Инфекционные болезни - часть 16

I

147. Аспергиллома: томограмма легких. Туберкулезные каверны могут

заселяться грибами, обычно — Aspergillus fumigatus. Аспергиллома —

это круглое образование из сплетенных гиф гриба. Протекает бессимп-

томно, изредка развивается кровохарканье. Для подтверждения диаг-

ноза используют серологические пробы.
148. Туберкулез почек: экскреторная урография. Туберкулез почек воз-

никает при гематогенной диссеминации микобактерий. Хотя поражены

могут быть обе почки, процесс обычно прогрессирует только в одной.

Клинически болезнь проявляется через 5—15 лет после заражения,

поэтому туберкулез почек редко диагностируют у детей. Первые очаги

возникают в корковом веществе, затем инфекция переходит на почеч-

ные сосочки, микобактерий попадают в мочу, и процесс распростра-

няется на мочеточник и мочевой пузырь. В дальнейшем склерозирова-

ние приводит к обструкции мочевых путей вследствие стриктур моче-

точника и сморщивания мочевого пузыря. У мужчин инфекция может

распространяться на придатки яичек, семенные пузырьки и семявыно-

сящие протоки; яичко поражается редко.

Болезнь проявляется дизурией и гематурией, общее состояние обыч-

но не нарушено. На ранних стадиях отмечается лейкоцитурия (посев

мочи не дает роста), при прогрессировании заболевания — постоянная

протеинурия и гематурия различной степени. Ранние рентгенологиче-

ские признаки туберкулеза почек (деформация контуров чашечек,

сморщивание коркового вещества) не отличаются от признаков бакте-

риального пиелонефрита. В дальнейшем развиваются стриктуры шеек

почечных чашечек и мочеточника, что ведет к гидронефрозу. Вследст-

вие значительного повышения давления в полостях и деструктивных

процессов в паренхиме почки она перестает функционировать. У боль-

шинства больных проба Манту положительна; в половине случаев ту-

беркулез почек сочетается с туберкулезом легких. Диагноз должен быть

подтвержден выявлением микобактерий туберкулеза.

147

148

130

I

131

149. Туберкулез позвоночника: рентгенограмма. Позвоночник поража-

ется в половине случаев туберкулезного остеомиелита. Микобактерии

проникают в позвоночник гематогенным путем либо непосредственно

из окружающих тканей. Как правило, в начале болезни поражаются те-

ла позвонков, что сопровождается разрушением межпозвоночных дис-

ков. В дальнейшем происходит клиновидная деформация тела позвон-

ка (снимок), межпозвоночная щель исчезает. Часто образуются пара-

вертебральные натечные абсцессы; распространяясь по фасциальным

пространствам, они достигают мест, отдаленных от первичного очага.

Туберкулез других костей и суставов нередко характеризуется одно-

временным развитием остеомиелита и артрита. Чаще поражаются ко-

ленные и тазобедренные суставы. Первый симптом — боль и припух-

лость сустава. Через несколько недель появляются рентгенологические

признаки: остеопороз в области суставных хрящей, утолщение надкост-

ницы и деструктивные очаги в эпифизах костей. В дальнейшем форми-

руются обширные очаги деструкции кости в сочетании с утолщением

надкостницы и абсцедированием. Абсцессы могут вскрываться с обра-

зованием свищей. Сцинтиграфия костей позволяет заподозрить тубер-

кулез на ранней стадии процесса; рентгенологические признаки появля-

ются лишь через несколько недель после начала болезни. Для подтвер-

ждения диагноза используют биопсию кости.

132

133

150. Туберкулез кожи. Самая частая форма туберкулеза кожи — тубер-

кулезная волчанка. Микобактерии попадают в кожу либо непосред-

ственно из лимфоузлов, либо лимфогенно из верхних дыхательных пу-

тей. В месте внедрения образуется туберкулезная гранулема; далее ин-

фекция распространяется с током лимфы на соседние участки кожи, об-

разуя характерные мягкие узелки. Надавив на узелок предметным стек-

лом, можно увидеть его желтоватое содержимое (симптом яблочного

желе). При прогрессировании болезни появляются новые узелки, кото-

рые сливаются в бляшки и могут изъязвляться (снимок). Язвы зажива-

ют с образованием грубых рубцов; в рубцовой ткани нередко возника-

ют свежие узелки. Другой вариант туберкулезного поражения кожи —

туберкулиды; их гистологическая картина соответствует туберкулезно-

му поражению, но микобактерии не обнаруживаются.

Другие инфекции, вызванные микобактериями

151. Язва Бурули. Mycobacterium ulcerans (buruli) вызывает образова-

ние медленно прогрессирующих безболезненных язв. Болезнь распро-

странена среди коренного населения Австралии и Африки. Возбуди-

тель растет только при температуре от 30 до 35°С. Очевидно, поэтому

поражаются наиболее холодные участки тела — разгибательные по-

верхности рук и ног.

Сначала в месте внедрения возбудителя образуется узел диаметром

1—2 см, он быстро превращается в безболезненную язву, которая, раз-

растаясь, может захватывать обширную поверхность. В центре язвы

развивается неказеозный некроз, наибольшее количество возбудителей

локализуется по краям. Регионарные лимфоузлы, как правило, не уве-

личены, общее состояние не нарушено.

152. Гранулема купальщиков. Гранулему купальщиков вызывает Myco-

bacterium marinum (balnei), обитающая в морской воде. Для этих мико-

бактерии оптимальная температура составляет 30—33°С. Человек

обычно заражается через воду. Инкубационный период длится от 2 до

8 недель, затем в месте внедрения микобактерии появляются быстрора-

стущие папулы, которые нагнаиваются и изъязвляются. Обычно пора-

жаются открытые участки тела, особенно конечности, где температура

благоприятствует размножению возбудителя. Хотя очаги поражения в

конечном счете заживают самопроизвольно, при адекватном лечении

выздоровление наступает быстрее.

134

135

Проказа

Mycobacterium leprae, возбудитель проказы, поражает только человека.

Заболевание встречается главным образом в странах с тропическим и

субтропическим климатом. Больной, как правило, распространяет ми-

кобактерии с выделениями из носа; заражение окружающих происхо-

дит при длительном и тесном бытовом контакте. У большинства зара-

женных болезнь не развивается. Сравнительно доброкачественная ту-

беркулоидная проказа возникает при сохранном клеточном иммуните-

те. Если клеточный иммунитет подавлен, развивается более тяжелая,

лепроматозная проказа.

153. Возбудитель. Mycobacterium leprae — это тонкая, кислотоустойчи-

вая палочка. Она не дает роста на средах и культуре клеток, в лабора-

торных условиях ее удается культивировать только на лапках мышей и

броненосцев, при этом растет она крайне медленно (количество клеток

удваивается через 13 дней). Mycobacterium leprae — облигатный внут-

риклеточный паразит, обнаруживается главным образом в клетках

макрофагального происхождения. На снимке — биоптат кожи больно-

го лепроматозной проказой. Видны многочисленные Mycobacterium

leprae.
154. Лепрозная гранулема (лепрома): гистологический препарат. Шван-

новские клетки периферических нервов, будучи фагоцитами, могут за-

хватывать микобактерии. На фоне выраженного иммунного ответа

(при туберкулоидной проказе) образуется гранулема из эпителиоидных

и гигантских многоядерных клеток, окруженных лимфоцитами (сни-

мок). Это вызывает сдавление и повреждение нервных стволов с после-

дующим развитием двигательных или чувствительных нарушений (в за-

висимости от локализации гранулем).
155. Лепроминовая проба. В основе лепроминовой пробы лежит реак-

ция гиперчувствительности немедленного типа на внутрикожное введе-

ние лепромина (суспензия убитых Mycobacterium leprae). При лепроми-

новой пробе ответ появляется через несколько недель (а не через 48 ча-

сов, как при пробе Манту). При туберкулоидной проказе реакция резко

положительна; при лепроматозной и погранично-лепроматозной про-

казе — отрицательна. На снимке — папула на четвертой неделе после

введения лепромина у больного туберкулоидной проказой.

136

i

137