содержание .. 13 14 15 16 ..

Инфекционные болезни - часть 15

7.2. МАЛЯРИЯ

Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы, уметь установить диагноз

малярии, определить клиническую форму, степень тяжести, возможные осложнения тропической

малярии, назначить адекватное лечение.

7.2.1Задание для самостоятельного изучения темы. Пользуясь учебником и лекционным

материалом для приобретения необходимых базисных знаний, усвойте к практическому занятию

следующие разделы:

1) этиология и патогенез малярии;

2) клинико-лабораторные критерии диагностики различных форм малярии;

3) принципы этиотропной и патогенетической терапии малярии.

Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

- определение малярии;

- основные звенья патогенеза малярии;

- клинико-лабораторные показатели, на основании которых можно поставить диагноз

малярии;

- значение эпидемиологического анамнеза в диагностике малярии;

- основные принципы терапии малярии;

- правила выписки из госпиталя и содержание диспансерного наблюдения в части.

7.2.2. Решение ситуационных клинических задач № 39, 26, 18.

7.2.3. Материалы для самостоятельной подготовки к практическому занятию по этапам ди-

агностики и лечения.

С целью уяснения ориентировочной основы действий при обследовании больных малярией

проанализируйте алгоритмы, схемы и таблицы, расположенные в соответствии с поэтапным

лечебно-диагностическим поиском.

Алгоритм по диагностике трехдневной малярии

Данные о пребывании в регионах, эндемичных по малярии

Да

Нет

В начале заболевания: жалобы на общую слабость, недомога-

ние, головную боль, ломоту в мышцах, лихорадка неправиль-

ного или ремиттирующего характера

Нет

Да

Нет

Через 2 - 5 дней: появление малярийных приступов (озноб 15-

60 мин, жар 2-6 ч, критическое падение температуры тела с

обильным потоотделением) с интервалом в один безлихора-

дочный день

Да

Нет

Наличие гепатолиенального синдрома с преимущественным

увеличением селезенки

Да

Нет

Выраженная гипохромная анемия, наличие pl.vivax в мазке

крови и "толстой капле"

Да

Трехдневная малярия

Малярии нет

Вопросы для самоконтроля:

- какие регионы Земли являются эндемичными по малярии;

- лабораторные исследования, которые могут быть выполнены в медицинском пункте части у

больного при подозрении на малярию;

- изменения гемограммы, характерные для малярии;

- с какой целью для лабораторной диагностики малярии исследуют не только мазок крови из

пальца, но и "толстую каплю";

- с какой периодичностью следует брать кровь для обнаружения плазмодия.

Дифференциальная диагностика отдельных клинических форм малярии

Клинические

Малярия

признаки

3-дневная

4-дневная

Овале

Тропическая

Инкубационный

10-21 день

29-40 дней

11-16 дней

8-16 дней

период

может быть

от 6 до 14

месяцев

Продромальные

Выражены

Слабо

Выражены

явления

выражены

Инициальная

Есть

Нет

Может быть

Есть

лихорадка

Продолжитель-

6-10 ч

10-13 ч

6-10 ч

24-36 ч

ность приступа

Периодичность

Через 1

Через 2

Через 1

Безлихора-

приступов

безлихо-

дочный пе-

радочный

радочных

радочный

риод менее

день

дня

день

суток

Увеличение

В 1-ю

Через 2

В 1-ю

селезенки

неделю

недели

неделю

болезни

от начала

болезни

Анемия

Выражена

Не выра-

Выражена

жена

Осложнения

Редко

Часто

(вторичная

(нефроти-

(вторичная

(малярийная

гипохромная

ческий

гипохромная

кома, алгид,

анемия)

синдром)

анемия)

гемоглобину-

рийная

лихорадка)

Алгоритм по определению тяжести состояния больного малярией

Температура тела 40-41оС, лихорадочные

пароксизмы длительные, периоды апирексии

не выражены. Сильная головная боль,

Да

тошнота, рвота, бред, нарушение сознания.

Паразитемия 15 000-20 000 паразитов в 1 мкл.

Тяжелое

Снижение гемоглобина до 50 г/л, эритроцитов

- до 1,5х1012/л. Возможны осложнения -

церебральная малярия, эндотоксический шок

(алгид), малярийный нефрит,

гемоглобинурийная лихорадка

Нет

Температура тела 38-39,90С, отчетливо

Да

выражены признаки интоксикации: общая

слабость, ознобы, поты, головная боль,

тошнота, возможна рвота. В периоде

Средней тяжести

апирексии сохраняются слабость,

недомогание, головная боль. Паразитемия - до

10 000 паразитов в 1 мкл, гемоглобин - 70-115

г/л, Эр - 2,5-3,9х1012/л

Нет

Температура тела не выше 38оС, ознобы и

Да

поты выражены слабо, общее состояние

Легкое

относительно удовлетворительное.

Паразитемия - до 1000 паразитов в 1 мкл,

гемоглобин не ниже 130 г/л, эритроцитов - не

менее 3,9х1912/л

Алгоритм по определению основных осложнений тропической малярии

Клиника тропической малярии

Нарушение сознания (сомноленция, со-

Да

пор, кома), менингизм, судорожный

Церебральная

синдром, повышение сухожильных реф-

форма маля-

лексов

рии (маля-

рийная кома)

На фоне антипаразитарной терапии: го-

Да

ловная боль, боли в мышцах, снижение

Гемоглобину-

АД, моча темно-коричневого цвета.

рийная лихо-

Олигурия, анурия.

радка

Резкая

слабость,

заторможенность,

Да

тошнота, рвота, жидкий стул. Частота

Алгидная

пульса более

100 уд. в

1 мин, АД

форма

максимальное ниже

80 мм рт.ст.

Олигурия, анурия.

Вопросы для самоконтроля:

- другие осложнения, возможные при различных клинических формах малярии;

- патогенетические механизмы гемоглобинурийной лихорадки;

- характеристика состояний сомноленции, сопора, комы;

- причины олигурии при алгидной форме малярии;

- патогенетические механизмы ОПочН при нефротическом синдроме.

Схема неотложной помощи больным малярией

Неотложные состояния

Неотложная помощь

Церебральная форма

Поместить больного в прохладное место,

(малярийная кома)

положить на бок, освободить от

стесняющей одежды. Холод к голове.

Внутривенно: 50%-ного раствора

хининодигидрохлорида из расчета 10 мг

на кг веса в 200 мл 5%-ного раствора

глюкозы. Кроме того, внутривенно:

преднизолон

60 мг; внутримышечно: 2

мл 10% раствора кофеина, 2 мл

кордиамина.

Алгидная форма

Горизонтальное положение при слегка

приподнятом ножном конце кровати

(носилок). Ингаляция кислорода.

Внутривенное и внутримышечное

введение лекарственных препаратов (см.

выше)

Гемоглобинурийная

Немедленная отмена препаратов,

лихорадка

вызвавших гемолиз (хинин,

сульфаниламиды, жаропонижающие и

др.). Обильное питье. Внутримышечно

или внутривенно: лазикс 1% - 2 мл

преднизолона 60 мг. Грелки к поясничной

области.

Вопросы для самоконтроля:

- лекарственные препараты, применяемые для купирования психомоторного возбуждения при

церебральной форме малярии;

- инфузионные растворы, необходимые при лечении алгидной формы малярии;

- критерии эффективности терапии при лечении больного с ОПочН.

Схема лечения трехдневной малярии

1-й день

- делагил 0,5 г 2 раза

2-й день

- делагил 0,5 г 1 раз

3-й день

то же

4 - 17-й день

- примахин по 0,009 г 3 раза

Вопросы для самоконтроля:

- перечислите другие противопаразитарные препараты, применяемые для лечения различных форм

малярии;

- какие из перечисленных вами препаратов обладают гематошизотропным действием, а какие

действуют на тканевые формы плазмодиев;

- какие препараты используются при лечении тропической малярии, вызванной штаммами,

устойчивыми к делагилу;

- какие препараты используются для профилактики трехдневной и тропической малярии.

Задания для самоконтроля по клинической оценке лабораторных исследований

Дайте оценку лабораторным анализам больного малярией:

- в "толстой капле" обнаружены P.vivax - 8 - 10 в поле зрения;

- общеклинический анализ крови: гемоглобин 100 г/л, эр. - 3,6х1012/л, л.- 3,8х109/л, эоз.- 0%, п.-

12%, с.- 31%, лимф.- 34%, мон.- 23%, СОЭ - 33 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин

общий 42 мкмоль/л за счет свободного (связанный - 0).

Выпишите рецепты:

- делагил, примахин, доксициклин, бисептол внутрь;

- хининодигидрохлорид, 50%-ный раствор внутривенно.

Литература для самоподготовки

Основная: учебник "Инфекционные болезни"

Дополнительная:

Руководство по инфекционным болезням.- СПб., Комета, 1996.-

С.465-475.

Лобан К.М., Полозок Е.С. Малярия.- М., Медицина, 1983.-223 с.

7.3. Сибирская язва.

Учебно-целевая задача: используя алгоритм, определить клиническую форму сибирской язвы,

провести дифференциальный диагноз (см. схемы в теме «Чума. Туляремия»); назначить адекват-

ные лечебные мероприятия неотложной помощи и лечения на госпитальном этапе.

7.3.1. Задание для самостоятельного изучения. Используя учебник, «Руководство по инфекци-

онным болезням», лекционный материал и список рекомендуемой литературы для приобретения

необходимых базисных знаний, усвойте к семинару следующие разделы:

- этиология, свойства возбудителя сибирской язвы;

- патогенез и патоморфология сибирской язвы;

- клинические проявления заболевания;

- дифференциальный диагноз сибирской язвы, чумы и туляремии;

- лабораторные методы в диагностике заболеваний;

- неотложная помощь и лечение больных.

Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

- основные дифференциально-диагностические признаки сибирской язвы;

- профилактика сибирской язвы, чумы и туляремии.

7.3.2. Материалы для самоподготовки к семинару. С целью уяснения ориентировочной основы

действий при обследовании больных сибирской язвой проанализируйте предлагаемые схемы

дифференциальной диагностики синдромосходных состояний.

Вопросы, выносимые на семинар:

Современное состояние проблемы сибирской язвы (природные очаги, заболеваемость, способы

заражения и их связь с клинической формой заболевания).

Классификация, патогенез сибирской язвы.

Клиника и дифференциальная диагностика сибирской язвы.

Литература для самостоятельной подготовки (основная):

Руководство по инфекционным болезням / Под ред. проф. Ю.В. Лобзина и проф. А.П. Казанцева. -

СПб.: ТИТ «Комета», 1996. - с. 101-105.

Дополнительная литература

Никифоров В.Н. Кожная форма сибирской язвы человека. -М.: Медицина, 1973, 132 с.

Покровский В.И. и др. Бешенство. - В кн.: Руководство по зоонозам. -Л.: медицина., 1983, с. 42-47

Алгоритм по определению клинической формы сибирской язвы

Имеются ли контакт с возможным источником инфекции, острое

начало заболевания, признаки общей инфекционной интоксикации, по-

ражение кожи, пневмония, диарея, сепсис?

Да

Нет

Нет сибирской язвы

Острое начало, выраженная инток-

Да

сикация, боль в животе, рвота, диа-

Кишечная форма

рея, признаки раздражения брюши-

ны

Да

Острое начало, конъюнктивит, ката-

ральные явления, притупление пер-

Легочная форма

куторного звука над легкими, влаж-

ные хрипы, мокрота с примесью

крови, слизистого характера

Красное пятно в месте поражения

Да

или пустула с темным содержимым,

или темный струп, наличие

вторичных пустул, отсутствие или

Кожная форма

снижение болевой чувствительности.

Нет признаков пневмонии, сепсиса, диареи

Да

Имеется выраженный отек, без види-

Эдематозная форма

мого карбункула, некроз кожи развивается

поздно

Да

На месте карбункула - пузыри с ге-

Буллезная форма

мораггическим содержимым, обшир-

ные некрозы

Да

Ппузыри с прозрачным содержи-

Эризипелоидная форма

мым, множественные язвы, более

благоприятное течение

7.4. Бешенство.

Учебно-целевая задача: используя алгоритм, определить клиническую стадию бешенства, провес-

ти дифференциальный диагноз; назначить лечебные мероприятия неотложной помощи и лечения

на госпитальном этапе.

Задание для самостоятельного изучения. Используя учебник, «Руководство по инфекционным

болезням», лекционный материал и список рекомендуемой литературы для приобретения необхо-

димых базисных знаний, усвойте к семинару следующие разделы:

- этиология, свойства возбудителя;

- патогенез и патоморфология бешенства;

- клинические проявления заболевания;

- дифференциальный диагноз бешенства, столбняка и энцефалитов;

- лабораторные методы в диагностике заболевания;

- неотложная помощь и лечение больных.

Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

- основные дифференциально-диагностические признаки бешенства;

- профилактика бешенства.

Материалы для самоподготовки к семинару. С целью уяснения ориентировочной основы дей-

ствий при обследовании больных сибирской язвой и бешенством проанализируйте предлагаемые

схемы дифференциальной диагностики синдромосходных состояний.

Вопросы, выносимые на семинар:

1. Современное состояние проблемы бешенства (природные очаги, заболеваемость, способы ин-

фицирования).

2. Классификация, патогенез бешенства.

3. Клиника, стадии течения болезни и дифференциальная диагностика бешенства.

4. Лечение больных бешенством.

5. Профилактика бешенства.

Схема дифференциально-диагностических признаков бешенства, столбняка и энцефалита

Симптомы

Бешенство

Столбняк

Энцефалит

заболевания

Особенности

Наличие четко выраженных

Выраженной стадийности

Клиническое

тече-

клинического

стадий заболевания

(де-

нет

ние=клинической

форме

течения

прессия, возбуждение, па-

болезни

раличи)

Нарушения

Выражены с начала болез-

Отсутствуют

Появляются в терминаль-

сознания

ни, соответствуют стадии

ной стадии при бульбарных

заболевания

расстройствах

Нарушения

Прогрессируют с течением

Отсутствуют

Наличие и выраженность

психики

болезни, прекращаются в

изменяются параллельно

стадию параличей

(если

очаговой симтоматике

пациент до нее дожил). При

укусах в лицо - ранние бред

и галлюцинации

Мышечная

Спастические сокращения

Тетанические

судороги,

Отсутствует стадия возбу-

система

глотательной и дыхатель-

тризм,

«сардоническая»

ждения, на первом плане -

ной мускулатуры в ответ на

улыбка

параличи

внешние раздражители.

Водобоязнь

Резко выражена

Выражена

Нет

Аэрофобия

Резко выражена

Выражена

Нет

Эпидемиоло-

Укус животного или ослю-

Микротравма

Возможно пребывание в

гический

нение кожи.

очаге, укус клеща.

анамнез

Литература для самостоятельной подготовки (основная):

1. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. проф. Ю.В. Лобзина и проф. А.П. Казанце-

ва. - СПб.: ТИТ «Комета», 1996.

Покровский В.И. и др. Бешенство. - В кн.: Руководство по зоонозам. - Л.: медицина., 1983, с. 42-

47 (дополнительная)

7.5. СЫПНОЙ ТИФ

Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы, уметь установить диагноз сыпного

тифа и болезни Брилля, степень

тяжести, осложнения и назначить адекватное лечение.

7.5.1. Задание для самостоятельного изучения темы. Пользуясь учебником ("Руководство по

инфекционным болезням") и лекционным материалом для приобретения необходимых базисных

знаний, усвойте к практическому занятию следующие разделы:

1) этиология;

2) патогенез;

3) клинико-лабораторные критерии диагностики сыпного тифа и болезни Брилля;

4) принципы этиотропной и патогенетической терапии сыпного тифа.

Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

- определение сыпного тифа и болезни Брилля;

- основные звенья патогенеза сыпного тифа;

- клинические признаки сыпного тифа;

- лабораторные критерии диагностики сыпного тифа и болезни Брилля;

- значение эпидемиологического анамнеза в расшифровке сыпного тифа;

- комплексная этио-патогенетическая терапия сыпного тифа;

- правила выписки из госпиталя и содержание диспансерного наблюдения в части.

7.5.2. Решение ситуационных клинических задач N 21, 22, 1.

7.5.3. Материалы для самостоятельной подготовки к практическому занятию по этапам диагности-

ки и лечения.

С целью уяснения ориентировочной основы действий при обследовании больных сыпным тифом

(болезнью Брилля) проанализируйте алгоритмы, схемы и таблицы, расположенные в соответствии

с поэтапным лечебно-диагностическим поиском.

содержание .. 13 14 15 16 ..