Инфекционные болезни - часть 2

- устройство санитарного пропускника, методы и средства заключительной

дезинфекции транспорта и приемного бокса;

- содержимое шкафа неотложной помощи поступающим больным, основные

принципы его использования.

Порядок приема инфекционных больных

1) инфекционные больные, минуя общее приемное отделение госпиталя,

направляются в приемное отделение для инфекционных больных.

Прием больных проводится индивидуально в специально выделенных

изолированных смотровых боксах.

2) вход в бокс разрешается только медицинскому персоналу, непосредственно

работающему в нем, и лицам, сопровождающим больного. Одновременный прием 2

(двух) и более больных в одном боксе запрещается;

3) после каждого осмотра больного кабинет и все предметы обстановки в нем

подвергаются тщательной влажной дезинфекции. До окончания дезинфекции

допуск в смотровой кабинет вновь прибывшего больного запрещается;

4) в приемном отделении должен находиться термостат, куда доставляются

чашки Петри, жидкие питательные среды, засеянные заразным материалом в случае,

если бактериологическая лаборатория не работает

(вечернее, ночное время,

выходные, праздничные дни);

5) санитарный транспорт, доставивший инфекционного больного и носилки

после сдачи больного подвергаются обеззараживанию на "площадке дезинфекции

транспорта" силами персонала приемного отделения;

6) при входе в смотровой кабинет должны быть халаты, колпаки, косынки,

марлевые маски для медицинского персонала и коврик, смоченный

дезинфицирующим раствором;

7) из смотрового кабинета больной направляется в санитарный пропускник

для проведения санитарной обработки, после чего больные одеваются в чистое

белье, пижаму, носки и тапочки и направляются в соответствующие лечебные

отделения.

8) одежда, белье, обувь больных и обмундирование собирается в

индивидуальные мешки и направляется для обеззараживания в дезинфекционную

камеру, откуда доставляются в склад для хранения;

9) сведения о поступивших инфекционных больных дежурным медицинским

персоналом сообщаются в часть и в соответствующее санитарно-

эпидемиологическое учреждение для проведения профилактических и

противоэпидемических мероприятий по месту службы.

Организация работы лечебных отделений

На основании поставленного диагноза поступивший больной направляется в

профилизированное отделение (палату) госпиталя.

При наличии диагностического отделения больной в случае сомнительного

диагноза задерживается в этом отделении до установления окончательного

клинического диагноза

(до

3-х суток), после чего переводится в профильное

лечебное отделение (палату). При отсутствии диагностического отделения больной

помещается в отдельную палату.

Медицинская сортировка инфекционных больных в профилизированных

отделениях проводится таким образом, чтобы вновь поступающие больные не

находились в одной палате с выздоравливающими или больными с осложнениями.

Больные в период разгара заболевания (и наибольшей эпидемической опасности)

находятся в отдельных палатах

(в одной половине отделения), где им

обеспечиваются соответствующий уход и режим. Больные, нуждающиеся в

интенсивном лечении, размещаются в специальной палате. По мере выздоровления

больные переводятся в палаты для больных в периоде ранней реконвалесценции.

Кормление больных в периоде разгара заболевания должно проводиться в

палатах, а больных - реконвалесцентов в столовой. Посуда больных после каждого

приема пищи обеззараживается кипячением или погружением в дезинфицирующий

раствор.

Все больные обеспечиваются индивидуальными маркированными стаканами,

а больные с кишечными инфекциями, кроме того,

- индивидуальными

маркированными суднами. Маркировка их должна соответствовать номеру кровати

больного. Приемно-диагностическое отделение и отделение воздушно-капельных

инфекций оснащается бактерицидными ультрафиолетовыми облучателями для

обеззараживания помещений после больных воздушно-капельными инфекциями.

Во всех отделениях для больных вирусными гепатитами особое внимание

уделяется особенностям работы медицинского персонала, стерилизации

медицинского инструментария, шприцевого режима, обеспечивающего

профилактику вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи.

В отделении острых кишечных инфекций курсанты знакомятся с основными

функциональными подразделениями: палатами для больных, столовой, кабинетом

для эндоскопических исследований, санитарным узлом, дезуголком, процедурным

кабинетом. Обращается внимание на сортировку больных в отделении по

нозологическим формам, периодам болезни. Изучается организация контроля за

характером стула больных, их бактериологического обследования, заключительную

и текущую дезинфекцию.

В отделении воздушно-капельных инфекций акцент делается на мероприятия

по предупреждению внутригоспитальной инфекции, а также заражения

медицинского персонала. Знакомство с работой кабинетов функциональной

диагностики, ингаляторием, рентгенологическим кабинетом. Особое внимание

обращается на работу стоматологического кабинета, обязательный осмотр

стоматолога всех инфекционных больных и при необходимости - санация полости

рта.

В боксовом отделении курсанты изучают устройство бокса для лечения

инфекционных больных, особенности работы медицинского персонала в связи с

боксовым размещением больных.

В палате интенсивной терапии проводится ознакомление курсантов с ее

оборудованием и оснащением. При этом подчеркивается преемственность

неотложной помощи в медицинском пункте части и интенсивной терапии в

гарнизонном госпитале. В палате интенсивной терапии ведется постоянное

динамическое наблюдение с ведением карты интенсивной терапии и наблюдения, а

также использованием кардиомониторов и другой аппаратуры для мониторинга

основных жизненных показателей.

В заключение следует обратить внимание на особенности организации работы

инфекционного стационара в плане оснащения необходимым имуществом для

перехода на строгий противоэпидемический режим работы.

6.2. Методика обследования инфекционных больных

Учебно-целевая задача: научить курсантов

(слушателей) клиническому

обследованию инфекционного больного, а также уметь записать течение болезни в

форме отчетов о курации, дневников и температурного листа.

Учебное время:

2 часа. Место проведения занятий: лечебные отделения

клиники, 442 ОКВГ, Городская инфекционная больница им. С.П. Боткина.

Учебно-материальное обеспечение: больные с типичными проявлениями

инфекционного заболевания.

Технические средства обучения: стетофонендоскоп, неврологический

молоток, сфигмоманометр, лампа-рефлектор, шпатели.

В результате проведенного занятия курсанты должны уметь провести

клиническое обследование больного инфекционным заболеванием, в том числе:

- собрать анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез;

- произвести объективное клиническое обследование больного;

- систематизировать субъективные и объективные признаки болезни в клини-

ко-патогенетические синдромы, оценить их информативность, определить предпо-

лагаемую нозологическую форму заболевания;

- сформулировать предварительный развернутый клинический диагноз

инфекционного заболевания;

- обосновать план лабораторного и инструментального обследования

больного.

Диагностика инфекционной болезни требует клинико-эпидемиологического

подхода к решению этой задачи. Под этим подразумевается ранняя диагностика

инфекционного заболевания, выявление конкретного источника болезни и

выяснение возможных путей передачи.

Ранней принято называть диагностику инфекционного заболевания в

начальном периоде болезни (до формирования полной клинической картины с ее

типичными проявлениями).

Клиническая диагностика основывается в первую очередь на выявлении

клинической картины болезни.

Опрос больного. Необходимо выяснить когда и как началось заболевание -

постепенно, остро или внезапно, были ли ознобы и поты и какой силы; при

возможности устанавливается степень и характер температурной реакции (типы

температурных кривых).

Жалобы больного. Дать подробную характеристику жалоб

(локализация,

интенсивность, динамика в течение суток или периода болезни и др.). При

первичном осмотре целесообразно дать возможность больному их произвольного

изложения. Затем активным опросом по органам и системам необходимо выявить

основные и второстепенные признаки заболевания, характеризуя их по времени,

интенсивности, длительности и т.д. Целесообразно в начале представить жалобы,

характеризующие заболевание, как инфекционное: головная боль, общая слабость,

разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Объективным критерием интоксикации

является повышение температуры тела, ее суточные колебания, наличие ознобов,

потов. В дальнейшем следует изложить жалобы, связанные с поражением

центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, системы органов

дыхания, а также с поражением кожи и слизистых оболочек.

Подробное описание жалоб больного см. раздел 8 пункт 2 данного пособия.

Анамнез болезни. Этот анамнез включает подробную историю настоящего

заболевания. Путем опроса необходимо выявить в хронологической

последовательности развитие всех субъективных и объективных проявлений

болезни, характер температурной кривой, сроки появления и исчезновения

отдельных симптомов болезни. Особое внимание обратить на цикличность

заболевания, характерную для инфекционной патологии.

Диагностически важно выявить первые признаки начального периода болезни,

под которым понимается период от начала болезни до формирования полной

клинической картины с ее типичными проявлениями.

Острое начало инфекционного заболевания характеризуется бурным

проявлением клинических симптомов от нескольких часов до суток

(грипп,

менингококковый менингит и др.). О подостром начальном периоде принято

указывать в случаях, когда типичные синдромы болезни проявляются в течение 1 - 3

суток. Если же начало заболевания растягивается от 4 до 7 и более суток, то это

свидетельствует о постепенном развитии. Динамика течения болезни отмечается по

дням болезни, а не по календарным датам. Целесообразно выделить ведущий

синдром, а также уточнить лечение больного, проводившееся до госпитализации.

Анамнез жизни. Помимо общих данных, необходимо уточнить перенесенные

инфекционные болезни, наличие сопутствующих заболеваний, прививки и их

переносимость. Аллергологический анамнез

-

особенно переносимость

антибиотиков и химиопрепаратов.

Эпидемиологический анамнез

(ЭА) является специфической частью ИБ

инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную

информацию для диагностики инфекционного заболевания, основываясь на

клинико-эпидемиологических данных.

Целью ЭА является установление вероятных источников инфекции, путей ее

передачи, механизмов заражения и факторов им способствующих.

Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизирован, исходя из

предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать длительность

инкубационного периода, возможность латентно протекающей болезни,

хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Кроме того ЭА

включает сведения о санитарно-эпидемиологическом состоянии части, района

размещения, заболеваемости местного населения, пребывание в эндемичной

местности по тому или иному инфекционному заболеванию (малярия, боррелиоз,

клещевой энцефалит, туляремия).

Данные объективного исследования. Объективное исследование инфекцион-

ного больного проводится по общепринятой в терапевтической клинике методике

по следующей схеме:

общее состояние больного,

выраженность интоксикации и лихорадки,

кожные покровы и слизистые оболочки,

лимфатические узлы, опорно-двигательный аппарат,

органы дыхания,

сердечно-сосудистая система,

органы пищеварения, печень и селезенка,

мочеполовая система,

нервная система и железы внутренней секреции.

Эта схема помогает не пропустить чего-либо как при обследовании больного,

так и при изложении полученных данных в истории болезни.

Осмотр завершается предварительным клиническим диагнозом болезни,

который в себя включает:

- нозологическую форму инфекционного заболевания;

- клиническую форму болезни;

- степень тяжести заболевания;

- период болезни.

Осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.

Осложнениями основного заболевания являются такие патологические процессы,

синдромы, нозологические формы, которые с ним связаны патогенетически и

усугубляют его клиническое течение.

К сопутствующим относят заболевания, которые этиологически и

патогенетически не связаны с основным заболеванием. Некоторые из них являются

факторами риска тяжелого, неблагоприятного течения основного заболевания или

возможного развития критических состояния.

Предварительный клинический диагноз болезни ставится после детального

анализа всех объективных данных, полученных в результате клинического

обследования инфекционного больного, а также систематизации и обобщения

клинико-патогенетических синдромов, выявленных у больного.

План обследования

План обследования больного, составленный лечащим врачом в соответствии с

диагнозом заболевания, должен отличаться конкретностью, выбором наиболее

информативных методов в нужной последовательности.

1. Общеклинические исследования, которые проводятся всем стационарным

больным:

- общеклинические анализы крови и мочи;

- исследования испражнений на яйца глистов и простейшие;

- рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма).

2. Обязательные исследования на ВИЧ-инфекцию и на сифилис по

эпидемиологическим и клиническим показателям.

3. Исследования для подтверждения предварительного диагноза:

- бактериологические;

- вирусологические;

- серологические;

- аллергологические и др.

4.

Исследования для исключения синдромосходных инфекционных

заболеваний. Они включают соответствующие (см.выше) микробиологические и

др.методы.

Бактериологические исследования включают посевы крови, испражнений,

отделяемого с небных миндалин, мокроты и др. Их необходимо начинать до

назначения этиотропных средств лечения. Серологические исследования должны

проводиться в парных сыворотках (при поступлении и через 7 - 10 дней).

5. Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологические и

другие методы исследования по соответствующим клиническим показаниям.

План лечения

При определении тактики лечения инфекционного больного необходимо в

каждом конкретном случае определить главное звено патогенеза, воздействие на

которое будет решающим. В плане лечения необходимо отразить следующие

мероприятия:

- лечебное питание;

- особенности ухода и режим больного;

- этиотропная терапия;

- патогенетическая терапия;

- симптоматическая терапия.

В период реконвалесценции назначаются средства, способствующие

восстановлению нарушенных функций и систем (реабилитационная терапия).

Все назначения должны быть обоснованы. В плане лечения необходимо

обязательно учитывать неотложные мероприятия.

Подробное описание методики обследования инфекционных больных см. в

разделе 8 настоящего пособия.

Учебная литература

1. Иванов К.С., Казанцев А.П. Инфекционные болезни / Учебник. - ВМедА им.

С.М. Кирова, Л.,1989.-С.5-51.

2. Санитарно-противоэпидемический режим в инфекционных госпиталях

(отделениях)./ Инструкция. - ГВМУ, М.,Воениздат,1987.- С.3-13.

3. Лобзин Ю.В., Зубик Т.М., Финогеев Ю.П. Методика ведения клинической

истории болезни инфекционных больных / Учебное пособие. - СПб., 1996.

4. Иванов К.С., Казанцев А.П. Методика обследования инфекционных боль-

ных и основные принципы диагностики инфекционных болезней: Учебное пособие

для слушателей 1 и 6 факультетов. - СПб., ВМедА, 1994.

ПЛАН-СХЕМА

отчёта о курации инфекционного больного

1. Ф.И.О., воинское звание, возраст, воинская специальность.

2. Предварительный развернутый диагноз болезни: нозологическая форма,

клиническая форма болезни, степень тяжести, период болезни.

Осложнения. Сопутствующие заболевания.

3. Синдромальное обоснование основного заболевания: выделить и раскрыть

основные патогенетические синдромы заболевания.

4. Эпидемиологический анамнез: сведения о возможных источниках

инфекции, путях ее передачи, сведения о санитарно-эпидемиологическом состоянии

части, района размещения.

5.

План обследования больного: общеклинические, биохимические,

бактериологические методы, серологические методы.

Рентгенологические, инструментальные и другие методы обследования.

6. План лечения: место лечения инфекционного больного, режим, диета;

этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия.

7. Критерии выписки больного, ВВК, диспансерное наблюдение в части.

6.3. Брюшной тиф, паратифы А и В

Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы, уметь устано-

вить диагноз брюшного тифа, определить клиническую форму, степень тяжести, ос-

ложнения и назначить адекватное лечение.

6.3.1. Задание для самостоятельного изучения темы. Пользуясь учебником

и лекционным материалом для приобретения необходимых базисных знаний, усвой-

те к практическому занятию следующие разделы:

1) этиология;

2) ранняя клиническая диагностика;

3) клинико-лабораторные критерии диагностики брюшного тифа и паратифов А и

В;

4) принципы этиотропной и патогенетической терапии брюшного тифа.

Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

- определение брюшного тифа и паратифов А и В;

- основные звенья патогенеза брюшного тифа;

- клинико-лабораторные показатели, на основании которых можно поставить

диагноз брюшного тифа, паратифов А и В;

- клинические признаки осложнений брюшного тифа;

- значение эпидемиологического анамнеза в расшифровке тифо-

паратифозного заболевания;

- содержание основных принципов комплексной терапии больного брюш-

ным тифом;

- правила выписки из госпиталя и содержание диспансерного наблюдения;

- реабилитация больных брюшным тифом и паратифами А и В.

6.3.2. Решение ситуационных клинических задач № 1, 2, 15, 21, 22.

6.3.3. Материалы для самостоятельной подготовки к практическому за-

нятию по этапам диагностики и лечения. С целью уяснения ориентировочной ос-

новы действий при обследовании больных брюшным тифом (паратифом А, парати-

фом В) проанализируйте алгоритмы, схемы и таблицы, расположенные в соответст-

вии с поэтапным лечебно-диагностическим поиском.

Алгоритм по диагностике брюшного тифа (паратифа А, паратифа В)

среднетяжелой формы (типичный вариант)

нет

Постоянная лихорадка, общая слабость, го-

Нет тифо-

ловная боль, адинамия, нарушение сна, за-

паратифозного заболе-

держка стула

вания

Да

Розеолезная сыпь, язык сухой, обложен,

утолщен, живот вздут, положительный сим-

Нет тифо-

птом Падалки, урчание и болезненность в

паратифозного забо-

правой подвздошной области, печень и селе-

левания

зенка увеличены

Да

Тифо-паратифозное заболевание

(предварительный диагноз)

Примечание: окончательный диагноз брюшного тифа, паратифа А или В мо-

жет быть подтвержден выделением возбудителя брюшного тифа, паратифа А или В

из крови, кала, мочи, желчи или результатами положительных серологических ис-

следований (реакции Видаля, РНГА, ИФА, реакции ко-агглютинации).

Вопросы для самоконтроля:

- лабораторные исследования, которые могут быть выполнены в медицин-

ском пункте части у больного при подозрении на брюшной тиф;

- изменения гемограммы, характерные для брюшного тифа;

- диагностическое значение динамики нарастания титров с О- и Н-

антигенами в реакции Видаля, возможности использования ИФА, РКоА;

- возможность диагностики брюшного тифа (паратифа А или В) при отрица-

тельных результатах реакции Видаля;