содержание .. 1 2 3 4 ..

Инфекционные болезни - часть 3

- клиническая оценка результатов лабораторных методов исследования.

Дифференциально-диагностическая таблица признаков брюшного тифа

(паратифа А и В) и сыпного тифа

Брюшной тиф (паратиф А и В)

Сыпной тиф

1. Начало болезни постепенное с

1. Начало болезни острое или подо-

медленным нарастанием температу-

строе с повышением температуры те-

ры тела за 4 - 7 дней до уровня 38,5 -

ла до 38,5 - 39,5 оС в течение 1,5 - 2

39,5ОС; у привитых может быть по-

дней

дострым

2. Больной заторможен

2. Больной возбужден, при тяжелых

формах - менингеальный синдром

3. Лицо больного бледно

3. Лицо больного гиперемировано

4. Характерна относительная бради-

4. Пульс соответствует по частоте

кардия

уровню температуры тела

5. Диффузный бронхит у значитель-

5. Изменения в легких встречаются

ной части больных

сравнительно редко

6. Язык обложен, края и кончик его

6. Язык равномерно обложен налетом

остаются чистыми, отечен

7. Живот вздут, в правой подвздош-

7. Живот не вздут, селезенка пальпи-

ной области при пальпации урчание,

руется с 4 - 6-го дня заболевания (ме-

легкая болезненность, нередко - сим-

тодом перкуссии выявляется раньше)

птом Падалки; селезенка прощупыва-

ется с 5 - 6 дня болезни

8. На 7 - 9-й день болезни появляется

8. На

4-й день болезни появляется

розеолезная сыпь в виде единичных

обильная розеолезная или полиморф-

элементов, резко отграниченных от

ная розеолезно-петехиальная сыпь

бледной кожи; сыпь локализуется

преимущественно на боковых по-

главным образом на животе и внизу

верхностях грудной клетки, на спине,

груди

на сгибательной поверхности плеч;

границы пятнышек расплывчаты, ок-

ружающая их кожа не изменена

9. В крови - лейкопения, анэозино-

9. В крови - умеренный лейкоцитоз,

филия, нейтропения, относительный

относительный нейтрофилез, моно-

лимфоцитоз

цитоз

10. Гемокультура с 1-го дня болезни;

10. Реакция связывания комплемента

копро- и уринокультура - с 8 - 10-го

с антигеном из риккетсий Провачека

дня болезни; реация Видаля, реакция

становится положительной после 6 -

непрямой гемагглютинации - с 8 -

7 дня болезни

10-го дня болезни

Алгоритм по определению тяжести состояния больного брюшным тифом (па-

ратифом А и В)

Резкая заторможенность, расстройство сознания

Да

Тяжелое

(оглушенность, сопор, зрительные галлюцинации,

бред), гипертермия 39,5 - 40 оС, артериальное дав-

ление ниже 80 мм рт. ст., признаки пневмонии, на-

личие осложнений

Нет

Да

Средней

Признаки общей интоксикации (слабость, головная

тяжести

боль, адинамия, расстройство сна), повышение

температуры тела до 39,5 оС, брадикардия, незна-

чительное снижение артериального давления

Нет

Да

Симптомы общей интоксикации выражены не-

Легкое

резко, температура тела субфебрильная, при-

знаков расстройства сердечно-сосудистой сис-

темы нет

Вопросы для самоконтроля:

- период болезни, в котором следует ожидать наиболее тяжелого состояния

больного;

- возможность рецидивов болезни;

- генез сыпи при брюшном тифе;

- объяснение слова "тиф" (латинское thypus), кто ввел термин.

Алгоритм по определению основных осложнений

брюшного тифа (паратифа А и В)

Клиника брюшного тифа (паратифа А, паратифа В)

Есть

Возможна перфорация

Боль в нижних отделах живота

кишечника

Есть

Напряжение мышц брюшной стенки в

правой подвздошной области

Есть

Перфорация кишечника

Есть

Симптомы раздражения брюшины

Нет

Нет перфорации

кишечника

Возможно кишечное

Резкая слабость, тошнота, падение тем-

кровотечение

пературы тела, прояснение сознания,

бледность кожи, тахикардия, снижение

Есть

артериального давления

Возможен инфекционно-

токсический шок

Есть

Снижение количества гемоглобина и

эритроцитов крови

Кишечное кровотечение

Есть

Примесь крови в испраженениях

Вопросы для самоконтроля:

- период болезни, когда следует ожидать перфорации кишечника, кишечного

кровотечения;

- экспресс-методы лабораторных исследований при кишечном кровотечении;

- факторы, способствующие перфорации кишечника;

- другие осложнения брюшного тифа;

- категория лиц, у которых при заболевании брюшным тифом чаще всего

возникают инфекционные психозы;

- основная цель вакцинотерапии; сроки начала вакцинотерапии; схемы внут-

рикожного введения;

- показания и противопоказания к лечению больных брюшным тифом корти-

костероидными гормонами; суточные и курсовые дозы препаратов.

Схема неотложной помощи больным брюшным тифом (паратифом А и В) в

пункте медицинской помощи части

Неотложные состояния и их

Неотложная помощь

признаки

Инфекционно-токсический

1. Внутривенно струйно 400 мл лакта-

шок: озноб, гипотермия (в

сола и реополиглюкина

анамнезе - лихорадка), блед-

90 мг преднизолона внутривенно

ность, мраморность кожи, ак-

3. Ингаляция кислорода.

роцианоз; тахикардия, гипото-

4. При продолжающемся падении АД

ния, олиго-анурия; сопор

внутривенно капельно (20 кап в 1

мин) 5 мл 4% допамина в 400 мл

0,9% раствора натрия хлорида.

5. внутривенно 4% раствор натрия гид-

рокарбоната 300 мл.

Перфорация кишечника - при-

Срочная госпитализация для оператив-

знаки см. алгоритм

ного лечения

Кишечное кровотечение - при-

Абсолютный покой, голодание, холод

знаки см. алгоритм

на живот, срочная госпитализация; при

критическом падении систолического

АД ниже 60 мм рт. ст. - полиглюкин

500 мл, внутривенно капельно с одно-

временной транспортировкой больного

в лечебное учреждение; самая опасная

ошибка - введение вазопрессорных

аминов с целью повышения АД

Вопросы для самоконтроля:

- другие, кроме вышеуказанных основных, неотложных сосотяний, которые

могут развиваться у больного брюшным тифом;

- лекарственные препараты, применяемые для купирования психомоторного

возбуждения при инфекционном психозе;

- меры предупреждения инфекционно-токсического шока при антибактери-

альной терапии (особенно при использовании препаратов бактерицидного

действия в больших дозах);

- неотложная помощь больным брюшным тифом (паратифом А и В) на эта-

пах медицинской эвакуации.

Схема лечения больных брюшным тифом (паратифом А и паратифом В)

Клинические формы и ослож-

Лечебные мероприятия

нения

Легкая

- стол №2;

- режим постельный;

- левомицетин 50 мг/кг/сут в 4 прие-

ма или ципрофлоксацин 0,5 - 0,75 г 2

раза в сутки или ампициллин 1 - 1,5

г 4 - 6 раз в сутки до 10 суток нор-

мальной температуры тела;

- обильное питье;

- оксигенотерапия;

- энтеросорбенты (энтеродез 15 г/сут

или полифепан 75 г/сут)

- метилурацил по 0,5 г 3 раза в день;

- аскорутин по 1 т 3 раза в день

Среднетяжелая

То же и кроме того:

- в/в введение глюкозо-солевых рас-

творов до 1,2 - 1,6 л/сут, 5% раствор

альбумина 100 - 250 мл/сут;

- бензонал по 0,3 г 3 раза в день;

- дыхательная гимнастика;

- уход за коже и полостью рта

Тяжелая

То же и кроме того:

- оксигенобаротерапия;

- сердечно-сосудистые средства (кор-

диамин, коргликон);

- глюкокортикостероиды - при на-

растании интоксикации 45 - 60

мг/сут курсом 5 - 7 дней

Кишечное кровотечение

- абсолютный покой!

- холод на живот;

- аскорутин по 2 т 3 раза в день;

- в/м этамзилат натрия 12,5 % 2 мл 3

раза в сутки;

- в/в 10% раствор кальция глюконата

(хлорида) по 10 мл 2 раза в сутки;

- в/в 1% раствор викасола по 1 мл 2

раза в сутки

- в/в 5% раствор аминокапроновой

кислоты по 100 мл 2 раза в сутки;

- переливание одногрупповой резус-

совместимой свежезаготовленной

крови 100 - 150 мл, плазмы, тромбо-

цитарной массы;

Перфорация кишечника

- экстренная операция;

- продолжение этиотропной и патоге-

нетической терапии

Вопросы для самоконтроля:

- период болезни, когда больной брюшным тифом должен соблюдать по-

стельный режим;

- средства уменьшения (устранения) интоксикации, дозы и методы их при-

менения больным брюшным тифом;

- дозы поливитаминов в различные периоды болезни;

- целесообразность назначения занятий лечебной физкультурой больным

брюшным тифом; в какие периоды болезни; каково их назначение; объем и

содержание лечебной физкультуры;

- показания и противопоказания для назначения больным брюшным тифом

гормональных препаратов;

- лечение рецидивов при брюшном тифе.

Правила выписки реконвалесцентов, медицинское освидетельствование

перенесших брюшной тиф (паратиф А и В), реабилитация и диспансерное на-

блюдение.

Вопросы для самоконтроля:

- сроки выписки реконвалесцентов, перенесшие брюшной тиф (паратифы А

и В);

- объем обследования при выписке;

- порядок освидетельствования военнослужащих военно-врачебной комис-

сией;

- сроки медицинской реабилитации военнослужащих, перенесших брюшной

тиф (паратиф А и В);

- организация медицинской реабилитации.

Задания для самоконтроля по клинической оценке лабораторных исследований

Дайте оценку лабораторному анализу: при посеве крови на желчный бульон

выделена сальмонелла группы Д, имеющая О-антиген - IX, XII, Vi, H-антиген d.

Расшифруйте результаты троекратного серологического исследования крови

лихорадящего больного.

Антигены

Разведения сыворотки

1:100

1:200

1:400

1:800

1:1600

12-й день болезни

S. typhi "О"

+++

S. typhi "Н"

S. typhi А

S. typhi В

20-й день болезни

S. typhi "О"

++++

+++

S. typhi "Н"

+++

S. typhi А

S. typhi В

30-й день болезни

S. typhi "О"

+++

S. typhi "Н"

++++

+++

S. typhi А

S. typhi В

Выделите особенности лейкограммы больного брюшным тифом:

День

Лейко-

Эози-

Юные

Палоч-

Сегмен-

Лим-

Моно-

болез-

циты

нофи-

коядер-

тоядер-

фоци-

циты

ни

лы

ные

ты

11-й

3,4х109/л

3,5

22-й

6,0х109/л

Выпишите рецепты: внутрь - левомицетин, ампициллин, ципрофлоксацин,

офлоксацин, витамины.

Литература для подготовки:

1. Брюшной тиф, паратифы А и В: Методические указания по диагностике, лече-

нию и профилактике в Вооруженных Силах Российской Федерации. - СПб.,

1999. - с.

2. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев В.А. Дифференциальная диаг-

ностика инфекционных болезней // Руководство для врачей. - М.: Медицинское

информационное агентство, 1999. - 482 с.

3. Лобзин Ю.В., Финогеев Ю.П., Зубик Т.М. Принципы антибактериальной и про-

тивовирусной терапии инфекционных больных / Учеб. пособие. - СПб., 1998. -

50 с.

4. Ляшенко Ю.И., Иванов А.И. Смешанные инфекции. - Л.: Медицина, 1989. -

237с.

5. Руководство по инфекционным болезням / Под ред . проф. Ю.В. Лобзина и проф.

А.П. Казанцева. - СПб.: Комета, 1996. - 715 с.

6. Турьянов М.Х., Царегородцев А.Д., Лобзин Ю.В. Инфекционные болезни. - М.:

ГЭОТАР Медицина, 1998. - 319с.

6.4. Сальмонеллез и другие острые кишечные диарейные инфекции

Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы, уметь устано-

вить диагноз сальмонеллеза, эшерихиоза и других острых кишечных диарейных за-

болеваний, определить клиническую форму, степень тяжести, стадию болезни, и на-

значить адекватное лечение; вести диспансерное наблюдение.

6.4.1. Задание для самостоятельного изучения темы. Пользуясь учебником

и лекционным материалом для приобретения необходимых базисных знаний, усвой-

те к практическому занятию следующие разделы:

5) патогенез, клиническая симптоматология сальмонеллеза (локализованных и ге-

нерализованных форм);

6) патогенез, клиническая симптоматология эшерихиоза;

7) патогенез, клиническая симптоматология недифференцированных острых энте-

роколитов;

8) клинико-лабораторные критерии диагностики сальмонеллеза и других острых

кишечных диарейных инфекций;

9) принципы этиотропной и патогенетической терапии больных сальмонеллезом,

эшерихиозом и другими острыми кишечными диарейными инфекциями;

10) объем и содержание неотложной помощи больным тяжелой формой сальмо-

неллеза и другими острыми кишечными диарейными заболеваниями в медицин-

ском пункте части;

11) порядок учета и содержание диспансерного наблюдения за переболевшими

сальмонеллезом, эшерихиозом и другими энтероколитами.

Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

- определение острых кишечных диарейных инфекций; общие признаки в

клиническом симптомокомплексе острых кишечных диарейных заболева-

ний;

- возбудители острых кишечных диарейных инфекций;

- клинико-лабораторные показатели, на основании которых можно поставить

диагноз сальмонеллеза, эшерихиоза и других острых кишечных диарейных

заболеваний;

- основные принципы терапии недифференцированных острых энтероколи-

тов;

- объем неотложной помощи больным тяжелой формой сальмонеллеза.

6.4.2. Решение ситуационных клинических задач № 3, 6, 7, 8, 40.

6.4.3. Материалы для самостоятельной подготовки к практическому за-

нятию по этапам диагностики и лечения. С целью уяснения ориентировочной ос-

новы действий при обследовании больных сальмонеллезом и другими острыми ки-

шечными диарейными инфекциями проанализируйте алгоритмы, схемы и таблицы,

расположенные в соответствии с поэтапным лечебно-диагностическим поиском.

содержание .. 1 2 3 4 ..