в о г о  ж е л у д о ч к а ,  с м е щ е н и и  к р и в о й 

Ф р а н к а —  С т а р л и н г а  в п р а в о  ( с е р д е ч н ы й 

в ы б р о с  з а в и с и т  о т  п р е д н а г р у з к и ) и  у м е н ь ­

ш е н и и в  р е з у л ь т а т е  с н и ж е н и я  п р е д н а г р у з ­

к и  с е р д е ч н о г о  в ы б р о с а ,  ч т о  п р и в о д и т к г  и -

п о т е н з и и . 

6. В каких органах нарушается кровоток при хронической 

гипертензии? Хроническая гипертензия сопровождается нару­

шениями регионарного кровотока во многих органах. Прежде 

всего повышается сопротивление в сосудах почек, в результате 

чего в них снижается кровоток. В свою очередь уменьшение кро­

воснабжения почек стимулирует усиленный синтез ренина и ан-

гиотензина, еще более усугубляющих гипертензию. Было убеди­

тельно доказано, что при хронической гипертензии кривая це­

ребральной ауторегуляции смещается вправо, в связи с чем мозг 

становится более толерантным к высокому артериальному дав­

лению по сравнению с нормой. Однако наряду с этим при сниже­

нии давления снижается его способность поддерживать в преде­

лах нормы кровоток. Утрата способности ауторегуляции крово­

тока приводит к тому, что больные с гипертензией при снижении 

артериального давления подвержены риску ишемии мозга. 

Гипертрофия левого желудочка означает увеличение массы 

миокарда, снабжение которого должно осуществляться по ко­

ронарным артериям. Обеспечение повышенной потребности 

мышцы сердца в кислороде достигается постоянным расшире­

нием коронарных артерий. Однако при стрессах типа тахикар­

дии или гипертонического криза потребности левого желудочка 

повышаются столь значительно, что ток крови в коронарных 

сосудах уже не способен их удовлетворить. 

7. Что может происходить с артериальным давлением во 

время наркоза у больных с гипертензией? Серия исследова­

ний, проведенных R.Prys-Roberts (1984), позволила сделать 

определенные выводы в отношении больных с гипертензией. 

Снижение у них артериального давления во время наркоза за­

висит; от исходного давления. Это справедливо как для боль­

ных, поддающихся лечению, так и для больных, у которых оно 

неэффективно. Гипотензия во время общего наркоза значительно 

чаще развивается у больных с диастолическим давлением 

1.10 мм рт.ст. и выше, чем при более низком. Более высокое ар­

териальное давление до операции сопряжено с большим абсо- _ 

лютным снижением его и сопротивлением системных сосудов во 

время наркоза. При тяжелой формй гипертопической болезни 

104 

i ипотензия (давление в среднем 50 мм рт.ст. и ниже) и призна­
ки субэндокардиальной ишемии миокарда на ЭКГ встречаются 
чаще, чем при ее легкой форме. 

Результаты исследований позволили также установить ос­

новные направления в развитии гипертонических реакций во 

нремя анестезии. Наиболее выражены повышение артериально­

го давления и тахикардия во время ларингоскопии и интубации 

у больных, поддающихся лечению гипотензивными средствами. 

В то же время при гипертонической болезни, толерантной к ле­

карственным препаратам, эти изменения давления и частоты 

сердечных сокращений бывают менее выраженными. Бета-бло-

каторы, в соответствующих дозах вводимые перед ларингоско­

пией и интубацией, могут предотвратить их. Примечательно, 

что вентиляция под положительным давлением, сопровождаю­

щаяся гипокапнией, провоцирует повышение периферического 

сосудистого сопротивления, снижение ударного объема и сер­

дечного выброса. Эти изменения приводят к снижению артери­

ального давления. 

Т а к и м  о б р а з о м ,  в а з о м о т о р н а я  н е с т а б и ­

л ь н о с т ь  п р и  г и п е р т о н и ч е с к о й  б о л е з н и в 

у с л о в и я х  о б щ е г о  н а р к о з а и  п р и  д и а с т о -

л и ч е с к о м  д а в л е н и и  1 1 0  м м р  т .  с т . и  в ы ш е 

п р е д р а с п о л а г а е т к  г и п о т е н з и и .  Б о л ь н ы е 

с  г и п е р т е н з и е й  ( п о д д а ю щ е й с я  л е ч е н и ю 

и л и  н е т )  с к л о н н ы к  к р а й н е  в ы р а ж е н н о м у 

п о в ы ш е н и ю  д а в л е н и я  в о  в р е м я  л а р и н г о ­

с к о п и и и  и н т у б а ц и и  т р а х е и  ( с о с у д и с т а я 

г и п е р р е а к т и в н о с т ь ) .  Г и п о к а п н и я  п р и в о ­

д и т к  п о в ы ш е н и ю  п е р и ф е р и ч е с к о г о  с о с у ­

д и с т о г о  с о п р о т и в л е н и я и в  п о с л е д у ю щ е м 

к  с н и ж е н и ю  у д а р н о г о  о б ъ е м а ,  у м е н ь ш е ­

н и ю  с е р д е ч н о г о  в ы б р о с а  и ,  н а к о н е ц ,  с н и ­

ж е н и ю  а р т е р и а л ь н о г о  д а в л е н и я . 

8. Каковы последствия значительной потери калия? Мно­

гие больные с гипертензией с целью купирования гипертоничес­

ких кризов и коррекции застойной сердечной недостаточности 

пользуются диуретиками, вызывающими усиленное выведение 

калия и гипокалиемию. То же состояние наступает при остром 

респираторном или метаболическом алкалозе, когда калий из 

плазмы переходит в клетки, заменяя ион водорода и компенси­

руя тем самым интерстициальный и внутриклеточный алкалоз. 

Гипокалиемия и гипонатриемия развиваются при усиленном вы­

ведении электролитов через желудочно-кишечный тракт, альдос-

теронизме и длительном лечении кортикостероидами. Почечная 

недостаточность чаще всего сопровождается гиперкалиемией. 

Соотношение содержания калия в клетках и; во внеклеточ­

ном пространстве особенно важно. Оно характеризует потенци-

105 

ал покоя мембран. (Соотношение содержания натрия внутри и 

вне клеток характеризует скорость и амплитуду деполяриза­

ции.) Гипокалиемия вызывает гиперполяризацию клетки (уве­

личение потенциала покоя мембраны). Наряду с этим она спо­

собствует удлинению периода реполяризации, что проявляется 

уплощением и расширением U-волны на ЭКГ. Гипокалиемия 

гиперполяризует клетки, замедляет проводимость, угнетает их 

возбудимость и повышает автоматизм эктопических участков. 

Она снижает потенциал покоя и увеличивает проводимость. По 

мере того как уровень калия становится выше 6,5 мЭкв/л, 

проводимость сердечной мышцы снижается. 

Примечательно, что внезапное уменьшение количества 

калия в плазме обычно не создает проблем, поскольку его 

общее количество в организме остается вполне достаточным. 

Примером может служить гипокалиемия при гипервентиляции. 

В противоположность этому хроническая гипокалиемия связана 

с выведением калия из организма в целом. Подобное состояние 

часто бывает обусловлено длительным лечением диуретиками 

или хроническим нарушением обмена. Гипокалиемия сопровож­

дается наджелудочковой и желудочковой тахиаритмией. Счита­

ется общепринятым, что риск этой аритмии особенно велик при 

проведении общего наркоза у больных с гипогликемией. Одна­

ко в литературе не встречаются сообщения, в которых под­

тверждается повышенный риск аритмии во время наркоза, в 

том числе и у больных с гипокалиемией. Отличить остронасту-

пившую гипокалиемию от хронической можно по данным анам­

неза, изменениям на ЭКГ и содержанию калия в моче. Попыт­

ки быстро восстановить запасы калия путем внутривенного вве­

дения его препаратов обычно бывают безуспешными, посколь­

ку ббльшая его часть при этом выделяется с мочой. По мере 

быстрого повышения уровня внеклеточного калия замедляется 

проводимость по сердечной мышце, повышается опасность бра-

дикардии и остановки сердца. Клинически это состояние напо­

минает гиперкалиемию. В тех случаях, когда уровень калия 

становится ниже 3 мЭкв/л или общее насыщение им организма 

уменьшается до 80 % от нормы, для купирования гипокалиемии 

требуется прием препаратов калия в течение 3 — 4 дней. Если 

все же избран внутривенный путь введения, то следует придер­

живаться некоторых правил: 1 — вводить не более 20 мЭкв/ч 

и не более 240 мЭкв/сут; 2 — постоянно следить за данными 

ЭКГ, обращая особое внимание на зубцы Т и комплекс QRS; 

3 — определять уровень калия в плазме каждые 4 ч. 

При исходной гипокалиемии 2,8 — 3,2 мЭкв/л требуется не 

менее 12 ч, чтобы нормализовать уровень калия, 2,5 мЭкв и 

менее — по крайней мере 24 ч. 

Почечная недостаточность бывает наиболее частой причиной 

гипокалиемии. Больные с хронической почечной недостаточ­

ностью хорошо себя чувствуют при содержании калия в крови 

106 

f>олее 6,0 мЭкв/л. Возможно, это объясняется тем, что при 

хронической гипокалиемии соотношение внутри- и внеклеточ­

ного калия остается относительно в пределах нормы. Гиперка-

шемия в предоперационном периоде может быть нормализова­

на с помощью: 1 — диализа, 2 — катионообменных смол, вво­

димых внутрь или ректально, 3 — введения в экстренных слу­

чаях кальция с целью купирования аритмии, 4 — внутривенно­

го введения гидрокарбоната натрия, если гиперкалиемия сопро­

вождается ацидозом, 5 — введением инсулина с глюкозой. 

Аритмии весьма часто определяют у больного в предопераци­

онном периоде, поэтому перед началом наркоза необходимо оп­

ределить их этиологию и при возможности провести необходи­

мое лечение. Goldman с соавт. (1972) связывали повышение чис­

ла осложнений и случаев смерти в послеоперационном периоде 

именно с аритмиями. К последним он не относил предсердные и 

желудочковые экстрасистолы с частотой менее 5 в 1 мин. 

9. Как оценить состояние миокарда перед операцией? Ин­

фаркт миокарда относится к наиболее частой причине смерти 

больного, перенесшего операцию на сосудах, поэтому перед ее 

проведением большое значение приобретает правильная оценка 

состояния миокарда и его резервов. Выраженность атероскле­

роза и гипертензии, снижающих функциональные возможности 

сердца, должна быть установлена до операции, что позволяет 

при возможности провести соответствующее лечение. Следует 

обращать пристальное внимание на симптомы сердечной недо­

статочности, среди которых имеются в виду учащение дыхания, 

одышка при нагрузке, ортопноэ, ночные приступы диспноэ, 

расширение яремных вен, увеличение печени, отеки на голе­

нях, ритм галопа и сердечные шумы. На обзорных рентгено­

граммах грудной клетки обнаруживают увеличение тени сердца 

и характерную фигуру бабочки (признак отека легких). Сни­

жение интервала S — Т относится к типичным изменениям. 

Ишемия миокарда, не выявляемая на ЭКГ, зарегистрированной 

в состоянии покоя, может быть выявлена по данным ЭКГ, заре­

гистрированной после физической нагрузки. Снижение после 

нагрузки интервала S — Т на 2 мм и более можно считать благо­

приятным прогностическим признаком. К таковым относятся и 

одновременное снижение давления или же только углубление 

интервала S — T после легкой нагрузки. Достоверная корреля­

ция установлена между признаками ишемии миокарда после 

нагрузки по данным ЭКГ и частотой операционных и послеопе­

рационных осложнений со стороны сердца. В связи с этим не­

которые авторы не рекомендуют проводить особенно травми­

рующие операции больным с высоким риском. В частности, 

при выявлении признаков ишемии после нагрузки они рекомен­

дуют вместо реконструкции аорты производить операцию акси-

лофеморального шунтирования. 

107 

Тяжелые болезни венечных сосудов сердца часто протекают 

без выраженной клинической симптоматики. В связи с этим 

ряд клиницистов считают необходимым проводить коронарную 

артериографию у всех больных перед операцией по поводу 

аневризмы брюшного отдела аорты. Это исследование позволя­

ет идентифицировать серьезную патологию коронарных сосу­

дов, которая, несмотря на бессимптомность, существенно огра­

ничивает функциональные резервы миокарда. Реконструктив­

ная операция по поводу аневризмы брюшного отдела аорты в 

этом случае может быть произведена только после операции 

шунтирования коронарных артерий. Подобная тактика, по мне­

нию некоторых специалистов, снижает опасность инфаркта 

миокарда при операциях на аорте. В отдельных медицинских 

центрах коронарную артериографию и операцию коронарного 

шунтирования производят перед операцией по поводу аневриз­

мы брюшного отдела аорты только больным с нестабильной 

стенокардией. Дигитальная субтракционная коронарография в 

недалеком будущем может стать более приемлемым и менее 

травматичным методом. 

Такие методы, как эхокардиография, радионуклидные тесты 

по изучению перфузии миокарда, его сократимости и резервов 

и др., весьма трудоемки, дорогостоящи и в настоящее время 

могут применяться только в специализированных учреждени­

ях. Состояние миокарда можно определить также путем катете­

ризации легочной артерии и построения кривой Франка — Стар-

линга. За сутки или хотя бы за ночь до операции за больным 

требуется тщательное постоянное наблюдение. Катетеры вводят 

в легочную артерию и в одну из артерий большого круга крово­

обращения. Регистрируют давление в желудочках и сердечный 

выброс, рассчитывают общее периферическое сопротивление и 

ударный объем. Дополнительный сердечный выброс измеряют, 

создавая повышенное давление заклинивания в легочных ка­

пиллярах. Идентифицируют пик кривой Франка - Старлинга. 

Он соответствует тому давлению заклинивания, при котором 

максимальны сердечный выброс, ударный объем и ударная ра­

бота левого желудочка. Построение кривой функции левого 

желудочка позволяет уточнить возможные резервы миокарда и 

пределы давления наполнения, оптимизирующие сердечный 

выброс. Кривая функции желудочков у разных больных с 

однотипными анамнестическими и клиническими данными 

часто бывает разной. Поэтому ее определение имеет важное 

значение и должно проводиться у каждого больного. Кривая 

Франка — Старлинга во время операции изменяется под влия­

нием общего наркоза и вентиляции под положительным давле­

нием. Однако предварительно полученная кривая служит ори­

ентиром в правильном ведении больного. 

Оценка резервов миокарда часто сопряжена с трудностями. 

Электрокардиограмма с нагрузкой имеет преимущества перед 

108 

другими методами у больных, в анамнезе которых отсутствуют 

указания на ишемию миокарда. Артериография и шунтирова­

ние коронарных артерий приобретают особое значение у боль­

ных с выраженными признаками ишемии на ЭКГ, зарегистри­

рованной после нагрузки, а также при тяжелой и нестабильной 

стенокардии. Цель предоперационной оценки состояния мио­

карда заключается в выявлении больных, за которыми требует­

ся особенно тщательное медицинское наблюдение или же им 

необходима предварительная операция шунтирования коронар­

ных артерий. 

Т а к и м  о б р а з о м ,  ф у н к ц и и  м и о к а р д а  п е ­

р е д  о п е р а ц и е й  о ц е н и в а ю т  п о  п р и з н а к а м и 

с и м п т о м а м  з а с т о й н о й  с е р д е ч н о й  н е д о с т а -

( о ч н о с т и ,  к а р д и о м е г а л и и и  о т е к у  л е г к и х 

( р е н т г е н о г р а ф и я ) ,  п о  с н и ж е н и ю  и н т е р в а ­

л а S — T  н а 2  м м и  б о л е е ,  е г о  с н и ж е н и ю  п о с ­

т е  н а г р у з к и , а  т а к ж е  н а  ф о н е  г и п о т е н з и и 

и  п о с л е  м и н и м а л ь н о й  н а г р у з к и .  К р о м е  т о ­

го,  и м е ю т  з н а ч е н и е  д а н н ы е  к о р о н а р н о й ан­

г и о г р а ф и и ,  э х о к а р д и о г р а ф и и ,  р а д и о н у к -

л е о т и д н ы х  м е т о д о в  и с с л е д о в а н и я ,  х а р а к ­

т е р  к р и в о й  Ф р а н к а —  С т а р л и н г а ,  ц е л ь ю  п о ­

л у ч е н и я ,  . к о т о р о й  с л у ж и т  в ы я в л е н и е  б о л ь ­

н ы х ,  з а  к о т о р ы м и  т р е б у е т с я  о с о б о е  н а б л ю ­

д е н и е  и л и  к о т о р ы м  н е о б х о д и м а  о п е р а ц и я 

ш у н т и р о в а н и я  к о р о н а р н ы х  а р т е р и й . 

10. Каковы причины увеличения риска легочных осложне­

ний после операции по поводу аневризмы брюшного отдела 

аорты? Окклюзии сосудов чаще всего встречаются у курильщи­

ков. Многие из них страдают хроническими обструктивными 

болезнями легких. Воспалительные процессы в дыхательных 

путях, избыточная выработка бронхиального секрета, сужение 

бронхов и эмфизема вполне обычны для этой категории боль­

ных. Взаимосвязанные изменения функциональной остаточной 

емкости и остаточного объема способствуют коллапсу мелких 

бронхов, нарушают вентиляционно-перфузионные взаимоотно­

шения и приводят к гипоксии. Высокий разрез брюшной стенки 

ограничивает дыхательные движения, дыхание становится 

более поверхностным, больные стараются подавить кашель. 

Все это предрасполагает к спадению конечных отделов дыха­

тельных путей и в конечном счете приводит к гипоксемии. 

Желательно, чтобы в период подготовки к операции боль­

ные занимались дыхательной гимнастикой, получали антибио­

тики, бронхолитики и отказались от курения. Спирометрию, по 

мнению ряда специалистов, необходимо проводить всем боль­

ным при указаниях на хронические легочные заболевания, ку­

рение, признаках ожирения и лицам в возрасте старше 70 лет. 

109 

Если показатели спирометрии отличаются от нормы, необходи­

мо определить газовый состав крови. По общепринятому мне­

нию, он в условиях дыхания атмосферным воздухом характе­

ризует преимущественно степень оксигенации и ее нарушения. 

Проводимое перед операцией исследование функции легких 

должно ответить также на вопрос о степени обратимости брон-

хоспазма. 

11. Какие факторы предрасполагают к развитию почечной 

недостаточности после операции по поводу аневризмы 

брюшного отдела аорты? Почечная недостаточность занимает 

второе место по частоте среди причин смерти больных после 

операции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. Скри-

нинговые тесты, например определение мочевины, креатинина 

и электролитов в крови, весьма часто позволяют обнаружить 

нарушение функции почек, развившееся еще в предоперацион­

ном периоде. Почки закономерно вовлекаются в патологичес­

кий процесс при атеросклерозе и гипертонической болезни. 

Обострение болезни почек, кроме того, может быть спровоци­

ровано контрастными веществами, используемыми при артери-

ографии. Подобные осложнения могут развиться из-за крово-

потери при операции, неизбежного при ней прекращения пер­

фузии почек и, наконец, непосредственной их травмы. Кон­

трастные вещества для ангиографии могут оказаться опасными 

для почечной паренхимы. Большие количества, аллергия к 

ним, гиповолемия и повторные инъекции значительно увеличи­

вают риск последующего развития почечной недостаточности. 

Большинство контрастных веществ обладает свойствами осмо­

тических диуретиков. Они уменьшают объем внутрисосудистой 

жидкости, что создает предпосылки к развитию дегидратации, 

снижению сердечного выброса и перфузии почек. Почечная не­

достаточность, развившаяся под влиянием сосудисто-контраст­

ных веществ, корригируется методами гидратации и стимуля­

ции диуреза. Для достижения диуретического эффекта приме­

няют либо петлевые (фуросемид), либо осмотические диурети­

ки (маннитол). 

Кровопотеря во время операции создает предпосылки для 

гипотензии и, следовательно, для недостаточной перфузии и 

развивающейся на ее фоне гипоксии почек. Гемолитические ре­

акции на переливание крови также создают опасность наруше­

ния функции почек. Сами хирургические манипуляции сопря­

жены с определенной степенью риска. Так, при лапаротомии 

почки иногда случайно травмируются. Наиболее важным фак­

тором нарушения почечного кровотока является пережатие 

аорты. Если зажим накладывают на аорту выше места отхожде-

ния почечных артерий, то кровоток в почках прекращается. 

Пережатие аорты ниже отхождения почечных артерий приво­

дит к расширению сосудов почек и повышению давления в них. 

ПО 

12. Как определить степень срочности операции по пово­

ду аневризмы брюшного отдела аорты? Аневризма брюшного 

отдела аорты в большинстве случаев не проявляется симптома­

тикой. Тупые боли в спине и ограниченная пульсация в брюш­

ной полости сопровождают аневризму диаметром 5 см и более. 

Ультразвуковые методы исследования позволяют не только 

подтвердить диагноз, но и точно установить размеры аневриз­

мы. Вероятность ее разрыва при диаметре 5 см составляет 10 % 

н год, при диаметре 7 см повышается до 40 % в год. В то же 

иремя операционная летальность при резекции аневризмы со­

ставляет 4 —8 %. 

Острое расслоение аневризмы аорты можно распознать у 

больного с уже установленным диагнозом по появлению при­

ступов болей в животе и пояснице. Часто они предшествуют 

разрыву аневризмы. Больные с расслаивающей аневризмой 

подлежат немедленной операции. В подобных случаях уже не 

бывает времени для лечения по поводу сопутствующих заболе­

ваний. Все, что анестезиолог может предпринять,— это ввести 

один катетер большого диаметра или более в вены и один кате­

тер в артерию. Катетер для измерения центрального венозного 

давления и катетер в легочную артерию можно ввести позднее. 

Смертность при экстренных операциях по поводу расслаиваю­

щей аневризмы аорты выше, чем при плановых операциях по 

поводу аневризмы брюшного отдела аорты. 

Разрыв аневризмы обычно сопровождается сильными боля­

ми и появлением пульсирующей опухоли в брюшной полости. 

Характерным симптомом является также гипотензия. Прорыв 

аневризмы в забрюшинное пространство приводит к формиро­

ванию большой гематомы и нередко к тампонаде с прекращени­

ем дальнейшего кровотечения. Прорыв в брюшную полость за­

канчивается летально. Если состояние больного стабилизирова­

лось и он способен перенести транспортировку, его немедленно 

переводят в операционную. 

Расслаивающая аневризма аорты потенциально способна вы­

зывать нарушение кровоснабжения головного и спинного мозга 

и мышцы сердца. Расслоение в области отхождения коронар­

ных сосудов препятствует нормальному току крови в них, рас­

слоение более проксимальных отделов может вызвать регурги-

тацию аортальных клапанов, а распространение этих измене­

ний на область, закрываемую перикардом, создает реальную 

опасность тампонады сердца. 

13. В чем состоит премедикация у больных с аневризмой 

брюшного отдела аорты? Цель премедикации состоит в снятии 

возбуждения и обеспечении седативного эффекта, при этом не 

допускается угнетение дыхания и гипоксия. Успешная преме­

дикация сводится к ослаблению чувства страха и связанных с 

ним тахикардии и гипертензии. Эти состояния развиваются на 

i l l