содержание .. 5 6 7 8 ..

Инфекционные болезни - часть 7

Алгоритм по определению степени тяжести менингококкового менингита (менинго-

энцефалита)

Имеются нарушения жизненно-важных функций организма: кома 1-2, судорожный синдром, клиника

отека и набухания головного мозга, ОДН центрального генеза - тахипноэ с ЧДД 40 в 1 мин., патоло-

гические типы дыхания, расстройства гемодинамики центрального генеза - повышение АД с уменьше-

нием пульсовой разницы, брадикардия и(или) брадиаритмия, падение АД на фоне прогрессирования

тахикардии (ИТШ), в ликворе - высокий нейтрофильный плеоцитоз, высокое содержание белка, сни-

жено содержание глюкозы

Да

Крайне тяжялая форма

Нет

Сознание - сопор-прекома, часто - периоды психо-моторного возбуждения, выраженная интоксикация,

Т тела выше 39С, тахипноэ, снижение АД на фоне тахикардии с ЧСС  120 в 1 мин., выраженный ме-

нингеальный синдром, симптомы очагового поражения ЦНС, в ликворе - высокий нейтрофильный

цитоз, высокое содержание белка, возможна клеточно-белковая диссоциация

Да

Тяжелая форма

Нет

Сознание - оглущение, выраженная интоксикация, температура тела до 39оС, умеренная одышка с

ЧДД < 30 в 1 мин, ЧСС < 100 в 1 мин, выраженный менингеальный синдром, явная гиперестезия, рас-

сеянная пирамидная симптоматика; в ликворе - высокий нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное по-

вышение содержания белка, клеточно-белковая диссоциация

Да

Среднетяжелая форма

Нет

Сознание практически не изменено, возможно легкое оглушение, явная интоксикация, температура

тела фебрильная, умеренно выражены общемозговые симптомы и менингеальный синдром, умеренная

одышка и тахикардия, в ликворе - нейтрофильный или смешанный плеоцитоз, незначительное повы-

шение содержания белка, клеточно-белковая диссоциация

Да

Легкая форма

Вопросы для самоконтроля:

 контингенты военнослужащих и членов их семей, относящиеся к группам риска

 локализованные формы менингококковой инфекции, их значение

 клинические проявления менингококковых назофарингитов

 ранние клинические признаки генерализации менингококковой инфекции

 чем объяснить возможный серозный характер изменений ликвора при менингококко-

вом менингите.

Алгоритм по определению угрожающих жизни осложнений менингококковой ин-

фекции

Сознание отсутствует, генерализованные судороги, нарушение ритма дыхания

или тахипноэ с ЧДД  40 в мин, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, уме-

ренное повышение АД со значительным повышением диастолического давле-

ния, угасание менингеального синдрома на фоне асимметрии патологической

очаговой симптоматики, отсутствие фотореакции зрачков

Да

Отек-набухание головно-

Нет

го мозга, угроза вклине-

ния

«Холодный» цианоз и мраморность кожи, акроцианоз, усиление про-

явлений геморрагического синдрома и ДВС-синдрома, быстрое сни-

жение АД, тахикардия, снижение Т тела до нормальных и субнор-

мальных цифр, олиго- и анурия

Инфекционно-

Да

Нет

токсический шок, воз-

можно синдром Уотер-

хауза - Фридериксена

У больного клиника обоих ос-

У больного нет

ложнений

этих осложнений

Вопросы для самоконтроля

 назовите другие осложнения менингококковой инфекции

 что такое молниеносная или фулминантная форма менингококковой инфекции, в чем

причина смерти при этой форме

 назовите неблагоприятные факторы в отношении прогноза и исхода генерализованных

форм менингококковой инфекции

Дифференциальная диагностика менингококкового менингита и гнойных менинги-

тов другой природы

Симптомы

Менингококковый

Менингит другой этио-

менингит

логии

Начало болезни

Острое, внезапное

Острое

Эпидемиологические

Случаи менингита в час-

Как правило отсутству-

предпосылки

ти

ют

Анамнестические све-

Без особенностей

Очаги хронической ин-

дения

фекции (хр.отит, синуит)

и др.

Сопутствующая пато-

Не характерно

Пневмония, сепсис, ту-

логия, в т.ч. предшест-

беркулез и другие ин-

вующая менингиту

фекции

Экзантема

Геморрагическая звезд-

Редко, при сепсисе-

чатая

эмболическая

Изменения в гемо-

Гиперлейкоцитоз, значи-

Умеренные лейкоцитоз и

грамме

тельное ускорение СОЭ

повышение СОЭ

В ликворе - величина

Значительно увеличен,

Умеренное увеличение,

цитоза, тип воспали-

нейтрофильный, клеточ-

нейтрофильный, диссо-

тельной диссоциации,

но-белковая диссоциация

циация не характерна

 - Примечание: при менингите содержание белка в ликворе 1г\л должно соответствовать

1000 клеток в 1 мкл, в случае преобладания величины цитоза над содержанием белка го-

ворят о клеточно-белковой диссоциации, а в обратном случае - о белково-клеточной дис-

социации.

Схема неотложной помощи при генерализованных формах менингококковой инфек-

ции в медицинском пункте части

При неосложненных формах: пенициллин 3 млн. ЕД в/м или левомицети-

на сукцинат 1,5 г в/м - однократно, кофеина бензоат Na 20% р-р 2 мл под-

кожно, преднизолон 30 мг в/м однократно, фурасемид (лазикс) 40 мг в/м

При формах, осложненных психо-мотрным возбуждением: - то же, кро-

ме того - литическая смесь (димедрол 1% р-р 1мл, промедол 2% р-р 1 мл,

ами-назин 2,5% р-р 2 мл - все в/м), преднизолон 60 мг в/м, лед к голове,

ингаляция кислорода

При формах, осложненных инфекционно-токсическим шоком (снижение

АД ниже 80 мм.рт.ст.): левомицетина сукцинат 1 г в/м, при отсутствии -

пенициллин 3 млн ЕД в/м, внутривенно капельно 400,0 мл реополиглюки-

на, преднизолон 60 мг внутривенно и 60 мг в/м, физиологический р-р 400,0

внутривенно капельно. При ИТШ III ст.. (резкое падение АД) дополни-

тельно внутривенно мезатон 1% р-р 1 мл и норадреналин 0,2% р-р 1 мл на

400,0 мл физиологического раствора

Эвакуация в лечебное учреждение на носилках, в сопровождении врача, с

сумкой НП. При невозможности эвакуации - лечение на месте до оконча-

тельного исхода(ПМП, изолятор НК, ПЛ) с проведением всего комплекса

этиопатогенетической синдромальной терапии и восстановительного лече-

ния в максимально полном объеме

Схема лечения среднетяжелых форм менингококкового менингита и менингококце-

мии (в условиях палаты интенсивной терапии)

 Этиотропная терапия: пенициллин вм и (или) вв в суточной дозе 18-24 млн ЕД с в\м

и(или) в\в введением через 3 часа, рифампицин в/в в суточ-

ной дозе 0,6-1,2 г в 2 введения, либо цефтриаксон в суточной дозе до 4 г 2

раза в сутки

 Патогенетическая терапия: дезинтоксикационно-дегидратационная терапия - изото-

нические глюкозо-водно-солевые р-ры из расчета не менее 50,0 мл\кг веса ( 3-4,5

л\сут)под контролем ЦВД и диуреза, лазикс 2-6 мл каждые 8-12 часов, кофеин-бензоат

натрия по 2 мл через 8 часов, вит.С

5% р-р по 5-10 мл каждые 12 часов, 10% р-р КCl

4-5 г сухого вещества в

антиоксиданты - витамин Е по 1 г в сут

 Восстановительное лечение: раннее назначение ноотропов (пирацетам), витаминов

гр.В и др..

Схема лечения тяжелых форм менингококкового менингита (менингоэнцефалита) и

менингококцемии ( в условиях отделения РИТ)

 Этиотропная терапия - те же препараты, суточная доза пенициллина может быть

увеличена до 36 млн ЕД в сутки, при ИТШ II-III ст. .назначается левомицетина сукци-

нат по 1 г 3 раза в сутки с последующим переводом на терапию пенициллином.

 Патогенетическая терапия, гемокоррегирующая и заместительная тера-пия: в том

же объеме, по показаниям - осмодиуретики (маннитол, мочевина, 40% р-р глюкозы с

2,4% р-ром эуфиллина),альбумин, СЗП, для борьбы с ацидозом - ифузии щелочных р-

ров (2% р-р соды и др.) под контролем КЩС,гепарин до 20тыс ЕД в сут под контролем

коагулограммы, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) в средних терапевтических

дозах. Антиоксиданты - вит.Е, вит.С.

 Заместительная терапия - преднизолон + гидрокортизон+ ДОКСА в/в и в/м, вазо-

прессоры - допамин, норадреналин в/в в\м и в\в - до стабилизации АД и восстановления

диуреза.

 Антигипоксическая терапия - сеансы ГБО по 45 мин при 1,5 ата до 2 раз в сут, инга-

ляция кислорода, р-р ГОМК из расчета 50 мг\кг веса или седуксен до 30 мг в сут в\в,

вентиляционная поддержка.

 Противоотечная (противовоспалительная) терапия преднизолон и(или) дексамета-

зон в сут дозе в перерасчете на преднизолон 120 мг, ингибиторы протеаз (гордокс,

контрикал и др.) в средних дозах.

 При стабилизации АД и купировании отека и набухания головного мозга - отмена

кортикостероидных препаратов.

 Противосудорожная терапия - коррекция доз ГОМК в сочетании с литической сме-

сью, в\в медленно р-р тиопентала или гексенала.

 При неэффективности противосудорожной терапии и самостоятельного дыхания -

интубация и перевод на ИВЛ.

 Реабилитационная терапия - режим, ЛФК, медикаментозная восстановительная тера-

пия.

Вопросы для самоконтроля:

 назовите антибиотики резерва и их дозировки;

 назовите препараты, используемые для усиления обменных и восстановительных про-

цессов в нервной ткани;

 критерии окончательной санации ликвора;

 назовите отличия восстановительной терапии от реабилитационных мероприятий во-

обще; реабилитация переболевших менингококковым менингитом.

Неотложная помощь и интенсивная терапии осложненных генерализованных форм

менингококковой инфекции

(отек и набухание головного мозга и ИТШ)

Отек и набухание головного мозга:

 Дегидратация - лазикс - 40-80 мг, однократно, маннитол 15% до 3 гкг веса вв или

мочевина 30-60% до 1,5 гкг веса вв, эуфиллин 2,4% р-р 10 мл на 40% р-ре глюкозы до

2 раз в сутки, одногрупная плазма 1 доза в сутки или р-р альбумина.

 Коррекция водного обмена - р-ры Рингера, изотонический, поляризующая смесь (5%

р-р глюкозы, инсулин, панангин, аскорбиновая к-та) - под контролем ЦВД и диуреза.

 Патогенетическая терапия - кортикостероиды (преднизолон и гидрокортизон), инги-

биторы протеаз (контрикал, гордокс), О-терапия, коррекция электролитов и КЩС

(больба с ацидозом). Антигипоксанты (витамин Е).

 Седативная и противосудорожная терапия - реланиум, тиопентал, оксибутират Na,

при некупируемых судорогах - перевод на ИВЛ.

 Вентиляционная поддержка - при неэффективности самостоятельного дыхания - ин-

тубация и перевод на ИВЛ.

ИТШ с явлениями острой надпочечниковой недостаточности

 Коррекция водно-электролитного обмена.

 Заместительная терапия -преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон - в адекватных

дозах - до стабилизации АД и восстановления диуреза. По показаниям - вазопрессоры

(допамин, норадреналин).

 Дезинтоксикация. Борьба с ацидозом. Коррекция КЩС. Р-ры Рингера, лактосоль,

аминоплазмаль, гемодез, мафусол, белковые препараты, нативная одногрупная плаз-

ма, 2-4% р-р соды 200-400 мл, ингибиторы протеаз. Гепаринотерапия. Лечение ДВС-

синдрома. Этамзилат натрия.

 Оксигенотерапия. Кардиотропные препараты.

 При остановке сердца - реанимационные мероприятия, 0,1% р-р адреналина в маги-

стральные сосуды.

Вопросы для самоконтроля

 необходимые меры в случае усиления проявлений ИТШ на фоне применения массив-

ных доз пенициллина.

Литература для самостоятельной подготовки:

1. Иванов К.С., Казанцев А.П. Инфекционные болезни. Учебник. Л., ВМА им. С.М. Ки-

рова, 1989, С.111-117.

2. Менингококковая инфекция. Указания по профилактике, диагностике и лечению в СА

и ВМФ. Утверждены Начальником ЦВМУ., М., 1987.

3. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Проф. Ю.В. Лобзина и проф. А.П.

Казанцева., СПб, «Комета», 1996, С.142-149, 649-670.

6.9. Лептоспироз

Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы, установить диагноз леп-

тоспироза, определить клиническую форму и назначить адекватное лечение.

6.9.1. Задание для самостоятельного изучения темы.

Пользуясь учебником и лекционным материалом для приобретения необходимых базис-

ных знаний, усвойте к практическому занятию следующие разделы темы:

1) этиология, патогенез, симптоматология лептоспироза;

2) клинико-лабораторная диагностика лептоспироза и дифференциальная диагностика от

других ифекционных заболеваний (псевдотуберкулез, вирусные гепатиты, геморрагиче-

ская лихорадка с почечным синдромом, сальмонеллез);

3) принципы этиотропной и патогенетической терапии больных лептоспирозом.

Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

- клинические формы, входящие в классификацию лептосптроза;

- основные клинические синдромы, на основании которых можно поставить диагноз леп-

тоспироза;

- основные осложнения и неотложные состояния при лептоспирозе;

- лабораторные показатели, на основании которых можно поставить диагноз лептоспиро-

за, оценить степень тяжести заболевания;

- лечебный препарат, являющийся основным в комплексной терапии лептоспироза.

6.9.2. Решение ситуационных клинических задач 15-17.

6.9.3. Материалы для самоподготовки к практическому занятию по этапам диагно-

стики и лечения. С целью уяснения ориентировочной основы действия при обследовании

больного лептоспирозом проанализируйте алгоритм, схемы и таблицы, расположенные в

соответствии с поэтапным лечебно-диагностическим поиском.

Алгоритм по диагностике лептоспироза

Имеются ли острое начало болезни, симптомы общей интоксикации, лихорадка?

Нет

Да

Нет лептоспироза

Имеются ли боли в икроножных мышцах, нарушения пигментного обмена, при-

знаки геморрагического синдрома, олиго- анурия, менингеальный

синдром, гепато-лиенальный синдром?

Да

Нет

Лептоспироз маловероятен

Имеется ли в крови нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, признаки

анемии, снижение количества тромбоцитов, повышение уровня билирубина,

креатинина и мочевины сыворотки крови?

Да

Лептоспироз

Вопросы для самоконтроля:

- эпидемиологические предпосылки лептоспироза;

- основные признаки развития геморрагического синдрома;

- основные лабораторные показатели, характеризующие состояние больного лептоспи-

розом;

- изменения гемограммы, позволяющие заподозрить лептоспироз;

- этиотропная терапия больных лептоспирозом.

Дифференциальная диагностика лептоспироза

Симптомы

Лептоспироз

Вирусный

Сальмонеллез

ГЛПС

Менингит

Псевдоту-

гепатит

беркулез

Начало за-

острое

постепенное

острое

болевания

Эпидемио-

контакт

употребление

контакт

контакт с

употребле-

логические

грызунами

больными

в пищу недоб-

мышевидны-

больными

ние в пищу

предпосыл-

желтухой,

рокачествен-

ми грызуна-

менинго-

салатов из

ки

возможность

ных мясных и

ми, полевые

кокковой

свежих

контактов с

молочных

работы

инфекцией

овощей

кровью и ее

блюд, сырых

препаратами

яиц

Температу-

высокая

субфеб-

высокая

ра тела

рильная

Сыпь на

у 20 - 50%

редко

геморрагиче-

геморраги-

мелкопят-

коже

полиморф-

ская

ческая

нистая, то-

ная

чечная, час-

то геморра-

гическая

Артралгии

редко

могут быть

редко

характерны

Миалгии

характерны,

отсутствуют

редко

отсутству-

могут быть

выражен-

ют

ные, чаще

икроножные

мышцы

Боли в по-

могут быть

редко

отсутствуют

характерны

редко

могут быть

яснице

Конъюнк-

отсутствует

характерен

может быть

характерен

тивит

Желтуха

часто

характерна

может быть

отсутствует

может быть

Олиго-

характерна

отсутствует

характерна

отсутствует

анурия

Гепато-

характерен

гепатомега-

характерен

редко

отсутствует

характерен

лиенальный

лия

синдром

Выражен-

редко

характерна

редко

ная энце-

фалопатия

Менинге-

у 15 - 30%,

отсутствует

характерен

отсутствует

альный

умеренно

синдром

выражен

Кровь

лейкоцитоз,

лейкопения,

лейкоцитоз

СОЭ высо-

СОЭ низкая

кая

Гематурия

отсутствует

часто

отсутствует

Алгоритм по определению клинической формы лептоспироза

Имеются ли острое начало, симптомы общей интоксикации, лихорадка,

мышечные боли?

Да

Нет лептоспироза

Нет

Имеются ли петехиальная сыпь, носовые кровотечения, кровоизлияния

в конъюнктиву, снижение АД, признаки внутреннего кровотечения?

Да

Нет

Имеется ли желтушность склер, ко-

Геморрагическая

жи, потемнение мочи?

форма

Нет

Желтушная форма

Имеются ли олиго- или анурия?

Ренальная форма

Нет

Менингеальная

Имеются ли головная боль, гипере-

форма

стезии, ригидность затылочных

мышц, снижение уровня брюшных

Смешанная форма (при налич-

рефлексов, симптомы Кернига и

чи признаков двух и более кли-

Брудзинского?

нических форм)

Нет

Имеется ли выраженный синдром общей интоксикации, лихорадка 3 - 5 дней

(выше 39 оС), миалгии, экзантема, гепато-лиенальный синдром?

Да

Нет

Среднетяжелая форма

Имеется умеренная интоксикация,

лихорадка 2 - 3 дня до 39 оС, отсут-

ствие выраженных органных пора-

жений?

Да

Легкая форма

Вопросы для самоконтроля:

клинические формы, относящиеся к тяжелым;

основные клинические признаки тяжелого течения лептоспироза.

Алгоритм по определению осложнений, рецидивов, обострений лептоспироза

Имеются ли появление носовых кровотечений, кро-

воизлияния в конъюнктиву, геморрагической экзан-

темы, снижение АД, тахикардии, рвоты «кофейной

Да

гущей», тянущих болей внизу живота или эпигаст-

Внутреннее кровоте-

ральной области, быстрое снижение температуры

чение

тела, кровохарканье?

Нет

Да

Имеется ли уменьшение объема мочи, нарастание

Острая почечная не-

интоксикации?

достаточность

Нет

Имеются ли усиление головной боли, появление

Да

Лептоспирозный ми-

рвоты, гиперакузии, светобоязни, ригидности заты-

нигнгит

лочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского,

очаговых неврологических симптомов?

Нет

Да

Имеется ли снижение температуры тела, выражен-

Инфекционно-

ная слабость, резкое снижение АД, тахикардия,

токсический шок

связь с началом антибактериальной терапии?

Нет

Да

Имеется ли нарастание одышки, акроцианоза, появ-

Пневмония, геморра-

ление кашля с ржавой мокротой, влажных хрипов в

гический отек легких

легких, притупления перкуторного тона, повышение

температуры тела?

Нет

Да

Имеются ли через 2 - 7 дней после нормализации

температуры тела возврат клинических проявлений

Рецидив

заболевания, новое повышение температцры тела

или ухудшение общего состояния?

Нет

Да

Имеются ли на фоне заболевания усиление симпто-

Осложнение

мов заболевания и повышение температуры тела?

Нет

Течение гладкое

содержание .. 5 6 7 8 ..