содержание .. 2 3 4 5 ..

Инфекционные болезни - часть 4

Схема №

Алгоритм диагностики сальмонеллеза и других острых кишечных диарейных инфекций

Энтероколит,

есть

преобладает

нет

колит

Инкубационный период

есть

менее 6 часов,

нет

гастроэнтерит с преобладанием

гастрита

есть

Гепато-лиенальный синдром

нет

Дизентерия

Пищевая интоксикация

Эшерихиоз (энтеро-)

исключить инфаркт миокарда,

инвазивные эшерихии)

отравление хим. веществами

Сальмонеллез

Эшерихиоз (энтеротоксигенные,

Иерсиниоз

кишечные палочки); инфекции,

Кампилобактериоз

вызванные условно-патогенной

флорой, вирусные диареи

Клиническая оценка течения

гастроинтестинальной формы сальмонеллезов

Симптомы

Течение

легкое

среднетяжелое

тяжелое

Температура

Субфебрильная,

38 - 39 0С, продол-

Выше

0С, про-

продолжительность

жительность

должительность до 5

1 - 2 дня

дня

дней и более. Воз-

можна гипотермия

Симптомы

Снижение аппетита.

Тошнота, повторная

Профузная рвота,

поражения ор-

Тошнота. Рвота от-

рвота. Стул водяни-

которая

может

ганов

сутствует или одно-

стый, с примесью

длиться несколько

пищеварения

кратная. Стул полу-

слизи,

6 -

10 раз в

дней. Понос чаще

оформленный или

сутки.

Продолжи-

10-ти раз в сутки с

жидкий, зеленоватой

тельность поноса 4 -

примесью

слизи.

окраски, 2 - 5 раз в

7 дней. Язык сухо-

Продолжительность

сутки.

Продолжи-

ват, обильно обло-

его 7 дней и более.

тельность поноса 1 -

жен. Умеренные бо-

Язык сухой, густо

3 дня. Язык влаж-

ли в животе, чаще

обложен, интенсив-

ный, умеренно об-

диффузные

ные боли в животе,

ложен, незначитель-

длящиеся

7 дней и

ные боли в эпигаст-

более.

Возможно

ральной

области,

увеличение печени,

иногда диффузные

субиктеричность

склер и кожи

Клинические проявления обезвоживания организма (по В.И. Покровскому)

Степень

Потеря жидко-

Симптомы

обезвоживания

сти, % к исход-

ной

массе тела

1 - 3

Умеренная жажда и сухость слизистых оболо-

(легкая)

чек, небольшая лабильность пульса

4 - 6

Резкая слабость, жажда. Бледность и сухость

(средней тяже-

кожи. Нестойкий акроцианоз. Возможны ох-

сти)

риплость голоса, судороги в икроножных

мышцах, снижение тургора кожи, тахикардия,

склонность к артериальной гипотонии

III

7 - 10

Цианоз. Сухость кожных покровов и слизи-

(тяжелая)

стых оболочек. Заострившиеся черты лица.

Выраженное снижение тургора кожи, руки

“прачки”. Афония. Судороги. Тахикардия, ар-

териальная гипотензия. Олигурия или анурия

более 10

Стремительное развитие вышеуказанных при-

(очень тяжелая)

знаков обезвоживания. Гипотермия. Общий

цианоз. “Темные очки” вокруг глаз. Запавший

живот. Общие тонические судороги. Гипово-

лемический шок

Алгоритм по диагностике тифоподобной и септической форм сальмонеллеза

Да

Симптомы тифо-

паратифозного заболевания

Тифо-подобная форма

Нет

Симптомы сепсиса:

-острое начало с быстрым

ухудшением самочувствия

больного;

Да

температура тела с боль-

шими суточными размаха-

Септическая форма

ми;

повторные ознобы и обиль-

ное потоотделение;

вторичные септические

очаги в различных органах

Вопросы для самоконтроля:

- особенности клинического течения сальмонеллеза - генерализованной (септиче-

ской) формы, отличие от симптомов тифо-паратифозного заболевания;

- признаки генерализации инфекции (бактериемии) при сальмонеллезе;

- характер температурной кривой при генерализованной форме сальмонеллеза;

- наиболее типичные особенности стула больного сальмонеллезом;

- длительность инкубационного периода при сальмонеллезе, эшерихиозе, отравле-

нии стафилококковом энтеротоксином;

- клинические особенности различных форм сальмонеллеза;

- основные клинические признаки, отличающие острую дизентерию от гастроинте-

стинальной формы сальмонеллеза, эшерихиоза;

- общие черты генерализованной формы сальмонеллеза и тифо-паратифозных забо-

леваний;

- лабораторные методы диагностики сальмонеллезов и других острых кишечных

диарейных заболеваний; сроки их применения;

- характеристика гемограммы больного сальмонеллезом;

- методы лабораторных исследований, доказывающих роль выделенных патогенных

и условно-патогенных кишечных микроорганизмов в этиологии данного острого

кишечного диарейного заболевания;

- специфика этиотропной терапии острых энтероколитов в зависимости от этиоло-

гического диагноза;

- различия в принципах, методах и средствах терапии больных сальмонеллезом,

эшерихиозом и острой дизентерией;

- основные медицинские мероприятия при оказании неотложной помощи (интен-

сивной терапии) больным тяжелой формой сальмонеллеза в медицинском пункте

части;

- военно-медицинское экспертное решение ВВК (ВЛК) в отношении переболевших

острыми кишечными диарейными инфекциями.

Задания для самоконтроля по клинической оценке лабораторных исследований

Оцените анализ крови больного гастроэнтероэнтероколитическим вариантом

сальмонеллеза: гемоглобин 156 г/л, эритроцитов 5,5 х 1012/л, СГЭ 30 пг, лейкоцитов

15,4 х 109/л, нейтрофилов 82% (палочкоядерных 6%, сегментоядерных 76%), эози-

нофилов 0, базофилов 0, лимфоцитов 15%, моноцитов 3%; СОЭ 2 мм/ч; в плазме

крови натрия 125 ммоль/л, калия 3,2 ммоль/л; гематокрит 0,58.

Выпишите рецепты: внутрь левомицетин, ципрофлоксацин, фуразолидон; для

внутривенного введения растворы Рингера, Лобари, Трисоль, Квартасоль

Литература для самостоятельной подготовки

1. Дизентерия и другие острые кишечные диарейные инфекции / Методические ука-

зания по диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных Силах Российской

Федерации. - СПб., 1999. - с.

2. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев В.А. Дифференциальная диаг-

ностика инфекционных болезней // Руководство для врачей. - М.: Медицинское ин-

формационное агентство, 1999. - 482 с.

3. Лобзин Ю.В., Финогеев Ю.П., Зубик Т.М. Принципы антибактериальной и проти-

вовирусной терапии инфекционных больных / Учеб. пособие. - СПб., 1998. - 50 с.

4. Ляшенко Ю.И., Иванов А.И. Смешанные инфекции. - Л.: Медицина, 1989. - 237 с.

5. Руководство по инфекционным болезням / Под ред . проф. Ю.В. Лобзина и проф.

А.П. Казанцева. - СПб.: Комета, 1996. - 715 с.

6.5. Дизентерия

Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы, уметь поста-

вить диагноз острой дизентерии, определить клинический вариант течения, степень

тяжести, период болезни и назначить адекватное лечение. Научиться организовы-

вать реабилитацию и диспансерное наблюдение.

6.5.1. Задание для самостоятельного изучения темы. Пользуясь учебником

и лекционным материалом для приобретения необходимых базисных знаний, ус-

войте к практическому занятию следующие разделы:

1) этиология дизентерии;

2) патогенез заболевания;

3) клинические критерии диагностики острой дизентерии;

4) принципы этиотропной и патогенетической терапии;

5) объем и содержание неотложной помощи больным с критическими состоя-

ниями в медицинском пункте части.

Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

- определение болезни дизентерии;

- возбудители дизентерии;

- главные механизмы развития болезненных явлений при дизентерии, при-

чины летальных исходов;

- клинические критерии, на основании которых можно поставить диагноз

острой дизентерии до бактериологического подтверждения;

- принципы назначения этиопатогенетического лечения в зависимости от

клинического варианта течения и степени тяжести заболевания;

- содержание неотложной терапии больных с критическими состояниями

при острой дизентерии;

- порядок учета, диспансерного наблюдения и реабилитации переболевших

дизентерией.

6.5.2. Решение ситуационных задач № 4, 5, 6, 40.

6.5.3. Материалы для самоподготовки к практическому занятию по эта-

пам диагностики и лечения. С целью уяснения ориентировочной основы действия

при обследовании больных острой дизентерией проанализируйте следующие алго-

ритмы, схемы и таблицы.

Алгоритм по диагностике острой дизентерии с колитическим вариантом

течения

О б щ а я и н т о к с и к а ц и я

К о л и т и ч е с к и й с и н д р о м

боли внизу живота,

недомогание,

спазм, инфильтрация и болезнен-

познабливание,

ность сигмовидной кишки, тенез-

головная боль,

мы, ложные позывы, понос, жид-

жажда,

кий стул с примесью слизи и крови,

повышение температуры тела

некаловый слизисто-кровя-

нистый стул ("ректальный плевок")

острая дизентерия

может быть

вероятна

Примечание: типичной ошибкой на этом этапе является диагностирование

острой дизентерии на основании только диареи без учета общей интоксикации.

Вопросы для самоконтроля:

- объяснение понятий "тенезмы" и "ложные позывы"; механизмы их возник-

новения;

- клинические признаки, указывающие на поражение дистального отдела

толстой кишки;

- характер стула больного острой дизентерией с колитическим вариантом те-

чения;

- показания и противопоказания к эндоскопическому исследованию; (ректо-

романоскопии, колоноскопии) у больных с острой дизентерией;

- характеристика температурной реакции у больного крайне тяжелой формой

острой дизентерии.

Алгоритм по диагностике острой дизентерии с гастроэнтеритическим вариан-

том течения

О б щ а я и н т о к с и к а ц и я

Г а с т р о э н т е р и т и ч е с к и й

с и н д р о м

озноб,

тошнота, рвота,

общая слабость,

боль в эпигастрии,

головная боль,

понос, жидкий

жажда,

водянистый стул,

повышение температу-

обезвоживание

ры тела

острая дизентерия

может быть

Примечание: при гастроэнтеритическом варианте течения дизентерии предва-

рительный диагноз устанавливается синдромально - "острый гастроэнтерит", "ост-

рый энтероколит", проводится дифференциальная диагностика с другими синдро-

мосходными заболеваниями (сальмонеллез, холера, вирусные гастроэнтериты и т.д.)

Вопросы для самоконтроля:

- возбудители дизентерии с гастроэнтеритическим вариантом течения;

- особенности стула у больного с гастроэнтеритическим вариантом течения,

отличие от такового при колитическом варианте болезни.

Алгоритм по определению степени тяжести острой дизентерии с колитическим вариантом течения

Синдром

общей

инфекционной

интоксикации

есть

нет

Сильная головная

Умеренная голов-

боль, резкое недо-

Сопор,

ная боль, общая

Слабая головная

могание, общая

общая мышечная

слабость, сухость

боль, незначитель-

мышечная сла-

слабость

во рту, познабли-

ное недомогание

бость,

вание

жажда, озноб

есть

Температура те-

Температура тела

ла

36,5оС и ниже

выше 39,0оС

38,0о- 39,0оС

до 38,0оС

нормальная

есть

Бледность кожи, бради-

Бледность кожи,

кардия, незначи-

Колитный (энте-

Потеря массы тела,

тахикардия, низ-

тельное снижение арте-

Слабые боли в

роколитный) син-

холодная кожа, ино-

кое артериальное

риального давления, уме-

животе;брадикар-

дром :

гда судороги, пульс

давление, выражен-

ренные боли в животе,

дия; стул до 10 раз

стул 1-3 раза в

нитевидный,

ная боль в животе,

частота стула 10-20 раз в

в сутки, кашицеоб-

день, не более од-

зияние ануса, само-

нет

стул без счёта в ви-

нет

сутки, испражнения жид-

нет

разный с примесью

нет

них суток, каши-

произвольное исте-

де "слизисто-кровя-

кие или кашицеобраз-

слизи и крови (или

цеобразный, без

чение кровянистой

нистого плевка или

ные с примесями слизи и

без них)

патологических

жидкости

"рисовой воды".

крови, тенезмы, импера-

примесей

тивные позывы.

Крайне тяжёлая

Тяжёлая

Средней тяжести

лёгкая

стёртая

Примечание: четкой корреляции между выраженностью интоксикации и кишечными расстройствами может не быть. В этом случае в основу

оценки степени тяжести берется интенсивность общетоксических нарушений.

Дифференциально-диагностическая таблица основных клинических признаков

при острых кишечных заболеваниях

Сальмонеллез

Эшерихиоз

Отравление

Признаки

Дизентерия

(гастроинтес-

(энтероинва-

Холера

Иерсиниоз

стафилокок-

Амебиаз

Ротавирус-

тинальные

зивные штам-

ковым энте-

ный гастро-

формы)

мы)

ротоксином

энтерит

Повышение темпера-

Часто

Типично

Часто

Отсутствует

Часто

Нетипично

Отсутствует

Часто

туры тела

Озноб

Редко

Часто

Редко

Отсутствует

Редко

Отсутствует

Редко

Общая слабость

Часто

Редко

Часто

Редко

Часто

Нетипична

Часто

Тошнота, рвота

Редко

Часто

Редко

Часто

Отсутствует

Часто

Отсутствует

Часто

Диарея

Типична

Редко

Часто

Тенезмы, ложные

Типичны

Часто

Отсутствуют

Редко

Отсутствуют

позывы

Инфильтрация восхо-

Отсутствует

Часто

Отсутствует

дящей кишки

Инфильтрация сигмо-

Типична

Часто

Отсутствует

Часто

Отсутствует

видной кишки

Илеит

Отсутствует

Редко

Отсутствует

Типичен

Отсутствует

Мезаденит

Отсутствует

Редко

Отсутствует

Типичен

Отсутствует

Энтерит

Редко

Часто

Отсутствует

Редко

Отсутствует

Часто

Слизь в кале

Типична

Часто

Отсутствует

Типична

Отсутствует

Кровь в кале

Часто

Редко

Отсутствует

Часто

Отсутствует

Увеличение печени

Отсутствует

Часто

Отсутствует

и селезенки

Респираторный

Отсутствует

Часто

синдром

Вопросы для самоконтроля:

- нозологические формы, с которыми следует дифференцировать острую ди-

зентерию;

- основные клинические критерии дифференциальной диагностики острой

дизентерии и других острых колитов, энтероколитов;

- методы лабораторной диагностики острой дизентерии;

- основные требования к забору материала для бактериологического иссле-

дования.

Ориентировочная основа действия по выбору рационального лечения

больного острой дизентерией

Нуждается ли больной в неотложной терапии ?

Определите объем и содер-

Определите лечебные

жание помощи в зависи-

действия в соответствии

мости от синдрома крити-

с клиническим вариан-

ческого состояния: инфек-

том течения и степенью

ционно-токсический, деги-

тяжести больного

дратационный шок

(алгоритмы-схемы)

да

нет

При неотложной помощи (интенсивной терапии) необходимо сосредоточить внимание на

ликвидации признаков инфекционно-токсического или дегидратационного шока. Медицинские

мероприятия должны быть направлены на восстановление микроциркуляции, купирование диссе-

минированного внутрисосудистого свертывания, регидратацию. Введение препаратов только

внутривенное. При трудности венопункции необходимо прибегнуть к веносекции.

Алгоритм по этиотропной терапии острой дизентерии с колитическим

вариантом течения

Ампициллин, налидик-

Нитрофураны, оксихи-

Фторхинолоны, ами-

совая кислота, ко-три-

нолины, ко-тримокса-

ногликозиды,

моксазол

зол

цефалоспорины

нет

да

нет

да

Резис-

Средне-

Резистент-

Резистентность

Легкое

тент-

тяжелое

Легкое

ность ши-

Тяжелое

шигелл к дру-

течение

ность

течение

гелл к анти

течение

гим препаратам

шигелл

биотикам

Примечание: этиотропные препараты назначаются коротким курсом на 3-5 дней.

содержание .. 2 3 4 5 ..