содержание .. 7 8 9 10 ..

Инфекционные болезни - часть 9

Алгоритм по диагностике гриппа

Имеется ли острое начало болезни, признаки общей ин-

Может

быть

токсикации, лихорадка?

грипп

да

(легкая

форма)

Имеются ли боли в мышцах, в том числе глазных и рет-

робульбарных?

да

Имеются ли признаки поражения слизистой оболочки

Гриппа

носа и глотки, “зернистость” на мягком небе?

нет

да

нет

Имеются ли признаки трахеита, трахеобронхита?

Грипп

да

Примечание: корреляции между признаками общей инфекционной интоксикации и

выраженностью воспалительных изменений верхних дыхательных путей может не быть,

однако при гриппе всегда имеется ринофарингит и трахеит (трахео-

бронхит).

Алгоритм по определению клинической формы гриппа и других ОРЗ

Общая инфекционная интоксикация, лихорадка

Температура

Температура тела выше 39C

тела нормальная

тела 37-38C

тела 38-39C

Возникло осложнение

(пневмо-

РИНО-ФАРИНГО-ЛАРИНГО-ТРАХЕО-БРОНХИТ

ния, менингоэнцефалит, инфек-

ционно-токсическая энцефалопа-

тия, инфекционно-токсичес-кий

Выражен

шок, острая дыхательная недоста-

незначительно

умеренно

резко

точность,

острая

сердечно-

сосудистая недостаточность).

Легкая форма

Среднетяжелая

Тяжелая фор-

ма

Тяжелая или крайне тяжелая форма

форма

Вопросы для самоконтроля:

-лабораторные методы, используемые для дифференциальной диагностики ОРЗ;

-роль эпидемиологических предпосылок в расшифровке острых респираторных за-

болеваний;

Алгоритм по клиническому распознаванию ОРЗ различной этиологии

ЛИХОРАДКА, СИНДРОМ ОБЩЕЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

есть

нет

есть

Признаки воспаления верхних

Может быть одна их нозологических форм острого

дыхательных путей

респираторного заболевания (легкая форма)

есть

Резко выражен ринит

Риновирусное заболевание

Резко выражены фарингит, конъюнктивит,

Аденовирусное заболевание

шейный лимфаденит

Резко выражен ларингит

парагрипп

Резко выражен трахеит

грипп

Резко выражен бронхиолит

Респираторно-синцитиальное заболевание

Алгоритм по определению осложнений при гриппе

Имеются ли признаки интоксикации, лихорадка,

Имеется ли вторая

рино-фаринго-ларинго-трахео-бронхита?

волна лихорадки

Имеется ли учащение дыхания, кашель, выделение

пневмония

мокроты, укорочение перкуторного звука над легки-

ми, влажные хрипы в легких?

Имеется одышка, затрудненное дыхание (особенно на

круп

вдохе), цианоз лица, учащение пульса?

Имеется ли усиление боли в области лба и верхних

Синуит

челюстей, гнойные выделения из носа (часто одно-

(фронтит,

стороннее)?

гайморит)

Имеется ли боль в ухе, выделения из слухового про-

отит

хода?

Усилились ли головная боль, гиперестезия к свету,

Серозный

звуку, прикосновению, другие признаки раздражения

менингит

мозговых оболочек

Менинго-

Есть ли сонливость, заторможенность, признаки

энцефалит

орального автоматизма, поражения пирамидных пу-

тей

энцефалит

Вопросы для самоконтроля:

-классификация осложнений при гриппе и других ОРЗ;

-период гриппа, когда чаще всего появляются осложнения;

-комплекс клинических и инструментальных признаков, используемый для ранней

диагностики осложнений;

-причины и этиологические агенты, вызывающие осложнения при гриппе и других

острых респираторных заболеваниях;

-вид крупа, развивающегося при гриппе и парагриппе, его сходство и отличие от ис-

тинного крупа.

Схема лечения больных гриппом и другими ОРЗ

Клиническая форма

Лечебные мероприятия

Место лечения

Легкая

1.режим: в остром периоде полупостельный, в период

Изолятор меди-

реконвалесценции - палатный;

цинского пункта

2.диета - по норме госпитального пайка.

части

3.поливитамины по 1 драже 3 раза в день;

4.капли в нос (0,05%-0,1% раствор нафтизина, эмуль-

сия санорина);

5.щелочно-маслянные ингаляции 2 раза в день в тече-

ние 3-5 дней, при выраженном трахеобронхите чере-

довать с с ингаляциями бронхолитиков (2,4% раствор

эуфиллина) и муколитиков (настой травы термопсиса

или корня ипекуаны).

6.по показаниям - глазные капли (15% раствор суль-

фацила натрия), банки, горчичники.

Средней тяжести

1.режим: в остром периоде постельный, в периоде ре-

Изолятор

МП

конвалесценции - палатный;

части

(при неос-

2.стол №2;

ложненной фор-

3.обильное теплое питье;

ме), инфекцион-

4. антигриппин (ацетилсалициловая кислота 0,5 г, ас-

ное

отделение

корбиновая кислота 0,3 г, лактат кальция 0,1 г, ди-

госпиталя

(при

медрол 0,02 г, рутин 0,02 г) 3 раза в день внутрь.

осложненной

форме).

Тяжелая неослож-

Кроме того:

Инфекционное

ненная форма

-противогриппозный гамма-глобулин, сывороточный

отделение госпи-

полиглобулин;

таля

-инфузионно-детоксикационные средства;

-по показаниям - сердечно-сосудистые средства, ин-

галяции кислорода.

Тяжелая осложнен-

На фоне противогриппозного лечения

Инфекционное

ная форма

-антибиотики

(преимущественно противостафило-

отделение госпи-

-при пневмонии

коккового действия);

таля

-ингаляции кислорода;

-бронхолитики и отхаркивающие средства.

-при менингоэнце-

-дегидратационные средства;

Инфекционное

фалите (инфекцион-

-инфузионно-дезинтоксикационные средства;

отделение госпи-

но-токсической эн-

-ингаляции кислорода;

таля

цефалопатии)

-седативные средства;

-при глубоких нарушениях сознания (сопор, кома) -

глюкокортикостероиды под прикрытием антибакте-

риальных средств;

-при крупе

-то же;

Инфекционное

-спазмолитики и бронхолитики;

отделение госпи-

-ножные горчичные ванны.

таля

-при гнойных ос-

-антибиотики

(преимущественно противостафило-

госпиталь

ложнениях

коккового действия).

Вопросы для самоконтроля:

-этиотропные средства, применяемые при гриппе и других ОРЗ: классификация, по-

казания для назначения, принципы и схемы назначения;

-химиотерапевтические противовирусные средства;

-противогриппозный гамма-глобулин (полиглобулин), механизм действия, показа-

ния, сроки, дозы и пути введения при гриппе и других ОРЗ;

-бронхолитики и отхаркивающие средства, пути введения, преимущества ингаляци-

онного введения при гриппе и других ОРЗ;

-антипиретики и анальгетики, антигриппин, механизм действия, показания к назна-

чению;

-дегидратационные средства;

-седативные средства, назначаемые при крупе;

-антибиотики противостафилококкового действия;

-средние сроки лечения больных гриппом и другими ОРЗ в изоляторе медицинского

пункта части, инфекционном отделении госпиталя;

-критерии выздоровления и показания для выписки реконвалесцентов, перенесших

грипп и другие ОРЗ; военно-медицинское экспертное решение ВВК (ВЛК) в отношении

больных, перенесших грипп и другие ОРЗ различной тяжести.

Препараты, назначаемые в виде паровых ингаляций

Клинические признаки

Механизм действия

препараты

Кашель, одышка, затруднение дыхания, боль и

Бронхорасширяющее

Эуфиллин, эфедрин

саднение за грудиной, сухие хрипы в легких

Кашель с затруднением отхождения слизистой

Отхаркивающее и му-

Сода, отвар термопси-

мокроты, осиплость голоса, першение в горле,

колитическое

са,

нашатырно-

признаки фаринголарингита и/или трахеоброн-

анисовые капли

хита

Кашель с затрудненным отхождением слизи-

Секрето- и протеоли-

Трипсин, панкреатин

сто-гнойной мокроты, признаки затяжного тра-

тическое

хеита, трахеобронхита

одышка, затруднение дыхания, боль и саднение

Комбинированное

Сода, отвар термопси-

за грудиной, кашель с затрудненным отхожде-

бронхо- и секретоли-

са,

нашатырно-

нием скудной вязкой слизисто-гнойной мокро-

тическое действие

анисовые капли, трип-

ты, нарастающие признаки трахеобронхита

син, панкреатин

(влажные крупнопузырчатые, обильные сухие

хрипы)

Задание для самоконтроля по клинической оценке лабораторных и инструментальных

методов исследования

Дайте клиническую оценку общего анализа крови больного гриппом: гемоглобин

144 г/л, эритроцитов -4,21012/л, лейкоцитов 9,6109/л, нейтрофилов - 76% (палочкоядер-

ных - 8%, сегментоядерных - 68%), эозинофилов - 1%, лимфоцитов - 17%, моноцитов -

6%, СОЭ - 16 мм/ч.

Оцените результаты общего клинического и бактериологического исследования

мокроты:

-результаты общего и микроскопического исследования мокроты: цвет - серо-

бурый, консистенция вязкая, характер - слизисто-гнойный, запах - обычный, реакция -

слабо-щелочная, клетки плоского эпителия - 3-4 в поле зрения, лейкоцитов - 30-60 в поле

зрения, эритроциты - в большом количестве;

-результаты бактериологического исследования мокроты: выделен Staphilococcus

aureus 6108 колоний; чувствительность выделенного микроорганизма к антибиотикам:

бензилпенициллин - не чувствителен, эритромицин - умеренно чувствителен, линкоми-

цин - чувствителен, оксациллин - чувствителен, гентамицин - чувствителен, цефазолин -

чувствителен.

По результатам бактериологического исследования мокроты подберите антибиотик

для лечения осложненного течения острого респираторного заболевания.

Оцените результаты бактериологического исследования мазка слизи, взятой с по-

верхности задней стенки глотки у больного острым респираторным заболеванием: выде-

лена культура гемолитического стрептококка группы А (пышный рост).

Оцените результаты исследования крови в реакции торможения гемагглютинации и

реакции связывания комплемента.

Ф.И.О. Иванов Иван Иванович

возраст18 лет

Результаты исследования крови в РТГА и РСК

сыворотка

№

345

346

число

10/01/99

20/01/99

РТГА с антигеном гриппа А (H1N1)

1:10

РТГА с антигеном гриппа А (H3N2)

1:20

1:80

РТГА с антигеном гриппа А (H0N1)

1:40

РТГА с антигеном гриппа А (H2N2)

1:20

РТГА с антигеном гриппа А (Hsw1N1)

1:10

РТГА с антигеном парагриппа 1 типа

1:40

РТГА с антигеном парагриппа 2 типа

1:320

РТГА с антигеном парагриппа 3 типа

1:320

РТГА с антигеном гриппа В

1:80

1:160

РСК с аденовирусным антигеном

1:10

РСК с респираторно-синцитиальным антигеном

1:10

РСК с антигенами герпеса 1 типа

1:10

РСК с антигенами герпеса 1 типа

1:10

РСК с микоплазменным антигеном

отрицательная

РСК с орнитозным антигеном

отрицательная

Оцените результаты исследования крови в иммуноферментном анализе

(определите этиологию острого респираторного заболевания и период забо-

левания).

Ф.И.О. Иванов Иван Иванович

возраст18 лет

Результаты исследования крови в ИФА

сыворотка

№

145

146

число

10/01/99

15/01/99

Грипп А

IgM

0,257

0,897

IgG

0,563

0,765

Грипп В

IgM

0,404

0,328

IgG

3,125

3,128

Парагрипп  типа

IgM

0,137

0,132

IgG

0,343

0,321

Парагрипп  типа

IgM

0,108

0,119

IgG

0,379

0,321

Аденовирус

IgM

0,196

0,179

IgG

0,518

0,490

РС-вирус

IgM

0,227

0,205

IgG

1,393

1,176

Сделайте заключение по описанию результатов рентгенологического исследования

органов грудной клетки больных гриппом и другими ОРЗ:

на рентгенограммах органов грудной клетки больного А определяется диффузное

усиление легочного рисунка по мелкоячеистому типу за счет интерстициальных измене-

ний по ходу междольковой ткани;

на рентгенограммах органов грудной клетки больного В на фоне усиления легочного

рисунка за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации определяется очаг

инфильтации легочной ткани в S10 сегменте правого легкого.

Выпишите рецепты: гриппозный гамма-глобулин (для внутримышечных инъекций),

антигриппин, ремантадин, поливитамины внутрь, эуфиллин внутрь, эфедрин для ингаля-

ций, нафтизин - капли в нос, отхаркивающую микстуру (отвар термопсиса с нашатырно-

анисовыми каплями), ненаркотическое противокашлевое средство, антипиретик.

Литература для самостоятельной подготовки

Основная:

Инфекционные болезни. Учебник. /Под ред. проф. Ю.В. Лобзина.- СПб., ВМедА, 2000.-

Дополнительная:

Руководство по инфекционным болезням. // Под ред. проф. Ю.В. Лобзина и проф. А.П.

Казанцева.- СПб.: ТИТ “Комета”, 1996.- с 218-237.

Грипп и другие острые респираторные заболевания. Указания по диагностике, лечению и

профилактике в Вооруженных Силах Российской Федерации. М., 1999 г.- 64 с.

Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике: Руководство для

врачей. - СПб: Гиппократ, 1993. - с 81-82, 89-90, 101-115, 116-131.

6.12 Вирусные гепатиты

Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы, уметь установить

диагноз вирусного гепатита, определить нозологическую и клиническую форму, тяжесть

общего состояния и степень тяжести, осложнения, назначить адекватное лечение; вести

диспансерное наблюдение.

6.12.1. Задание для самостоятельного изучения темы. Пользуясь учебником,

лекционным материалом и методическими указаниями для приобретения необходимых

базисных знаний, усвойте к практическому занятию следующие разделы:

1) этиология, патогенез, симптоматология вирусного гепатита типов А, В, С, D, Е;

2) клинико-лабораторные критерии диагностики, в том числе дифференциальной

диагностики, вирусного гепатита и других заболеваний, протекающих с синдромом жел-

тухи;

3) принципы этиотропной и патогенетической терапии больных вирусным гепати-

том, в том числе тяжелой, осложненной формы.

Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

- нозологические формы вирусного гепатита;

- клинико-лабораторные различия вирусных гепатитов типов А, В, С, D, Е и их ис-

ходов;

- основные принципы и средства этиотропной и патогенетической терапии вирус-

ного гепатита;

- содержание интенсивной терапии больных вирусным гепатитом при возникнове-

нии острого некроза печени;

- методика обследования военнослужащих со скрыто протекающими формами ви-

русных гепатитов В, С и D;

- методика диспансерного наблюдения за военнослужащими, переболевшими ма-

нифестными формами, и с латентным течением вирусных гепатитов.

6.12.2. Решение ситуационных клинических задач.

6.12.3. Материалы для самостоятельной подготовки к практическому занятию

по этапам диагностики и лечения. С целью уяснения ориентировочной основы действия

при обследовании больных вирусным гепатитом проанализируйте следующие алгоритмы,

схемы и таблицы, расположенные в соответствии с поэтапным лечебно-диагногстическим

поиском.

Алгоритм по ранней диагностике вирусного гепатита

Синдром общей интоксикации (по-

вышение температуры тела, сла-

бость,

сонливость,

голово-

кружение в покое, отсутствие ап-

нет

петита, тошнота, рвота) пред-

шествовал потемнению цвета мочи

есть

Имеется увеличение размеров пе-

нет

чени, потемнение цвета мочи

Нет

есть

вирусного

гепатита

Имеется сниженное количество

лейкоцитов или нормоцитоз, сни-

нет

женная или нормальная СОЭ

есть

Имеется положительная реакция

нет

мочи на уробилин

есть

Вирусный гепатит

Примечание: иногда при вирусном гепатите отсутствуют субъективные признаки

заболевания (легкая форма); клинические проявления гепатита могут начинаться с нару-

шения пигментного обмена (с появления иктеричности склер и кожи, с потемнения цвета

мочи, посветления окраски кала) при слабо выраженных признаках общей интоксикации.

Вопросы для самоконтроля:

- клинические формы вирусного гепатита;

- клинические синдромы у больных вирусным гепатитом в начальном (преджел-

тушном) периоде;

- наиболее достоверные объективные признаки гепатита в начальном (преджел-

тушном) периоде;

- лабораторные исследования, которые можно выполнить в медицинском пункте

части (корабля) в целях ранней диагностики вирусного гепатита;

- клинико-лабораторные показатели, дающие основание для диагноза вирусных ге-

патитов типов А, В, С, D, Е;

- роль эпидемиологических предпосылок в диагностике вирусного гепатита типов

А, В, С, D, Е.

Алгоритм по определению тяжести общего состояния при вирусном гепатите

(по клиническим показателям)

Нарушение сознания (сомноленция, сопор, кома), ге-

моррагический синдром (кровавая рвота, мелена), асцит,

значительное сокращение размеров печени

(нижний

------------есть-----------

Крайне тяжелое

край не пальпируется, печеночная тупость перкуторно

не выявляется)

нет

Резко выраженная желтушность кожи и склер, значи-

тельная мышечная слабость, сонливость, отвращение к

------------есть-----------

Тяжелое

пище, тошнота, повторная рвота, сокращение размеров

печени

нет

Выраженная желтушность кожи и склер, слабость, вя-

лость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, увеличен-

------------есть-----------

Средней тяжести

ные размеры печени

нет

Небольшая желтушность кожи и склер, незначитель-ная

слабость, снижение аппетита, увеличение размеров пе-

------------есть-----------

Удовлетворительное

чени

Вопросы для самоконтроля:

- наиболее характерные функциональные и морфологические изменения в орга-

низме больного тяжелой формой вирусного гепатита;

- изменения психики, характеризующие крайне тяжелое состояние больных вирус-

ным гепатитом;

- клинические признаки, прогнозирующие острую печеночную недостаточность;

- лабораторные показатели, применяемые для оценки тяжести состояния больных и

прогноза острой печеночной недостаточности;

Алгоритм по оценке степени тяжести вирусного гепатита

билирубинемия,

протромбиновый

длительность желтуш-

средняя продолжи-

мкмоль/л

индекс,%

ного периода, нед

тельность болезни, мес

Общая слабость,

есть

Легкая фор-

есть

до 100

более 60

до 3

до 1

отсутствие аппетита

ма

Общая слабость, сонли-

Средне-

вость, отсутствие аппе-

есть

тяжелая

есть

100-200

50-60

3-4

до 1,5

тита, тошнота, рвтоа

форма

Общая слабость, сонли-

вость, отсутствие аппет-

ита, тошнота, рвота, ге-

Тяжелая

моррагический синд-ром;

есть

форма

есть

более 200

менее 50

более 4

более 1,5

повышение темпе-

ратуры тела более 38оС;

сокращение размеров

печени

Вопросы для самоконтроля:

- признаки, по которым определяется тяжесть клинических форм вирусного гепатита;

- клинические формы, чаще всего встречающиеся при вирусном гепатите типов А и Е (при вспышках), типов В, С и D (в спорадиче-

ских случаях);

признаки,

характеризующие

тяжелое,

злокачественное

течение

вирусного

гепатита.

Таблица дифференциально-диагностических признаков

вирусного гепатита типов А, В и С

Признаки

Вирусный гепатит А

Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит С

Эпидемиологические

Пребывание в очаге ГА

Гемотрансфузии, опе-

предпосылки

за 15-40 дней до заболе-

рации, парентеральные

вания

вмешательства

(в том

вмешательства

(в том

числе инъекции нарко-

тиков), половой или тес-

ный контакт с больным

ГВ

ГС

Начальный (преджел-

Острое начало заболе-

Постепенное начало бо-

Как правило отсутст-

тушный) период

вания, короткий пред-

лезни,

длительный

вует. При его наличии

желтушный период до 4-

преджелтушный период

характеризуется слабо

7 дней (чаще по грип-

до 7-14 дней (чаще по

выраженными явления-

поподобному типу)

смешанному типу с воз-

ми интоксикации в тече-

можными

полиарт-

ние 1-4 дней.

ралгиями)

Желтушный период

Быстрое развитие жел-

Постепенное развитие

Как правило отсутст-

тухи, с появлением ко-

желтухи, с появлением

вует. При его наличии

торой, как правило,

которой, как правило,

характеризуется незна-

улучшается самочувст-

отсутствует улучшение

чительной быстропро-

вие.

Непродолжитель-

самочувствия, или оно

ходящей желтухой и

ный желтушный период

ухудшается. Длитель-

исчезновением симпто-

(в среднем 2 недели)

ный желтушный период

мов в период реконва-

с медленным исчезнове-

лесценции

нием симптомов в пе-

риод реконвалесценции

Лабораторная диагно-

Наличие антител к виру-

Наличие поверхностно-

Наличие антител к ядер-

стика

су гепатита А класса

го антигена

(HBsAg),

ному антигену класса

IgM

антител к ядерному ан-

IgM (анти-HCVc IgM),

(анти-HAV IgM)

тигену класса IgM (анти-

РНК, реже - общих анти-

HBc IgM), ДНК вируса

тел (анти-HCV); при

гепатита В

отсутствии антител к

неструктур-ному белку 4

(анти-NS4) вируса гепа-

тита С

Хронизация

Не характерна

в 5-10%

в 80-90%

содержание .. 7 8 9 10 ..