содержание .. 3 4 5 6 ..

Инфекционные болезни - часть 5

При легком и среднетяжелом течении достаточна монотерапия. При тяжелом - необходима ком-

бинация двух-трех препаратов из указанных групп, причем первые 2-3 дня они должны вводиться

парентерально.

Алгоритм по неотложной патогенетической терапии

Интокси-

Дегидра-

Нарушения

Почечная

Надпочечни-

ДВС

кация

тация

микроцирку-

недостаточ

ковая недоста-

синдром

ляции

ность

точность

Обильное питье водно-глюкозо-солевых растворов, витамины

есть эффект

нет эффекта

внутрисосудистое введение

0,9% раствора натрия хло-

рида, раствора Рингера, 5%

раствора глюкозы, раство-

ров "Трисоль", "Хлосоль"

есть эффект

нет эффекта

преднизолон 10-15 мг/кг,

реополиглюкин, гемодез,

реоглюман, гепарин 5-10

тыс. ЕД

есть эффект

нет эффекта

допамин - 50 мг в 250 мл

5% раствора глюкозы со

скоростью 18-20 капельв

мин

Примечание: распространенной ошибкой является ограничение лечения только этиотроп-

ными средствами; при тяжелом течении дизентерии патогенетическая терапия должна быть ос-

новной частью комплексного лечения больного, от ее своевременного применения зависит исход

заболевания.

Вопросы для самоконтроля:

симптомы инфекционно-токсического шока у больного острой дизентерией, механиз-

мы его возникновения;

звенья патогенеза, на которые влияет внутрисосудистое введение кристаллоидных и

коллоидных растворов;

диеты для больных острой дизентерией с обоснованием необходимости их назначения;

способы предупреждения и борьбы с кишечным дисбактериозом;

лечебные средства, рекомендуемые при лечении больных острой дизентерией с целью

повышения общей реактивности организма;

меры предупреждения рецидива острой дизентерии;

определение рецидива острой дизентерии и причины его возникновения;

особенности клинического проявления хронической дизентерии;

характер иммунитета у переболевших острой дизентерией;

критерии выздоровления и выписки переболевших из инфекционного отделения госпи-

таля;

решение военно-врачебных экспертных вопросов в отношении военнослужащих, пере-

несших острую дизентерию;

организация учета, диспансерного наблюдения и реабилитации лиц, переболевших ди-

зентерией.

Задания для самоконтроля по клинической оценке лабораторных исследований

Оцените анализ крови больного острой дизентерией: гемоглобин - 134 г/л, эритро-

циты - 5,81012/л, лейкоцитов - 16109/л, нейтрофилов - 76% (палочкоядерных - 6%, сег-

ментоядерных - 70%), эозинофилов - 2%, лимфоцитов - 14%, моноцитов - 8%; СОЭ - 14

мм/ч; относительная плотность плазмы крови - 1,030.

Оцените реакцию непрямой гемагглютинации с шигеллами у переболевшего ост-

рым кишечным заболеванием:

Диагностикум

Титр разведения сыворотки

1:100

1:200

1:400

1:800

Sh. Flexneri

Sh. Sonnei

+++

Прочитайте результаты и дайте оценку бактериологического исследования кала больно-

го диареей:

1-й день болезни (до лечения) - единичные колонии Sh. Sonnei;

7-й день болезни (после окончания курса терапии ампициллином) - большое количество

колоний S.аureus.

Оцените копрограммы по нижеприведенной таблице.

Выпишите рецепты: внутрь - фуразолидон, нифуроксазид (эрсефурил), ципрофлоксацин,

но-шпа, папаверин, пентоксил, метилурацил, колибактерин.

Литература для самостоятельной подготовки

1. Иванов К.С., Казанцев А.П. Инфекционные болезни. Учебник. Л., ВмедА.- 1989.-

С.75-85.

2. Руководство по инфекционным болезням (под редакцией Лобзина Ю.В., Казанцева

А.П.).- СПб, 1996.- С.33-39.

3. Дизентерия и другие острые кишечные диарейные инфекции. Указания по клинике, ди-

агностике, лечению и профилактике в ВС РФ.- М.,1999.

Задачи

Характеристика кала

Цвет

Коричневый

Светло-жёлтый

"Рисовой воды"

Мутно-красноватый

Коричневый

Консистенция

Оформленный

Кашицеобразный

Жидкий

Студнеобразный Сла-

Кашицеобразный Сла-

Реакция

Нейтральная

Слабокислая

Щелочная

бокислая

Примесь:

слизи

В виде нитей

Слизистокровяные

В виде комочков

крови

Прожилки

массы

с прожилками

гноя

Комочки

("ректальный плевок")

крови

запах

Нерезкий

Кислый

Нерезкий

Кишечные паразиты

Не найдены

Мышечные волокна

+++

Растительная клетчатка

+++

Крахмальные зёрна

+++

Слизь

+++

Эритроциты

+++

Лейкоциты

Нейтральные жиры

Кристаллы жирных кислот

Кристаллы трипельфосфата

Яйца глистов

Аскариды

Амёбы

Entamoela hystolitica

Реакция глистов

+++

Желчные пигменты

6.6. Ангина

Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы, уметь диагностиро-

вать ангину и ее осложнения (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс), определить кли-

ническую форму болезни и назначить адекватное лечение; уметь вести диспансерное на-

блюдение.

6.6.1. Задание для самостоятельного изучения темы. Пользуясь учебником, мето-

дическими указаниями и лекционным материалом для приобретения необходимых базисных

знаний, усвойте к практическому занятию следующие разделы:

1. этиология, патогенез и симптоматология ангины;

2. клинико-диагностические критерии распознавания ангины и других инфекционных

заболеваний, протекающих с поражением небных миндалин;

3. принципы этиотропной и патогенетической терапии больных ангиной;

4. диспансерное наблюдение за военнослужащими переболевшими ангиной.

Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

- понятие термина "ангина" и "тонзиллит";

- основные клинические синдромы, определяющие диагноз ангины;

- назовите другие инфекционные и неинфекционные заболевания при которых может

наблюдаться "тонзиллярный" синдром;

- клинические отличия стрептококковой ангины от ангины Симановского - Плаут -

Венсана, дифтерии зева, инфекционного мононуклеоза;

- клинические признаки паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса;

- место лечения больных ангиной;

- схемы этиотропного лечения больных различными по тяжести формами ангины;

- антибиотики, которые в порядке предпочтения могут быть использованы для лече-

ния; показания, способы и дозы их применения;

- средства патогенетического лечения, которые необходимо включить в комплексную

терапию больных ангиной;

- требования военно-врачебной экспертизы к переболевшим ангиной из числа летного

состава.

6.6.2. Решение ситуационных клинических задач N 9,10,11,12,20.

6.6.3. Материалы для самоподготовки к практическому занятию по этапам ди-

агностики и лечения. С целью уяснения ориентировочной основы действий при обследова-

нии больных ангиной проанализируйте следующие алгоритмы, схемы и таблицы, располо-

женные в соответствии с поэтапным лечебно-диагностическим поиском.

Алгоритм по диагностике ангины

Общая интоксикация

Острый тонзиллит

Боль в горле при глотании, ги-

Озноб, чувство жара, общая сла-

перемия и отек небных минда-

бость, головная боль, ломота в теле,

Да

лин, небных дужек и язычка,

нарушение аппетита и сна, повы-

белого цвета фолликулы в по-

шение температуры тела

верхностных слоях или гной в

лакунах небных миндалин,

увеличение и болезненнность

углочелюстных лимфатических

узлов

Нет

Ангина

Нет ангины

Примечание: типичной ошибкой является диагностирование ангины только на основании

субъективных признаков болезни.

Вопросы для самоконтроля:

- возбудители ангины;

- возбудители, вызывающие одностороннее некротическое воспаление небной миндалины;

- характер воспаления при ангине;

- изменения гемограммы, характерные для ангины и ангины Симановского - Плаут - Венса-

на.

Дифференциально-диагностические признаки стрептококковой ангины, дифтерии зе-

ва, инфекционного мононуклеоза и ангины Симановского - Плаут - Венсана

Признаки

Стрептококко-

Дифтерия зева

Инфекционный

Ангина Сима-

вая ангина

мононуклеоз

новского -

Плаут - Венса-

на

Симптомы

Ломота в теле

Вялость, ади-

Общая слабость

Отсутствуют

интоксикации

намия

Сроки появления

1-е сутки

1 - 2-е сутки

2 - 4-е сутки

1-е сутки

тонзиллита

Гиперемия минда-

Ярко-красная

Застойно-

Ярко-красная

Отсутствует

лин

синюшная

Боль в горле

Значительная

Умеренная

Значительная

Умеренная -

односторонняя

Отек небных

Умеренный

Значительный

Умеренный

миндалин

Налет на небных

Гнойный, не

Пленчатый, вы-

Гнойный, рас-

миндалинах

выступает над

ступает над по-

полагается на

поверхностью

верхностью

верхностью тка-

поверхности

тканей, легко

тканей, снима-

ней, снимается

язвы

снимается

ется с трудом

легко

Лимфаденит

Углочелюст-

Углочелюстной

Полилимфаденит

Углочелюст-

ной

ной, односто-

ронний

Болезненность

Значительная

Умеренная

Значительная

Незначительная

пораженных лим-

фоузлов

Гепатоспленоме-

Отсутствует

Имеется

Отсутствует

галия

Изменения гемо-

Нейтрофиль-

Лимфомоноци-

Нейтрофиль-

граммы

ный лейкоци-

ный лейкоцитоз

тоз, атипичные

ный лейкоцитоз

тоз

мононуклеары

Алгоритм по определению клинической формы ангины

Умеренно выра-

Выраженная общая

Значительная

Нет

женная общая сла-

Нет

абость,

озноб,

общая слабость,

бость

ловная

боль,

сильная головная

снижение аппети-

та,

беспокойный

боль, выражен-

сон

ный озноб, ломо-

та в теле, отсут-

ствие аппетита,

нарушение сна

Да

Температура тела

Температура тела до 38,1 -

Температура тела выше

до 38,0оС

39,0оС

Да

Умеренная боль в

Выраженная боль в горле

Боль в горле в покое, уси-

горле при глотании,

при глотании, фолликуляр-

ливающаяся при глотании,

катарально-

но-лакунарный тонзиллит и

выраженный лакунарный

фолликулярный тон-

углочелюстной лимфаде-

или некротический тонзил-

зиллит, углочелюст-

нит

лит (паратонзиллит), угло-

ной лимфаденит

челюстной лимфадент (пе-

риаденит)

Да

Легкая

Средней тяжести

Тяжелая

Алгоритм по распознаванию паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса (осложне-

ний ангины)

Жалобы на постоянную, пре-

Затруднение и ограничение

имущественно одностороннюю

открывания рта, гиперсалива-

боль в горле, усиливающуюся

ция, наличие на стороне пора-

Да

при глотании и иррадиирую-

жения гиперемии, отека небной

щую в ухо

дужки и мягкого неба, увеличе-

ние небной миндалины и сме-

щение ее к центру, асимметрия

язычка

Нет

Да

Нет паратонзиллита и паратон-

Паратонзиллит или паратон-

зиллярного абсцесса

зиллярный абсцесс

Вопросы для самоконтроля:

- другие, кроме перечисленных, возможные осложнения ангины;

- лабораторные и инструментальные методы диагностики, способствующие распознаванию

этих осложнений.

Алгоритм по этиотропной терапии больных ангиной

(неосложненной и осложненных форм)

Аллергия к пенициллиновым препаратам

Нет

Да

Осложнения (паратонзиллит, паратонзил-

Осложнения

(паратонзиллит, паратонзил-

лярный абсцесс и другие)

Нет

Да

Нет

Да

Бензилпени-

Эритромицин,

циллин в/м в

в течение 5

в течение 7

течение 3 су-

течение 5 су-

суток

ток, на 4 сутки

ток, на 6 сутки

однократно

бициллин

Вопросы для самоконтроля:

- оптимальные дозы упомянутых антибиотиков;

- способы определения аллергии организма к пенициллину.

Последовательность выполнения мероприятий неотложной помощи

при анафилактическом шоке возникшем после введения пенициллина

Ввести внутривенно 0.5 мл 0.1% раствора адреналина

Ввести внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция

Ввести внутривенно 1 мл 1% раствора димедрола

Пр

и отсутствии эффекта

Ввести внутривенно 1 мл 0.05 % раствора коргликона и 0.5 мл 1% раствора меза-

тона (вместе с 20 мл 40% растворы глюкозы)

Осуществить внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы-500 мл,

раствора Рингера-500 мл, раствора Лабори- 500 мл, а при клинических показаниях

оп-

- сердечно-сосудистые препараты, глюкокортикоиды; при отсутствии эффекта по-

ро-

вторить введение перечисленных препаратов.

сы

для самоконтроля:

- клинические проявления, характеризующие анафилактический шок;

- механизм положительного воздействия каждого лекарственного препарата, упомянутого

в схеме неотложной помощи больным при анафилактическом шоке.

Алгоритм по определению степени выздоровления людей, перенесших ангину

Общ

ость, повышенная утомл

, не-

Обща

Да

ость, быстрая утом

Нет

ь,

Да

Нет

прия

ущения или боли в поясн

боли

вах, неприятные о

ия

или боли в области сердца, сердцебие-

ния или перебои в работе сердца

Изменения ЭКГ:удлинение комплекса QRS-0.1",

Изменения в моче:протеинурия 0.033 г/л и выше,

интервала PQ-0.18", инвертированные зубцы Т

лейкоцитурия более 10 клеток в поле зрения,

эритроцитурия и цилиндрурия

Да

Нет

Да

Нет

Имеются дан-

Сердечно-

Имеются дан-

Почки не пора-

сосудистая система

ные за миокар-

ные за гломеру-

жены

не поражена

дит или ревмо-

лонефрит или

кардит

пиелонефрит

Примечание: типичной ошибкой на данном этапе обследования является диагности-

рование или исключение метатонзиллярных заболеваний только на основании субъективных

данных.

Вопросы для самоконтроля:

- сроки проведения контрольных исследований (крови, мочи и ЭКГ) у реконвалесцентов по-

сле ангины;

- условия и средства лечения больных с осложнениями после ангины;

- средства терапии миокардита (ревмокардита), гломерулонефрита (пиелонефрита);

- требования военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии), определяющие ре-

шение о трудовой деятельности военнослужащих, перенесших ангину; условия позволяю-

щие врачу авиационной части допускать к полету военнослужащих из числа подъемно-

летного состава, переболевших ангиной;

- содержание диспансерного наблюдения военнослужащих в части переболевших ангиной.

Задания для самоконтроля по клинической оценке лабораторных и других исследова-

ний.

Оцените анализ крови (3-й день заболевания) больных ангиной: гемоглобина 147 г/л,

эритроцитов- 4.8х1012/л, лейкоцитов- 11,2х109 /л, нейтрофилов- 76%, эозинофилов-0%, ба-

зофилов- 1%, лимфоцитов 17%, моноцитов- 6%; СОЭ- 18 мм/ч.

Оцените анализ мочи того же больного:

День болез-

Относительная

Белок

Цилиндры

Лейкоциты

Эритроциты

ни

плотность

3-й

1025

Следы

Нет

3 - 5 в поле

0 - 1 в поле

содержание .. 3 4 5 6 ..