Имеется обширная группа условно-патогенных грибов, к кото­рым относятся дрожжеподобные грибы рода Кандида (Candida), и патогенных грибов, возбудители которых вызывают особо опасные микозы (кокцидиоидоз, гистоплазмоз и др.); их паразитарная ак­тивность связана с состоянием макроорганизмов.

В патогенезе дерматомикозов большое значение имеют возраст пациента, пол, нарушения обмена, расстройства кровообращения, изменение баланса витаминов, дисбактериоз, склонность к повы­шенному потоотделению, наличие трофических расстройств, со­путствующих острых и хронических инфекций, травм, мацераций.

Заражение может происходить несколькими путями:

1)      от больного человека;

2)  от больного животного;

3)  через предметы обихода (головные уборы, расчески, постель­ное белье, полотенца и др.).

В настоящее время для практической работы удобна клиничес­кая классификация Н.Д. Шеклакова, по которой дерматомикозы подразделяют на две большие подгруппы: поверхностные и глубо­кие микозы.

I. Поверхностные микозы, при которых происходит поражение кожи, волос и ногтевых пластинок, включающие следующие под­группы заболеваний:

• кератомикозы;

• микозы преимущественно волосистой части головы;

•  дерматофитии;

•  микозы преимущественно стоп;

•  кандидоз (возбудители — Candida albicans, Candida tropicalis и др.)

И. Глубокие (системные) микозы, при которых происходит по­ражение всех органов и систем, повреждение всех слоев кожи.

1.  Бластомикозы:

1.1.    Криптококкоз.

1.2.    Бластомикоз.

 

2.   Гистоплазмоз.

3.   Кокцидиоидоз.

4.   Споротрихоз.

5.   Мукороз.

6.   Аспергиллез.

7.       Пенициллиоз.

8.   Хромомикоз.

9.   Риноспороидиоз.

10.  Цефалоспориоз.

289

------------------------------------ —        --------------------------------------------------

11.   Кладоспориоз.

12.    Келоидный микоз.

13.    Мицетомы грибковой этиологии.

 

КРИПТОКОККОЗ

Синонимы: cryptococcosis, европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке, торулез.

Криптококкоз — это диссеминированная глубокая грибковая инфекция, которая начинается с поражения легких, а затем возбу­дитель гематогенным путем попадает в мозговые оболочки и вызы­вает менингоэнцефалит, реже поражаются кости, кожа, почки, глаза.

Этиология

Криптококкоз — один из редких микозов человека, который вызывается грибами рода Cryptococcus neoformans (синоним Torula histolitica). Возбудитель имеет четыре серотипа А, В, С, D и в тканях представлен круглыми дрожжевыми клетками диамет­ром 3,5-7 мкм, заключенными в слизистую капсулу различной толщины. Размножается криптококкоз почкованием; при этом до­черняя клетка связана с материнской узкой перемычкой.

Возбудитель этого заболевания содержится в помете птиц (вол­нистых попугайчиков, канареек, голубей и др.); заражение про­исходит ингаляционным путем, но возможен контактный путь передачи через поврежденную кожу и слизистые оболочки.

Заболевание распространено повсеместно и вызывается разны­ми серотипами возбудителя.

Патогенез. Cryptococcus neoformans попадает в легкие при вды­хании пыли, где формируется первичный очаг инфекции (грануле­ма) и при развитии процесса образуется множество гранулем, разрушающих ткань легких. Заболевание может проявиться раз­витием менингита и менингоэнцефалита при попадании возбудите­ля в эти ткани гематогенным путем. Поражение кожи наблюдается у 10-15 % больных. В патогенезе заболевания важную роль играют нарушения клеточного иммунитета. Чаще при этом инфекционном заболевании развиваются менингит или менингоэнцефалит.

По данным зарубежных авторов, прослеживается связь между заражением женщин криптококкозом и беременностью, что обус­ловлено относительной иммуносупрессией в этот период.

290

--------------------------------------- -        -------------------------------------------- —

Защита от криптококковой инфекции обеспечивается клеточ­ным иммунитетом, при этом фагоцитоз осуществляется альвео­лярными макрофагами и нейтрофилами, возможна элиминация возбудителя продуктами окислительного метаболизма (в частнос­ти, системой оксида азота) у лиц с интактной иммунной системой.

Совместная, хорошо скоординированная деятельность альвео­лярных макрофагов, нейтрофилов, NK-клеток и Т-лимфоцитов у лиц с неповрежденной иммунной системой приводит к развитию гранулематозного воспаления, что сопровождается локализацией и удалением возбудителя. Очаг инфекции ограничивается легкими и лимфатическими узлами, а фиброзные изменения легочной тка­ни, как реакция на внедрение возбудителя, не характерны.

Нейротропизм возбудителя объясняется тем, что в головном мозге и ликворе. С. neoformans находит среду, богатую питатель­ными веществами (в частности, катехоламинами), и относитель­ную безопасность от действия комплемента и антител.

Криптококкоз относят к так называемым оппортунистическим инфекциям, развивающимся на фоне иммунной недостаточности у больных сахарным диабетом, лимфосаркомой, лимфогранулемато­зом, саркоидозом, с трансплантацией органов, гемобластозами, ВИЧ-инфекцией и другими заболеваниями, длительно подвергаю­щимися лечению глюкокортикостероидами, цитостатиками и ан­тибиотиками. Наиболее частой локализацией патологического процесса становятся легкие, однако нередко поражается нервная система, а также возможна генерализация процесса с поражением печени, почек, костей, лимфатических узлов и других органов.

Среди глубоких микозов, наблюдаемых при ВИЧ-инфекции, са­мым частым является криптококкоз в форме криптококкового ме­нингита. Им страдают 6-9% ВИЧ-инфицированных в США и 20-30% — в Африке; в Европе и Южной Америке также отмечает­ся высокая заболеваемость. В последние годы в США, по-видимо­му, благодаря внедрению производных имидазола для лечения кандидоза слизистых, заболеваемость криптококкозом значитель­но снизилась, однако у 10-15% ВИЧ-инфицированных больных криптококкозом наблюдается поражение кожи.

Клиника

Поражение легких при криптококкозе обычно протекает легко, без выраженной клинической картины. Возможно хроническое те­чение заболевания с образованием каверн и дыхательной недоста­точностью. Ранними признаками поражения ЦНС при развитии

291

---------------------------------------         -        --------------------------------------------

криптококкового менингита являются головная боль, тошнота, го­ловокружение, нарушение зрения, памяти, раздражительность и усталость. Эти симптомы трудно дифференцируются не только во время беременности, поскольку они могут наблюдаться при ран­нем токсикозе, но и у небеременных женщин до тех пор, пока не происходит обострения процесса. Менингит может принимать хро­ническое течение и сопровождаться тяжестью в затылочной облас­ти, головной болью, признаками энцефалопатии.

При поражении кожи и слизистых этим микозом элементы сы­пи носят характер угревидных и герпетиформных высыпаний в ви­де красных, горячих на ощупь, отечных и болезненных бляшек на конечностях, которые принимают генерализованный характер. При любых высыпаниях возможно их изъязвление. У ВИЧ-инфи­цированных такие высыпания чаще всего наблюдаются на лице и волосистой части головы. Флегмона, вызванная Cryptococcus neo-formans, напоминает бактериальную.

При генерализации процесса происходит поражение мозговых оболочек, легких, костного мозга, кожи, слизистых мочеполовых органов, развиваются гепатомегалия и спленомегалия.

В доступной литературе мы не нашли сообщений о трансплацен­тарном инфицировании внутриутробного плода грибами cryptococ­cosis. Все случаи исследований эмбриональных тканей на наличие С. neoformans были отрицательными. У всех детей, рожденных ма­терями, инфицированными криптококкозом, развития инфекции не наблюдалось. Проведенный иностранными исследователями эксперимент на собаках показал, что внутривенное введение этого патогена подопытным не привело к инфицированию внутриутроб­ных щенков и развитию инфекции после их рождения.

Диагностика

Основную роль играют лабораторные исследования. При легоч­ном поражении грибки находят в мокроте, при почечном — в моче. Очень убедительным является нахождение криптококков в крови и спинномозговой жидкости. В последние годы широко использу­ются иммунологические исследования для подтверждения кропто-коккоза.

Патоморфология кожи. Возможны две различные гистологиче­ские картины. В первом случае обнаруживают большие скопления возбудителей, окруженных слизистой желатиноподобной капсу­лой, с незначительной воспалительной реакцией окружающих тканей. Во втором случае выявляют гранулематозное воспаление с

292

---------------------------------------         -        -------------------------------------------

наличием гистиоцитов, гигантских и лимфоидных клеток, фибро-бластов, (иногда — очагами некроза) — при незначительном числе возбудителей в очаге воспаления. Муцикармин связывается с гли-козаминогликанами и окрашивает капсулу гриба в красный цвет, что позволяет отличить Cryptococcus neoformans от Blastomyces dermatidis.

При микроскопии препарата, обработанного гидроксидом калия, получают мазок-отпечаток с биопсийного материала или делают соскоб с очага поражения, и после обработки препаратов гидроксидом калия выявляют Cryptococcus neoformans.

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). При менин­гите давление СМЖ умеренно или резко повышено. В крови отме­чаются лимфоцитоз, повышенный уровень белка, сниженный уровень глюкозы. При микроскопии неокрашенного препарата в капле туши у 40-60% больных находят окруженные капсулой дрожжевые клетки.

Рентгенография грудной клетки позволяет выявить очаг пора­жения в легких.

Посев. Для посева обычно используют СМЖ или биоптат кожи. Если возбудитель выделен из биоптата кожи, для оценки тяжести заболевания необходимо исследовать СМЖ, костный мозг, мокро­ту, мочу, секрет предстательной железы. У ВИЧ-инфицированных возбудитель высевается из крови, мокроты, костного мозга, мочи.

Чувствительным и специфичным методом является определе­ние антигенов Cryptococcus neoformans, который используют для оценки прогноза и эффективности лечения. Антигены криптокок-ков обнаруживают в СМЖ, сыворотке, моче. Определение анти­тел к Cryptococcus neoformans не применяют.

Дифференциальный диагноз проводят с пиодермией, контаги­озным моллюском, высыпаниями на лице у ВИЧ-инфицирован­ных, бластомикозом, гистоплазмозом, флегмоной иной этиологии.

Лечение и профилактика

До использования амфотерицина В прогноз при данном заболе­вании всегда был неблагоприятным (летальным) как вне, так и во время беременности.

Использование амфотерицина В не вызывает развития врож­денных уродств плода. На данный момент имеется достаточный клинический опыт применения этого препарата для лечения крип-тококкоза во время беременности, даже в первом триместре.

293

--------------------------------------         ----------------------------------------------- —

Препарат вводится внутривенно, ингаляционно и местно с внутривенной начальной дозой 100 мкг/кг массы тела для опреде­ления переносимости. Средняя доза составляет 250 мкг/кг. При необходимости возможно увеличение суточной дозы до 1 мг/кг со следующей частотой приема: через день или 2 раза в неделю, в тече­ние 2-4-х недель в неосложненных случаях и в течение 6 недель — при наличии осложнений.

Препаратом резерва при этой инфекции является флуконазол, который также применяется как активное противогрибковое сред­ство при глубоких микозах. У беременных его следует применять только в том случае, когда предполагаемая польза для женщины превышает потенциальный риск для плода. Флуконазол обнару­живают в грудном молоке в той же концентрации, что и в крови, поэтому его применение в период кормления грудью не рекоменду­ется.

В иностранной литературе имеются данные об использовании данного препарата в разные триместры беременности. Поскольку количество наблюдаемых случаев его применения небольшое, нельзя сделать достоверного вывода о его влиянии на плод. Поэто­му применение флуконазола желательно не ранее П-Ш триместров беременности.

Флуконазол назначают по 200-400 мг/сут орально или внутри­венно, с длительностью лечения 6-8 недель.

Для профилактики рецидива криптококкового менингита у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом пациенток используют флуконазол в дозе 200 мг/сут (практически пожизненно).

У ВИЧ-инфицированных криптококковый менингит после ле­чения амфотерицином В и фторцитозином рецидивирует в 30% случаев. Пожизненная вторичная профилактика флуконазолом снижает частоту рецидивов до 4-8%. Причиной рецидива может быть хронический очаг инфекции.

СЕВЕРОАМЕРИКАНСКИЙ БЛАСТОМИКОЗ

Синонимы: blastomycosis Gilchrist, бластомикоз Гилкриста, бластомикоз Джилкрайста.

Североамериканский бластомикоз — это глубокий микоз, кото­рый начинается с поражения легких и при гематогенной диссеми-нации инфекции ведет к поражению кожи, подкожной клетчатки, костей, полового тракта.

294

--------------------------------------- -        ------------------------------------------------

Этиология

Возбудитель — Blastomyces dermatitidis. Гриб проявляет диморфизм. В тканях он представлен дрожжевыми клетками диа­метром 10 мкм с толстой (1 мкм) стенкой и размножается почкова­нием, при этом дочерняя клетка связана с материнской широкой перемычкой. Чаще поражает мужчин, но случаи данной болезни зарегистрированы и у женщин.

Обычно заражение происходит воздушно-капельным путем ли­бо контактным — при повреждении кожи. Заболевание спорадиче­ское, эпидемии возникают редко.

Наибольшая вероятность встречаемости данного заболевания — лесистые зоны с высокой влажностью, бассейны крупных рек. Ча­ще заболевают люди, работающие или проводящие досуг на возду­хе (сельскохозяйственные рабочие, туристы, грибники, рыболовы, охотники).

Патогенез. Blastomyces dermatitidis попадает в легкие вместе с пылью. Первичная легочная инфекция обычно протекает бессимп­томно и проходит самостоятельно. Возможно гематогенное распро­странение инфекции в кожу, кости, легкие, половые органы. Встречается хроническая форма бластомикоза и реактивация ла­тентных очагов инфекции в легких и в других органах.

Защита макроорганизма при бластомикозе основывается на ре­акциях клеточного иммунитета. Большинство конидиев возбуди­теля поглощается и уничтожается нейтрофилами. Кроме того, альвеолярные макрофаги препятствуют переходу конидиев в дрожжевую фазу.

Образование антител при бластомикозе не защищает от прогрес-сирования инфекции.

Факторами риска являются диссеминированная инфекция, на­рушения клеточного иммунитета, ВИЧ-инфекция при снижении числа лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл.

Клиника

Длительность инкубационного периода в среднем 45 суток, это зависит от состояния иммунитета и количества попавшего в орга­низм возбудителя. Первичная легочная инфекция, как правило, протекает бессимптомно, реже напоминает грипп или пневмонию и проходит самостоятельно. Высыпания могут появиться одновре­менно с легочной инфекцией либо спустя месяцы и годы. Хрониче-

295

--------------------------------------- -        -------------------------------------------------

екая легочная инфекция сопровождается лихорадкой, кашлем, потливостью по ночам, потерей веса, язвами на коже, болезненны­ми при пальпации.

Случаи бластомикоза описаны у беременных женщин. При рас­пространенном бластомикозе во всех случаях отмечалось транс­плацентарное заражение плода, с последующей антенатальной или ранней неонатальной гибелью.

При диссеминированной инфекции вначале возникают эле­менты сыпи, затем образуется воспаленный узел, который увели­чивается в размерах и изъязвляется. Возможно формирование подкожного узла, над которым образуется много мелких пустул. В дальнейшем образуются бляшки с бородавчатой поверхностью, по­крытые корками, с четкими извилистыми границами. Если корку приподнять, из-под нее проступает гной. Периферический рост в одном направлении приводит к тому, что очаг поражения напоми­нает половину или три четверти луны. Заживление начинается с центра: образуется атрофический рубец, напоминающий географи­ческую карту. Обычно наблюдается симметричное поражение туловища, реже — лица, кистей, предплечий. У половины больных образуются множественные очаги бластомикоза. При контактном заражения очаг локализуется в месте внедрения возбудителя. У 25% больных поражается слизистая рта и носа, у половины из них очаг распространяется на прилегающую кожу, возможно пораже­ние гортани.

Первичная легочная инфекция выглядит как узловатая или по­лиморфная экссудативная эритема. В дальнейшем формируются множественные мелкие очаги, инфильтраты, каверны.

Кости поражаются у половины больных. Остеомиелит грудных и поясничных позвонков, крестца, костей таза, черепа, ребер, длинных трубчатых костей может сопровождаться образованием свищей и крупных подкожных абсцессов.

Увеличение регионарных лимфоузлов характерно только для первичной кожной инфекции.

Диагностика

Клиническая картина подтверждается результатами посева би-опсийного материала, мокроты, гноя, мочи.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия. В мазках гноя и мокроты, обработанных гидроксидом калия, выяв­ляют отдельные крупные (8-15 мкм) почкующиеся клетки с тол­стой двухконтурной стенкой, соединенные широкой перемычкой.

296

---------------------------------------         -        -------------------------------------------

Посев. Для посева используют мокроту, гной, секрет предста­тельной железы, биопсийный материал.

При патоморфологическом исследовании кожи определяют псевдоэпителиоматозную гиперплазию эпидермиса. В микроабцес-сах дермы с помощью серебрения или ШИК-реакции выявляют почкующиеся клетки с толстыми стенками, соединенные широкой перемычкой. Окраска срезов муцикармином позволяет отличить Blastomyces dermatitidis от Cryptococcus neoformans.

Определение антигенов Blastomyces dermatitidis. В крови при­сутствуют антигены Blastomyces dermatitidis.

Кожные пробы не разработаны.

Рентгенография грудной клетки. При острой легочной инфек­ции определяют инфильтраты в легких, увеличение прикорневых лимфоузлов. Рентгенологические проявления хронической легоч­ной инфекции разнообразны.

Дифференциальный диагноз проводится с бляшками с бородав­чатой поверхностью, плоскоклеточным раком кожи, гангренозной пиодермией, грибовидным микозом (опухолевая стадия), эктимой, бородавчатым туберкулезом кожи, актиномикозом, нокардиозом, мицетомой, третичным сифилисом (гумма), донованозом, прока­зой, бромодермой.

Лечение и профилактика

Из-за широкого распространения Blastomyces dermatitidis в природных очагах первичная профилактика невозможна.

При острой легочной инфекции противогрибковые средства не обязательны, особенно если на момент постановки диагноза насту­пило улучшение. Если же заболевание осложнилось менингитом или респираторным дистресс-синдромом взрослых, показана госпи­тализация и назначение внутривенного введения амфотерицина В.

Препаратом выбора для лечения бластомикоза является итрако-назол — от 200 до 400 мг/сут внутрь в течение как минимум 2-х ме­сяцев. Женщинам репродуктивного возраста в период лечения следует применять надежные методы контрацепции, поскольку в экспериментах показано эмбриотоксическое и тератогенное дейст­вие препарата. Применение во время беременности оправдано только в том случае, если ожидаемый эффект лечения у матери превышает потенциальный риск для развития плода. Не рекомен­дуется применение данного препарата во время лактации.

297

---------------------------------------         -        -------------------------------------------

Препарат резерва — кетоконазол (низорал) в дозе 400-800 мг/сут. Период беременности и кормления грудью являются про­тивопоказанием для его применения.

Препарат выбора для беременных — амфотерицин В, в количе­стве 120-150 мг в неделю до общей дозы 2 г. После улучшения со­стояния лечение продолжают амбулаторно, в режиме — 3 раза в неделю. Существует еще одна схема лечения данным препаратом, которая заключается во внутривенном введении: капельно вводит­ся по 250 ЕД/кг — в 1-й день, 500 ЕД/кг — во 2-й день и по 1000 ЕД/кг — через день либо 2-3 раза в неделю. Курс лечения — 4-8 недель. Общая доза препарата на курс не должна превышать 1 500 000-2 000 000 ЕД. После 20-го введения — перерыв 10 дней, а затем проводят повторный курс лечения. Наружно используют мазь — 2 раза в день в течение 10 дней. Новые липосомные формы препарата менее токсичны. При непереносимости амфотерицина В назначают итраконазол или кетоконазол.

До внедрения в клиническую практику амфотерицина В леталь­ность диссеминированной инфекции достигала 80-90%. Итрако­назол помогает в 95% случаев.

кокцидиоидоз

Синонимы: coccidioidosis, кокцидиоидомикоз, долинная лихо­радка, пустынный ревматизм.

Кокцидиоидоз — это глубокий микоз, протекающий с первич­ным поражением легких. Во многих случаях заболевание проходит самостоятельно, но у ряда больных инфекция распространяется ге­матогенным путем в кожу, кости, мозговые оболочки. При этом возникают множественные очаги хронического гранулематозного воспаления.

Этиология

Возбудитель — Coccidioides immitis. Гриб проявляет димор­физм, обитает в почве в виде мицелия и наиболее распространен в засушливых зонах западного полушария. Диссеминированным кокцидиоидозом чаще болеют мужчины и женщины во время бере­менности.

Заражение обычно происходит воздушно-пылевым путем — при вдыхании вместе с пылью артроспор гриба, в результате чего раз­вивается первичная легочная инфекция. Изредка возбудитель про-

298

---------------------------------------         -        ------------------------------------------

никает в организм через поврежденную кожу. Заболевание носит сезонный характер (с конца весны до осени).

Патогенез. Вдыхание спор приводит к возникновению легочной инфекции, которая протекает бессимптомно либо сопровождается гриппоподобным синдромом. При нарушениях клеточного имму­нитета возникает диссеминированная инфекция, склонная к реци­дивам.

Клеточный иммунный ответ — основное звено противостояния кокцидиоидной инфекции и невосприимчивости к повторному за­ражению. Гуморальный иммунитет большой роли в защите макро­организма не играет. Антитела классов IgM и IgG появляются уже в начале инфекции, но не защищают от ее прогрессирования и дис-семинации.

У лиц, перенесших первичный кокцидиоидоз, развивается стойкий иммунитет к экзогенной реинфекции.

Факторами риска являются беременность, иммуносупрессив-ная терапия, ВИЧ-инфекция с низким уровнем лимфоцитов CD4, принадлежность к цветной расе.

В последние годы заболеваемость значительно возросла, особен­но на юге Калифорнии. В США ежегодно регистрируется 100 тысяч случаев, большинство из них протекает бессимптомно. По резуль­татам кожных проб, в природных очагах инфекции кокцидиоидо-зом заражено 16-42% молодых людей. Заболевание возникает у 25% ВИЧ-инфицированных и особенно широко распространено в Аризоне и Калифорнии.

Клиника

Инкубационный период составляет 1-4 недели.

У 60% зараженных заболевание протекает бессимптомно. Боль­шинство заболевших проживают в природных очагах и выздорав­ливают самостоятельно.

Острый легочный кокцидиоидоз проявляется лихорадкой, озно­бом, недомоганием, потерей аппетита, миалгией, болью в груди, увеличением лимфоузлов. Характерны распространенная эритема, кореподобная сыпь, крапивница, узловатая эритема, полиморфная экссудативная эритема на коже и слизистых.

При диссеминированном кокцидиоидозе (кожный, костно-сус-тавной, менингит) больные жалуются на головную боль, боли в костях. На коже возникают папулы, пустулы, бляшки, узлы, абсцессы, флегмона, множественные свищи, язвы, бородавчатые разрастания, гранулемы, рубцы. При поражении поясничных по-

299

---------------------------------------        -        --------------------------------------------

звонков развивается остеомиелит, возможно формирование натеч­ного абсцесса ЦНС, менингит. Диссеминированный кокцидиоидоз обычно возникает при нарушениях иммунитета, особенно часто — при ВИЧ-инфекции. Менингит плохо поддается лечению, а легоч­ный и диссеминированный кокцидиоидоз часто рецидивируют. Среди ВИЧ-инфицированных летальность кокцидиоидоза состав­ляет 43% , при тяжелом поражении легких — 60% , частота реци­дивов очень высока.

Первичное поражение кожи встречается крайне редко, при этом образуется узел, который впоследствии изъязвляется. Иногда раз­вивается лимфангиит и регионарный лимфаденит (споротрихоид-ная форма заболевания), который локализуется на центральной части лица (особенно на носогубных складках), конечностях.

По данным литературы, не имеется сведений о внутриутробном инфицировании плода кокцидиоидозом. В ранний неонатальный период новорожденные инфицируются через дыхательный тракт.

Диагностика

Обнаружение сферул в мокроте или гное; идентификация коло­нии Coccidioides immitis производится при посеве и в результате биопсии кожи.

При патоморфологическом исследовании кожи выявляется гра­нулематозное воспаление. В тканях находят сферулы — крупные круглые спорангии гриба, заполненные спорами.

Посев проводят на среду Сабуро. Для посева используют гной или биопсийный материал.

Сведения о недавних поездках больного оказывают существен­ную помощь при постановке диагноза диссеминированного кокци­диоидоза, если больной проживает вне природного очага.

Дифференциальный диагноз проводится с бородавками, фурун­кулами, эктимой, бромодермой, розовыми угрями, ограниченным нейродермитом, узловатой почесухой, кератоакантомой, северо­американским бластомикозом, криптококкозом, туберкулезом ко­жи, третичным сифилисом, пиодермиями.

Лечение и профилактика как при криптококкозе.

ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез (от латинского tuberculum — бугорок) — инфекци­онное заболевание человека, вызываемое несколькими разновид­ностями туберкулезной микобактерии (устаревшее название — па­лочка Коха).

300

_-------------------------------------         -        -------------------------------------------

Этиология

Возбудитель — патогенный микроорганизм рода Micobacterium семейства Actinomycetacae. Существует три группы микобакте-рий: истинные микобактерии — патогенные для человека; кисло­тоустойчивые условно-патогенные микобактерии (атипичные); кислотоустойчивые сапрофиты.

Среди истинных микобактерии, в зависимости от патогенности для человека и животных, выделяют следующие типы:

•  М. tuberculosis — возбудитель туберкулеза человека;

•         М. bovis — возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота;
■ М. africanum — тип, которому присущи черты двух предыду­
щих типов.

Микобактерия туберкулеза (МВТ) грамположительная, не обра­зует спор и капсул, устойчивая к кислотам, спиртам и щелочам, факультативный аэроб (для ее нормального развития необходим кислород). Размножается путем простого деления или почковани­ем, цикл простого деления длится около суток.

Заражение туберкулезом наиболее часто происходит аэроген­ным путем (90%), реже — алиментарным (1-2%) или контактным (5-6%), очень редко — внутриутробным. Аэрогенный путь переда­чи, как правило, воздушно-капельный и пылевой — от человека с активным туберкулезным процессом.

Патогенез. Среди социальных и медицинских проблем общест­ва туберкулез занимает особое место. Это инфекционное заболева­ние, поэтому, как и другие инфекции, подчиняется общим законам эпидемического процесса, который включает три основных звена: источник инфекции, механизм передачи и восприимчивость к ту­беркулезу организма.

Далеко не всегда инвазия МВТ в организм человека приводит к заболеванию — это зависит от количества и вирулентности МВТ, длительности контакта с больным, врожденных и приобретенных иммунных факторов.

Туберкулез может поражать практически все органы и системы человека: легкие, кости, суставы, мочевыделительную, половую, лимфатическую, центральную нервную системы и т. д.

При аспирации в дыхательные пути человека МВТ должны про­никнуть через ряд природных барьеров: мерцательный эпителий бронхов, слизь, которую продуцируют железистые клетки с по­верхностно-активными веществами (лизоцим, комплемент, про-

301

---------------------------------------         --------------------------------------------------

пердин, Р-лизины). Если все же большое количество вирулентных бактерий проникает в ткани легкого, начинается поглощение МКБ легочными макрофагами. В неиммунизированном организме мак­рофаги не способны к эффективному лизису и возбудители тубер­кулеза начинают размножаться внутриклеточно. Считается, что образование антител не имеет решающего значения в противоту­беркулезном иммунитете в связи с тем, что МВТ способны к внут­риклеточному паразитированию. Большее значение имеют механизмы клеточного иммунитета, которые осуществляются сен­сибилизированными Т-лимфоцитами.

Беременность и послеродовый период отрицательно влияют на течение туберкулеза. Возникновению туберкулеза у беременных способствуют значительные функциональные изменения многих органов и систем: эндокринной, сердечно-сосудистой, выделитель­ной. Повышенная нагрузка на организм беременной изменяет его защитную функцию — снижает иммунитет.

Наиболее опасные периоды, способствующие прогрессированию туберкулеза или обострению старых туберкулезных очагов, — 8-10-я и 22-24-я недели беременности, последние недели перед родами и первые полгода после них. Во второй половине беремен­ности, когда начинается интенсивный рост плода, у женщины отмечается высокое стояние диафрагмы, что уменьшает эластичес­кое натяжение легких, поэтому данный период менее опасен для развития туберкулеза.

Ухудшение течения туберкулеза в послеродовом периоде обус­ловлено эндокринными изменениями в организме; кроме того, так называемая «абдоминальная декомпрессия» вследствие опускания диафрагмы способствует аспирации казеозных масс при каверноз­ных формах в здоровые отделы легких.

Внутриутробное заражение плода происходит редко. Гематоген-но МБТ проникают к плоду через вену пуповины в печень, а через ductus venosus Aurantii — в правую половину сердца и легкие. Первичный афект формируется в печени и иногда в легких. Воз­можно также заражение при аспирации или заглатывании плодом инфицированных околоплодных вод с формированием первичного абдоминального афекта. Во всех случаях поражаются регионарные лимфатические узлы с массивным казеозом. При всех вариантах возможна генерализация процесса, формирование милиарных оча­гов в разных органах.

302

---------------------------------------         -        -------------------------------------------

Клиника

Клиническая классификация туберкулеза, принятая в Украи­не, основывается на патогенетических, морфологических и клини-ко-рентгенологических принципах. Она включает:

—  основные клинические формы;

—  характеристику туберкулезного процесса;

—  осложнения;

—  остаточные изменения излеченного туберкулезного процесса;

—  сопутствующие заболевания.

Первичным считают туберкулез, который развивается у ранее неинфицированных лиц и характеризуется развитием специфиче­ских воспалительных изменений в легких, поражением внутри-грудных лимфатических узлов и лимфангитом. Происходит формирование специфической туберкулезной гранулемы с казеоз-ным центром и лимфоидным валиком вокруг. В это время можно выявить положительную реакцию на туберкулин. С момента зара­жения до появления положительной реакции на туберкулин про­ходит от 3-х недель до 4-х месяцев. Такая форма туберкулеза чаще диагностируется у детей. При неосложненном течении симптомы заболевания быстро проходят, постепенно рассасываются специ­фические изменения в легких и лимфоузлах. Однако возможно и осложнение течения данной формы туберкулеза с развитием пер­вичной каверны гематогенной и лимфогенной диссеминацией про­цесса.

Туберкулез может носить острый, подострый и хронический ха­рактер.

Общепринятым является тот факт, что беременность отягощает состояние женщины, поскольку происходит мобилизация всех си­стем организма. Наибольший риск появления или обострения туберкулеза приходится на первую половину беременности и по­следние недели перед родами.

Существуют определенные особенности клиники туберкулеза легких у беременных. В первые месяцы беременности клинические проявления туберкулеза аналогичны проявлениям вне беременно­сти, но они часто наслаиваются на симптомы раннего токсикоза (слабость, снижение аппетита, тошнота, потливость и др.), что мо­жет быть причиной поздней диагностики заболевания. Во второй половине беременности, когда организм приспосабливается к но­вым условиям, вспышки туберкулеза протекают малосимптомно. Даже при распространенных инфильтративных и деструктивных

зоз

---------------------------------------         -        -------------------------------------------

до родов является вынужденным, и при своевременной и правиль­ной терапии удается спасти мать и ребенка.

Доказано, что беременность следует прерывать при фиброзно-кавернозном и кавернозном туберкулезе легких (в любом сроке); при хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе (в любом сроке); при сочетании туберкулеза с легочно-сосудистой не­достаточностью, сахарным диабетом и другими хроническими за­болеваниями, отягощающими состояние женщины; при впервые выявленном очаговом, инфильтративном туберкулезе легких, про­текающем с тенденцией к прогрессированию; при всех формах ту­беркулеза легких, по поводу чего необходимо оперативное вмеша­тельство; при цирротическом туберкулезе легких с явлениями легочно-сосудистой недостаточности; при туберкулезе мочевыде-лительной системы, протекающем на фоне хронической почечной недостаточности I—III степени.

Клиника врожденного туберкулеза нетипична. Часто дети уми­рают в первые дни жизни на фоне внезапного цианоза, или рожда­ются вроде бы здоровыми, но через 5-10 дней теряют в весе, у них повышается температура, появляется обтурационная желтуха (как следствие сдавления желчевыводящих путей увеличенными лимфатическими узлами), в случае поражения легких — симпто­мы тяжелой пневмонии, дыхательная недостаточность.

При врожденном туберкулезе у новорожденных выявляют гепа-тоспленомегалию (76%), респираторные расстройства (72%), повышение температуры тела (48%) и лймфаденопатию (38%). Подтверждением туберкулезной природы заболевания является нахождение МБТ в желудочном содержимом или трахеальном ас­пирате новорожденного. При необходимости выполняют биопсию печени. Туберкулиновые пробы обычно отрицательные.

Диагностика

Основными методами диагностики туберкулеза остаются иссле­дования наличия МБТ в мокроте и другом биологическом материале и рентгенологическое исследование (рентгенография), выполняю­щееся при наличии клинических показаний в любом сроке бере­менности или после родов.

Что касается результатов дополнительных методов исследова­ния, то кожные туберкулиновые пробы во время беременности не противопоказаны и не теряют своего диагностического значения. Отмечена даже более выраженная чувствительность к туберкулину на фоне беременности. У ВИЧ-инфицированных женщин туберку-

305

---------------------------------------         --------------------------------------------------

изменениях в легких сохраняются относительно удовлетворитель­ное самочувствие, нормальная температура тела. Поэтому важ­ными являются тщательный анализ общего состояния женщины, исследования мокроты на МВТ, при необходимости — рентгеногра­фия органов грудной клетки с экранизацией живота.

Туберкулез почек у беременных часто расценивают как пиело­нефрит. Уродинамические расстройства, характерные для бере­менных, способствуют развитию и прогрессированию туберкулеза почек и мочевыделительных путей. Поэтому при появлении лейко-цитурии, протеинурии, эритроцитурии необходимо урологическое и бактериологическое обследование пациентки.

Туберкулез костей и суставов встречается нечасто, но при све­жих, нелеченных формах во время беременности может наступить генерализация процесса.

Небезопасными для беременных и родильниц являются генера­лизованные формы туберкулеза, поражения центральной нервной системы. Клинические проявления туберкулезного менингита у беременных и состав ликвора соответствуют классическим показа­телям при данном заболевании, но начальные симптомы (тошнота, рвота, головная боль) иногда расценивают как преэклампсию. Ми-лиарный туберкулез и туберкулезный менингит развиваются пре­имущественно (77%) во второй половине беременности или после родов, и прогноз их серьезен, хотя при условиях своевременной ди­агностики и лечения наступает излечение.

Наблюдается выраженная зависимость между формой туберку­леза и особенностями течения беременности и родов. Так, ограни­ченный очаговый туберкулез в фазе уплотнения или рассасывания, давно затихшие ограниченные процессы других локализаций, как правило, не дают обострений во время беременности и родов. Диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения и не­большой распространенности при отсутствии обострений на протя­жении последних 2-3-х лет также имеет благоприятное течение на фоне беременности. Несмотря на это, такие больные должны под­вергаться тщательному контролю со стороны фтизиатра и получать противорецидивную терапию в последние 2 месяца беременности и в период лактации.

Совсем другая картина наблюдается при остром и подостром те­чении диссеминированного туберкулеза легких. Такие формы за­болевания особенно тяжело протекают после абортов. Поэтому признается, что пациенткам с милиарным туберкулезом показано пролонгирование беременности на фоне активного антибактери­ального лечения. При данной ситуации сохранение беременности

304

---------------------------------------         -        -------------------------------------------

вотуберкулезные препараты (исключая ПАСК) противопоказаны беременным. К ним относятся: канамицин, амикацин, капреоми-цин, этионамид и протионамид, циклосерин, тиосемикарбазон, фторхинолони, кларитромицин, азитромицин. Нежелательно ис­пользование этих препаратов в первом триместре беременности.

В процессе этиотропного лечения беременных с туберкулезом придерживаются общепринятых принципов химиотерапии схем ВОЗ. С учетом противопоказаний для отдельных препаратов эти схемы могут быть представлены следующим образом. Пациенткам

I  категории (впервые диагностированный туберкулез легких с бак­
териальным выделением, а также тяжелые распространенные
формы легочного или внелегочного туберкулеза без бактериовыде-
ления) на первом (интенсивном) этапе в течение 2-3-х месяцев
назначают изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид
ежедневно; на втором этапе (4-5 месяцев) — изониазид, рифампи­
цин трижды в неделю или каждый день. Больным II категории
(рецидив туберкулеза или неэффективное лечение впервые выяв­
ленного туберкулеза) на первом этапе (3 месяца) назначают изони­
азид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид ежедневно, на
втором (3-5 месяцев) — изониазид, рифампицин, этамбутол еже­
дневно или трижды в неделю. При ограниченных процессах с
небольшими областями распада у беременных, относящихся к I и

II  категориям (особенно в первой половине беременности), можно
проводить вышеуказанную химиотерапию без назначения пирази-
намида. Пациенткам III категории (впервые диагностированный
туберкулез без бактериовыделения) на первом этапе (2 месяца)
назначают изониазид, рифампицин и этамбутол, на втором (4 меся­
ца) — изониазид с рифампицином ежедневно или трижды в неде­
лю. К IV категории относят пациенток с хроническими формами
туберкулеза, при которых обычно имеется резистентность МВТ к
одному или нескольким туберкулостатикам первого ряда. Таким
больным приходится назначать резервные препараты, которые яв­
ляются более токсическими и нежелательными для лечения бере­
менных. Поэтому необходимо решить вопрос о целесообразности
сохранения беременности. Во время беременности и в послеродо­
вом периоде возможна повышенная угроза побочных действий не­
которых туберкулостатиков, поэтому химиотерапию необходимо
проводить под тщательным контролем, систематически исследуя
функцию печени на фоне приема витаминов и гепатопротекторов.

В случае неэффективности консервативного лечения или непе­реносимости туберкулостатиков возможно наложение лечебного пневмоторакса или оперативное вмешательство (удаление пора-

307

---------------------------------------        -        --------------------------------------------

линовал анергия возможна лишь в случае уменьшения Т-лимфоци-тов (CD4) ниже 500 мкл^-1; у беременных анергия наступает реже, чем вне беременности.

Изменения гемограммы у беременных с туберкулезом наслаива­ются на отклонения, характерные для гестации (анемия, ускоре­ние СОЭ, небольшой лейкоцитоз), поэтому их оценка иногда затруднена. Однако увеличение процента палочкоядерных нейро-филов, появление их юных форм, эозинопения и моноцитоз более свойственны туберкулезу, чем физиологическому течению бере­менности. Часто развивается гипопротеинемия, усиливающаяся на фоне преэклампсии.

Лечение и профилактика

Химиотерапия изменила прогноз для больных туберкулезом, в том числе и беременных женщин. Соблюдение соответствующего режима, полноценного сбалансированного питания с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов, создание психо­логического комфорта на фоне адекватной химиотерапии являются предпосылкой для выздоровления женщины и завершения бере­менности физиологическими родами.

Сложной остается проблема генерализованного туберкулеза с полиорганным поражением, туберкулезного менингита, хотя и при таких случаях можно достичь положительных результатов. Непростой является также проблема лечения беременных с тубер­кулезом и ВИЧ-инфекцией, потому что такое сочетание приводит к большей угрозе для жизни матери и новорожденного, часто сопро­вождается химиорезистентностью МВТ.

Врачей всегда тревожила проблема возможности токсического (особенно тератогенного) воздействия на плод противотуберкулез­ных препаратов, используемых для лечения беременной женщины. Наиболее безопасными для лечения туберкулеза во время беремен­ности признаны изониазид (обязательно с витамином В_б), рифам-пицин и этамбутол. В других странах к таким препаратам также отнесен пиразинамид. В рекомендациях Британского Торакального Союза указано, что ни один препарат первого ряда не имеет тера­тогенного действия, но необходимо избегать применения стрепто­мицина из-за его ототоксичности. Указанные препараты очень эффективны для лечения больных, у которых сохранена чувстви­тельность к ним МВТ.

Пациенткам с химиорезистентным туберкулезом желательно предохраняться от беременности, потому что все резервные проти-

306

------------------------------------ —        -        -------------------------------------------

женной доли легкого) до 6 месяцев беременности. Залогом успеш­ного лечения туберкулеза у беременных и рождения здорового ре­бенка является своевременное выявление заболевания.

Адекватную тактику ведения родов выбирают с учетом общего состояния женщины, плода и акушерской ситуации.

В случае подозрения на врожденный туберкулез или при уста­новлении такого диагноза новорожденному сразу назначают про­тивотуберкулезные препараты (оптимально — рифампицин, изониазид, пиразинамид). Новорожденным противопоказаны ами-ногликозиды, этамбутол, этинамид, протионамид, офлоксацин.

Важным является вопрос грудного вскармливания детей мате­рями с туберкулезом. Хотя проникновение МВТ в грудное молоко является возможным, однако заражение ребенка таким путем встречается очень редко. Инфицирование происходит обычно аэро­генным путем, поэтому необходима немедленная изоляция ново­рожденного от больной матери. Грудное вскармливание позволено матерям с неактивным туберкулезом и с утихшими процессами, когда в легких нет полостей распада, а бактериальность длится не менее года и подтверждена несколькими отрицательными резуль­татами посева мокроты на МВТ. Кормящей матери продолжают химиотерапию. Противопоказаны таким женщинам лишь фторхи-нолоны и циклосерин, но данные препараты назначают лишь при мультирезистентном туберкулезе, когда грудное вскармливание ребенка запрещено.

Тактика кормления здорового ребенка, рожденного матерью с туберкулезом, предусматривает три варианта:

—  если новорожденный сразу (после первичной обработки) изо­лирован от матери, ему делают прививку вакциной БЦЖ, а мать продолжают лечить в специализированном стационаре; возвраще­ние ребенка матери возможно не ранее, чем через 6-8 недель (по данным некоторых исследователей — после появления у ребенка положительной послевакцинной реакции на туберкулин);

—  новорожденному, у которого был контакт с больной матерью, назначают химиопрофилактику изониазидом, после ее заверше­ния делают пробу Манту и в случае отрицательного результата прививают вакциной БЦЖ;

—  в некоторых странах таким детям назначают химиопрофи­лактику изониазидом и одновременно прививают вакциной БЦЖ, резистентной к изониазиду.

308

---------------------------------------         -        -------------------------------------------

Выводы

1.       В последнее время наблюдается значительное увеличение случаев микотических инфекций, что связывают с использованием активных антибактериальных препаратов, частым применением глюкокортикостероидов.

2.   Случаи глубоких микозов в акушерстве довольно редки, они могут стать причиной как материнской, так и перинатальной смертности. При беременности наиболее часто возможны проявле­ния трех видов глубоких микозов: криптококкоз, бластомикоз, кокцидиоидоз.

3.   Заражение может происходить несколькими путями: от боль­ного человека; от больного животного; через предметы обихода (го­ловные уборы, расчески, постельное белье, полотенца и др.).

4.   Криптококкоз — это диссеминированная глубокая грибковая инфекция, возбудитель которой содержится в помете птицы, отно­сится к оппортунистическим инфекциям, развивающимся на фоне иммунной недостаточности у больных, длительно подвергающихся лечению глюкокортикостероидами, цитостатиками и антибиоти­ками. Редко наблюдается у беременных.

 

5.   Североамериканский бластомикоз — это глубокий микоз, развитие которого возможно при беременности. При распростра­ненном бластомикозе во всех случаях отмечается трансплацентар­ное заражение плода с последующей антенатальной или ранней неонатальной его гибелью.

6.   Кокцидиоидоз — глубокий микоз, протекающий с первич­ным поражением легких, возможно его развитие у женщин во вре­мя беременности. Нет сведений о внутриутробном инфицировании плода кокцидиоидозом, однако в ранний неонатальной период но­ворожденные инфицируются через дыхательный тракт.

7.   Туберкулез — инфекционное заболевание человека, вызывае­мое несколькими разновидностями туберкулезной микобактерии. Беременность и послеродовой период отрицательно влияют на те­чение туберкулеза. Внутриутробное заражение плода происходит редко. Наблюдается выраженная зависимость между формой ту­беркулеза и особенностями течения беременности и родов.

-------------------------------         -        ------------------------------

ЛИТЕРАТУРА

Новиков А.И., Логинова ЭА. Болезни кожи инфекционного и парази­тарного происхождения: Руководство для врачей. — Н. Новгород: Меди­цинская книга, 2001. — 283 с.

Пирля І.Л., Гончарук С.Н. Особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з туберкульозом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1998. — №4. — С 117-119.

Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи: Руководство для врачей. — СПб.: Питер, 2000. — 420 с.

Савула М.М. Туберкульоз і вагітність // Мистецтво та лікування. — 2004. — №4. — С 54-57.

Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Факторы резистентности и иммунитет при глубоких микозах // Иммунология, аллергология, инфектология. — 2004. — № 1. — С. 15-20.

Томилов А.Ф., Гагарина Л.Н., Салтыкова ТА. О генерализованном криптококкозе // Клиническая медицина. — 1995. — № 1. — С. 57-60.

Infections in pregnancy / Larry С. Gilstrap III, Sebastian Faro. — 2nd ed. — New York-Chichester-Weinheim-Brisbane-Singapore-Toronto: Wiley-Liss, 1990. — 345 p.

Obstetric and gynecologic infectious disease / Ed. Joseph G. Pastorek II. — New York: Raven Press, 1994. — 798 p.

Williams' Obstetrics. / F. Gary Cunningham, Paul C. MacDonald, Norman F. Gant, Kenneth J. Leveno, Larry C. Gilstrap III, Gary D. V. Hankins, Steven L. Clark. — 20th ed. — Stamford, Connecticut: Appleton&Lange, 1998. — 1448 p.