Инфекционные болезни - часть 6

зрения

зрения

10-й

1014

0,066 г/л

0 - 1 в поле

10 - 12 в по-

1 - 3 - 5 в

зрения

ле зрения

поле зрения

Дайте оценку результатов исследований, проведенных у переболевших ангиной: по-

казатели ЭКГ - синусовая тахикардия, пульс 86 ударов в минуту, РQ - 0.20", QRS - 0.12"; ис-

следование острофазовых реакций - СРБ- наличие преципитата +++, сиаловая кислота - 310

ед.

Оцените результаты бактериологического исследования мазка слизи с поверхности

небных миндалин, проведенного на 2-й день болезни у больного с ангиной: обнаружены

множественные колонии St. pyogenes, единичные колонии St. aureus.

Оцените результаты бактериоскопии мазка содержимого язвы на слизистой оболочке

небной миндалины больного на 4-й день заболевания (окраска по Романовскому - Гимзе):

обнаружены остроконечные палочки и спириллы.

Выпишите рецепты на бензилпенициллин, эритромицин, оксациллин, ципрофлокса-

цин, цифран.

Литература для самоподготовки

Основная:

Иванов К.С., Казанцев А.П. Инфекционные болезни. Учебник. Л., ВМА им. С.М. Ки-

рова, 1989, с.98-101.

Инфекционные болезни. Под ред. Лобзина Ю.В., Учебник. С/Пб, 2000.

Ангина. Указания по диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных Силах

Российской Федерации М., Воениздат МО РФ ГВМУ, 1999.

Руководство по инфекционным болезням. Под ред. проф. Лобзина Ю.В., проф. Ка-

занцева А. П. С/Пб., изд. Комета, 1997 с. 106-113.

Дополнительная :

Бочорошвили В.Г. Патология внутренних органов у больных ангиной и хроническим

тонзиллитом. Л., Медицина, 1971.

Ляшенко Ю.И. Ангина. - Л.: Медицина, 1985. - 152 с.

Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика ин-

фекционных болезней.- М.: ООО "Медицинское информационное агенство", 1999. - 482 с.:

ил.

6.7. Дифтерия

Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы, уметь диагностиро-

вать дифтерию, определить клиническую форму, степень тяжести, осложнения и назначить

адекватное лечение; уметь вести диспансерное наблюдение.

6.7.1. Задание для самостоятельного изучения темы. Пользуясь учебником, мето-

дическими указаниями и лекционным материалом для приобретения необходимых базисных

знаний, усвойте к практическому занятию следующие разделы:

1. этиология, патогенез и симптоматология клинических форм дифтерии;

2. клинико-лабораторные критерии диагностики распознавания дифтерии и других

инфекционных заболеваний, протекающих с поражением небных миндалин;

3. принципы этиотропной и патогенетической терапии больных дифтерией;

4. диспансерное наблюдение за военнослужащими переболевшими дифтерией;

5. объем и содержание неотложной помощи больным с подозрением на дифтерию в

медицинском пункте полка.

Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

- клинические формы дифтерии;

- клинико-лабораторные показатели, позволяющие поставить диагноз дифтерии;

- назовите другие инфекционные и неинфекционные заболевания при которых может

наблюдаться "тонзиллярный" синдром;

- основные механизмы развития патологического процесса при дифтерии;

- основные принципы и средства этиотропной и патогенетической терапии больных

различными клиническим формам и по тяжести течения дифтерии;

- средства патогенетического лечения, которые необходимо включить в комплексную

терапию больных дифтерией;

- требования военно-врачебной экспертизы к переболевшим дифтерией.

6.7.2. Решение ситуационных клинических задач N 20,20*,20*,20*.

6.7.3. Материалы для самоподготовки к практическому занятию по этапам ди-

агностики и лечения. С целью уяснения ориентировочной основы действий при обследова-

нии больных дифтерией проанализируйте следующие алгоритмы, схемы и таблицы, распо-

ложенные в соответствии с поэтапным лечебно-диагностическим поиском.

Вопросы для самоконтроля:

- возбудители дифтерии;

- характер воспаления миндалин при дифтерии;

- дополнительные лабораторные исследования, которые могут быть проведены вра-

чом части;

- нозологические формы с которыми следует дифференцировать дифтерию;

- основные требования к забору материала и посеву с небных миндалин для бакте-

риологического исследования.

Группы тонзиллитов инфекционной и неинфекционной природы

Инфекционные

Неинфекционные (вторичные)

Аденовирусные заболевания

Агранулоцитоз

Ангинозно-бубонная форма туляремии

Лучевая болезнь

Ангинозно-септическая форма листериоза

Острые лейкозы

Дифтерия зева

Цитостатическая болезнь

Инфекционный мононуклеоз

Хронический тонзиллит

Кандидоз ротоглотки

Грипп, парагрипп и другие ОРЗ

Сифилис

Скарлатина

Тифо-паратифозные заболевания

Диагностика дифтерии зева по характеру воспаления

Признаки

Локализованная форма

Распространенная

катаральная

островчатая

пленчатая

форма

Симптомы

Нет

Небольшая сла-

Острое начало,

Острое начало, го-

интокси-

бость, нерезкая го-

головная боль,

ловная боль, сла-

кации

ловная боль

вялость, адина-

бость, адинамия,

мия

иногда рвота, блед-

ность кожных по-

кровов, сухость во

рту

Темпера-

37,3 - 37,5 оС, 1

37,5 - 38,0 оС

38,1 - 38,5 оС

38,1 - 39,0 оС

тура тела

- 2 дня

Боль в го-

Незначительная

Незначительная,

Умеренная,

Умеранная, усили-

ле

усиливающаяся

усиливающаяся

вающаяся при глота-

при пальпации

при глотании

нии

Лимфаде-

Углочелюст-

Углочелюстной,

Углочелюст-

Углочелюстной,

нит

ной, лимфати-

лимфатические уз-

ной, лимфати-

лимфатические узлы

ческие узлы до

лы от 1,0 см и бо-

ческие узлы до

до 3,0 см и более,

0,5 - 1,0 см,

лее, чувствитель-

2,0 см, малобо-

болезненные

чувствительные

ные при пальпации

лезненные

при пальпации

Изменения

Гиперемия и

Миндалины нипе-

Неяркая, за-

Застойно-синюшная

со стороны

гипертрофия

ремированы, уве-

стойная гипе-

гиперемия, отек

небных

небных минда-

личены. Единич-

ремия, налеты с

миндалин, дужек,

миндалин

лин

ные или множест-

перламутровым

язычка, мягкого не-

венные островки

блеском или

ба, пленчатый налет,

«паутинообраз-

серо-белой ок-

распространяющий-

ных» налетов. На-

раски. Снима-

ся за пределы мин-

леты легко снима-

ются с трудом с

далин

ются, без кровото-

кровоточиво-

чивости

стью

Алгоритм по определению клинической формы дифтерии зева по тяжести течения

Боль в горле при глотании, застойно-синюшного цвета гиперемия и резко выраженный отек миндалин, покрытых грубым пленчатым налетом, распростра-

няющимся на окружающие ткани зева ротоглотки, затруднение носового дыхания, гнусавость голоса

Да

Да

Резкая головная боль, слабость, озноб, адинамия, бледность

Внезапное начало, резкое ухудшение самочувствия, выражен-

кожных покровов, сухость во рту, иногда рвота, боли в животе

ная бледность кожных покровов, заторможенность, бред, судо-

роги, многократная рвота

Да

Да

Отек подкожной клетчатки

40,0 оС и выше, с дальнейшим

39,0 - 40,0 оС

критическим падением

Субтоксическая

Односторонний

углочелюстные лимфатические

углочелюстные лимфатические узлы увеличены, болез-

узлы увеличены до 3,5 - 4,0 см,

ненны

Токсическая I ст.

До середины шеи

чаще болезненны

Налеты на миндалинах не успевают развиться, значи-

Токсическая II ст.

До ключицы

тельно выраженный отек тканей зева

Токсическая III ст.

Ниже ключицы

Геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, кро-

вотечения)

Осложнения

Инфекционно-токсический шок, надпочечниковая недостаточность, паралич мышц сердца

Вопросы для самоконтроля:

- главные механизмы развития пленчатых налетов при дифтерии;

- клинико-лабораторные показатели, на основании которых можно поставить диагноз

дифтерии;

- основные принципы и средства этиотропной и патогенетической терапии терапии;

- основные клинические критерии дифференциальной диагностики дифтерии от ангин и

заболеваний, протекающих с синдромом тонзиллита.

Схема неотложной помощи при дифтерии в медицинском пункте полка.

Дифтерия зева

Дифтерия гортани

- бензилпенициллин 2 млн. ЕД в/м (при за-

Антибактериальная терапия как при дифте-

держке эвакуации повторное введение через

рии зева

4 часа).

- тетрациклин 0,3 г., олеандомицин 0,5 г.

- преднизолон:

- преднизолон 90 мг в/м

60 мг - распространенная форма

- гидрокортизон 120 мг ингаляционно;

90-240 мг - токсическая форма

- противодифтерийная сыворотка:

- противодифтерийная сыворотка:

субтоксическая - 80 тыс. МЕ

локализованная форма - 20 тыс. МЕ

токсическая - 1 ст. 100 тыс. МЕ

распространенная форма - 40 тыс. МЕ

2 ст. 150 тыс. МЕ

3 ст. 200 тыс. МЕ

* Примечание: Введение сыворотки 1/2 дозы внутривенно,

1/2 дозы внутримышечно по-

сле применения преднизолона на фоне капельного введения кристаллоидных растворов.

При явлениях острой дыхательной недостаточности: ингаляция кислородом, промедол

1%- 1 мл внутримышечно, димедрол 1%- 1 мл внутримышечно, аминазин 2.5% - 2.0 мл

внутримышечно. При асфиксии: интубация, трахеостомия, коникотомия. ЭВАКУАЦИЯ В

ИНФЕКЦИОННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГОСПИТАЛЯ (на носилках)

Вопросы для самоконтроля:

- возможные причины смерти при дифтерии зева;

- локализованные формы дифтерии, клинические признаки распространенной формы;

- клинические признаки дифтерии, протекающие с поражением дыхательных путей.

Алгоритм острых стенозов гортани при дифтерии

Локализованная форма

Распространенная форма

Гортани (истинный круп)

Гортани, трахеи; трахеи, бронхов, брон-

Ката Распространение пленок по всему дыхательному

тракту. Явления стеноза стушевываются, веду-

щий симптом одышка (частое поверхностное

дыхание), бледность, тахикардия, снижение ар-

териального давления. Присоединение вторич-

ной бактериальной инфекции, острая дыхатель-

ная недостаточность, сердечно-сосудистая не-

достаточность.

интоксикация, температура тела 38,0 оС,

осиплость голоса сухой кашель перехо-

дящий в грубый, иногда "лающий"

Стенотический период

1 СТАДИЯ

3 СТАДИЯ

компенсации:

декомпенсации:

углубление и урежение дыхатель-

выраженный стридор, беспокойное по-

ных экскурсий, выпадение дыха-

ведение, холодный пот, значительный

тельной паузы

цианоз кожи и слизистых оболочек

2 СТАДИЯ

4 СТАДИЯ

неполной компенсации:

асфиксии:

стридор,участие в акте дыхания вспомо-

апатия, вялость, падение сердечной деятельно-

гательной мускулатуры, цианоз губ

сти, расширение зрачков, потеря сознания

Вопросы для самоконтроля:

- обоснование необходимости назначения противодифтерийной сыворотки;

- продолжительность проведения лечения противодифтерийной сывороткой.

- критерии выздоровления и выписки переболевших из инфекционного отделения госпи-

таля;

- решение военно-врачебных экспертных вопросов в отношении военнослужащих пере-

несших дифтерию с осложнениями.

Задания для самоконтроля по клинической оценке лабораторных и других исследова-

ний.

Оцените анализ крови (4-й день заболевания) больных дифтерией: гемоглобина- 135

г/л, эритроцитов- 4.5х1012/л, лейкоцитов12,5х109/л, нейтрофилов- 80%, (палочкоядерных -

12%, сегментоядерных 68%,) эозинофилов - 1%, лимфоцитов - 11%, моноцитов- 8%, СОЭ

18 мм/ч.

Оцените вероятное осложнение у больного с дифтерией зева на 4-й день заболева-

ния. Состояние больного среднетяжелое, тоны сердца глухие, пульс 100 ударов в минуту,

артериальное давление 105/60; при физикальном обследовании- расширение границ серд-

ца, на ЭКГ снижение вольтажа, отрицательный зубец Т, удлинение интервала PQ -0.18",

QRS -0.1".

Оцените результаты бактериоскопического исследования мазка слизи с поверхности

небных миндалин, проведенного на 3-й день болезни; у больного подозревают дифтерию

зева (окраска по Леффлеру): обнаружены единичные полиморфные палочки с утолщением

и более интенсивной окраской на концах.

Литература для самоподготовки

Основная:

Иванов К.С., А.П. Казанцев Инфекционные болезни. Учебник. Л., ВМА им. С.М.

Кирова, 1989, с.98-101.

Инфекционные болезни. Под ред. проы. Лобзина Ю.В., Учебник. С/Пб., 2000.

Руководство по инфекционным болезням. Под ред. проф. Лобзина Ю.В., проф. Ка-

занцева А. П. С/Пб., изд. Комета., 1997 с. 149-158.

Инструкция по эпидемиологии, клинике, лечению и профилактике дифтерии в Со-

ветской Армии и на Военно-Морском Флоте. М., Воениздат МО СССР, 1972.

Дополнительная:

Ляшенко Ю.И. Ангина. - Л.: Медицина, 1985. с. 108-111.

Ситуационные клинические задачи

Задача №20*.

Сержант К. заболел 3 дня назад, когда появилась общая слабость и незначительная

боль в горле при глотании, продолжал выполнять служебные обязанности. Сутки назад

отметил ухудшение самочувствия, которое выражалось в повышении температуры тела до

39 С, нарастании симптомов интоксикации (резкая головная боль, слабость, озноб, адина-

мия), усилении болей в горле при глотании.

Состояние больного ближе к среднетяжелому. Температура тела 40 оС. Кожа блед-

но-серого цвета, цианоз губ, отмечается асимметрия шеи справа в области углочелюстных

лимфатических узлов. При фарингоскопии отмечается отек мягких тканей ротоглотки,

миндалин (распространяется на дужки, язычок, мягкое небо). Слизистая оболочка над

отечной тканью умеренно гиперемирована. Миндалины покрыты плотным налетом, рас-

пространяющийся на передние небные дужки.

Углочелюстные лимфатические узлы до 3-4 см, болезненные при пальпации. Пульс

110 ударов в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения, одинаковый на обеих руках, АД

100/65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, на верхушке сердца нежный систолический

шум. Границы сердца в пределах нормы. Легкие без особенностей. Живот мягкий, безбо-

лезненный. Со стороны других органов и систем без видимой патологии.

Физиологические отправления в норме.

Определите:

1. Клинический диагноз болезни;

2. Лабораторные и функциональные диагностические исследования в медицинском

пункте части;

3. Объем и содержание лечебной помощи в МПП;

4. Прогноз, критерии выздоровления и сроки выписки из госпиталя.

Задача 20*.

Прапорщик С. переведен из ОМедБ в инфекционное отделение госпиталя с диагно-

зом: Лакунарная ангина, среднетяжелое течение. Первичная.

Сопутствующий диагноз: Стрептодермия левой половины лица и носа.

Больной заболел 10 дней назад, когда на фоне небольшого субфебрилитета 37,5 оС

и вполне удовлетворительного состояния отметил затрудненное носовое дыхание. На сле-

дующий день появились вначале слизистые, а через пару дней серозно-желтоватые выде-

ления. Через 4 дня кожные покровы лица и преддверья носа покраснели, припухли, поя-

вились мокнущие корочки. Лечился амбулаторно. Проводимое лечение по поводу стреп-

тодермии (присыпки, мази) эффекта не приносило. На 6-й день болезни состояние ухуд-

шилось, температура тела поднялась до 38,0 оС, усилилась общая слабость и недомогание,

присоединилась головная боль и боль в горле при глотании. Больной госпитализирован в

терапевтическое отделение ОМедБ с диагнозом: Фолликулярная ангина. Стрептодермия

лица. Назначено лечение: пенициллин 300.000 ЕД в/м через 4 часа, витамины и симптома-

тическая терапия. Состояние больного не улучшалось в связи с чем больной был переве-

ден в окружной госпиталь.

Состояние больного среднетяжелое. Температура тела 39,2 оС. Кожные покровы

бледные, мацерированные участки левой половины лица, на крыльях носа и преддверии

носовых проходов сукровичные корочки. Слизистая оболочка передних небных дужек,

миндалин и мягкого неба гиперемирована с синюшным оттенком. Язычок утолщен и

сдвинут влево. Левая небная миндалина гипертрофированы (II степени), отечная, покрыта

гнойным налетом. Правая небная миндалина гипертрофирована больше (III степени), за-

крывает половину зева, покрыта гнойным налетом с тенденцией распространения на пе-

реднюю небную дужку и язычок. Налет снимается с трудом, оставляя после себя кровото-

чящий дефект ткани. Углочелюстные лимфатические узды увеличены от 2 см до 3 см,

эластичные, малоболезненные.

Пульс 100 ударов в 1 мин, аритмичный, слабого наполнения. АД 110/60 мм рт.ст.

Тоны сердца приглушены, на верхушке систолический шум, границы сердца расширены.

Дыхание везикулярное. Живот мягкий. Была однократная рвота. Печень, селезенка не

увеличены. Физиологические отправления в норме.

Определите:

1. Клинический диагноз болезни;

2. Состояние тяжести и патогенез основных расстройств;

3. Лабораторные и функциональные диагностические исследования в лечебном уч-

реждении;

4. Объем и содержание медицинской помощи;

5. Прогноз, возможные осложнения, критерии выздоровления и сроки выписки из

госпиталя.

Задача 20*.

Володя М., 10 лет, член семьи военнослужащего, болен 3 суток. Заболевание нача-

лось с общего недомогания, вялости, осиплости голоса, повышения температура тела. На

следующий день присоединился сухой "лающий" кашель, температура тела повысилась до

38,0 оС, появились беспокойство, капризы. На 3 день болезни вызван врач части в связи с

внезапным резким ухудшением состояния ребенка: появились беспокойство, голос стал

беззвучным, дыхание затрудненным, одышка с участием в дыхании вспомогательных

мышц, втягивание при вдохе над- и подключичных ямок, межреберных промежутков.

Температура тела 39.0 С. Лицо покрыто холодным потом, губы цианотичны, чувство

страха, тахикардия. При осмотре ротоглотки выявлена умеренная гиперемия и отек слизи-

стых оболочек. Тоны сердца глухие. В легких ослабленное дыхание.

Определите:

1. Клинический диагноз болезни;

2. Состояние тяжести и патогенез основных расстройств;

3. Объем, характер, последовательность неотложных мероприятий в медицинском

пункте части;

4. Когда, куда и как (сидя, лежа) следует эвакуировать больного ребенка;

5. Прогноз, возможные осложнения в пути следования и неотложная помощь (ка-

кая, кто будет оказывать).

6.8. Менингококковая инфекция

Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы, уметь поставить диагноз

менингококковой инфекции, определить ее клиническую форму, наличие осложнений,

назначить адекватное лечение, а также уметь вести диспансерное наблюдение за перебо-

левшими генерализованными формами менингококковой инфекции.

6.8.1. Задание для самостоятельного изучения темы:

1) Этиология, патогенез и синдромо- симптомология менингококковой инфекции;

2) клинико-лабораторные критерии диагностики и диффдиагностики менингококково-

го менингита и менингитов(менингоэнцефалитов) другой этиологии;

3) Принципы, содержание и объем этиотропной и патогенетической терапии больных с

осложненными и неосложненными генерализованными формами менингококковой

инфекции, объем неотложной помощи в условиях мед.пункта части.

До ознакомления с предлагаемыми далее алгоритмическими схемами и таблицами про-

верьте исходный уровень ваших знаний путем ответов на вопросы:

 клинические формы менингококковой инфекции;

 пути генерализации возбудителя, механизм развития проявлений болезни;

 лабораторные, в т.ч. ликворологические, критерии, позволяющие подтвердить диагноз

менингококковой инфекции в целом, и менингококкового менингита в частности;

 комплексная терапия генерализованных форм менингококковой инфекции, ее основной

метод, объем неотложной помощи на догоспитальном этапе;

6.8.2. решение ситуационных клинических задач № 13 и 14.

Алгоритм по диагностике генерализованных форм

менингококковой инфекции

Острое (острейшее) начало болезни, озноб, общая слабость, нарастающая раз-литая го-

ловная боль «распирающего» характера, внезапная рвота, тошнота и повторная рвота,

Т тела 38-39С, феномены гиперестезии. Возможно - предшествующий в течение 2-4 дней

острый назофарингит

Да

Да

На коже обнаружена геморрагическая, местами звездчатая сыпь, локализация -

туловище, лицо и конечности

Нет

Да

Неврологический статус - общемозговые симптомы, менингеальный синдром,

нередко - пирамидная симптоматика (асимметрия сухожильных рефлексов, от-

сутствие брюшных рефлексов и др.)

Да

Нет

При люмбальной пункции - получен мутный или опалесцирующий ликвор под

повышеным давлением, высокий нейтрофильный плеоцитоз, умеренное повыше-

ние содержания белка. В первые часы - 12 часов заболевания полученный ликвор

может быть бесцветным, прозрачным с лимфоцитарным цитозом, при повторной

пункции через 24 часа - в ликворе нейтрофильный плеоцитоз.

Да

Да

Нет

Менингококко-

Менингококкцемия +

Менингококкцемия

вый менингит

Менингит

(менингизм)

Вопросы для самоконтроля:

 основные пути генерализации менингококковой инфекции;

 нормальный состав спинномозговой жидкости;

 ликворологические характеристики гнойного и серозного менигитов.

Обратите внимание: Для предварительного подтверждения диагноза менингококковой

инфекции учитывайте указания на случаи этой инфекции в части. Окончательное под-

тверждение менингококковой инфекции возможно:

 при бактериоскопии осадка ликвора(при наличии менингококцемии);

 после выделения культуры возбудителя от больного;

 при положительных результатах серо- и (или) иммунологической диагностики;

 при наличии у больного типичной клиники менингококцемии (при наличии гнойного

менингита или без него) разрешается формулировать окончательный диагноз клиниче-

ски.