Инфекционные болезни - часть 16

Алгоритм по диагностике сыпного тифа (болезни Брилля) среднетяжелой формы

(типичный вариант)

Острое начало, лихорадка, общая слабость, сильная головная боль,

возбужденность, раздражительность, бессонница

Да

Нет

Конъюнктивальная сыпь (с 3-го дня болезни). Энанте-

ма на слизистой

мягкого нёба, язычка, передних

дужек (с 3-го дня болезни). Розеолёзно-петехиальная

сыпь, обильная, на фоне гиперемированной кожи (с 5 -

6-го дня болезни). Увеличение печени и селезенки.

Гипотония. Поражение нервной системы.

Да

Указание

на

перенесенный

в

прошлом сыпной тиф

Есть сыпной тиф

Нет сыпного тифа

Да

Болезнь Брилля

Примечание. Клинический диагноз сыпного тифа подтверждается РСК с риккетсиозным

антигеном (1:160 и выше), НРИФ.

Вопросы для самоконтроля:

- условия, необходимые для заражения сыпным тифом и возникновения болезни Брилля ;

- критерии ранней диагностики сыпного тифа;

- изменения гемограммы, характерные для сыпного тифа.

Дифференциально-диагностическая таблица признаков сыпного тифа и тифо-паратифозных

заболеваний

(см.раздел "Брюшной тиф")

Алгоритм по определению тяжести состояния больного сыпным тифом

Лихорадочный период не более 10 дней (без

антибиотикотерапии)*. Температура тела не

Да

Легкое

превышает 380С. Тифозный статус отсутствует.

Преобладает розеолёзная сыпь.

Нет

Лихорадочный период 12-14 дней (без антибио-

Да

тикотерапии). Температура тела 38-40оС. Может

Средней тяжести

быть бред в ночное время. Преобладает петехи-

альная сыпь.

Нет

Лихорадочный период более 12 - 14 дней (без

Да

антибиотикотерапии). Температура тела более

Тяжелое

40оС. Наличие тифозного статуса. Выраженная

гипотония. Преобладает петехиальная сыпь с

истинными геморрагиями.

* При назначении тетрациклина нормализация температуры тела происходит в течение 24 - 48

часов.

Вопросы для самоконтроля:

- чем характеризуется период разгара сыпного тифа;

- возможные причины летального исхода при сыпном тифе.

Алгоритм по определению основных осложнений сыпного тифа

Клиника сыпного тифа

есть

Резкое падение АД, тахи-

Острая боль в груди, одышка

кардия, нитевидный пульс,

инспираторного характера,

акроцианоз, олиго-анурия

тахикардия, кровохарканье,

притупление перкуторного

тона, ослабленное дыхание

есть

есть

Инфекционно-токсический

Тромбоз ветвей легочной

шок

артерии

Вопросы для самоконтроля:

- период болезни, в котором следует ожидать ИТШ, тромбозы, тромбоэмболии;

- другие осложнения сыпного тифа;

- патогенез возможных осложнений сыпного тифа.

Схема лечения больных сыпным тифом

Клинические формы

Лечебные мероприятия и осложнения

Легкая

Диета N 2

Режим постельный

Тетрациклин по 0,3 - 0,4 г 4 раза в день в

течение 5 дней. Обильное питье, аскорутин

1х3 раза в день

Среднетяжелая

То же и инфузионно-дезинтоксикационная

терапия кристаллоидными растворами до

1000 мл в сутки.

Аскорбиновая кислота 5% - 5,0

Гепарин 50 тыс.ЕД в сутки

Тяжелая

То же, но вместо тетрациклина

-

левомицетина сукцинат по 1 г 3 раза в сутки

внутримышечно.

Кроме того: сердечно-сосудистные средства

(кордиамин,

корглюкон),

глюкокортикостероиды. При психомоторном

возбуждении - оксибутират натрия, седуксен.

Оксигенотерапия, оксигенобаротерапия

Инфекционно- токсический шок

То же и кроме того:

инфузионно-дезинтоксикационная терапия с

применением

коллоидных

растворов

(альбумин, гемодез, реополиглюкин).

5%-

ный раствор гидрокарбоната натрия 400 мл.

90,0 - 120 мг преднизолона одномоментно.

Стимуляция диуреза лазиксом. Введение

ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол).

Медленное внутривенное введение допамина

Вопросы для самоконтроля:

- другие антибиотики группы тетрациклинов, применяемые для лечения сыпного тифа и болезни

Брилля;

- прогноз течения сыпного тифа при раннем назначении антибиотикотерапии;

- средства уменьшения (устранения) интоксикации, дозы и методы их применения больным

сыпным тифом;

- показания для назначения больным сыпным тифом гормональных препаратов;

- патогенетическое обоснование антигипоксической терапии при сыпном тифе, методы ее

проведения.

Задание для самоконтроля по клинической оценке лабораторных исследований

Оцените анализ крови больного сыпным тифом: гемоглобина 143 г/л, эритроцитов 4,2х1012/л,

лейкоцитов 9,2х109/л, нейторофилов 81% (П - 8%, С - 73%), эозинофилов - 0, базофилов - 0,

лимфоцитов - 12%, моноцитов - 7%, тромбоцитов - 160 тыс., СОЭ - 16 мм/ч.

РСК с риккетсиозным антигеном 1:200.

Выпишите рецепты: внутрь тетрациклин, аскорутин, внутримышечно левомицетина сукцинат, а

также растворы глюкозы, гемодез, реополиглюкин для внутривенного введения.

Литература для самоподготовки

Основная: учебник "Инфекционные болезни"

Дополнительная: Руководство по инфекционным болезням, СПб, Комета, 1996, с.400 - 408.

Лобан К.И. Важнейшие риккетсиозы человека.-

Л., Медицина, 1980.- с.31 - 201.

7.6. Клещевой иксодовый боррелиоз (болезнь Лайма)

Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы, уметь установить диагноз

клещевого иксодового боррелиоза, определить клиническую форму, степень тяжести, назначить

адекватное лечение, уметь вести диспансерное наблюдение за переболевшими.

Задание для самостоятельного изучения. Используя учебник, «Руководство по инфекционным бо-

лезням», лекционный материал и список рекомендуемой литературы для приобретения необходи-

мых базисных знаний, усвойте к семинару следующие разделы:

- этиология заболеваний, входящих в группу клещевых иксодовых боррелиозов;

- патогенез и симптоматология клинических форм клещевого иксодового боррелиоза;

- клинико-лабораторные критерии диагностики, в томчисле дифференциальной диагностики кле-

щевого боррелиоза и клещевого энцефалита, других заболеваний, передающихся иксодовыми

клещами;

- принципы этиотропной и патогенетической терапии больных клещевым иксодовым боррелио-

зом;

Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

- клинические формы клещевого иксодового боррелиоза;

- клинико-лабораторные показатели, позволяющие поставить диагноз клещевого иксодового бор-

релиоза в разные периоды болезни;

- основные патофизиологические механизмы развития клинических проявлений при боррелиозной

инфекции;

- основной метод комплексной терапии больных боррелиозной инфекцией;

Материалы для самоподготовки к практическому занятию по этапам диагностики и

лечения. С целью уяснения ориентировочной основы действий при обследовании больных борре-

лиозной инфекцией проанализируйте предлагаемые алгоритмы, схемы и таблицы, расположенные

в соответствии с поэтапным лечебно-диагностическим поиском.

Алгоритм по диагностике клещевого иксодового боррелиоза (острое течение болезни)

Имеются ли острое (или подострое) начало болезни, незначительно или умеренно

выраженный синдром общей инфекционной интоксикации

Да

Да

Заболевание возникло в период с апреля по ок-

Нет

Клещевого

тябрь; в течение предполагаемого инкубационного пе-

боррелиоза

риода больной посещал эндемичные очаги клещевых

нет

боррелиозов

Да

Нет

Диагноз клеще-

вого боррелиоза

Имелось ли присасывание к коже иксодового клеща

не исключен

Да

Нет

Диагноз клеще-

Имеется ли характерная мигрирующая эритема в месте

вого боррелиоза

не

исключен

присасывания иксодового клеща

(безэритемная

форма)

Да

Да

Клещевой иксодовый боррелиоз, эритемная форма

Признаки поражения периферической или центральной нервной системы; наруше-

ния проводимости сердца; миокардит; артрит

Да

Клещевой иксодовый боррелиоз, безэритемная форма

Примечание: заражение иксодовыми клещевыми боррелиозами в большинстве случаев

происходит при присасывании иксодового клеща, однако около четверти больных не могут досто-

верно указать на факт присасывания клеща. Не исключен алиментарный путь заражения при упот-

реблении козьего молока.

Наличие мигрирующей эритемы в месте присасывания иксодового клеща является доста-

точным клиническим признаком для установления диагноза клещевого боррелиоза. У 5% больных

расположение эритемы (эритем) может быть не связано с местом присасывания клеща.

Алгоритм по диагностике клещевого иксодового боррелиоза

(подострое и хроническое течение болезни)

Имелась ли острая боррелиозная инфекция, протекавшая в эритемной или безэритемной форме

Нет

Да

Имеется ли рецидивирующий или непрерывно текущий характер

Хрони-

заболевания, начало которого связано с острым периодом клеще-

ческая боррели-

вого боррелиоза

озная инфекция

не исключается

Да

Нет

Имеются ли признаки поражения пери-

Имеются ли признаки поражения перифериче-

ферической и центральной нервной сис-

ской и центральной нервной системы; наруше-

темы; нарушения проводимости сердца;

ния сердечного ритма и сердечной мышцы; арт-

артрита; кожные проявления боррелиоз-

рита; поражения кожи дистрофического харак-

ной инфекции

тера

Нет

Да

Да

Нет

Нет

Длительность забо-

Диагноз хронической

Имеются лабораторные

левания до 6 месяцев

боррелиозной

ин-

признаки боррелиозной

фекции сомнитель-

инфекции

ный

Да

Нет

Да

Нет

Имеются лаборатор-

Да

Хроническое

ные признаки борре-

течение клеще-

лиозной инфекции

вого иксодового

боррелиоза

Латентное

Нет хрониче-

течение кле-

ской борре-

щевого иксо-

лиозной ин-

Да

дового борре-

фекции

лиоза

Подострое течение клеще-

вого иксодового боррелио-

за

Вопросы для самоконтроля:

-

лабораторные и инструментальные методы диагностики клещевого иксодового боррелиоза,

которые могут быть проведены врачом части;

-

серологические методы диагностики боррелиозной инфекции;

-

контингенты военнослужащих, относящихся к группе высокого риска по боррелиозной инфек-

ции.

Алгоритм по определению варианта клинического течения клещевого иксодового боррелиоза

Преимущественное поражение органов и систем при эритемной и безэритемной формах клещево-

го иксодового боррелиоза

Поражение кожи в виде характерных

Лихорадочный

эритем или без таковых, сопровождаю-

вариант

щееся лихорадкой разной степени выра-

женности

Поражение периферических нервов по

чувствительному или двигательному ти-

Невритический

пу расстройств

вариант

Поражение миокарда и проводящей сис-

Кардиальный

темы сердца

вариант

Поражение центральной нервной систе-

Менингеальный

мы, клинико-лабораторные признаки

вариант

менингита

Клинические признаки артрита или арт-

Артралгический

ралгий

вариант

Преимущественное поражение органов

Смешанный

выделить трудно, имеются сочетания

нескольких вариантов

вариант

Примечание: при остром и подостром течении клещевого боррелиоза редко могут наблюдаться

такие клинические проявления как конъюнктивит, фарингит, паротит, гепатит. У половины боль-

ных отмечается регионарный к месту присасывания клеща лимфаденит, полилимфаденопатия.

Вопросы для самоконтроля:

-

частота поражений различных органов и систем при клещевом иксодовом боррелиозе;

-

клинические признаки поражения миокарда и проводящей системы сердца при боррелиозной

инфекции;

-

клинические признаки поражения периферических нервов при боррелиозной инфекции;

-

изменения спинномозговой жидкости, характерные для менингеального варианта клинического

течения клещевого иксодового боррелиоза.

Алгоритм по определению степени тяжести клещевого иксодового боррелиоза

Имеются ли резко выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, повышение тем-

пературы тела выше 390 С, признаки тяжелого или среднетяжелого течения менингита, наруше-

ния проводимости сердца в виде атриовентрикулярной блокады II степени, выраженные призна-

ки миокардита

Да

Нет

тяжелая

Имеются ли умеренно выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, повышение

температуры тела до 38-390 С, течение боррелиозной инфекции по одному из вариантов клини-

ческого течения с умеренно либо незначительно выраженными проявлениями патологических

изменений

Да

Нет

среднетяжелая

Имеются умеренно или нерезко выраженный синдром общей инфекционной интоксикации,

температура тела - до 380 С или нормальная, отсутствуют признаки поражения нервной систе-

мы, сердца, суставов; заболевание проявляется обычно только мигрирующей эритемой

Да

легкая

Примечание: степень тяжести при клещевом иксодовом боррелиозе не зависит от величины миг-

рирующей эритемы, а также от ее вида (сплошная, кольцевидная и т.д.)

Вопросы для самоконтроля:

-

клинические варианты клещевого боррелиоза, при которых наиболее часто возможно тяжелое

течение болезни;

-

частота легких, среднетяжелых и тяжелых форм клещевого иксодового боррелиоза в эпидеми-

ческий период.

Схема дифференциальной диагностики мигрирующей эритемы при клещевом

иксодовом боррелиозе и роже

Симптомы

Клещевой иксодовый боррелиоз

Рожа

Первичный

В центре эритемы - в виде папулы 2-3 мм,

Отсутствует или имеет вид

аффект

покрытой корочкой - место присасывания

ссадины, царапины, неболь-

иксодового клеща. При инкубационном пе-

шой раны

риоде более

10 дней первичный аффект

обычно имеет вид пигментированного пят-

на до 5 мм в диаметре

Форма эрите-

Округлая или продолговатая

Неправильная, по периферии

мы

- «фестончатая»

Окраска

Гиперемия умеренно выражена, бледнее в

Гиперемия яркая, пылающая.

центре, зачастую с синюшным оттенком, на

Температура кожи в месте

ощупь не отличается от непораженных уча-

эритемы заметно повышена

стков кожи

Инфильтрация

Часто отсутствует, если имеется, то выра-

Выражена часто в виде

тканей

жена незначительно

флегмоны, иногда образуют-

ся пузыри с серозно-гнойным

содержимым

Вид эритемы

Кольцевидная (с просветлением в центре),

Гиперемия не имеет какого-

иногда в виде нескольких колец; может

либо определенного вида;

быть в виде сплошной гиперемии

часто носит «пятнистый» ха-

рактер на фоне общей гипе-

ремии пораженного участка

кожи

Локализация

Может быть локализована на любом участ-

Чаще конечности, лицо

на теле

ке тела и связана с местом присасывания

клеща

Реакция регио-

Незначительная или отсутствует

Выраженная,

проявляется

нарных лим-

лимфаденитом

фоузлов

Вопросы для самоконтроля:

-

механизмы патогенеза клещевой мигрирующей эритемы;

-

почему эритема называется «мигрирующей»;

-

дифференциальная диагностика клещевой мигрирующей эритемы от эритем другой этиологии

(токсикодермия, аллергическая и др.)

Литература для самостоятельной подготовки:

1. Руководство по инфекционным болезням

/ Под ред. Проф. Ю.В.Лобзина и проф.

А.П.Казанцева. - СПб.: ТИТ «Комета», 1996. - с. 173-180.

2. Лобзин Ю.В., Антонов В.С., Козлов С.С. Болезнь Лайма - клещевой боррелиоз: Учебное по-

собие для слушателей I и VI фак. - СПб.: ВмедА, 1996. -28 с.

8. УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Указания по составлению учебной истории болезни

Особенности течения инфекционного заболевания, его диагностики, дифференциальной

диагностики и лечения послужили основанием для создания пособия по методике ведения учеб-

ной истории болезни (ИБ) инфекционного больного. Внимание обращено на требования к содер-

жанию и ведению каждого раздела ИБ инфекционного больного. В основе их находится положе-

ние о том, что данные, полученные при обследовании больного, вносятся в ИБ. Они должны быть

изложены полно, последовательно и четко.

ИБ инфекционного больного должна содержать исчерпывающую информацию, на основа-

нии которой можно установить логически аргументированные предварительный и окончательный

диагнозы, составить план обследования, назначить адекватную терапию инфекционного больного,

определить прогноз и составить военно-медицинское экспертное заключение, регламентирующие

дальнейшую деятельность (физическую, умственную) больного (военнослужащего) после выпис-

ки - возвращение в часть или же увольнения его из рядов ВС по болезни. Для гражданских лиц

даются рекомендации инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний (КИЗ) поликлиники

по месту жительства.

План учебной истории болезни

I.

Паспортные данные.

II.

Жалобы больного.

III.

Анамнез болезни.

IV.

Эпидемиологический анамнез.

V.

Аллергологический анамнез.

VI.

Анамнез жизни.

VII. Перенесенные заболевания.

VIII. Привычки.

IX.

Наследственность.

X.

Прививки.

XI.

Данные объективного исследования.

XII. Предварительный диагноз и его обоснование.

XIII. Дифференциальный диагноз.

XIV. План обследования.

XV. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.

XVI. Патогенез состояния.

XVII. План лечения.

XVIII. Дневник наблюдения.

XIX. Окончательный диагноз и его обоснование.

XX. Представление на военно-врачебную комиссию.

XXI. Эпикриз.

I. Паспортные данные. Паспортные данные содержат основные сведения о больном: Ф.И.О., год

рождения, сведения об образовании и месте работы, о месте постоянного жительства.

Паспортные данные дают сведения о больном, которые в известной мере способствуют ди-

агностике заболевания и определении врачебной тактики. Возраст больного, в совокупности с

другими данными, диагностически весьма информативен. Для людей молодого возраста характер-

ны такие инфекционные заболевания как корь, краснуха, эпидемический паротит, дифтерия, кок-

люш, ветряная оспа, менингококковая инфекция, вирусный гепатит А и др. Преклонный возраст,