Инфекционные болезни - часть 35

339. Пневмоцистная пневмония: рентгенограмма грудной клетки. Пнев-

мония, вызванная Pneumocystis carinii, — частое осложнение СПИДа,

особенно у инъекционных наркоманов. Болезнь начинается незаметно,

со слабости и повышенной утомляемости. В течение нескольких недель

нарастает одышка и упорный кашель со скудной мокротой. Вначале

изменения на рентгенограммах могут отсутствовать; позднее — появ-

ляются очаговые тени, при этом верхушки и основания легких остают-

ся интактными. Анализ газов артериальной крови свидетельствует о

выраженной гипоксии даже когда патология рентгенологически не вид-

на. По рентгенологической картине поставить диагноз пневмоцистной

пневмонии невозможно; для этого используют иммунофлюоресцентное

окрашивание мокроты или жидкости, полученной при бронхоальвео-

лярном лаваже.

282

283

340. Пневмоцистная пневмония: гистологический препарат легкого (ок-

раска гематоксилином и эозином). Pneumocystis carinii ранее считали

простейшими, но теперь относят к грибам. Их обнаруживают у живот-

ных и нередко у человека. Инфекция обычно протекает латентно; одна-

ко у недоношенных, а также у детей старшего возраста и взрослых на

фоне тяжелых хронических заболеваний или иммунодефицита может

развиться интерстициальная пневмония. Инфекция, вызванная пневмо-

цистами, особенно часто встречается у детей с аплазией тимуса. Изред-

ка пневмоцистная пневмония со смертельным исходом развивается как

самостоятельное заболевание. Механизм передачи точно не установ-

лен, однако небольшие вспышки среди новорожденных говорят о воз-

можности аэрозольного механизма. Пневмоцистная пневмония —

очень частое осложнение СПИДа; она может протекать изолированно

либо в сочетании с такими оппортунистическими инфекциями, как ци-

томегаловирусная, микобактериальная или криптококковая.

На аутопсии: легкие увеличены, ткань на разрезе серая, безвоздуш-

ная. Гистологически междольковые перегородки утолщены и инфильт-

рированы макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками.

Альвеолы расширены и заполнены пенистым полужидким экссудатом,

в котором при соответствующей окраске можно обнаружить много

возбудителей. В крови на фоне гипо- или агаммаглобулинемии отмеча-

ется снижение или полное исчезновение плазматических клеток (А —

расширенная альвеола с пенистым экссудатом, В — макрофаг, С —

плазматическая клетка, D — лимфоцит).
341. Пневмоцистная пневмония: гистологический препарат легкого (им-

прегнация серебром по Grocott). В ткани легких обнаруживаются цисты

Pneumocystis carinii. Каждая циста содержит от 2 до 8 телец длиной 2—

4 мкм, которые имеют овальную или серповидную форму. Pneumocystis

carinii размножается простым делением и окрашивается разными мето-

дами (за исключением окраски гематоксилином и эозином).
342. Pneumocystis carinii: иммунофлюоресцентное окрашивание. Возбу-

дителя легче всего выявить при иммунофлюоресцентном окрашивании

мокроты или жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.

284

340

285

343. Цитомегаловирусная инфекция при СПИДе: гистологический пре-
парат почки (внутриядерные включения). При СПИДе цитомегалови-

русная инфекция особенно часто встречается у заразившихся ВИЧ по-

ловым путем. При этом цитомегаловирус можно обнаружить практиче-

ски в любой ткани. На поздней стадии ВИЧ-инфекции его почти всегда

можно выделить из ротоглотки и мочи. Однако это не означает, что

именно цитомегаловирус — причина имеющихся симптомов. Диагноз

цитомегаловирусной инфекции можно подтвердить, выявив характер-

ные изменения при офтальмоскопии либо при гистологическом иссле-

довании пораженных тканей (см. 303—305).
344. Цитомегаловирусный ретинит. Цитомегаловирусный ретинит встре-

чается у 1—2% зараженных ВИЧ и служит наиболее частой причиной

потери зрения у больных СПИДом.

Цитомегаловирусный ретинит обычно развивается на поздней ста-

дии СПИДа, когда уровень лимфоцитов CD4 в крови падает ниже

50/мкл. Офтальмоскопическая картина очень характерна и напоминает

степной пожар: участки просвечивающей сосудистой оболочки очерче-

ны мелкими кровоизлияниями. В центре виден периваскулярный воско-

видный экссудат, по периферии — крупные сливные кровоизлияния.

Сначала поражение, как правило, одностороннее, но в дальнейшем в

60% случаев распространяется на другой глаз. Цитомегаловирусный

ретинит подчас прогрессирует столь быстро, что только безотлагатель-

ное лечение может предотвратить слепоту.
345. Цитомегаловирусный энцефалит: магнитно-резонансная томогра-

фия. Наряду с энцефалитом цитомегаловирус может вызвать такие нев-

рологические заболевания, как менингоэнцефалит, миелопатии, поли-

радикулит и нейропатия. Цитомегаловирусный энцефалит трудно диаг-

ностировать без биопсии, а его выявление не исключает одновремен-

ного наличия другой инфекции или первичной лимфомы головного

мозга.

При магнитно-резонансной томографии можно выявить участки по-

ниженной плотности в белом веществе полушарий, субэпендимальных

перивентрикулярных областях или коре.

286

343

344

287

346. Токсоплазменный энцефалит: магнитно-резонансная томография.

Объемные образования головного мозга при СПИДе чаще всего обу-

словлены токсоплазменным энцефалитом. Заболеваемость токсоплаз-

мозом при СПИДе отражает распространенность токсоплазмоза в той

или иной стране. Так, во Франции это заболевание развивается в каж-

дом четвертом случае СПИДа, тогда как в США — только в 4—5%.

Токсоплазменный энцефалит при СПИДе проявляется гемиплегией,

судорожными припадками, зрительными расстройствами, снижением

интеллекта. Эти симптомы позволяют заподозрить множественные

объемные образования в головном мозге. Компьютерная или магнит-

но-резонансная томография выявляет множественные очаги различных

размеров. 90% очагов окружены кольцеобразными тенями, представля-

ющими собой зоны гиперемии и отека окружающей ткани мозга; эти

тени лучше видны после контрастирования. Серологические пробы за-

частую оказываются бесполезными, так как при реактивации возбуди-

теля IgM поначалу отсутствуют. Обнаружение IgG свидетельствует о

перенесенном токсоплазмозе, но не доказывает его наличия. В отсутст-

вие улучшения при соответствующем лечении токсоплазменный энце-

фалит необходимо дифференцировать с энцефалитом цитомегалови-

русной или криптококковой природы, а также первичной лимфомой

головного мозга.
347. Токсоплазменный ретинит. При этом заболевании на сетчатке об-

наруживают очаги некроза, изредка — кровоизлияния. Вначале на сет-

чатке появляются скопления очагов желтоватого ватообразного экссу-

дата, которые затем сливаются. Реакция со стороны стекловидного те-

ла минимальна или отсутствует. Заживающие очаги представляют со-

бой черные участки атрофии сетчатки. Иногда ретинит приводит к об-

разованию скотомы.
348. Ватообразный экссудат на сетчатке. Этот феномен часто обнару-

живают при СПИДе; пятна, вызванные непосредственным действием

ВИЧ, могут время от времени исчезать и обычно не причиняют беспо-

койства. Цитомегаловирусные или токсоплазменные ретиниты также

начинаются с незначительных поражений сетчатки и поэтому нередко

остаются невыявленными. При появлении «ватных» пятен требуются

регулярные осмотры офтальмолога.

288

289