|
|
|
содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 ..
ГЛАВА 6 ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ГИНЕКОЛОГИЯ)
За последние годы в области изучения вирусных гепатитов пройден огромный путь — от диагноза «болезнь Боткина», или «желтуха», до обнаружения вирусов гепатитов, специфически поражающих печень. Для названия гепатитов, вызываемых этими вирусами, используются буквы латинского алфавита (например, гепатиты А, В, С, D, Е, F) или буквы, обозначающие инициалы больного, у которого впервые был обнаружен данный вирус (например, гепатиты G, TTV, SEN). He вызывает сомнения, что в ближайшее время станут известны новые гепатотропные (имеющие сродство к ткани печени) вирусы, потому что у части больных с гепатитами не обнаруживается ни один из известных возбудителей. У пациентов с фульминантным (злокачественно текущим) гепатитом его причину не удается выявить в 24% случаев у взрослых и в 47% — у детей. Пути заражения Существуют два основных пути передачи вирусов гепатитов — фекально-оральный, или через рот (гепатиты А и Е), и парентеральный, минуя желудочно-кишечный тракт, т. е. с кровью (гепатиты В, D, С, F, G, TTV). При фекально-оральном пути передачи заражение возможно через грязные руки, немытые или недостаточно обработанные продукты, инфицированную воду. Поэтому любое нарушение гиги- 250 --------------------------------------- ------------------------------------------- енических требований повышает риск инфицирования вирусами гепатитов А и Е. Не случайно на протяжении веков прослеживается четкая взаимосвязь вспышек и эпидемий гепатита с войнами и различными социальными катаклизмами. Больные гепатитом А наиболее заразны еще за неделю до появления первых симптомов заболевания; с развитием желтухи выделение вируса со стулом практически прекращается. А контакт с окружающими прерывается чаще всего как раз тогда, когда пациенты «желтые» и безопасные, потому что появление желтухи служит поводом для госпитализации, т. е. изоляции больного. Говоря о парентеральном пути передачи вирусных гепатитов, важно подчеркнуть, что это очень широкое понятие. Оно подразумевает возможность заражения не только при переливаниях крови, но и при лечении зубов, посещении парикмахерской (поэтому сегодня в парикмахерских бритье запрещено), косметологического и педикюрного кабинетов, при сексуальных контактах и даже в быту (при пользовании общим полотенцем, зубной щеткой, расческой, бритвенным прибором). Не исключена передача этой инфекции и при укусах кровососущих насекомых — клопов и москитов. Проблема распространения инфекции становится особенно актуальной, если иметь в виду, что большинство инфицированных лиц, представляющих собой постоянный резервуар вируса, даже не подозревают о том, что они больны и поэтому не соблюдают никаких мер предосторожности. Инфицированные беременные женщины часто передают вирус гепатита В (ВГВ) своему ребенку. Это может происходить внутриутробно, в родах или уже после рождения ребенка. Ситуация с гепатитом С в этом отношении благоприятнее. В крови инфицированных лиц обычно обнаруживаются небольшие концентрации этого вируса, поэтому он редко передается в быту, при половых контактах и в родах. Симптомы гепатитов Общим и наиболее ярким симптомом всех вирусных гепатитов является желтуха, т. е. желтушное окрашивание кожи и склер, что, как правило, является причиной обращения пациентов к врачу. Однако этот симптом встречается не всегда, поэтому многие больные даже не подозревают о развившемся у них заболевании и своевременно не обращаются за помощью. Кроме желтухи, общими для всех гепатитов симптомами являются недомогание, ухудшение трудоспособности, снижение аппе- 251 --------------------------------------- --------------------------------------------------- тита, боли в области живота, иногда — повышение температуры. Подчеркнем, что дискомфорт или боли в правом подреберье, на которые часто жалуются пациенты, связаны, как правило, с патологией желчного пузыря, а не с воспалительным процессом в печени. Заболевания печени как таковые не сопровождаются какими-либо болевыми ощущениями, поскольку печень — это орган, который практически не имеет нервных окончаний. При осмотре врач нередко может обнаружить у больного увеличение размеров печени и селезенки. Степень выраженности клинических симптомов может быть различной и определяет тяжесть гепатита (легкие, среднетяжелые и тяжелые формы). Особенностью гепатита Е является развитие тяжелых форм болезни у беременных женщин. У пациентов с хроническими гепатитами В и С иногда присутствуют внепеченочные проявления, такие как ревматоидные симптомы, красный плоский лишай, поражение почек, глаз и пр. Все клинические проявления вирусных гепатитов неспецифичны и могут встречаться при многих других заболеваниях. Более того, пациент с вирусным гепатитом может чувствовать себя полностью здоровым человеком. С учетом сказанного, врач при первой встрече с больным не может определенно поставить диагноз. Большую (часто — решающую) роль для уточнения диагноза играют данные лабораторных исследований, о чем будет сказано ниже. Течение и исходы гепатитов Несмотря на схожесть клинической картины, вирусные гепатиты принципиально различаются по течению и исходам. В частности, для гепатитов А и Е не характерно развитие хронического (т. е. протекающего больше 6 месяцев) заболевания печени. В то же время после гепатитов В, С и D часто формируется хронический процесс. Активность хронических гепатитов может быть различной — от очень выраженной до минимальной, а нередко она вообще отсутствует и в таких случаях говорят о носительстве HBsAg и/или anti-HCV. Роль вирусов гепатитов G и TTV в развитии как острых, так и хронических поражений печени на сегодняшний день окончательно не установлена. Исходом хронического гепатита может явиться тяжелое поражение печени, которое называется циррозом и развивается примерно у 20% с хроническим гепатитом через 10-30 лет от момента заражения. В основе цирроза лежит практически необратимое из- 252 --------------------------------------- - ------------------------------------------ менение структуры печеночной ткани, в результате чего нарушается выполнение целого ряда функций печени (например, белково-образовательной, дезинтоксикационной и др.). Кроме того, при развитии цирроза нарушается свободное прохождение крови через печень, и в брюшной полости начинает накапливаться жидкость (асцит). Прохождение тока крови в обход рубцовоизмененной печени обусловливает расширение кровеносных сосудов (варикозные узлы) в пищеводе и желудке, которые могут стать источником кровотечения. Редко на фоне цирроза может развиваться рак печени. При сформированном циррозе проводить лечение сложно, поэтому основной задачей врача является предупреждение развития цирроза печени у пациентов с хроническими гепатитами. Лабораторная диагностика Лабораторная диагностика вирусных гепатитов представляет собой комплексное исследование, которое включает в себя различные методы. Специфическая диагностика гепатитов — это исследование крови пациента на наличие в ней характерных для определенного вируса показателей, которые в клинической практике часто называются маркерами. По своей природе эти маркеры представляют собой либо частицы самого вируса, либо антитела к ним, являющиеся результатом борьбы иммунной системы человека с вирусом. Наличие и соотношение тех или иных маркеров в крови пациента меняется в процессе заболевания и зависит от его давности, стадии, активности и исхода. Правильная трактовка этих данных позволяет опытному врачу сориентироваться в отношении диагноза и наметить тактику по дальнейшему обследованию и лечению конкретного пациента. Нередко однократного обследования бывает недостаточно, и только характер изменения маркеров при повторных исследованиях дает основания для принятия того или иного врачебного решения. Гепатит А Единственным маркером острого заболевания являются так называемые антитела острой фазы, которые обозначаются как anti-HAV IgM (или анти-ВГА IgM) — антитела к вирусу гепатита А класса IgM. Обнаружение их в крови взрослого или ребенка обозначает, что у больного имеет место острый или недавно перенесенный 253 --------------------------------------- ------------------------------------- —— гепатит А. После перенесенного гепатита А в крови человека пожизненно сохраняются так называемые суммарные антитела к вирусу гепатита А — anti-HAV или анти-ВГА суммарные. Гепатит Е Диагностическими маркерами заболевания являются антитела к вирусу гепатита Е класса IgM и суммарные (анти-ВГЕ IgM и ан-ти-ВГЕ суммарные). Гепатит В При гепатите В в сыворотке крови могут обнаруживаться до 7 маркеров. Их количество и сочетание могут быть различными и зависят от стадии и исхода гепатита. HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В) является основным рутинным показателем инфицирования пациента вирусом гепатита В и представляет собой основной элемент защитной оболочки вируса. Его обнаружение в крови на протяжении 6 месяцев и более свидетельствует о хроническом течении процесса. Этот маркер, однако, не несет информации об активности гепатита. Поэтому его выявление в крови служит только основанием для исследования других маркеров гепатита В у больного. Anti-HBc суммарные (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В) являются антителами, которые свидетельствуют о попадании вируса гепатита В в организм человека. Они могут обнаруживаться как при текущем гепатите (в сочетании с HBsAg), так и в случае выздоровления (обычно в сочетании со специфическими антителами к HBsAg). Anti-HBcIgM (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса IgM) — это так называемые антитела острой фазы, которые могут быть выявлены как при остром, так и при обострении хронического гепатита В. HBeAg (е-антиген вируса гепатита В) — маркер фазы размножения (репликации) вируса. Может выявляться как при остром, так и при хроническом гепатите В. Наличие этого показателя учитывается при решении вопроса о проведении противовирусного лечения. Anti-HBe — антитела к HBeAg — появляются в крови после исчезновения HBeAg и, как правило, свидетельствуют о прекращении размножения вируса. Однако существует измененная (мутантная) разновидность вируса гепатита В, при инфицировании которой активное размножение вируса сохраняется при наличии anti-HBe. 254 ---------------------------------- - -------------------------------------------- Anti-HBs (антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В — это антитела, которые обнаруживаются у лиц, выздоровевших от гепатита В или вакцинированных от него. Это показатель иммунной защиты организма от вируса гепатита В. О степени надежности этой защиты свидетельствует уровень (количество) anti-HBs в крови пациента. ДНК ВГВ (дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В) представляет собой фрагменты вирусных частиц. Присутствует в крови больного в случае активного размножения вируса гепатита В. Этот показатель является современным, более чувствительным аналогом HBeAg. При инфицировании больного мутантным вирусом гепатита В выявление ДНК ВГВ может стать единственным свидетельством репликации вируса. Гепатит D (гепатит В с дельта-агентом) Вирус гепатита D, или дельта-агент, является дефектным, потому что для развития в организме человека ему необходим HBsAg, который он использует для построения защитной оболочки. Поэтому все пациенты с HBsAg в крови, независимо от активности гепатита В, входят в группу риска по инфицированию дельта-агентом. Присоединение гепатита D может существенно менять течение заболевания и способствовать развитию цирроза печени. В связи с этим всем пациентам с HBsAg рекомендуется периодически исследовать кровь на наличие маркеров гепатита D, Anti-HDIgM (антитела к антигену вируса гепатита дельта класса IgM) представляют собой антитела острой фазы и всегда обнаруживаются при активном течении гепатита D. Anti-HD суммарные (суммарные антитела к антигену вируса гепатита дельта) — эти антитела выявляются в крови пациента при активном процессе (наряду с anti-HDIgM) или при прекращении размножения вируса (в качестве единственного маркера дельта-гепатита). РНК ВГД (рибонуклеиновая кислота вируса гепатита D) представляет собой фрагменты вирусных частиц. Присутствует в крови больного в случае активного размножения вируса гепатита D. Гепатит С Anti-HCV (анти-ВГС) — антитела к вирусу гепатита С суммарные — основной маркер инфицирования вирусом гепатита С. Отражают реакцию иммунной системы человека на встречу с вирусом, 255 --------------------------------------- - ------------------------------------------ направленную на уничтожение возбудителя. Однако в связи с биологическими особенностями вируса гепатита С (высокая изменчивость) эта реакция редко бывает эффективной. Наличие анти-ВГС не отражает ни давности, ни активности, ни стадии гепатита С, ни факта выздоровления. Обнаружение этих антител в крови пациента служит показанием для дальнейшего обследования. РНК ВГС (рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С) представляет собой фрагменты вирусных частиц и присутствует в крови больного в случае активного размножения вируса гепатита С. В течении хронического гепатита С выделяют две основные фазы — репликативную и нерепликативную, которые могут многократно сменять друг друга. Только в репликативную фазу вирус гепатита С размножается, обнаруживается в крови и является доступным для действия противовирусных препаратов. Поэтому определение фазы гепатита является очень важным при решении вопроса о лечении. РНК ВГС — принципиальный маркер фазы репликации вируса гепатита С, который используется в клинической практике. Наличие единственного положительного результата выявления РНК ВГС подтверждает активность вируса, а отрицательный результат не является свидетельством отсутствия вируса в крови пациента. Практически у всех пациентов сохраняется вирус в крови, а негативный результат может отражать временное снижение титров вируса до значений, не определяемых доступными методами. В современных лабораториях существует возможность определения концентрации вируса в крови (количественное определение РНК ВГС). Этот показатель не отражает тяжести поражения печени и темпов прогрессирования гепатита, но имеет важное значение при оценке эффективности противовирусного лечения. На сегодняшний день выделяют 6 генотипов (разновидностей) вируса гепатита С. Каждый генотип, в свою очередь, может иметь несколько подтипов. Генотипы обозначаются арабскими цифрами, а подтипы — латинскими буквами (например, la, lb, 2a и т. д.). Наличие у больного того или иного генотипа не дает информации о тяжести поражения печени и темпах прогрессирования заболевания, но имеет значение при выборе метода лечения. Различные генотипы неодинаково поддаются противовирусной терапии. Структурные и неструктурные белки В составе вируса гепатита С имеются различные белки, среди которых выделяют структурные, т. е. входящие в структуру виру- 256 - ------------------------------------------ са (core, El, E2), и неструктурные, т. е. не входящие в структуру вируса, но выполняющие определенные функции (NS2, NS3, NS4, NS5). В крови больного обнаруживаются антитела к этим белкам, которые позволяют в неясных случаях подтвердить факт инфицирования больного вирусом гепатита С. В последние годы появилась информация о том, что имеется связь между выявлением определенных белков и клиническим течением болезни. TTV-инфекция Единственным маркером, используемым для выявления инфицирования вирусом гепатита TTV, является дезоксирибонуклеино-вая кислота вируса (ДНК TTV). Инфицирование этим вирусом, как уже указывалось, не всегда сопровождается развитием острого или хронического гепатита. Гепатит G Маркером, подтверждающим инфицирование вирусом гепатита G, является рибонуклеиновая кислота вируса (РНК BГG). Чаще вирус гепатита G обнаруживается у пациентов с гепатитом С, а вопрос о самостоятельном существовании гепатита G и его клиническом значении остается спорным. Биохимический анализ крови включает в себя многие показатели, которые отражают функцию печени на момент исследования. Эти показатели очень изменчивы, поэтому для достоверной оценки течения процесса необходимы многократные повторные их определения. К основным биохимическим тестам при вирусных гепатитах относятся печеночные ферменты (аминотрансферазы), билирубин, щелочная фосфатаза, общий белок и белковый спектр крови. Аминотрансферазы — аланиновая (АЛТ) и аспарагиновая (ACT) — это ферменты, которые находятся внутри печеночных клеток. В норме небольшие концентрации этих веществ определяются в крови. При повреждении печени (в частности, в результате вирусного воздействия) печеночные клетки разрушаются и печеночные ферменты обнаруживаются в крови в повышенных количествах. Пределы колебаний этих показателей очень широки и в определенной степени отражают остроту и активность воспаления печеночной ткани при гепатите. Основным ориентиром при этом служит уровень АЛТ. Для точного определения характера поражения печени этого исследования недостаточно, для этого существуют спе- 257 --------------------------------------- ----------------------------------------------- — циальные диагностические методы — в частности, пункционная биопсия печени. Кроме того, значения аминотрансфераз могут меняться очень существенно и быстро, даже без всякого медикаментозного воздействия, т. е. самопроизвольно. В связи с этим при вирусном гепатите для мониторинга за течением болезни необходимо регулярное исследование крови на активность печеночных ферментов. Во время противовирусной терапии нормализация уровней АЛТ и ACT свидетельствует об эффективности лечения. Билирубин — это желчный пигмент, который образуется в крови человека в результате распада красных кровяных клеток (эритроцитов). Затем билирубин захватывается клетками печени и с желчью через кишечник выводится из организма. Попавший в печеночные клетки билирубин называется связанным, а находящийся в крови (т. е. до попадания в печень) — свободным. В норме небольшие количества билирубина (преимущественно за счет свободного) обнаруживаются в крови. При вирусных поражениях печени (как правило, при острых гепатитах и циррозе) содержание общего билирубина (сумма свободного и связанного) может повышаться, что выражается желтушным окрашиванием кожи и склер. Причин развития желтухи существует очень много. Далеко не всегда ее появление связано с вирусным гепатитом или вообще с каким-либо поражением печени. В большинстве случаев этот симптом указывает на необходимость стационарного обследования пациента. Щелочная фосфатаза (ЩФ) — фермент, активность которого отражает процессы перемещения желчи по желчевыводящим путям (из печеночной клетки в желчный пузырь и далее в кишечник). Задержка оттока желчи бывает не только при вирусных гепатитах и циррозах, но и при медикаментозных поражениях печени, закупорке желчных протоков камнем, спайками, опухолью и т. д. При задержке оттока желчи (холестазе) уровень ЩФ в крови возрастает и превышает норму. Желтуха при этом не обязательна, но довольно часто больные отмечают, что их беспокоит кожный зуд. Общий белок и белковый спектр крови — это группа показателей, которые отражают способность печени и клеток иммунной системы к выработке определенных белков. Общий белок крови состоит из так называемых альбумина и глобулинов. Печень синтезирует альбумин. Эта способность уменьшается при повреждениях печеночных клеток, и тогда в анализе белкового спектра отмечается снижение уровня альбумина. Степень снижения соответствует глубине поражения печени: наибольшие отклонения этого показателя характерны для цирроза. При циррозах и аутоиммунных ге- 258 --------------------------------------- - ------------------------------------------- патитах увеличиваются концентрации гамма-глобулинов, которые вырабатываются иммунными клетками. Следует подчеркнуть, что существует множество причин для изменений белкового спектра крови, не связанных с патологией печени, но анализ этих показателей при вирусных гепатитах может существенно помочь определить стадию поражения печени в тех случаях, когда по каким-либо причинам проведение пункционной биопсии затруднено. Общий анализ крови включает в себя много различных показателей, которые, преимущественно, отражают содержание тех или иных клеток крови (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов и т. д.). Уровни этих клеток могут меняться при произвольном течении вирусных гепатитов. Например, у пациентов с циррозом печени, как правило, снижается содержание тромбоцитов. Современное противовирусное лечение также может существенно влиять на количество клеток крови (в первую очередь — лейкоцитов). Необходимость контроля этих показателей связана с тем, что все виды кровяных клеток выполняют важнейшие функции (защита от инфекций, поддержание нормальной свертываемости крови, обеспечение тканей кислородом), и падение их содержания ниже критических уровней недопустимо. Поэтому регулярное проведение общего анализа крови позволяет более точно оценивать тяжесть состояния больного и своевременно проводить коррекцию противовирусной терапии для обеспечения ее безопасности. Инструментальные методы исследования Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — довольно информативный, абсолютно безболезненный и безопасный для пациентов метод исследования, который позволяет: • достоверно оценить размеры печени, желчного пузыря, селезенки и поджелудочной железы; • выявить определенные изменения в этих органах; • измерить диаметры сосудов печени и селезенки; • определить оптимальное место прокола при проведении пункционной биопсии печени. Проводя исследование, врач видит на экране прибора ультразвуковые «срезы» внутренних органов в различных оттенках серого цвета. Этот диагностический метод позволяет, как правило, обнаружить камни в желчном пузыре, различные кисты, опухоли, т. е. такие изменения, которые в медицине называются «очаговыми» (локальными). Если же изменения в органе происходят на ми- 259 --------------------------------------- - ------------------------------------------- кроскопическом уровне, т. е. на уровне клеток, и затрагивают весь орган в целом (диффузные изменения), диагностическая ценность УЗИ существенно снижается. Упрощенно говоря, при диффузных изменениях печени (в том числе и при вирусных гепатитах) на экране ультразвукового прибора обнаруживается лишь изменение цвета печеночной ткани в серой шкале. Это не дает точной информации о природе и тяжести поражения печени. В такой ситуации необходимо проводить пункционную биопсию печени с последующим специальным окрашиванием печеночной ткани и изучением ее структуры под микроскопом. Пункционная биопсия печени — это современный, наиболее точный и информативный метод диагностики хронических, в том числе и вирусных гепатитов. С его помощью можно оценить структуру печеночной ткани на микроскопическом уровне. Процедура пунктирования проводится в течение нескольких секунд, является безопасной для пациентов (риск осложнений не превышает 1%). Технически она выглядит следующим образом: под местным обезболиванием специальной иглой через межреберье производится взятие небольшого кусочка печеночной ткани, который после соответствующей обработки поступает для исследования специалисту-морфологу. При этом различные характеристики поражения печени оцениваются по специальной шкале и выражаются в баллах. Важно учитывать, что сегодня не существует других, более щадящих методов, чтобы получить достоверную и полную информацию о состоянии печеночной ткани, а эти данные имеют принципиальное значение для уточнения диагноза, прогноза по заболеванию и выбора метода лечения. Вирусный гепатит и беременность По имеющимся наблюдениям, гепатит А не передается плоду, хотя возможно развитие преждевременных родов. Острая инфекция у матери является угрозой для инфицирования новорожденного, поэтому необходимо соблюдать правила гигиены для уменьшения фе-кально-орального распространения вируса. Если случилось так, что женщина заболела острым гепатитом В во время беременности, то, к сожалению, вероятность заражения ребенка до родов довольно высока. Значение острого гепатита С у беременной для внутриутробного инфицирования ребенка в настоящее время точно не установлено. 260 --------------------------------------- - ------------------------------------------- В отношении хронических вирусных гепатитов имеется больше ясности. При обострении хронического гепатита В, когда в крови женщины обнаруживается не только HBsAg, но и HBeAg, вероятность передачи инфекции от матери ребенку выше, а эффективность профилактической вакцинации ниже, чем в тех случаях, когда процесс у беременной женщины не активный. Чаще всего заражение ребенка происходит во время родов. Беременные женщины с хроническим гепатитом С редко заражают своих детей во время беременности и родов. Это происходит не более, чем в 5-6% случаев и только при обострении гепатита. Значение кесарева сечения для снижения передачи инфекции от матери ребенку на сегодняшний день окончательно не установлено, поэтому ставить вопрос об оперативном родоразрешении только с целью предотвращения инфицирования ребенка вирусами гепатитов В и С нецелесообразно. Часто у беременных женщин и их родственников возникает вопрос о безопасности грудного вскармливания. Согласно рекомендациям ВОЗ, женщины с хроническими гепатитами В и С могут кормить детей грудью. При этом важно следить за целостностью сосков и слизистых оболочек рта ребенка. Надо иметь в виду, что материнские антитела к вирусу гепатита С проникают через плаценту, а значит, и обнаруживаются в крови детей, родившихся от матерей с хроническим гепатитом С сразу же после рождения и до возраста 6-12 месяцев. Если ребенок не инфицировался (т. е. примерно в 95% случаев), к возрасту 1 год эти антитела из крови исчезают, такие дети являются здоровыми и не нуждаются в дальнейшем наблюдении у инфекционистов. В тех редких случаях, когда инфицирование все же реализуется (5%), специфические антитела продолжают обнаруживаться в крови ребенка и в более старшем возрасте (это уже не материнские антитела), их наличие сопровождается выделением из крови РНК ВГС и повышением активности печеночных ферментов. Этапы оказания помощи при вирусных гепатитах: 1. Женская консультация: — оценка состояния беременной; — установление предварительного диагноза с терапевтом и инфекционистом; — решение вопроса о месте госпитализации; — острый гепатит является противопоказанием для прерывания беременности в любом сроке; — риск самопроизвольного прерывания беременности в I триместре повышается в два раза, во П-Ш триместрах риск выше, чем в I. 261 ------------------------------- - ------------------------------ 2. Лечение гепатита проводится в инфекционном отделении до 36 недель беременности или до начала родовой деятельности. 3. Госпитализация на роды осуществляется в обсервационное отделение родильного дома. 4. Лечение и реабилитация родильницы проводятся в амбулаторных условиях. Принципы оказания медицинской помощи: 1. Лечебно-охранительный режим с включением физического и психологического покоя. 2. Диета № 5а, 5 — в зависимости от периода болезни, тяжести ее протекания. Необходимо обеспечить больных не менее 2000 ккал в сутки, белка — 1,5-2 г/кг массы тела, жиров — 0,8-1,8 г/кг, углеводов — 4-5 г/кг массы тела. Половина белка должна быть растительного происхождения. 3. При легкой и средней степени тяжести заболевания лечение ограничивается лечебно-охранительным режимом и диетой. 4. Специфическое противовирусное лечение вирусных гепатитов во время беременности не проводится. 5. Дезинтоксикационная терапия проводится с целью выведения токсинов из крови, коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, с помощью энтеросорбентов, а также внутривенного капельного введения 5%-ного раствора глюкозы, 0,9%-ного раствора хлорида натрия или кристаллоидов с учетом клини-ко-лабораторных данных. При тяжелых формах — аминокислотные смеси 2-3 раза в день по 500 мл внутривенно в течение 12-24 часов; 7-10 вливаний на курс, желательно на фоне введения глюкозо-инсулиново-калиевой смеси. Рибоксин назначается по 0,02 г 4 раза в день при гепатите В. 6. Ферментативная терапия назначается в случае дефицита собственных энзимов для уменьшения нагрузки на пищеварительную систему и улучшения работы кишечника. Использование полиферментных препаратов, которые назначаются больным три раза в день во время еды. 7. В случае возникновения полиорганной недостаточности проводится интенсивная терапия в условиях отделения интенсивной терапии, 8. В период реконвалесценции назначают гепатопротекторы. 9. При остром вирусном гепатите витаминотерапия не показана.
10. Лечение угрозы прерывания беременности и других акушерских осложнений. 11. Лабораторный контроль проводят в зависимости от вида течения заболевания: при легкой и средней тяжести — 1 раз в 2 дня; 262 --------------------------------------- - -------------------------------------- —— при тяжелой — ежедневно (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, определение белка, сахара, мочевины, креатинина, трансаминазы, билирубина, электролитов, фибриногена и продуктов его распада, протромбина и протромбинового времени). Ежедневно — анализ мочи. Принципы оказания акушерской помощи: 1. С началом родовой деятельности больную госпитализируют в обсервационное отделение. 2. Роды ведутся через естественные родовые пути:
— в острой стадии заболевания осложнения в родах не связаны с гепатитом; — при развитии родовой деятельности до 37 недель роды ведутся как преждевременные. Кесарево сечение при гепатите проводится исключительно по акушерским показаниям, т. к. оно не снижает риск передачи возбудителя гепатита от матери к плоду; — профилактика кровотечения в III периоде родов; — с целью профилактики инфекционных осложнений не использовать препараты с преимущественным печеночным путем выведения и гепатотоксическим действием. Препаратами выбора являются цефалоспорины П-Ш генерации и полусинтетические пенициллины. 3. В послеродовом периоде: — лечебно-охранительный режим; — диетическое питание; — анализ мочи — 1 раз в 3 дня; — анализ крови; — биохимия крови, коагулограмма — по показаниям; — наблюдение у инфекциониста, терапевта. 4. У всех новорожденных от
матерей с гепатитом в сыворотке Неонатальная ВГВ-инфекция В послеродовом периоде необходимо исследовать пуповинную кровь плода на различные маркеры ВГВ. Материнские анти-НВе и анти-HBs IgG быстро исчезают из кровотока новорожденного. При обнаружении HBsAg в пуповинной крови новорожденного у него имеется 40% риска хронизации процесса. Далее в течение 6 меся- 263 --------------------------------------- - ------------------------------------------- цев ежемесячно кровь младенца исследуется на различные маркеры ВГВ до установления окончательного диагноза. Всем новорожденным, рожденным от матерей-носителей HBsAg и больных различными формами ВГВ, в течение первых 12 часов жизни необходимо проводить вакцинацию от ВГВ. Сегодня на рынке имеются 2 вида инактивированных вакцин от гепатита В на основе частиц HBsAg (Recombinax HB и Engerix-B). Они должны быть введены повторно через 1 и 6 месяцев (2 ревакцинации). Введение вакцины проводится внутримышечно в область дельтовидной мышцы. Ослабленным (недоношенным, ВИЧ-инфицированным, а также подвергшимся гемодиализу) новорожденным и новорожденным от матерей-носителей HBeAg показана пассивная иммунизация ВГВ-иммуноглобулином в дозе 0,06 мл/кг массы тела в течение первых 12 часов жизни. Эффективность введения достигает 85-95% в предотвращении неонатальной ВГВ-инфекции. Неудачи в проведении иммунизации (активной и пассивной) связаны с наличием внутриутробного инфицирования с развитием мутаций S-гена и нарушением иммунного ответа новорожденного в результате нарушений в Т-клеточном звене иммунитета. К детям, родившимся от матерей, не обследованных на ВГВ во время беременности, следует относиться как к инфицированным и проводить им вакцинацию в течение первых 12 часов жизни. В дальнейшем, при отрицательном анализе на HBsAg у их матерей, следует продолжить вакцинацию по обычной схеме. В случае выявления у матери HBsAg новорожденному рекомендовано введение ВГВ-иммуноглобулина; заканчивают вакцинацию по ускоренной схеме. Дальнейшее наблюдение за детьми, рожденными от HBsAg-позитивных матерей, предусматривает ежемесячный контроль на наличие HBsAg и анти-НВs-антител в крови в течение 3-х месяцев. При снижении уровня HBsAg через 3 месяца им показана ревакцинация по схеме 1-6 месяцев. Рост уровня HBsAg указывает на хро-низацию инфекции, несмотря на проводимую вакцинацию. Профилактика ВГВ-инфекции Основным методом профилактики неонатального вирусного гепатита В является трехкратное обследование беременных на наличие HBsAg. При риске инфицирования серонегативной женщины во время беременности или при необходимости выезда ее в эндемичные зоны показана трехкратная вакцинация от ВГВ. Вакцина- 264 --------------------------------------- - ------------------------------------------- —— ция во время беременности считается безопасной и не является показанием для прерывания беременности даже в случае ее проведения на ранних сроках гестации. Необходима обязательная вакцинация медицинских работников, находящихся в контакте с HBsAg-носителями, т. к. ежегодно 12 000 новых случаев инфицирования ВГВ приходится на медицинский персонал. При этом риск инфицирования ВГВ при уколе зараженной иглой в 100 раз выше, чем ВИЧ-инфекцией. В настоящее время вакцинация против ВГВ включена в календарь обязательных профилактических прививок у детей во многих странах мира, в том числе и в Украине. Неонатальная HCV-инфекция Все дети, рожденные от анти-НСV-позитивных матерей, являются анти-НСV-позитивными при рождении вследствие пассивного переноса антител через плаценту и сохраняют противовирусный иммунитет в течение 12 месяцев после рождения. Если анти-HCV выявляются позднее, чем через 18 месяцев после рождения, то это является подтверждением инфицирования, даже при отрицательном тесте на HCV-PHK. Приблизительно 90% вертикально инфицированных детей являются НСV-РНК-положительными к 3 месяцам жизни, остальные 10% становятся HCV-положительными к 1 году жизни. Последующее наблюдение за детьми зависит от HCV-PHK-пo-зитивности или негативности их матери. У HCV-PHK-негативных матерей без вирусемии во время беременности риск инфицирования настолько мал, что первое исследование детей можно проводить лишь в 18-месячном возрасте. У HCV-PHK-позитивных матерей исследование детей должно проводиться в 3, 9-12 и 18 месяцев. При развитии острой формы гепатита С при вертикальной ее передаче к плоду в 60~80% наблюдений происходит прогрессирова-ние инфекции с переходом в хроническую форму. При развитии у ребенка хронического активного гепатита хорошие результаты дает терапия препаратами IFNa, однако такое лечение не рекомендуется до 2-х лет жизни. Молниеносный гепатит у детей встречается очень редко. Пик подъема АЛТ у инфицированных детей наблюдается на 3-4 месяце жизни. В дальнейшем уровень АЛТ снижается, но вирусемия обнаруживается в 80%. наблюдений. В большинстве случаев дети с врожденной HCV-инфекцией не имеют клинических симптомов болезни, и в дальнейшем возможна элиминация вируса из организма. 265 ------------------------------- - -------------------------- — ЛИТЕРАТУРА Alric L., Costedoat N., Piette J.C. et at. Hepatitis С and pregnancy // Rev. Med. Interne. — 2002. — Vol. 23 (3). — P. 283-281. Dinsmoor M.J. Hepatitis С in pregnancy // Curr Womens Health Rep. — 2001. — Vol. 1(1). — P. 27-30. Duff P. Hepatitis in pregnancy // Semin. Perinatol. — 1998. — Vol. 22. — P. 277-283. Gross J. B. Jr., Pershing D. H. Hepatitis C: advances in diagnosis // Mayo Clin. Proc. — 1995. — Vol. 70. — 2962 p. J. Leiking E., LysikiewiczA., Garry D., Tejani N. Intrauterine transmission of hepatitis A virus // Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 88. — 690 p. Magriples U. Hepatitis in pregnancy // Semin. Perinatol. — 1998. — Vol. 22. — P. 112-117. NIH Consensus Statement // Management of Hepatitis С — 1997. — Vol. 15 (3), March. — P. 21-26.
содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 ..
|
|
|