Инфекционные болезни - часть 12

Дифтерия

Corynebacterium diphtheriae. возбудитель дифтерии, размножается на

слизистых. Бактерия выделяет сильнодействующий экзотоксин поли-

пептидной природы, который нарушает синтез белка в клетках. Экзо-

токсин поражает преимущественно сердечно-сосудистую и нервную

системы. Источник инфекции — больной человек или бактерионоси-

тель. Инфекция передается воздушно-капельным путем и очень ред-

ко — через предметы обихода. Дифтерия распространена повсеместно,

наиболее восприимчивы к инфекции дети. В странах, где проводится

плановая иммунизация детей, заболеваемость значительно снизилась.

Возбудитель

109. Corynebacterium diphtheriae mitis (окраска по Альберту). Corynebac-

terium diphtheriae — тонкая неподвижная грамположительная палочка

длиной 3—5 мкм. Спор не образует. По характеру роста на среде (тел-

луритно-кровяной агар), биохимическим свойствам и особенностям ок-

раски различают три биотипа дифтерийной палочки: mitis, intermedius

и gravis.

При окраске по Альберту бактерия окрашивается неравномерно, и

становятся видны метахроматические включения (так называемые во-

лютиновые зерна). Они расположены на концах палочек либо лежат

беспорядочно в цитоплазме. Corynebacterium diphtheriae в отличие от

других представителей рода коринебактерий (дифтероидов) присущ по-

лиморфизм. Однако лишь на основании морфологии нельзя отличить

разные биотипы Corynebacterium diphtheriae и дифтероидов друг от

друга. Для дифференциальной диагностики исследуют культуральные

и биохимические свойства бактерий.

ПО. Corynebacterium diphtheriae gravis: мазок из культуры. Отличитель-

ная особенность Corynebacterium diphtheriae — их расположение в пре-

паратах. Бактерии располагаются под углом друг к другу в виде букв L

или V (возможно, из-за неполного разъединения клеток в процессе де-

ления); скопления бактерий напоминают иероглифы или клинопись.

96

109

110

97

Клиническая картина

Corynebacterium diphtheriae, размножаясь на слизистых, вызывает нек-

роз и образование фибринозной пленки. Из очага воспаления токсин

поступает в кровоток, поражая сердце и нервную систему. Проявления

дифтерии многообразны и зависят от локализации и размеров очага, а

также от токсигенности возбудителя.

114. Дифтерия носа. Появление у ребенка кровянистых выделений из

одной ноздри позволяет заподозрить дифтерию. При дифтерии носа на

коже вокруг ноздри и верхней губе может отмечаться шелушение, а на

слизистой носа — корки или пленчатый налет.

Благодаря незначительному всасыванию токсина дифтерия носа не

представляет угрозы для жизни, однако такие больные обильно выде-

ляют возбудителя и очень заразны.

115. «Бычья шея» при токсической дифтерии зева. Токсическая дифте-

рия зева сопровождаются припухлостью шеи из-за увеличения лимфо-

узлов и отека окружающих тканей. Из-за уплотнения окружающих тка-

ней пропальпировать увеличенные лимфоузлы бывает трудно.
116. Дифференциальная диагностика эпидемического паротита и токси-

ческой дифтерии зева. Если у ребенка с «бычьей шеей» не осмотреть

зев, можно ошибочно поставить диагноз эпидемического паротита (что

чревато тяжелыми последствиями). При дифтерии выражены симпто-

мы интоксикации: бледность, вялость, а при эпидемическом паротите

(снимок) общее состояние практически не нарушается. К тому же при

эпидемическом паротите припухлость шеи располагается выше, чем

при дифтерии, сглаживая впадину позади угла нижней челюсти. Внима-

тельный осмотр зева позволяет установить правильный диагноз.

100

114

115

101

117. Локализованная дифтерия зева. Фибринозной пленкой покрыты

только миндалины. Всасывание токсина незначительно. Вначале нале-

ты появляются островками на одной миндалине, в дальнейшем обычно

распространяясь на обе. Фибринозная пленка цвета слоновой кости ли-

бо серовато-желтая, складчатая, с четко очерченным краем, окружена

узким ободком воспаленной ткани. Лихорадка незначительна или от-

сутствует. Ребенок вял, апатичен, на боль в горле может не жаловаться.

118. Токсическая дифтерия зева. При токсической дифтерии пленки бы-

вают тонкими и прозрачными, особенно по краям. При этом более дав-

ние налеты приобретают серовато-желтый, а в случае кровоизлияния в

пленку — зеленый или черный цвет. Пленка плотно спаяна с тканями и

с трудом отделяется, обнажая кровоточащую поверхность. Слизистая в

этом случае не изъязвляется, а на месте удаленной пленки через 24 часа

появляется новая. Ткань зева отечна.
119. Распространение пленки при токсической дифтерии зева. Пленка

быстро распространяется за пределы миндалин — на мягкое небо и но-

соглотку. Вследствие интенсивного всасывания токсина значительно

нарушается общее состояние: появляется восковая бледность, резкая

слабость и сонливость, переходящая в сопор; температура тела иногда

несколько снижена. Такое состояние угрожает смертью от сердечной

недостаточности.

102

117

118

119

103

120. Ангина при инфекционном мононуклеозе. Ангина при инфекцион-

ном мононуклеозе похожа на токсическую дифтерию зева, однако на-

лет сохраняет интенсивно белый цвет и не распространяется за пределы

миндалин. Общее состояние обычно остается удовлетворительным. Об-

наружение спленомегалии и генерализованного увеличения лимфоуз-

лов позволяет поставить правильный диагноз, который подтверждает-

ся обнаружением в крови атипичных мононуклеаров и положительным

результатом пробы Пауля—Буннелля.

121. Дифтерия гортани. Дифтерия гортани может развиться как само-

стоятельно, так и на фоне дифтерии зева. Всасывание токсина незначи-

тельное, в клинической картине преобладают симптомы обструкции

дыхательных путей (истинный круп). Включается вспомогательная мус-

кулатура, появляются инспираторные втяжения межреберий и надклю-

чичных ямок. По мере нарастания обструкции появляются беспокойст-

во и страх. В конечном счете, когда не остается сил самостоятельно ды-

шать, измученный ребенок сдается и быстро наступает смерть.

При обнаружении фибринозной пленки в глотке диагноз дифтерии

гортани не вызывает сомнений; в противном случае диагностика за-

труднена. Следует отметить, что для ложного крупа (например, при

вирусном ларингите) характерны более острое начало и катаральное

воспаление других отделов дыхательных путей.

122. Дифтерийный трахеобронхит: гистологический препарат. Слизистая

и подслизистый слой инфильтрированы лейкоцитами и пропитаны экс-

судатом, пропотевающим из полнокровных сосудов. Экссудат содер-

жит много фибриногена, сворачиваясь, он склеивает бактерии и эпите-

лиальные клетки, образуя фибринозную пленку. В нижних отделах ды-

хательных путей, выстланных однослойным мерцательным эпителием,

пленка легко отделяется и может обтурировать просвет гортани. На

снимке: А — фибринозная пленка; В — подслизистый слой, инфильтри-

рованный лейкоцитами; С — хрящ.

104

105