содержание .. 8 9 10 11 ..

Инфекционные болезни - часть 10

Таблица дифференциально-диагностических признаков вирусного гепатита в разгаре заболевания и других “желтух”

Признаки

Вирасный гепатит

Псевдотуберкулез

Лептоспироз

Приступ печеночной колики

(калькулезный холецистит)

Эпидемиологические предпо-

Контакт с больными (для ГА);

Употребление в пищу свежей

Контакт с животными; купа-

Нет

сылки

переливание крови, опе-рации,

капусты или моркови

ние в реках или озерах

парентеральные

вме-

шательства (для ГВ и ГС)

Температура тела

Нормальная

38-39оС

39-40оС

38-39оС

Симптомы интоксикации

Слабость, отсутствие аппети-

Слабость, снижение аппети-та,

Выраженная слабость, голов-

Общая слабость, тошнота, рво-

та, тошнота, рвота

боли в мышцах и суста-вах

ная боль, отсутствие аппети-

та

та, боли в икроножных мыш-

цах

Цвет кожи

Желтый, при тяжелой форме-

Желтый; гиперемия лица, шеи,

Желтый; гиперемия лица, инъ-

Желтый

петехиальная сыпь

кистей рук, стоп; обиль-ная

екция сосудов конъюнк-тивы,

мелкопятнистая точечная сыпь

кровоизлияния в скле-ру; пят-

нистая сыпь

Цвет слизистых оболочек рта и

Желтый

Желтый; катаральное воспа-

Желтый

глотки

ление

Частота пульса

Нормальная или относитель-

Тахикардия

соответственно

Тахикардия

соответственно

Тахикардия

соответственно

ная брадикардия

уровню температуры тела

Пальпация живота

Умеренная болезненность в

Болезненность в правой под-

Безболезненная

Положительные

желчнопу-

правом подреберье

вздошной области

зырные симптомы

Печень

Увеличена

Может быть увеличена

Селезенка

Увеличена (в 30%)

Увеличена (в 15%)

Увеличена (в 50%)

Не увеличена

Количество лейкоцитов

Нормоцитоз

Умеренный лейкоцитоз

Лейкоцитоз

Лейкоцитарная формула

Лимфо-моноцитоз,

плазма-

Нейтрофилез, эозинофилия

Нейтрофилез

Нейтрофилез со сдвигом в

тические клетки

сторону молодых форм

СОЭ

Нормальная или снижена

Повышена

Вопросы для самоконтроля:

- симптомы, характеризующие синдром общей интоксикации у больных вирусным гепатитом;

- особенности температурной кривой при неосложненных формах вирусного гепатита;

- характеристика пульса больных вирусным гепатитом (по периодам болезни);

особенности

гемограммы

при

вирусном

гепатите.

Схема патогенетической терапии больных вирусным гепатитом

Клиническая форма

легкая

среднетяжелая

тяжелая

Режим 1

Диета 5

ЛФК

Комплекс витаминов в драже

То же

Обильное питье 5% р-ра глюко-

зы (5% р-ра сахара)

Кроме того:

- 5% р-р глюкозы 800-1600 мл

внутривенно

- инсулин 10-20 ЕД внутривенно

То же

- сеансы гипербарической окси-

генации

Кроме того:

- исключение из пищи мяса и

мясных продуктов

- полиионные растворы с 10%

глюкозой внутривенно (р-р Ла-

бори и др.)

- преднизолон 60-180 мг, кана-

мицина моносульфат 2 г, си-

фонная клизма для уменьшения

аутоинтоксикации из желудоч-

но-кишечного тракта

- при ухудшении состояния боль-

ных - интенсивная терапия

Примечание: продолжительность режима №1 (постельного) устанавливается до на-

ступления периода реконвалесценции. При легком и среднетяжелом течении болезни разре-

шается питание в столовой и выход в туалет.

Вопросы для самоконтроля:

- противопоказания для назначения больным глюкокортикоидов;

- объем лечебных мероприятий при вирусном гепатите тяжелой формы у моряков в

условиях автономного плавания.

Алгоритм по определению исходов вирусного гепатита у реконвалесцентов

Отсутствие жалоб, нормальные размеры печени; нормальные показатели билирубина, аминотрансфераз

--есть--

Выздоровление

нет

Повышенная утомляе-

Увеличение размеров

Повышенное содержа-

Неприятные ощущения в

Приступ болей в пра-вом

Более 6 месяцев тяжесть

мость, снижение рабо-

печени при отсутствии

ние преимущественно

правом подреберье после

подреберье, поло-

в правом подреберье,

тоспособности, плохой

жалоб и отклонений в

непрямого билирубина

еды в связи с на-

жительные желчепузыр-

увеличение печени и се-

сон, ухудшение аппети-

биохимических показа-

при клиническом выздо-

рушением желчевыделе-

ные симптомы, субфеб-

лезенки, повышение ак-

та при нормальных по-

телях ее функций

ровлении и нормальной

ния

рилитет, лейкоцитоз, по-

тивности аминотранс-

казателях биохимичес-

активности аминотранс-

вышение СОЭ

фераз, диспротеинемия,

ких исследований

фераз

наличие HBsAg, HBeAg,

ДНК HBV, РНК HCV,

РНК HDV

да

Постгепатитный

Постгепатитная

Дискинезия

Холецистохолангит

Хронический

астеновегетативный

гепатомегалия

гипербилирубинемия

желчевыводящих

гепатит

синдром

путей

Вопросы для самоконтроля:

- исходы вирусного гепатита, при которых показан и противопоказан перевод в отделение реабилитации;

- исходы вирусного гепатита, являющиеся показанием для изменения категории годности к военной службе (для военнослужащих су-

хопутных войск, воздушно-десантных войск, летно-подъемного состава ВВС, плавсостава ВМФ).

Схема реабилитационных мероприятий для переболевших вирусным гепатитом

Реабилитационные мероприятия

Режим

Диета

ЛФК

Медикаментозные

Психологическая

средства

подготовка и

(по показаниям)

организационные

мероприятия

Контроль эффективности

Полное

Стойкая

Нормальная реакция

Восстановление

клиническое

нормализация

на дозированную

бое- и трудо-

выздоровление

функций

физическую нагрузку

способности

печени

150 Вт (900 кг/мин)

да

нет

Выписка в часть, диспансерное наблюдение

Перевод в госпиталь для лечения

Вопросы для самоконтроля:

- цель медицинской реабилитации военнослужащих, перенесших вирусный гепатит;

- наиболее часто встречающиеся причины рецидивов вирусного гепатита;

- диспансерное наблюдение в части за переболевшими вирусным гепатитом;

- клинико-лабораторные и функциональные показатели, применяемые для оценки пол-

ноты выздоровления от вирусного гепатита.

Задание для самоконтроля по клинической оценке результатов лабораторных исследо-

ваний крови и мочи больного вирусным гепатитом

Анализ крови общий: гемоглобин - 148 г/л, эритроциты - 4,7 х 1012/л, лейкоциты - 4,1 х

109/л, нейтрофилы - 46% (сегментоядерные - 44%, палочкоядерные - 2%), эозинофилы - 2%, ба-

зофилы - 1%, лимфоциты - 39%, моноциты - 12%, СОЭ - 2 мм/ч.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 159 мкмоль/л (прямой - 92 мкмоль/л,

непрямой - 67 мкмоль/л), АлАТ - 15,9 ммоль/ч.л. (норма 0,1-0,68 ммоль/ч.л.), АсАТ - 3,8

ммоль/ч.л. (норма 0,1-0,45 ммоль/ч.л.), тимоловая проба - 9,6 ед. (норма до 4 ед.), протромбино-

вый индекс - 64%.

Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов в иммуноферментном анализе:

HBsAg, анти-HBc, анти-HBc IgM, анти-НВе - положительные; HBeAg, анти-HBs, анти-HAV

IgM, анти-HCV - отрицательные.

Анализ мочи на уробилин и желчные пигменты: уробилин ++++, желчные пигменты

+++.

Литература для самостоятельной подготовки

Основная:

1. Иванов К.С., Казанцев А.П. Инфекционные болезни. Учебник. Л., ВМедА, 1989, С.

225-238.

2. Вирусные гепатиты. Указания по диагностике, лечению и профилактике в Вооружен-

ных Силах Российской Федерации. 1999 г.

Дополнительная:

3. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. проф. Ю.В.Лобзина и проф.

А.П.Казанцева. Спб.: “Комета”, 1996, С. 244-273.

4. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М. Вирусные гепатиты. Спб.: “Фолиант”,

1999, 104 с.

6.13. Корь

Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы уметь установить диагноз ко-

ри, определить клиническую форму заболевания, осложнения и назначить адекватное лечение.

6.13.1 Задание для самостоятельного изучения темы. Пользуясь руководством, учебником и

лекционными материалами для приобретения необходимых базисных знаний, усвойте к прак-

тическому занятию следующие разделы:

1) этиология, патогенез и симптоматология кори;

2) клинико-лабораторные критерии диагностики кори и ее осложнений;

3) принципы и методы лечения больных корью;

4) объем и содержание неотложной помощи больным тяжелой (осложненной) формой кори в

медицинском пункте части.

Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

- периоды болезни при кори; их патогенез;

- синдромы и симптомы характеризующие различные клинические периоды кори;

- клинико-лабораторные данные, подтверждающие диагноз кори;

- наиболее частые осложнения кори; возможные способы их предупреждения;

- методы и средства лечения больных корью;

- мероприятия неотложной помощи больным крайне тяжелой и осложненной формами кори в

медицинском пункте части.

6.13.2. Решение ситуационных клинических задач N

6.13..3. Материалы для самостоятельной подготовки к практическому занятию по этапам

диагностики и лечения. С целью уяснения ориентировочной основы действия при обследова-

нии больных корью 1проанализируйте алгоритмы, схемы и таблицы, расположенные в соот-

ветствии с поэтапным лечебно-диагностичеким поиском.

Алгоритм по диагностике кори

может

быть

Синдром общей интоксикации: повыше-

корь

ние температуры тела, разбитость, общее

Пятна Бельского -

недомогание, снижение аппетита; ринит,

фарингит, ларинготрахеит, конъюнктивит

Филатова - Коплика

Да

Корь

Пятнисто-папулезная экзантема: появле-

ние с 3 - 4-го дня болезни, этапность рас-

Нет

пространения сверху вниз, возможна ге-

Экзантема необильная, этапность

моррагическая пигментация. Полилимфа-

высыпания не выражена; инток-

денит.

сикация умеренная

может быть

корь

Да

положительные серологические ис-

следования для определения корево-

Корь

го антигена или антител к нему

Да

Нет

Корь

Нет кори

Вопросы для самоконтроля:

- продолжительность инкубационного периода при кори;

- периоды в клиническом течении кори;

- анамнестические данные, требующие уточнения для правильной постановки диагноза;

- пятна Бельского - Филатова - Коплика; время их появления и исчезновения; диагностическое

значение;

- светобоязнь при кори, ее причины;

- характерные отличия начального периода при кори и краснухе;

- особенности гемограммы у больных корью и краснухой.

Алгоритм по определению клинической формы кори

синдром общей интоксикации, лихорадки, конънктивит, ринит, фарингит, ларингит,

трахеит, макуло-папулезная экзантема, пятна Бельского - Филатова - Коплика

Да

небольшая головная

умеренная головная

сильная головная боль,

боль, слабость, зало-

боль, недомогание,

боль в мышцах и сус-

женность носа, перше-

ломота во всем теле,

тавах, светобоязнь, на-

ние в горле

неприятные ощущения

сморк, боль в горле и

в глазах, насморк, ка-

за грудиной

шель

Да

температура тела до 38,0 оС

температура тела 38,1

температура тела вы-

- 39,0 оС

ше 39,0 оС

Да

сыпь без сгущения и ге-

сыпь обильная, сливаю-

сыпь пятнисто-

моррагического компонен-

щаяся на лице и в области

папулезная, сли-

та, на ногах - редкая и бо-

плечевого пояса, с нередко

лее мелкая; этапность вы-

выраженным геморрагиче-

вающаяся на лице и

сыпания 1 - 2 дня

ским компонентотом, на

туловище, выра-

ногах - необильная; этап-

ность высыпания 2 - 3 дня

женный геморраги-

ческий компонент,

возможны носовые

кровотечения, кро-

воизлияния в

конъюнктиву;

этапность высыпа-

ния - 3 дня, отеч-

ность лица, гной-

Да

Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

Дифференциально-диагностическая таблица основных клинических призна-

ков кори и других заболеваний, сопровождающихся пятнистой сыпью

Признаки

Корь

Краснуха

Псевдотуберкулез

Аллергическая

сыпь

Инкубационный пе-

9 - 11 дней

11 - 24 дня

3 - 18 дней

от нескольких часов

риод

до нескольких суток

Эпидемиологические

контакт с больны-

контакт с больным,

употребление в пи-

контакт с аллерге-

предпосылки

ми, отсутствие бо-

отсутствие болезни

щу сырых овощей,

ном

лезни в анамнезе

в анамнезе

зимне

- весенняя

сезонность

Воспалительные из-

выраженные

умеренно выражен-

умеренные или от-

нет

менения

верхних

ные

сутствуют

дыхательных путей

Конъюнктивит

выраженный

слабо выраженный

нет

Полилимфаденит

выражен

выражен, особенно

умеренный, особен-

нет

заднешейный и за-

но мезаденит

тылочный

Характер сыпи

макуло-папулезная

мелкопятнистая

точечная, мелкопят-

макуло-папулезная,

нистая, скарлатино-

зудящая

подобная

Время ее появления

3 - 4 день болезни

1 - 3 день болезни

2 - 4 день болезни

в первые часы (день)

болезни

Этапность высыпа-

выражена

нет

ния

Патогномоничные

пятна Бельского

нет

симптомы

«перча-

нет

признаки

Филатова - Коплика

ток», «носков»

Алгоритм по определению осложнений при кори

Клинические признаки кори

Да

Одышка, укорочение перкуторного

Пневмония

звука над легкими, мелкопузырча-

тые влажные хрипы

Нет

Да

Осиплость голоса, удушье, возбуж-

Ложный круп

дение, отек слизистой оболочки гор-

тани

Нет

Пульсирующие боли в ухе, гипере-

Да

мия барабанной перепонки, гноете-

Отит (мастоидит)

чение из уха, боль при перкуссии

сосцевидного отростка

Нет

Нарушение сознания (сомноленция,

Да

Менингоэнцефалит

сопор, кома), менингеальные сим-

птомы, отсутствие брюшных реф-

лексов, нистагм и другие признаки

поражения ЦНС

Примечание: дополнительными признаками осложнений при кори являются продолжитель-

ность лихорадки более 4 дней от начала высыпаний или новые лихорадочные волны в периоде

реконвалесценции.

Вопросы для самоконтроля:

- другие осложнения, возможные у больных корью;

- этиология пневмонии при кори;

- отличие ложного крупа от истинного;

- возможность обострения хронических очаговых инфекций при кори, их частота и причины;

- патогенез менингоэнцефалита при кори;

- характеристика состояний сомноленции, сопора, комы;

- менингиальные симптомы при кори;

- сроки проявления поражения ЦНС у больных корью;

- характер воспалительных изменений мозговых оболочек у больных коревым менингитом

(менингоэнцефалитом);

- подострый склерозирующий панэнцефалит и его связь с вирусом кори.

Схема лечения больных корью

Клинические формы и

Лечебные мероприятия

осложнения

Легкая

режим постельный, диета №2, комплекс витаминов

Среднетяжелая

Кроме того:

обильное питье;

анальгетики внутрь;

отхаркивающие средства, бронхолитики;

глазные капли (20% раствор сульфацила натрия)

Тяжелая

Кроме того:

неосложненная

инфузионно-дезинтоксикационная терапия

осложненная

круп

- кортикостероиды, антигистаминные, гор-

чичники, ингаляция кислорода;

пневмония

- антибиотики, противостафилококковый

гамма-глобулин

менингоэнцефалит

- кортиокстероиды, диуретики, инфузионно-

дезинтоксикационная терапия

Примечание:

- при тяжелых формах кори перспективно применение противовирусных фармакологических

препаратов.

- противокоревой иммуноглобулин терапевтическим эффектом не обладает.

Задание для самоконтроля по клинической оценке лабораторных исследований

Оцените общеклинический анализ больного корью: гемоглобин - 147 г/л, эритроциты - 4,6х1012

/л, цветной показатель - 0,98 , лейкоциты - 3,8х109 /л, нейтрофилы - 54%

(палочкоядерные -

8%, сегментоядерные - 46%), лимфоциты - 32%, моноциты - 12%, плазматические клетки - 2%,

СОЭ - 10 мм/ч.

Оцените общеклинический анализ больного корью средней степени тяжести, осложненной

правосторонней очаговой пневмонией в нижней доле: гемоглобин

144 г/л, эритроциты -

4,4х1012 /л, цветной показатель - 0,9 , лейкоциты - 10,2х109 /л, нейтрофилы - 68% (палочкоя-

дерные - 16%, сегментоядерные - 43%), лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, токсическая зер-

нистость нейтрофилов +++; СОЭ - 32 мм/ч.

Выпишите рецепты: раствор сульфацила натрия для закапывания в глаза, преднизолон для

перорального и парентерального применения, противостафилококковый иммуноглобулин, ла-

зикс.

Литература для самостоятельной подготовки

Основная:

Руководство по инфекционным болезням / Под ред. проф. Ю.В. Лобзина и проф. А.П. Казанце-

ва. - СПб.: "Комета", 1996. - С.309-317.

Дополнительная:

Корь/ Под. ред. В.Ф. Попова. Совместное издание СССР-ЧССР-ГДР-ВНР-ПНР. - М.: Медицина,

1985. - 264 с.

Анджапаридзе О.Г., Червонский Г.П. Краснуха. - М.: Медицина, 1975. - 102с.

6.14. Краснуха

6.14.1. Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы уметь установить диаг-

ноз краснухи, определить клиническую форму заболевания, осложнения и назначить адекват-

ное лечение.

6.14.2. Задание для самостоятельного изучения темы. Пользуясь руководством, учебником и

лекционными материалами для приобретения необходимых базисных знаний, усвойте к прак-

тическому занятию следующие разделы:

1) этиология, патогенез и симптоматология краснухи;

2) клинико-лабораторные критерии диагностики краснухи и ее осложнений;

3) принципы и методы лечения больных краснухой;

4) профилактика краснухи.

Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

- этиология и патогенез краснухи;

- синдромы и симптомы характерные для краснухи, основные клинические формы;

- клинико-лабораторные данные, подтверждающие диагноз краснухи;

- наиболее частые осложнения краснухи; возможные способы их предупреждения;

- методы и средства лечения больных краснухой;

- мероприятия неотложной помощи больным крайне тяжелой и осложненной формами краснухи в медицинском

пункте части.

6.14.3. Решение ситуационных клинических задач № .

Материалы для самостоятельной подготовки к практическому занятию по этапам диагностики и лечения. С целью

уяснения ориентировочной основы действия при обследовании больных краснухой проанализируйте алгоритмы,

схемы и таблицы, расположенные в соответствии с поэтапным лечебно-диагностичеким поиском.

Алгоритм по диагностике краснухи

Синдром общей интоксикации, катар

Нет

Возможна

атипичная

верхних дыхательных путей, мелкопятни-

краснуха

стая сыпь на негиперемированной коже,

генерализованная лимфаденопатия

Да

Нет

Увеличение и болезненность затылочных

Краснуха маловероятна

и заднешейных лимфатических узлов

Да

Нет

Контакт с больным краснухой

Краснуха маловероятна

Да

Нет

Положительные серологические исследо-

Краснухи нет

вания на выявление антител к вирусу

краснухи

Да

Краснуха

Вопросы для самоконтроля:

- продолжительность инкубационного периода при краснухе;

- периоды в клиническом течении краснухи;

- анамнестические данные, требующие уточнения для правильной постановки диагноза;

- отличие экзантемы при краснухе, кори и скарлатине;

- характерные отличия начального периода при кори и краснухе;

- особенности гемограммы у больных корью и краснухой;

- опасность краснухи для беременных женщин.

содержание .. 8 9 10 11 ..