Инфекционные болезни - часть 14

133. Баланит. Если долго не мыть головку полового члена, то возника-

ет сильное раздражение ее слизистой; в дальнейшем здесь образуются

пузыри и кандидозные налеты.
134. Паронихия. Кандидозная инфекция поражает ногтевые валики и

может распространяться на ноготь, вызывая его деформацию и даже

отслойку. Предрасполагающими факторами служат частый контакт с

водой, снижение иммунитета, а также сахарный диабет и другие эндо-

кринные заболевания. У этого ребенка заболевание возникло из-за при-

вычки сосать палец.

114

115

Инфекции, вызванные микобактериями

Туберкулез

Туберкулез распространен во всем мире. Болезнь поражает не только

человека, но и многие виды диких и домашних животных. Возбудитель

туберкулеза принадлежит к роду Mycobacterium. У человека туберкулез

вызывают микобактерий главным образом двух видов: человеческого

(Mycobacterium tuberculosis) и бычьего (Mycobacterium bovis). Другие

микобактерий, называемые атипичными, также могут быть патогенны-

ми для человека, хотя и в меньшей степени. Источник инфекции —

больные, выделяющие возбудителя с мокротой, и зараженный скот.

Инфекция передается воздушно-капельным путем, реже— через зара-

женное молоко и молочные продукты. Туберкулез, вызванный Myco-

bacterium tuberculosis, распространен повсеместно. Туберкулез, вызван-

ный Mycobacterium bovis, чаще встречается в слаборазвитых аграрных

странах, где распространен туберкулез скота и где употребляют непа-

стеризованное молоко. Туберкулез (в том числе вызванный атипичны-

ми микобактериями) часто поражает больных СПИДом.
135. Mycobacterium tuberculosis: мазок мокроты (окраска по Цилю—

Нильсену). Mycobacterium tuberculosis — это тонкие палочки длиной

1—4 мкм; они с трудом поддаются окраске, но затем не обесцвечивают-

ся ни сильными кислотами, ни спиртом. При обнаружении кислото-

устойчивых палочек в мокроте больного с рентгенологическими или

клиническими признаками легочной патологии можно предположить

туберкулез. Однако следует учитывать, что найденные палочки не обя-

зательно являются возбудителями туберкулеза, с другой стороны, их

отсутствие в мазке не позволяет исключить этот диагноз.

136. Mycobacterium tuberculosis: мазок мокроты (окраска аурамином).

Окраска по Цилю—Нильсену — классический метод выявления мико-

бактерий, однако имеются более чувствительные методы с использова-

нием флюоресцентных красителей (например, аурамина).

137. Рост микобактерий туберкулеза. Для культивирования микобакте-

рий применяют специальные среды, например среду Левенштейна —

Иенсена или яичную среду с пируватом. Микобактерий размножаются

медленно, образуя рыхлую вязкую массу, состоящую из слипшихся

микроорганизмов. Результата ждут по меньшей мере 8 недель, первые

признаки роста редко появляются раньше третьей недели. Идентифика-

ция вида микобактерий проводится на основании анализа биохимиче-

ских свойств, цвета и скорости роста колоний, а также температуры,

оптимальной для культивирования. Для посева берут утреннюю мокро-

ту. Если мокроты нет, для посева используют промывные воды желуд-

ка или бронхиальный секрет, полученный при бронхоскопии.

116

117

138. Проба Манту. Первичное заражение возбудителем туберкулеза со-

провождается клеточным иммунным ответом на туберкулопротеин ми-

кобактерий. Если через 6 недель после первичного заражения внутри-

кожно ввести туберкулин, на коже в месте введения развивается реак-

ция гиперчувствительности замедленного типа. Туберкулиновые кож-

ные пробы, такие, как проба Манту или проба Гиффа, помогают выяв-

лять зараженных, однако не подходят для диагностики активного ту-

беркулеза.

Гиперергическая реакция на пробу обычно отмечается у недавно за-

раженных, при внелегочном туберкулезе, а также у находившихся в

длительном контакте с больными туберкулезом. Чувствительность к

туберкулину снижается на фоне интеркуррентной инфекции, такой, как

корь или инфекционный мононуклеоз, при приеме кортикостероидов и

иммунодефиците. Реакция бывает отрицательной также при тяжелых

формах туберкулеза.
139. Туберкулезная гранулема: гистологический препарат. Туберкулез-

ная гранулема — типичный пример проявления гиперчувствительности

замедленного типа. Очаг казеозного (творожистого) некроза окружен

валом эпителиоидных клеток, среди которых видна гигантская клетка

Лангханса; на периферии располагаются лимфоциты, макрофаги и

плазматические клетки. Гигантские клетки Лангханса образуются при

слиянии макрофагов, они могут содержать микобактерий. Эпителиоид-

ные клетки тоже возникают в результате трансформации макрофагов.

В области казеозного некроза размножение микобактерий замедляется

(вероятно, из-за гипоксии). На фоне лечения очаги некроза заживают и

замещаются соединительной тканью; казеозные массы обычно обызве-

ствляются.

118

119

140. Первичный туберкулезный комплекс: рентгенограмма грудной

клетки. При аэрозольном механизме заражения микобактерии, как

правило, оседают и размножаются в субплевральном участке легкого.

Здесь образуется небольшой очаг казеозной пневмонии (первичный ту-

беркулезный аффект), который медленно увеличивается, оставаясь не-

инкапсулированным. В дальнейшем воспаление может перейти на при-

корневые лимфоузлы. Первичный аффект в сочетании с регионарным

лимфаденитом составляет первичный туберкулезный комплекс. При

нарастании клеточного иммунного ответа компоненты первичного ком-

плекса быстро увеличиваются в размерах, подвергаются казеозному

некрозу и становятся более четко видны на рентгенограмме. При бла-

гоприятном течении болезни казеозные массы рассасываются либо

обызвествляются. Изредка у детей младшего возраста первичный аф-

фект продолжает разрастаться, казеозные массы при этом расплавля-

ются и могут прорываться в просвет бронха, вызывая бронхогенное об-

семенение одного или обоих легких, что нередко приводит к смерти.

Полного заживления в прикорневых лимфоузлах обычно не происхо-

дит, даже после частичного обызвествления в них на протяжении мно-

гих лет сохраняются живые микобактерии. У грудных детей инфекция

часто распространяется за пределы прикорневых лимфоузлов, вызывая

обширное поражение лимфоузлов средостения. Пораженные лимфоуз-

лы могут спаиваться со стенкой бронха, вызывая ее перфорацию и фор-

мирование свища, а также сдавливать и вовлекать в патологический

процесс другие органы. При распространении туберкулезного процесса

на стенку сосуда в ней формируются гранулемы, интима изъязвляется,

что позволяет микобактериям проникать в кровоток.

У детей младшего возраста первичный туберкулез протекает бессим-

птомно или проявляется общими симптомами — недомоганием, поте-

рей аппетита и похуданием. В таких случаях туберкулез выявляют при

плановых туберкулиновых пробах или флюорографии. На рентгено-

грамме грудной клетки первичный аффект часто неразличим, видны

только увеличенные прикорневые лимфоузлы (снимок). У детей по-

старше может появиться лихорадка и кашель; обструкция бронха лим-

фоузлами может привести к ателектазу сегмента, доли или всего легко-

го. У взрослых преобладает легочный компонент первичного комплек-

са. Заподозрить туберкулез иногда помогает появление параспецифи-

ческих реакций — узловатой эритемы и фликтенулезного конъюнкти-

вита.

120

140

121