Инфекционные болезни - часть 15

141. Милиарный туберкулез легких: рентгенограмма грудной клетки. На

фоне первичного туберкулеза как у детей, так и у взрослых вследствие

гематогенной диссеминации возбудителя может развиться генерализо-

ванный гематогенный туберкулез, который часто заканчивается тубер-

кулезным менингитом. Микобактерии проникают в кровоток из пер-

вичного аффекта в легком или из казеозно-измененных лимфоузлов в

результате расплавления стенки легочной вены, артерии или грудного

лимфатического протока. Патологические изменения в тканях разнооб-

разны: в одних случаях формируются милиарные (просовидные) некро-

тические очажки с минимальной пролиферативной реакцией или без

нее, содержащие множество микобактерии; в других случаях — бугор-

ки такого же размера с выраженной пролиферативной реакцией и ма-

лым количеством возбудителей. Когда первичный аффект заживает и

обызвествляются казеозно-измененные лимфоузлы, риск генерализации

процесса снижается. У больных с иммунодефицитом может произойти

массивная диссеминация микобактерии, что приводит к быстрому про-

грессированию болезни и зачастую — к смерти.

Гематогенный туберкулез обычно развивается в течение полугода

после первичного. Болезнь начинается незаметно — с общего недомо-

гания, отсутствия аппетита, периодических подъемов температуры и

одышки. Если после первичного туберкулеза сохраняются недомога-

ние, раздражительность и головные боли, необходимо исключить ми-

лиарный процесс. При рентгенологическом исследовании (снимок) в

обоих легких обнаруживают множество однотипных очагов округлой

формы диаметром менее 5 мм. При офтальмоскопии у каждого четвер-

того такого больного находят туберкулезные гранулемы сетчатки.

Иногда описанные рентгенологические признаки и изменения сетчатки

отсутствуют. В этих случаях диагноз может быть подтвержден обнару-

жением туберкулезных гранулем при биопсии печени или костного моз-

га. Кроме того, для выявления возбудителя производят посев промыв-

ных вод желудка и, не дожидаясь его результатов, назначают пробную

противотуберкулезную терапию.

122

123

142. Туберкулезные гранулемы в сетчатке. При генерализованном гема-

тогенном туберкулезе или туберкулезном менингите обнаружение гра-

нулем в сетчатке помогает быстро поставить диагноз. Они выглядят

как овальные бледно-желтые пятна с нечеткими границами размером

примерно в половину диска зрительного нерва; сосуды сетчатки в об-

ласти гранулем не видны.

143. Туберкулезный лимфаденит. При первичном туберкулезе, как пра-

вило, поражаются лимфоузлы; они могут значительно увеличиваться,

становясь доминирующим компонентом первичного комплекса. При

туберкулезе легких поражаются прикорневые лимфоузлы; если первич-

ный аффект формируется в миндалинах — шейные, а при туберкулезе

кишечника — брыжеечные. Реже развивается генерализованное пора-

жение лимфоузлов и селезенки. У пожилых (снимок) увеличение шей-

ных лимфоузлов может явиться результатом реактивации латентной

туберкулезной инфекции, сохраняющейся в лимфоузлах долгие годы.

Биопсия и посев полученного материала позволяют отличить туберку-

лезный лимфаденит от метастазов в лимфоузлы.

144. Туберкулезный менингит: гистологический препарат. Туберкулез-

ный менингит развивается при массивной гематогенной диссеминации

микобактерий либо при прорыве туберкулемы мозга в субарахноидаль-

ное пространство. Туберкулезный менингит, как правило, начинается

менее остро, чем другие бактериальные менингиты; в продромальном

периоде часто наблюдается лихорадка. Симптомы могут быть самыми

разнообразными. Спинномозговая жидкость содержит лимфоциты,

иногда в сочетании с нейтрофилами; характерно высокое содержание

белка и низкое содержание глюкозы. Микобактерий присутствуют в

небольшом количестве и выявляются только при посеве. В половине

случаев туберкулиновые пробы отрицательны.

В гистологическом препарате на снимке — типичная картина тубер-

кулезного менингита: видны гранулемы, состоящие из очага казеозно-

го некроза, окруженного лимфоидно-клеточным инфильтратом с ги-

гантскими клетками Лангханса.

124

125

145. Острый очаговый туберкулез: рентгенограмма грудной клетки. Ост-

рый очаговый туберкулез может развиться вследствие роста первично-

го аффекта, реактивации микобактерий в зажившем первичном аффек-

те (часто на фоне иммунодефицита) либо вследствие повторного зара-

жения. Обычно поражается верхушка легкого. Микобактерий распро-

страняются бронхогенным путем, а в случае расплавления стенки сосу-

да — гематогенным.

Распространенность поражения легочной ткани зависит от соотно-

шения процессов экссудации и склероза. Если преобладает экссудация,

возникает казеозная пневмония; в противном случае формируется ин-

капсулированный очаг. Переход воспаления на плевру приводит к ту-

беркулезному плевриту или эмпиеме. Бронхогенное распространение

инфекции вызывает туберкулезный бронхит, приводящий к обструкции

бронхов и бронхоэктазам. При обширном поражении ткани легких

развитие в ней деструктивных и склеротических процессов постепенно

приводит к дыхательной недостаточности и формированию легочного

сердца. На фоне иммунодефицита часто развивается генерализованный

милиарный или крупноочаговый туберкулез.

Клинические проявления туберкулеза чрезвычайно многообразны,

причем признаки поражения органов дыхания могут отсутствовать.

Основные симптомы — лихорадка, потеря веса, общее недомогание;

нередко встречаются утрата аппетита и диспепсия. Туберкулез необхо-

димо исключать у всех больных с длительным кашлем, кровохаркань-

ем, а также пневмонией, не поддающейся лечению антибиотиками. Фи-

зикальные признаки могут отсутствовать, поэтому при малейшем по-

дозрении на туберкулез назначают рентгенологическое исследование

грудной клетки. Окончательный диагноз ставят после обнаружения ми-

кобактерий. Для этого производят бактериоскопическое исследование

промывных вод желудка, секрета гортани и бронхов с окраской по Ци-

лю—Нильсену или флюоресцентными красителями. Одновременно де-

лают посев исследуемого материала; колонии образуются в течение 3—

8 недель. В большинстве случаев туберкулез легких вызван Mycobacte-

rium tuberculosis, редко — атипичными микобактериями.

На рентгенограмме грудной клетки (снимок) в верхних долях обоих

легких видны характерные для острого очагового туберкулеза тени ма-

лой интенсивности с нечеткими очертаниями («мягкие» очаги).

126

127

146. Цирротический туберкулез легких: рентгенограмма грудной клетки.

Для вторичного туберкулеза легких характерно образование каверн со

склерозированной стенкой (фиброзно-кавернозный туберкулез).

Излюбленная локализация фиброзно-кавернозного туберкулеза —

верхушки легких. Как правило, каверны окружены зоной инфильтра-

ции, дающей на рентгенограммах интенсивные гомогенные тени. На

периферии каверны (чаще снизу) могут появляться очажки казеозной

пневмонии. Заживление каверн сопровождается склерозом и обызвест-

влением — развивается цирротический туберкулез.

На рентгенограмме грудной клетки (снимок) видны цирроз верхушек

обоих легких (больше справа) и кальцификаты в средних отделах пра-

вого легкого (каверны отсутствуют).

128

129