Инфекционные болезни - часть 5

\

39. Коагулазная проба. Патогенные штаммы стафилококка обнаружи-

вают по способности коагулировать плазму. Возможно, это наиболее

надежный лабораторный признак патогенности стафилококков. Вы-

явить Staphylococcus aureus помогает также определение активности

дезоксирибонуклеазы. Роль других токсинов стафилококка изучена не-

достаточно. Некоторые штаммы Staphylococcus aureus вырабатывают

энтеротоксин (вызывает пищевой токсикоз), другие — токсины, вызы-

вающие синдром ошпаренной кожи и токсический шок.

На снимке показаны две пробирки: в той, куда была внесена культу-

ра Staphylococcus aureus, плазма свернулась; в контрольной она оста-

лась жидкой.
40. Фаготипирование: схема применения стандартного набора бактерио-

фагов. Бактериофаги — это вирусы бактерий, способные вызывать ли-

зис бактериальной клетки. Большинство штаммов Staphylococcus aure-

us лизируются несколькими бактериофагами. Фаготипирование зани-

мает важное место в эпидемиологических исследованиях: оно позво-

лило открыть несколько сотен штаммов стафилококка.

Среду равномерно засевают стафилококками, затем на ее поверх-

ность наносят по капле каждого бактериофага. В местах, где нанесен

бактериофаг, к которому чувствительны стафилококки, образуется зо-

на лизиса. По чувствительности к бактериофагам стафилококки под-

разделяют на четыре фагогруппы. Представители фагогрупп I и III вы-

зывают вспышки больничного сепсиса. Вирулентные штаммы Staphylo-

coccus aureus появляются в больницах в результате естественного отбо-

ра под действием антибиотикотерапии. Эти штаммы часто обладают

высокой устойчивостью к антибиотикам (штаммы Staphylococcus aure-

us делят на чувствительные и устойчивые к метициллину).

Инфекция кожи и слизистых

Стафилококковые заболевания кожи встречаются повсеместно. Осо-

бенно они распространены в странах с жарким климатом и чаще возни-

кают у детей — в условиях скученности и антисанитарии.

41. Ячмень. При внедрении стафилококков в волосяной фолликул обра-

зуется фурункул. Поражение сальной железы волосяного фолликула

ресницы называют ячменем. Множественные рецидивирующие фурун-

кулы называют фурункулезом. Фурункулез часто возникает у больных

сахарным диабетом.
42. Карбункул. Поражение нескольких соседних волосяных фолликулов

приводит к слиянию фурункулов и формированию карбункула. После

отторжения центральных некротических масс ткани остается большая

язва, в дальнейшем — обезображивающий рубец. У больных с карбун-

кулами необходимо исключить сахарный диабет.

39

41

42

40

41

43. Абсцесс кожи: гистологический препарат (окраска гематоксилином и

эозином). Внедрение стафилококков в кожу вызывает формирование

отграниченного очага гнойного воспаления — абсцесса. Наружная

стенка абсцесса, образованная слоем фибробластов, препятствует рас-

пространению стафилококков. При расплавлении содержимого абсцес-

са давление в нем повышается, в результате гной прорывается наружу

либо инфильтрирует окружающие ткани.

Коагулазаположительные стафилококки быстро захватываются фа-

гоцитами, однако они способны сохраняться и даже размножаться

внутри фагоцитов и затем разрушать их. Выработка антител не оказы-

вает, по-видимому, существенного влияния на устойчивость к стафило-

кокковой инфекции.

Есть существенное различие между стафилококковой пустулой и ви-

русной (например, при ветряной оспе). В первом случае воспаление рас-

пространяется на подкожную клетчатку, в другом — поражается толь-

ко эпидермис (см. 216—217). Стрелкой показана граница между кожей

и подкожной клетчаткой.
44. Буллезное импетиго на лице. Staphylococcus aureus вызывает импе-

тиго. Вначале сыпь появляется вокруг носа и рта, затем быстро распро-

страняется на другие части тела, появляются пузыри с гнойным содер-

жимым (буллезное импетиго). После вскрытия пузырей образуются

корки.

Заболеванию особенно подвержены дети до 5 лет; диссеминация ин-

фекции может привести к смерти.
45. Пустулезные высыпания при импетиго. У пожилых импетиго обыч-

но проявляется пустулезной сыпью, нередко — по всему телу. Самые

частые возбудители — стафилококки фагогруппы II, многие из кото-

рых устойчивы к бензилпенициллину.
46. Корки при импетиго. В течение нескольких часов (иногда —1 —

2 дней) пузыри подсыхают и образуются корки. При стафилококковом

импетиго (в отличие от стрептококкового) корки не имеют золотистого

цвета (см. 26).

42

43

46

43

47. Синдром ошпаренной кожи. Это состояние напоминает синдром

Стивенса—Джонсона: для обоих синдромов характерны конъюнкти-

вит, стоматит, уретрит и сыпь, однако кожные поражения различаются.

При синдроме ошпаренной кожи кожа крайне болезненна, при малей-

шем надавливании отслаиваются большие участки эпидермиса, остав-

ляя обширные эрозии (симптом Никольского). Кожа выглядит как при

тяжелом ожоге.

Заболевание вызывают стафилококки фагогруппы II (как правило,

фаготипа 71). Стафилококки размножаются на поверхности кожи и

слизистых и вырабатывают эпидермолитическии экзотоксин (эксфо-

лиатин), который повреждает эпидермис на уровне зернистого слоя,

вызывая его отслойку (см. 494—498). Сходное заболевание — синдром

Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) — в отличие от синд-

рома ошпаренной кожи имеет лекарственную этиологию.
48. Болезнь Риттера. Болезнью Риттера называют синдром ошпаренной

кожи у новорожденных. Заболевание начинается остро: возникает по-

краснение и мацерация кожи вокруг рта, через 1—2 дня появляется ге-

нерализованная сыпь. Кожа становится болезненной, на ней образуют-

ся вялые пузыри. Эпидермис отслаивается при малейшем надавлива-

нии. В остром периоде нарушается общее состояние, возникает лихо-

радка. Слизистые поражаются редко. Через несколько дней высыпания

начинают исчезать, появляется шелушение. Полное выздоровление на-

ступает через 7—10 дней. Диссеминация инфекции может привести к

смерти.

Токсический шок

49. Сыпь. В большинстве случаев токсический шок возникает у жен-

щин, пользующихся влагалищными тампонами. Staphylococcus aureus

размножается во влагалище и вырабатывает энтеротоксин F, при вса-

сывании которого возникают обширные повреждения тканей. Болезнь

сопровождается лихорадкой, красной сыпью по всему телу, поносом,

миалгией, тахикардией и артериальной гипотонией, в крови повышает-

ся активность креатинфосфокиназы. Сыпь не имеет характерных осо-

бенностей. Токсический шок протекает тяжело и может привести к

смерти. Обратите внимание на белый дермографизм — это явление

встречается и при других инфекциях, например при скарлатине.

44

49

45

Сепсис

Стафилококковый сепсис обычно развивается при снижении иммуните-

та, например, у пожилых после гриппа, у инъекционных наркоманов,

на фоне иммуносупрессивной терапии. Воротами для больничных

штаммов стафилококка часто становятся операционные раны.

50. Флегмона руки с переходом
на боковую поверхность груди.

Флегмона развивается при про-

никновении Staphylococcus au-

reus в подкожную клетчатку. От-

сюда возбудитель проникает в

кровоток, вызывая сепсис. Флег-

мона при сепсисе может быть и

результатом гематогенного за-

носа инфекции.

51. Подногтевые кровоизлияния. Во многих случаях стафилококковый

сепсис вызван инфекцией кожи и половых путей, выявить ворота ин-

фекции часто не удается. На ранних стадиях сепсиса преобладают об-

щие симптомы. Если больной выживает, обычно появляются метаста-

тические абсцессы. Множественная эмболия при остром инфекционном

эндокардите и токсическое повреждение эндотелия капилляров вызы-

вают подкожные и подногтевые кровоизлияния. При подостром инфек-

ционном эндокардите эти поражения менее выражены (см. 33). Необхо-

димо произвести посев крови и определить чувствительность возбуди-

теля к антибиотикам.
52. Подкожные кровоизлияния. Подкожные кровоизлияния встречают-

ся при сепсисе любой этиологии, но особенно характерны они для ста-

филококкового и менингококкового сепсиса.
53. Гангрена стоп. Тяжелая инфекция часто осложняется массивной эм-

болией или тромбозом артерий, особенно у пожилых и ослабленных

больных.

46

47