ВРОЖДЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ (ГИНЕКОЛОГИЯ)

--------------------------------------- --------------------------------------------

По данным мировой статистики, ежегодно примерно у 0,6% женщин репродуктивного возраста выявляется первичная инфекция, и в этом случае возможна ее передача от матери плоду. Инфекция плода приводит к воспалительным повреждениям мозга, сетчатки и хориоидной оболочки глаза, что может быть причиной необратимого неврологического нарушения и повреждения зрения. Диссеминированная инфекция редко становится причиной гибели плода или новорожденного. Около 1-10 на 10 тысяч детей появляются на свет с врожденным токсоплазмозом.

Как предотвратить симптомы и инвалидность в результате врожденного токсоплазмоза? Этот вопрос вызывает противоречивые мнения среди врачей на протяжении последних лет. Центральным объектом дебатов является эффективность пренатального лечения, основанного на риске врожденного токсоплазмоза, а также пренатального и постнатального лечения.

Этиология

Toxoplazma gondii — облигатные внутриклеточные паразиты; встречаются повсеместно. Переносчиком инфекции являются животные. Из домашних животных только кошки могут инфицировать человека. Другие домашние животные (например, собаки, морские свинки и птицы) могут инфицироваться токсоплазмой, однако в их организме возбудитель не проходит инфекционной стадии, и поэтому они не могут инфицировать человека при контакте.

Toxoplazma gondii существуют в трех формах:

— трофозоиты или пролиферативная форма;

— тканевые цисты;

— ооцисты.

В клетках кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист. Пик продуцирования ооцист приходится на 5-8 сутки после инфицирования. С фекалиями кошек выделяется более 10 млн ооцист в течение 1—3 дней. Ооцисты ток-соплазмы относительно резистентны к неблагоприятным условиям окружающей среды. При благоприятных условиях (достаточной влажности, невысокой температуре) они могут сохраняться в земле в течение года. Ооцисты являются единственно свободной формой токсоплазмы — они содержат зиготы, которые еще не завершили цикл своего развития и поэтому еще не способны инфицировать. После созревания в земле (около недели) ооцисты попадают алиментарным путем в кишечник промежуточных хозяев — различных млекопитающих, в том числе и человека, где под влиянием

--------------------------------------- - --------------------------------------------

протеолитических ферментов активно проникают в эпителиальные клетки слизистой оболочки и начинают быстро размножаться.

Трофозоиты обусловливают острую фазу инфекции, в течение которой поражаются все виды клеток организма млекопитающего после внедрения в организм хозяина.

Следующая форма паразитов называется «брадизоит». Брадизо-иты образуют цисты. В тканях паразиты могут существовать в двух формах: цисты и псевдоцисты.

Настоящие цисты — это длительная форма существования паразита.

Тканевые цисты могут содержать 90-3000 организмов. Мозг, скелетная или сердечная мускулатура — наиболее типичные места скопления цист, поддерживающие латентную стадию инфекции.

После высвобождения паразитов из цист наступает фаза парази-темии (может быть как у животных, так и у человека). Паразите-мия всегда характеризует острую фазу.

Через зараженную фекалиями котов почву инфицируются грызуны и птицы, которые, в свою очередь, могут реинфицировать котов, и цикл замыкается. Травоядные животные (овцы, козы, свиньи и крупный рогатый скот) могут также инфицироваться через почву, содержащую ооцисты токсоплазм.

Пути инфицирования человека:

1. Через мясо, содержащее цисты токсоплазмы, прошедшее недостаточную кулинарную обработку.

2. Через фекалии котов, содержащие ооцисты токсоплазмы.

3. Трансплацентарно.

4. Гемотрансфузионно (переливание инфицированной крови).

5. При употреблении немытых овощей или загрязненной воды.
Нет доказательств заражения человека человеком, исключая

трансплацентарный и гемотрансфузионный пути.

Клинические проявления

Инкубационный период при токсоплазмозе может длиться от нескольких дней до несколько недель. Заболевание часто начинается с появления продромальных явлений — субфебрилитет, общее недомогание, лимфоаденопатия (особенно шейных лимфоузлов), миалгии, мононуклеарный синдром, головная боль, атипический лимфоцитоз. В дальнейшем появляются симптомы и синдромы, обусловленные вовлечением в процесс того или иного органа. В клинической картине на первый план могут выступать тифоподобные (папулезная сыпь, лихорадка, увеличение печени и селезенки) и

100

--------------------------------------- - --------------------------------------------

энцефалические (энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит) проявления.

Появление симптомов заболевания отражает первичный процесс или реактивацию хронического. Заболевание, как правило, проявляется на фоне иммунодефицитного состояния. Редко встречается острая молниеносная форма с высокой летальностью, проявляющаяся миокардитом, перикардитом, полимиозитом, пневмонией, энцефалитом, гепатитом. Хориоретинит в острой фазе заболевания встречается редко.

При затихании первичной инфекции паразиты формируют латентные цисты во всем организме. Приблизительно у 1% людей, инфицированных Т.gondii, латентные цисты сетчатки и хориоид-ной оболочки глаза часто могут реактивироваться спустя годы после инфекции, приводя к воспалительным повреждениям, способным нарушить зрение.

При описании токсоплазмоза пользуются различными классификациями. В настоящее время наиболее широко применима классификация А.К. Казанцева (1985). В процессе изучения токсоплазмоза он пришел к выводу о неприемлемости органного принципа классификации вследствие одновременного поражения многих органов. Согласно этой классификации выделяют следующие формы: острую; первично-латентную; первично-хроническую; вторично-хроническую; вторично-латентную.

Первично-латентный токсоплазмоз — клинический вариант токсоплазмоза, который встречается у 99% инфицированных. Эта форма не имеет определенной четко очерченной клинической картины. Наиболее часто она выявляется иммунологически при обследовании беременных женщин. В манифестную форму первично-латентный токсоплазмоз может переходить лишь при неблагоприятных условиях (иммуносупрессия, ВИЧ-инфекция, стрессы). Приобретенный первично-латентный токсоплазмоз может быть опасным для плода лишь в том случае, если инфицирование матери произошло на фоне беременности или незадолго до наступления беременности.

Первично-хронический токсоплазмоз — следующий по частоте проявления. Для этой формы токсоплазмоза характерны поражения различных органов. Частыми проявлениями первично-хронического токсоплазмоза являются заболевания глаз в виде хориоретинита и увеита, а также поражения ЦНС. Первично-хронический токсоплазмоз представляет опасность для плода во время обострения инфекционного процесса.

101

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Врожденный токсоплазмоз

Примерно у 50% женщин репродуктивного возраста имеет место хроническое бессимптомное носительство. Если заражение ток-соплазмозом произошло до беременности, инфицирование плода не происходит, за исключением случаев обострения хронического заболевания у женщин со сниженным иммунитетом.

Риск инфицирования плода повышается в зависимости от срока беременности, в котором произошло первичное заражение.

Установлено, что активная форма токсоплазмоза в первом триместре сопровождается инфицированием плода в 15% , в 25% — во втором триместре, в 60% — в третьем. Инфицирование женщин в первом триместре или накануне приводит к самоабортам, замершей беременности, различным нарушениям нервной системы у плода.

Согласно данным других авторов, риск врожденного токсоплазмоза низкий в ранние сроки беременности и составляет только 6% (3-9%) на 13-й неделе беременности. Далее риск резко повышается, достигая 40% (34-46%) на 26-й неделе, 72% (61-80%) — на 36-й неделе беременности и 81 % перед родами (рис. 5.1).

Передача паразитов плоду чаще встречается в последнем триместре беременности, что, вероятно, связано с нарушением барьерной функции плаценты в связи с ее старением.

Sab in в 1941 году описал классическую тетраду врожденного токсоплазмоза: хориоретинит, микроцефалия или гидроцефалия, кальцификация головного мозга, клинически очевидные повреждения головного мозга. Однако у инфицированных токсоплазмой детей эта тетрада встречается крайне редко.

Примерно 1/3 новорожденных от матерей, перенесших токсоплазмоз при беременности, инфицированы. У большинства новорожденных с врожденным токсоплазмозом нет симптомов заболевания, и только у 20% симптомы выражены в той мере, чтобы распознать токсоплазмоз.

Как часто из асимптомной формы токсоплазмоза у новорожденных развивается впоследствии заболевание — неизвестно. Тяжелое течение инфекции наблюдается только у 10-20% всех инфицированных младенцев. Риск развития клинических признаков токсоплазмоза обратно пропорционален сроку беременности, в котором произошло инфицирование матери, и составляет 61% (37-83%) на 13-й неделе беременности, 25% (19-31%) — на 26-й неделе беременности и 9% (44-16%) — на 36-й неделе беременности (рис. 5.2).

102

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Врожденный токсоплазмоз может проявляться как в неонаталь-ный период (табл. 5.1), так и в первые несколько месяцев жизни.

Значительное количество новорожденных с субклинической формой, но внешне вполне нормальных, к первому году жизни могут иметь выраженные признаки заболевания. Эти поздние проявления включают ретинохорионит, неврологические расстройства, приводящие к обмороку, кровоизлияниям в мозг, задержке умственного развития.

Таблица 5.1. Проявления врожденного токсоплазмоза

Признаки	%
Спленомегалия	90
Желтуха	80
Лихорадка	77
Анемия	77
Гепатомегалия	77
Аденопатия	68
Пневмония	40
Сыпь	25

Диагностика токсоплазменной инфекции у матери

Диагноз токсоплазмоза может быть установлен путем:

— изоляции Toxoplazma gondii;

— гистологической идентификации простейших в ткани;

— серологического выявления антитоксоплазменных антител.

Так как первичная токсоплазменная инфекция обычно является бессимптомной, инфицированные женщины могут быть выявлены только с помощью серологических тестов.

Преимущественным методом диагностики токсоплазменной инфекции сегодня является серологический тест на антитела к токсо-плазме. Наиболее распространенным считается серологический

104

--------------------------------------- - --------------------------------------------

тест Сабин-Фельдмана (СТФ), реакция комлементсвязывающих антител (РСК), реакция непрямой иммунофлюоресценции (РИФ), реакции агглютинации (РА) и непрямой гемагглютинации (HAT, IHA).

Определение IgG и IgM-A-антител возможно с помощью РИФ-теста и различными ELISA тестами. Дополнительными тест-методами при положительном IgM являются: агглютининовый тест (ISAGA), тест на антитела IgA, Avidity-тест и иммуноблот. Во многих странах Европы, в том числе и в Украине, рекомендуется проведение тестирования беременной женщины при ее первом посещении врача.

Серологическое обследование для выявления перенесенной в прошлом инфекции включает в себя обнаружение специфических IgG антител. Положительный результат IgG говорит о том, что женщина перенесла инфекцию до беременности. Женщина с IgG к Toxoplazma gondii защищена против инфекции в течение беременности, и ее ребенок не подвергается риску родиться с врожденным токсоплазмозом (за исключением пациенток с иммунодефицитным состоянием).

Отсутствие антител предполагает возможность острого инфицирования во время беременности, поэтому такой женщине следует предпринять профилактические меры. Женщины с отрицательными результатами тестируются повторно (с интервалом) на протяжении всей беременности и один раз после родов. Во Франции и Швейцарии беременные женщины тестируются повторно ежемесячно, в Австрии, Германии и Италии — три раза в месяц. Серо-конверсия (смена отрицательных на положительные антитела к токсоплазме IgG и/ или IgM) указывает на инфицирование во время беременности.

Специфические IgM в отсутствие IgG указывают на инфицирование в течение последних 2-х недель, но требуют подтверждения, так как довольно часто наблюдаются ложноположительные результаты.

Бывают случаи, когда даже при повторном обследовании обнаруживаются только IgM, но не IgG-антитела. Если положительные IgM-антитела определяются только одним методом, то речь идет о неспецифической реакции с антиядерными антителами или с тест-реагентами. Если при повторном исследовании позитивные IgM-антитела определяются разными методами (EIA, ISAGA), то речь идет об острой инфекции, и необходима профилактическая терапия.

105

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Если в сыворотке крови не определяется IgM, a IgG в низких или средних титрах, то инфекционный процесс — хронический. Повторное тестирование пациенток с отрицательным IgM и с подозрительными симптомами на токсоплазмоз должно быть проведено с целью исключения острого токсоплазмоза через три недели.

Если специфические IgM и IgG являются положительными, необходимо дальнейшее тестирование на высокий или возрастающий риск IgG, низкий афинитет IgG, антитела IgA или комбинация перечисленных тестов.

Диагностика врожденного токсоплазмоза

Пренатальная диагностика проводится у женщин с подозрением или установленной токсоплазменной инфекцией.

Одним из простых, доступных и неинвазивных методов является УЗИ-диагностика, которую рекомендуют проводить с момента установления диагноза у матери и до родов каждые две недели. Специфическим сонографическим параметром для токсоплазмоза является гидроцефалия, которая в форме проявления похожа на акведуктостеноз. Типичные внутримозговые кальцификаты, как правило, определяются постнатально при компьютерной томографии. Их наличие можно только предположить при УЗИ. В некоторых случаях эта инфекция может проявляться неиммунологической водянкой плода, которая генерализуется в форму гидроторакса. Причины развития гидроторакса — в поражении печени и лимфатических узлов. Очень редко диагностируются кальцификаты в печени плода, в плаценте. В 1984 году была описана возможность пренатальной диагностики с помощью кордоцентеза (Daffos). Пренатальная диагностика тогда базировалась на определении специфических IgM-антител в крови плода, на характерных изменениях некоторых лабораторных параметров в сыворотке крови плода, а также на выявлении возбудителя в крови плода и околоплодных водах путем выращивания клеточной культуры и с помощью прививок.

В противоположность пренатальной краснухе, при фетальной токсоплазменной инфекции только в 40% случаев определяются специфические IgM-антитела в крови плода, так что негативное содержание IgM-антител не исключает фетальную инфекцию. У живорожденных детей с токсоплазменной инфекцией в 30% случаев с помощью существующих методов IgM-антитела не определялись.

106

--------------------------------------- --------------------------------------------------------

Этот феномен объясняется тем, что при пренатальном токсоплаз-мозе возникает защитная реакция иммунной системы. Для обнаружения IgM, IgA-антител в крови плода и ребенка применяются такие же серологические методы, как и для определения постна-тального приобретенного токсоплазмоза. Учитывая, что сам по себе тест на IgM-антитела может давать ложнонегативные результаты, Daffos и Forestier на основе клинических исследований разработали протокол для работы с токсоплазменной инфекцией во время беременности, в котором было охвачено многообразие клинико-хими-ческих и сонографических параметров.

К клинико-химическим параметрам, которые обнаруживаются в крови плода, относятся: эозинофилия, тромбоцитопения, повышение общего числа IgM или повышение глутаминтрансаминазы и лактатдегидрогеназы, как показателей проявления фетального гепатита. В своих ранних исследованиях Daffos и соавторы с помощью пренатальной диагностики могли определить один из таких параметров у 18 из 20 плодов с внутриутробным инфицированием. В комбинации с сонографией и ранее упомянутыми параметрами могут быть получены такие же точные ответы, как и при рентген-диагностике. Таким образом, Daffos и соавторы установили прена-тальную инфекцию в 39 случаях из 42 (92%).

Более надежным способом, чем определение специфических IgM-антител при фетальной токсоплазменной инфекции, является обнаружение токсоплазмы в фетальной крови и в околоплодных водах. Во всех публикуемых работах утверждается, что токсоплаз-менная диагностика фетальной крови только на основе определения IgM-антител является ненадежной. Однако в настоящее время при токсоплазменной инфекции многие авторы рекомендуют проводить не кордоцентез, как ранее, а амниоцентез околоплодных вод.

Стратегия пренатальной диагностики существенно изменилась при появившейся возможности определения возбудителя в крови и околоплодных водах с помощью ПЦР. Результаты исследований показали, что использование ПЦР для выявления токсоплазмы в крови является таким же надежным, как изоляция возбудителя в опытах с животными. С помощью данного метода можно установить диагноз пренатального токсоплазмоза в течение одного дня. Метод является более надежным и может проводиться в наиболее ранние сроки беременности. Исходя из опыта крупных центров, можно сказать, что перед тем, как решиться на проведение пренатальной диагностики, необходимо знать о ее последствиях и риске осложнений адекватной терапии.

107

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Диагностика у новорожденных

У новорожденных с выраженными поражениями предположительный диагноз может быть поставлен на основании клинических данных. При выделении паразита из ткани плаценты диагноз врожденной инфекции становится весьма вероятным, но отрицательные результаты исследования не исключают этого диагноза. Выделение Т.gondii из крови новорожденного имеет диагностическое значение, но, как и при культивировании ткани плаценты, отрицательные результаты могут быть получены при наличии врожденной инфекции, особенно если проводилось пренатальное лечение.

Серологическое обследование ребенка осложняется при наличии у него пассивно приобретенного материнского иммуноглобулина IgG. Титр материнских антител, выявленных в крови младенца после родов, прогрессивно снижается. Если не считать случаев обнаружения чрезвычайно высоких титров, то материнские антитела обычно исчезают из крови ребенка к 10-месячному возрасту. Сохранение специфических IgG к токсоплазме на протяжении более 10 месяцев указывает на врожденную инфекцию.

Наличие специфических IgM-антител свидетельствует о врожденной инфекции, но лишь у 1/3 новорожденных с врожденной инфекцией вырабатываются IgM-антитела в выявляемых уровнях. У IgG-позитивного и в тоже время IgM-негативного младенца можно исключить врожденную инфекцию, если при ретроспективном исследовании сывороток матери, взятых при первичном обращении и после родов, не обнаружены IgM-специфические антитела.

Лечение беременных

Лечение начинают сразу после подтверждения острой инфекции. При этом снижается, но не устраняется полностью риск врожденного токсоплазмоза и различных поражений плода. При лечении токсоплазмоза риск развития осложнений составляет 3-5%. В ранние сроки беременности (до 15 недель) при необходимости проводится лечение в течение 4-х недель спирамицином, а с 16-й недели — комбинацией пириметамина и сульфаниламида. Несмотря на то, что схемы и дозировки лечения в литературе различны, доказана необходимость и действенность терапии. При адекватной и ранней терапии число врожденной инфекции и тяжелых осложнений снижается на 50%.

108

--------------------------------------- - --------------------------------------------

Спирамицин (ровамицин) — макролид, полученный из Strep-tomyces ambofaciens с антибактериальной активностью, близкой к эритромицину. Спирамицин в высоких концентрациях обнаруживается в плаценте, откуда в основном и осуществляет свою деятельность. Он практически не проникает через плаценту, ослабляет паразитемию в организме беременной и предотвращает проникновение токсоплазмы в плаценту, что и приводит к снижению врожденного инфицирования. Не выявлено его тератогенного действия ни на животных, ни на человека. Спирамицин обычно назначают в суточной дозе 9 млн. ЕД.

Пириметамин оказывает тератогенное действие (при изучении его действия на животных), поэтому препарат противопоказан при беременности в первом триместре, а сульфаниламид может назначаться без пириметамина. Пириметамин применяется в дозе 50 мг/сут, сульфадимезин — 3 г/сут. С помощью комбинированной терапии одновременно происходит и лечение плода; кроме того, одновременно рекомендуется профилактическое использование фо-лиевой кислоты, чтобы предупредить побочные действия на гемо-поэтическую систему. На сегодняшний день побочные действия, которые могут привести к прерыванию курса лечения, встречаются очень редко. Если появляется аллергия на сульфаниламид, то рекомендуется его замена на спирамицин, что и практикуется в некоторых странах в конце курса лечения.

Прерывание беременности во втором или первом триместре производится только по настоянию пациентки при подтверждении диагноза острого токсоплазмоза.

Лечение новорожденных проводится теми же препаратами, что и беременной женщины: пириметамином, сульфадимезином, спи-рамицином. Во Франции инфицированным детям назначается лечение пириметамином (3 мг/кг — 3 дня) и сульфадимезином (75 мг/кг/день в течение трех недель) с последующим назначением спирамицина (0,375 млн ЕД/кг/день) в течение 5 недель, затем пириметамин (6 мг/кг/10 дней) с фолиевой кислотой. Продолжительность лечения различна. В некоторых центрах лечение назначается до двух лет жизни. Проводится оно под постоянным контролем анализов крови и мочи.

Профилактика

По данным ученых Франции и Австрии, применение мер профилактики и пренатальной терапии приводит к снижению числа инфицированных детей с тяжелыми формами заболевания. Даже

109

--------------------------------------- - -------------------------------------------

В последнее время речь идет о профилактической вакцинации серонегативных к токсоплазме женщин до беременности. С этой целью можно использовать иммуноглобулин человеческий против Toxoplazma gondii — по 1,5 мл внутримышечно 1 раз в три дня, на курс — 7 инъекций с последующим обследованием женщины на наличие специфических антител. При необходимости курс лечения можно повторить.

Выводы

1. Toxoplazma gondii встречается во всем мире и является одной из самых распространенных паразитарных инфекций человека.

2. Человек заражается тканевыми цистами при употреблении полусырого мяса или ооцистами при употреблении немытых овощей или зараженной воды, или непосредственно от кошек.

3. Целью пренатального скрининга является раннее выявление и лечение матери с целью снижения риска развития неврологических нарушений и повреждения зрения у ребенка в результате врожденного токсоплазмоза.

4. Инфицирование плода возможно только при наличии фазы паразитемии, что имеет место при первичном инфицировании матери или при рецидиве заболевания (редко).

5. Частота токсоплазмоза у беременных, по данным авторов, — 6 на 1000.

6. Первичная токсоплазменная инфекция протекает, как правило, бессимптомно, поэтому инфицированные женщины могут быть выявлены с помощью серологических методов.

7. Лечение токсоплазменной инфекции у беременных проводится с целью снижения трансмиссии инфекции плоду специфическими препаратами.

8. Лечение токсоплазменной инфекции в латентной стадии не проводится.

9. Целью неонатального скринига является идентифицирование новорожденных с врожденным токсоплазмозом для проведения лечения и клинического наблюдения.

10. Диагностика врожденного токсоплазмоза базируется на об
наружении паразитов Toxoplazma gondii в крови человека, в фе-
тальной крови при кордоцентезе, в амниотической жидкости, при
наличии IgM в крови плода.

5.2. КРАСНУХА

Краснуха — повсеместно распространенная инфекция. До наступления эры широкого применения вакцины являлась эндемическим заболеванием с сезонным пиком в период поздней зимы и ранней весны, а эпидемии происходили нерегулярно, с интервалом 5-7 лет. Инфекция не характерна для детей дошкольного возраста. Вспышки наблюдаются у школьников старших классов, подростков и взрослых, живущих в закрытых кварталах. Женщины репродуктивного возраста часто инфицируются от детей дома или в детских садах и школах. При естественном инфицировании развивается длительный иммунитет к краснухе.

Сероэпидемиологические исследования, проводившиеся в странах с умеренным климатом до введения вакцинации, показали, что процент людей, имеющих антитела к краснухе, повышается с возрастом: эти антитела выявляются у 50% детей в возрасте 9-11 лет.

Примерно 5% женщин детородного возраста в странах Запада являются серонегативными, в восточных странах это число составляет 10%. Эти женщины подвержены инфицированию краснухой во время беременности. При беременности краснуха опасна с точки зрения риска развития краснухоэмбриопатии, поэтому важно определить инфицирование в этот период и установить возможные последствия для плода.

Этиология

Возбудителем краснухи является рубелла-вирус — маленький РНК-вирус, у которого существует только один серотип, поражающий только человека. Вирус попадает в организм воздушно-капельным путем при прямом контакте. Заражение, как правило, происходит в школьном возрасте.

Инкубационный период — 14-16 дней. Вирус проникает через носоглотку в шейные лимфоузлы. Оттуда на 8-9-й день происходит распространение вируса по всему организму. Длительность ви-ремии — 5 дней. Инфицированные индивидуумы распространяют инфекцию в период от 7 дней до и двух недель после появления сыпи. Экскреция вируса может продолжаться более долгий период, особенно в моче. У новорожденных с врожденной инфекцией вирус проявляется во всех выделениях организма и является важным источником болезни в течение года и более после рождения.

Клиническая картина

У детей инфекция краснухи обычно является бессимптомной или проявляется незначительными симптомами, сопровождающимися непродолжительными высыпаниями, на которые часто не обращают внимания. У взрослых инфекция обычно протекает в легкой форме. Характерными симптомами краснухи у взрослых являются наличие сыпи, лимфоаденопатия и артропатии. Продромальный период составляет от 1 до 5 дней, проявляется невысокой температурой, головной болью, общим недомоганием, конъюнктивитом и предшествует появлению сыпи.

Лимфаденопатия имеет генерализованный характер; чаще всего поражаются подзатылочные, заушные и задние шейные лимфатические узлы. Увеличенные лимфатические узлы могут возникать за неделю до появления сыпи и сохраняться в течение 12-14 дней, после чего они исчезают.

Во многих случаях сыпь бывает кратковременной и исчезает через 3 дня. Сыпь имеет вид диффузных макулопапулярных высыпаний и локализуется в области головы и шеи, затем распространяется на нижние участки тела. Зуд не характерен.

Артрит (или артралгия) обычно проявляется скованностью суставов и наблюдается у 70% взрослых женщин. Похожее состояние наблюдается обычно после вакцинации против краснухи.

К другим редким осложнениям краснухи относятся энцефалит и тромбоцитопения.

Клиническая картина краснухи у беременных женщин не отличается от таковой у других взрослых.

Важно иметь в виду, что сходную клиническую картину дают неинфекционные заболевания (такие, как аллергическая сыпь) и инфекционные (человеческий парвовирус В19, энтеровирусы, особенно ECHO и Коксаки, арбовирусы и корь).

Врожденная краснухоэмбриопатия

Первичное инфицирование вирусом краснухи во время беременности приводит к инфицированию плаценты и плода.

В результате материнской виремии происходит инфицирование плаценты. Инфицирование плаценты также может произойти при восхождении инфекции через шейку матки. В результате возникают некротизация участков хориона и повреждения эндотелиаль-ных клеток, что приводит к образованию вирус-инфицированных эмболов в различных органах. Репликация вируса продолжается

113

--------------------------------------- - -------------------------------------------

при отсутствии воспалительного ответа вследствие недостаточности функционирования иммунной системы плода. Кроме того, замедляется деление клеток из-за супрессии митоза клеток, что приводит к нарушению развития многих органов, включая сердце, роговицу глаза и внутреннее ухо. Дополнительное повреждение печени и миокарда могут произойти при кровоизлиянии вследствие повреждения эндотелиальных клеток. Персистенция вирусной инфекции является результатом нарушенного иммунного ответа.

Риск вертикальной трансмиссии вируса плоду зависит от периода беременности, в который инфицируется мать (табл. 5.2).

Если инфицирование происходит в первые 12 недель беременности, инфицирование плода составляет 80%, на 13-14-й неделе — 67% с постепенным снижением до 25% при инфицировании на 26-й неделе беременности. У инфицированных детей дефекты, связанные с краснухой, наблюдаются в 100% при инфицировании в первые 11 недель беременности, 50% — на 11-12-й неделе, 35% — при инфицировании на 13-16-й неделе беременности. Если инфицирование матери происходит после 16 недели, риск для плода является незначительным с редкими случаями появления глухоты. Наиболее частыми пороками являются глухота, катаракта, пороки сердца и церебральный паралич. Проявление диабета в раннем возрасте также может быть связано с внутриматочной инфекцией краснухи.

Классическая триада дефектов, связанная с врожденной краснухой, включает катаракту, пороки сердца, нейросенсорную глухоту. Однако описаны многие другие дефекты при врожденной краснухоэмбриопатии.

Клинические проявления врожденного синдрома краснухи подразделяются на три группы.

Первая группа — транзиторные. Они проявляются в первые несколько недель жизни, не повторяются и не связаны с продолжительными последствиями. Примером являются: малый вес при рождении, повреждения костей, тромбоцитопеническая пурпура (новорожденный «булочка с черникой»), гепатоспленомегалия, генерализированная лимфаденопатия и менингоэнцефалит.

Вторая группа — постоянные пороки развития в результате воздействия вируса на органогенез. Они могут проявляться позднее — в подростковом или взрослом периоде. Примером таких дефектов являются: сенсороневральная глухота (наиболее частое проявление врожденного синдрома краснухи (ВСК)), повреждения глаз (катаракта, врожденная глаукома, тяжелый страбизм и мик-рофтальмия), врожденные пороки сердца (особенно персистенция

114

---------------------------------- - --------------------------------------

Таблица 5.2. Риск трансмиссии краснухи от матери ребенку, связанный с повреждением плода

Первый триместр	Риск	Комментарий
Симптоматическая краснуха	80%	Один врожденный дефект или более
Бессимптомная краснуха	Не определен, менее 80%	Обычно повреждения сердца или глаз
После первого триместра
13-16-я неделя	17%	Повреждение плода менее выражено
17-20 неделя	6%	Часты ретинопатия и проблемы обучения
> 20 недель	2%	Часты ретинопатия и проблемы обучения
Краснуха до зачатия
Начало сыпи перед ПМЦ	Нет риска	Появление сыпи связано с иммунитетом матери, который защищает плод
Начало сыпи до 11-го дня после ПМЦ	Нет риска
Начало сыпи после 12-го дня после ПМЦ	Частое повреждение плода	Есть возможность персис-тенции вирусной инфекции в генитальном тракте с последующим инфицированием плода
Материнская инфекция в первом триместре	8% Риск, возможно, выше при симптом- ной реинфекции	Инфекция матери с иммунным ответом в результате перенесенной инфекции или вакцинации

Примечание. ПМЦ — первый день последнего менструального цикла.

Боталового протока, дефект межжелудочковой перегородки, периферический пульмональный стеноз) и нарушения центральной нервной системы (умственная отсталость и микроцефалия).

К третьей группе относятся поздние пороки, включая глухоту, инсулин-зависимый сахарный диабет, умственную отсталость, «заболевание позднего начала», проявляющееся сыпью, пневмонией,

диареей и нарушением развития. Позднее заболевание связано с формированием иммунных комплексов, находящихся в разных органах, появляющихся спустя несколько лет после рождения.

Диагностика у беременной женщины

Лабораторная диагностика является решающей для беременных женщин с заболеванием, сопровождающимся сыпью, или имевшим контакт с болеющими краснухой, а также для новорожденных, матери которых переболели краснухой во время беременности. Основой подтверждения клинического диагноза краснухи служат лабораторные тесты, так как некоторые заболевания, сопровождаемые сыпью, могут напоминать краснуху.

Основным методом диагностики краснухи у взрослых и детей является определение специфических антител в сыворотке крови.

Существует ряд методик выявления антител против вируса краснухи, которые позволяют проводить количественную оценку уровней антител и тем самым использовать для диагностики инфекции при нарастании титров антител. К методикам, чаще всего применяющимся для скрининга антител при краснухе, относятся радиальный гемолиз (РГ), иммуноферментный анализ (ИФА) и латекс-агглютинация (ЛА). Для выявления нарастания титров антител часто применяют реакцию торможения гемагглютинации (РТГА) и ИФА. Наиболее часто используется ферментный иммуно-сорбентный анализ (ELISA) с обнаружением антител IgM и IgG класса.

Спустя 3-6 дней после появления экзантем в материнской крови могут определяться специфические IgG и IgM-антитела, поэтому при клиническом подозрении на краснуху должна проводиться серологическая диагностика посредством определения специфических антител. Первыми определяются IgM-антитела. Их количество увеличивается к 12-14 дню после инфицирования, пик приходится на первую неделю после исчезновения сыпи, затем уровень падает и через 30 дней после инфицирования не обнаруживается. Нередко IgM-антитела могут персистировать в течение года и даже больше. Почти одновременно в материнской крови наряду с IgM-антитела-ми появляются и IgG-антитела.

Серологическая диагностика краснухи может быть проведена путем обнаружения значительного подъема титров антител IgG

(более чем в 4 раза) или выявления специфических IgM-антител к вирусу краснухи (табл. 5.3).

Говорить о наличии иммунитета к краснухе можно, если установлен диагностический титр IgG и в недавнем времени не было контакта с инфицированными. Если IgG не определяются, то в этом случае специфический иммунитет отсутствует и рекомендуется повторное обследование через 3 недели после контакта или через неделю после появления сыпи.

Необходима осторожность в интерпретации результатов, так как положительные IgM результаты нередки во время беременности. Необходимо дальнейшее проведение тестов для подтверждения полученного положительного результата. Важно отметить, что антитела IgM могут персистировать в течение 10 месяцев и дольше после проявления первичной инфекции или в течение месяцев и лет после вакцинации.

Таблица 5.3. Серология у беременных женщин

Результат теста IgG/IgM	Интерпретация	Консультирование	Дальнейшие действия
«-» «—»	Нет краснухи, но полная восприимчивость	Информирование о восприимчивости к краснухе	Повторить через 3 недели после контакта или через 1 неделю после высыпания. Рекомендуется вакцинация после беременности
«+^а» «-»	Первичная инфекция	Высокий риск для ребенка
«+^а» «+»	Первичная или вторичная инфекция	Первичная — высокий риск. Вторичная — низкий риск	Тест афинитета на IgG
«—» «+»	Иммунитет	Успокоить мать

Примечание. ^а — неспецифические низко-положительные результаты IgM при ELISA часто среди беременных женщин и не связаны с активной инфекцией.

Более совершенным, нежели ELISA, является тест мочи (avidity test) по обнаружению антител IgG. У беременных с положительным тестом IgM проведение avidity test помогает отличить первичную от вторичной (реинфекции) инфекции, что позволяет определить риск трансмиссии вируса плоду. Принцип теста состоит в повышающемся афинитете антител IgG к специфическому антигену с увеличением времени после инфицирования. То есть афинитет антител IgG, продуцируемых во время первичной инфекции, ниже, чем при реинфекции. При первичной инфекции индекс афинитета антител IgG менее 30%, а при реинфекции — более 70% .

Пренатальная диагностика краснухи

Плод не всегда инфицируется и пренатальная диагностика может быть полезной в определенных случаях — например, при проявлении материнской инфекции после первого триместра, в случаях возможной реинфекции, а также при сомнении в материнском диагнозе. Пренатальная диагностика имеет значение для решения вопроса о том, произошло ли инфицирование плода.

С повышением уровня знаний, а также с совершенствованием технических возможностей в области ультразвукового исследования, могут быть легко обнаружены пороки развития плода, характерные для краснухоэмбриопатии, а именно: задержка внутриутробного развития, микроцефалия, пороки сердца. Типичные пороки сердца, которые могут быть обнаружены сонографически при краснухоэмбриопатии: дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло. В настоящее время существует мнение, что со-нография эффективна только при обнаружении дефектов органов, но не исключает краснухоэмбриопатию. До настоящего времени нет сообщений о первичной диагностике краснухи только с помощью УЗИ.

Достоверные результаты могут быть получены при определении возбудителя в околоплодных водах и/или в крови плода и путем определения IgM-антител. Для выделения возбудителя требуется применение чувствительных и быстрых диагностических тестов, таких как ПЦР. Кровь плода исследуется на краснуху при помощи серологических тестов на специфический IgM. Необходимо помнить, что до 23-й недели беременности встречаются ложноот-рицательные результаты, так как иммунный ответ плода в этот период невозможен.

118

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Диагностика у новорожденного

Специфические антитела IgM могут быть обнаружены в 100% детей с врожденной инфекцией до трех месяцев жизни, в 90% — на 3-6 месяце, 50% — на 6-12 месяце (табл. 5.4). Обнаружение IgG низкого аффинитета у детей может помочь в диагностике вплоть до 3-х лет жизни, так как аффинитет созревает более медленно при врожденной краснухе, нежели в случаях постнатальной инфекции.

Для подтверждения диагноза у детей может быть проведена изоляция вируса. Вирус краснухи является привередливым, медленно растущим, поэтому положительные результаты тестов возможны после 10-11 дней. Для обнаружения РНК-вируса используется ПЦР. Вирус краснухи легко обнаруживается в материалах из носовой, ротовой полостей, крови, мочи и спинномозговой жидкости. Изоляция вируса может помочь для определения продолжительности экскреции вируса, которая составляет месяцы у инфицированных новорожденных, представляющих риск заражения для других индивидуумов. Моча является наиболее подходящим материалом для определения персистенции экскреции вируса.

Таблица 5.4. Постнатальная серологическая диагностика краснухи

Возраст ребенка	Результат теста	Интерпретация
0-3 мес.	IgM+	Внутриутробная инфекция
3-12 мес.	IgM+ IgG+	Возможна внутриутробная инфекция, хотя в слоях низкого социально-экономического статуса с широко распространенной ранней инфекцией имеет место редко встречающаяся ранняя постнатальная инфекция в первый год жизни
6 мес. и более	IgM- IgG+	Присутствие специфических антител IgG после исчезновения материнских антител указывает на внутриутробную инфекцию

119

———----------------------------- - -------------------------------------------------

Вирус может быть легко выделен у новорожденных с врожденным синдромом краснухи. К третьему месяцу жизни пропорция детей, выделяющих вирус, снижается до 50-60%. При тяжелом заболевании, особенно в первые несколько недель жизни, вирус выделяется в больших концентрациях, что составляет повышенный риск инфицирования для восприимчивых индивидуумов.

К дополнительным диагностическим тестам на наличие врожденного синдрома краснухи относятся радиологическое исследование длинных костей и гематологические показатели. Типичные остеопоротические повреждения наблюдаются в метафизальных частях длинных костей у 1/5 части детей. При гематологических тестах наблюдается тромбоцитопения у детей с высыпаниями в виде пурпурных пятен; количество тромбоцитов колеблется от 3-х до 100 х 10⁹/л.

Профилактика инфицирования плода

Всем женщинам репродуктивного возраста должны быть проведены серологические тесты на обнаружение антител к вирусу краснухи, как часть рутинного общемедицинского гинекологического обследования, а также по вопросам планирования семьи. Если женщина сероотрицательная, ей должна быть назначена вакцинация с предварительным проведением теста на беременность. Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется применение адекватной контрацепции в течение трех месяцев после вакцинации.

Однако иногда беременным женщинам назначается иммунизация или женщины беременеют в течение трех месяцев после вакцинации. Дальнейшее наблюдение (Национальная программа наблюдения врожденной краснухи Великобритании с 1980 по 1995 г.) таких случаев показало, что из 123 новорожденных ни у одного не были обнаружены врожденные пороки, связанные с врожденной инфекцией краснухи.

Первичная инфекция в первые 16 недель беременности — показание для прерывания беременности. По истечении этого периода риск врожденных дефектов быстро снижается, и у таких пациентов более целесообразно сохранять беременность. Если беременная женщина настаивает на пролонгировании беременности, то в этом случае целесообразно введение нормального человеческого иммуноглобулина или иммуноглобулина, содержащего антитела против краснухи. Нормальный человеческий иммуноглобулин может снизить частоту симптомов, но не исключает риск развития субклинической инфекции, а если имела место виремия, то результатом

120

--------------------------------------- - -------------------------------------------

может быть инфицирование плода. Однако не исключено, что такие младенцы могут быть поражены в менее тяжелой степени.

Элиминация краснухи и врожденного синдрома краснухи во многих западных странах является прежде всего результатом применения эффективной вакцины. Вакцинация хорошо переносится, а иммунный ответ наблюдается у 95% вакцинированных. Вакцинированные выделяют вирус, но трансмиссия восприимчивым индивидуумам не наблюдается.

Применяется живая атенуированная вакцина, которая противопоказана людям с тяжелой иммуносупрессией и во время беременности. Вакцина краснухи, являясь живой атенуированной вакциной, может безопасно назначаться одновременно с другими вакцинами. В развитых странах вакцина краснухи обычно вводится с вакцинами кори и паротита — тройная MMR-вакцина. Однако, если вакцина краснухи не назначается одновременно, она не должна проводиться сразу после или перед другими вакцинами. Во избежание снижения эффективности других вакцин рекомендуется период выжидания от 2-х недель до 1 месяца. Назначение иммуноглобулина может также влиять на активность вакцины краснухи, поэтому рекомендуется трехмесячный период выжидания после назначения любых иммуноглобулинов перед вакцинацией с целью полного избежания влияния потенциальных антител.

Предоставляются две стратегии вакцинации. Целью универсальной иммунизации в детстве является предотвращение циркуляции и трансмиссии вируса краснухи среди детей дошкольного возраста. Это поможет уменьшить резервуар вируса и снизить риск заражения всех беременных женщин. Для осуществления необходим высокий процент вакцинации (не < 85%) среди дошкольников.

Целью селективной вакцинации является защита популяции риска, важной частью которого являются девочки препубертатного возраста. Эта тактика наиболее применима для стран, в которых высокий процент вакцинации среди дошкольников не может быть достигнут. В этом случае продолжается циркуляция дикого типа вируса краснухи.

Главным противопоказанием для вакцинации является беременность. Нередко возникает вопрос о случайном назначении вакцины на ранних стадиях беременности. Исследования эмбрионов после прерывания беременности показывают, что вирус вакцины краснухи все-таки проникает через плаценту и инфицирует развивающийся плод. Однако нет доказательств того, что вирус вакцины является тератогенным и вызывает повреждение плода. В мире были рассмотрены несколько регистров и исследованы несколько ты-

121

--------------------------------------- - -------------------------------------------------

сяч случаев — ни в одном из них не наблюдалось патологического воздействия вируса вакцины. Более того, в результате случайной вакцинации на ранних сроках беременности не должен вставать вопрос о прерывании беременности. Вирус вакцины краснухи может быть выделен из молока лактирующих женщин, если до этого проводилась их вакцинация. Однако кормление грудью не является противопоказанием после вакцинации, так как нет доказательств, что вирус вакцины вреден для новорожденного.

Не существует доказательств того, что вирус вакцины краснухи передается от вакцинированных, даже если обнаруживается в выделениях дыхательных путей после вакцинации. Нет причин для непроведения вакцинации членам семьи или другим работникам дома, контактирующим с беременной женщиной. Также рекомендуется вакцинация детей беременной женщины, если они до сих пор не были вакцинированы, для предотвращения интродукции вируса в дом. Хотя существуют гипериммунные препараты иммуноглобулина, но доказательств их эффективности для профилактики инфекции после контакта с краснухой нет. Аналогично не существует доказательств эффективности вакцины при ее назначении в качестве профилактики инфекции после контакта с краснухой.

Выводы

1. Вирус краснухи в организме беременных женщин может инфицировать плаценту, приводя к инфекции плода с различной степенью его повреждения.

2. Риск вертикальной трансмиссии вируса плоду зависит от периода беременности, в который инфицируется мать. Наиболее серьезную опасность для плода представляет материнская первичная инфекция во время 2-11-й недели гестации.

3. Первичная инфекция в первые 16 недель беременности — показание для прерывания беременности. По истечении этого периода риск врожденных дефектов быстро снижается, и у таких пациенток более целесообразно сохранять беременность.

4. Классическая триада дефектов, связанная с врожденной
краснухой, включает катаракту, пороки сердца, нейросенсорную
глухоту. Однако описаны многие другие дефекты при врожденной
краснухоэмбриопатии.

о. Серологические тесты являются основой диагностики краснухи. Наиболее часто используется ферментный иммуно-сорбент-ный анализ (ELISA) с обнаружением антител IgM и IgG класса.

122

--------------------------------------- --------------------------------------------------------

6. Говорить о наличии иммунитета к краснухе можно, если установлен диагностический титр IgG и в недавнем времени не было контакта с инфицированными.

7. Если IgG не определяются, то в этом случае специфический иммунитет отсутствует и рекомендуется повторное обследование через 3 недели после контакта или через неделю после появления сыпи.

8. Необходима осторожность в интерпретации результатов, так как положительные неспецифические IgM нередки во время беременности. У беременных с положительным тестом IgM проведение avidity test помогает отличить первичную от вторичной (реинфек-ции) инфекции, что позволяет определить риск трансмиссии вируса плоду.

9. Пренатальная диагностика имеет значение для решения вопроса о том, произошло ли инфицирование плода. Достоверные результаты могут быть получены при определении возбудителя в околоплодных водах и/или в крови плода и путем определения IgM-антител плода.

10. Постнатальная краснуха диагностируется на основе определения специфических IgM новорожденного и выделении вируса.

11. Профилактика краснухи осуществляется путем применения высокоэффективной и действенной вакцины, назначаемой детям и взрослым в большинстве развитых стран.

12. Всем женщинам репродуктивного возраста должны быть
проведены серологические тесты на обнаружение антител к вирусу
краснухи, как часть рутинного общемедицинского гинекологичес
кого обследования, а также по вопросам планирования семьи. Если
женщина сероотрицательна, должна быть назначена вакцинация.

13. Нет доказательств того, что вирус вакцины является тератогенным и вызывает повреждение плода, поэтому не должен вставать вопрос о прерывании беременности при вакцинации на ранних сроках беременности.

14. Вирус вакцины краснухи может быть выделен из молока лактирующих женщин, если до этого проводилась их вакцинация. Однако кормление грудью не является противопоказанием после вакцинации, так как нет доказательств, что вирус вакцины вреден для новорожденного.

15. Не существует доказательств того, что вирус вакцины краснухи передается от вакцинированных, даже если обнаруживается в выделениях дыхательных путей после вакцинации. Поэтому нет причин для непроведения вакцинации членам семьи беременной женщины.

123

53. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ЦМВ-инфекция — широко распространена во всем мире, и большинство людей инфицируются ею на каком-либо этапе своей жизни. Частота ЦМВ зависит от возраста, географического положения и социально-экономических условий. Распространенность ЦМВ повышается с возрастом и ее частота колеблется в зависимости от популяции. В возрастной группе женщин 20-40 лет в западных странах со средним и высоким уровнем жизни этот показатель составляет 40-50%. В этих же странах с низким уровнем жизни — 70-90%, в восточных и южных странах, а также развивающихся — 90%.

Во всем мире большинство людей переносят ЦМВ-инфекцию в детстве. Частота приобретения ЦМВ в первые годы жизни является высокой, особенно в неиндустриальных странах и определенных группах развитых стран. По данным исследования, проведенного в США, у 14% детей ЦМВ-антитела обнаруживаются до 1 года жизни, у 12% — на втором году жизни, от 1,5 до 5% — в последующие годы. К 10 годам жизни у 33% детей обнаружены ЦМВ-антитела, но инфекция более распространена среди детей цветной расы и низкого социально-экономического статуса. В развитых странах, несмотря на то, что инфекция довольно часто встречается в младенческом возрасте, многим людям удается избежать ее до вполне взрослого возраста, и более важную роль играет передача ее половым путем.

У здоровых людей ЦМВ-инфекция, как правило, имеет слабо выраженную клиническую картину и редко вызывает тяжелое заболевание. Однако она может представлять угрозу для жизни у им-мунодефицитных индивидуумов, а также глубоко недоношенных новорожденных. ЦМВ-инфекция во время беременности может вызывать различные повреждения плода (схема 5.2).

ЦМВ-инфекция является лидирующей среди инфекций, передающихся трансплацентарно, а частота врожденной инфекции колеблется от 0,5 до 2% всех живорожденных в зависимости от преобладания первичной или рекуррентной инфекции у матери. Новорожденные сероположительных матерей могут инфицироваться во время родов или в раннем послеродовом периоде через грудное молоко или вследствие контакта с инфицированными индивидуумами. В Великобритании к 12 месяцам жизни около 20% детей становятся инфицированными, но инфекция, приобретенная после рождения, редко вызывает тяжелые последствия за исключением глубоко недоношенных новорожденных.

124

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Резервуаром и источником возбудителя является больной человек в острой или реактивной латентной форме заболевания. Пути передачи инфекции:

1. Воздушно-капельный — например, при уходе за инфицированными новорожденными и маленькими детьми (играет незначительную роль).

2. Контаминационный (при контакте со слизистыми оболочками, но не через поврежденный кожный покров).

3. Достоверно установлена возможность передачи инфекции половым путем.

4. При переливании серопозитивной крови или при трансплантации органов от серопозитивного донора.

5. Трансплацентарно во время фазы виремии.

6. Через молоко матери в первые месяцы после родов.
Новорожденные с симптомами ЦМВ-инфекции выделяют ЦМВ

во внешнюю среду в течение первых месяцев жизни значительно больше, чем новорожденные с бессимптомной ЦМВ-инфекцией. Дети, инфицированные во время продвижения по родовому каналу или после родов (при поцелуях матери или через ее молоко), не выделяют вирус в течение 36 месяцев после рождения.

Клиническая картина

Как первичная, так и рецидивирующая ЦМВ-инфекция у здоровых неиммунокомпетентных женщин, как правило, имеет бессимптомное течение. В редких случаях может развиться моно-нуклеозоподобный синдром, характеризующийся лихорадкой, миалгией. Эти явления исчезают к 1-2 неделе без серьезных осложнений. Более частые проявления ЦМВ-инфекции у женщин: эритематозная, макулопапулезная петехиальная сыпь.

Болезнь может длиться более месяца после первичного инфицирования, иногда — до года, при этом может периодически повышаться температура тела.

В настоящее время не существует единой общепринятой классификации клинических форм ЦМВИ. Группа ученых предлагает выделить следующие клинические формы:

А. Приобретенная цитомегалия:

1) латентная(локализованная);

2) острая мононуклеозная форма;

3) генерализованная форма цитомегалии. Б. Врожденная цитомегалия:

1) острая форма;

2) хроническая цитомегалия.

--------------------------------------- - --------------------------------------------

В. Цитомегалия у ВИЧ-инфицированных и других лиц с ослабленным иммунитетом.

Латентная цитомегаловирусная инфекция присутствует пожизненно и клинически не проявляется, однако под влиянием каких-либо причин может активизироваться и переходить в манифестные формы. Чаще наблюдается первично-латентная цитомегаловирусная инфекция, но у части инфицированных развивается клинически выраженная острая форма, которая переходит во вторично-латентную цитомегалию.

Острая (мононуклеозная) форма приобретенной ЦМВ-инфек-ции клинически напоминает инфекционный мононуклеоз, но с отрицательными серологическими реакциями. Эта форма может развиться после переливания крови, у сексуально активных молодых людей или у беременных. Длительность инкубационного периода довольно велика — от 20 до 60 дней. Заболевание длится от 2-х до 6 недель. Болезнь проявляется повышением температуры тела и появлением признаков общей интоксикации. Температурная кривая неправильная, нередко отмечаются озноб, слабость, головная боль, боли в мышцах. Возможно увеличение селезенки. При обследовании периферической крови отмечается относительный лимфоцитов, количество атипичных мононуклеаров более 10% . Количество лейкоцитов может быть нормальным, пониженным и (реже) несколько повышенным. В отличие от инфекционного мононукле-оза отсутствует тонзиллит, а также генерализованная лимфадено-патия.

Генерализованные формы цитомегалии протекают тяжело и обычно возникают на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммунитет (новообразования, лейкемия, ВИЧ-инфекция). Генерализованные формы приобретенной цитомегалии встречаются редко.

Наиболее частыми осложнениями ЦМВ-инфекции у иммуно-компетентных людей являются: интерстициальная пневмония, гепатит, менингоэнцефалит, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Наиболее грозные осложнения при ЦМВ у лиц с иммуно-супрессией — пневмония, которая в 80-90% случаев имеет фатальный исход. В 90-100% ЦМВ сопровождает СПИД.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Как уже упоминалось выше, ЦМВ представляет особую опасность для беременных. Нет ни одной стадии беременности, вне кото-

—------------------------------------ --------------------------------------------------

рой ЦМВ не несет особого риска для плода: повреждения, вызываемые инфекцией, могут возникать в течение всех трех триместров.

В отличие от краснухи, при которой материнские антитела представляют собой защиту от внутриматочной инфекции, при ЦМВ-инфекции плод даже серопозитивной женщины подвергается пре- и перинатальному инфицированию.

Частота развития врожденной инфекции в различных странах варьирует и, согласно имеющимся данным, составляет от 0,3 до 3% числа живорожденных.

Врожденная ЦМВ-инфекция может быть следствием первичной или рецидивирующей инфекции у матери.

Трансмиссия ЦМВ может произойти in utero, во время родов или в послеродовом периоде через грудное молоко матери.

При первичной инфекции возникает виремия и вирус может проникнуть через плаценту. У 40% женщин с первичной инфекцией во время беременности может произойти трансмиссия инфекции плоду на любом сроке беременности. Предположительно, что трансмиссия новорожденным наиболее вероятна у матерей, у которых в слизи шейки матки или влагалища обнаруживается вирус ближе к сроку родов. Около 50% таких новорожденных приобретают ЦМВ-инфекцию (схема 5.3).

У 10-30% сероположительных женщин наблюдается реактивация инфекции во время беременности; и хотя трансмиссия в этих случаях является редкой, но все же возможной: 1-3% новорожденных от сероположительных матерей инфицируются in utero, и около 10% — во время родов.

Как первичная, так и рекуррентная инфекция во время беременности могут быть причинами инфицирования плода, но риск повреждения в результате материнской рекуррентной инфекции является низким, хотя обнаруживаются дефекты, связанные с врожденной инфекцией (схема 5.4).

ЦМВ может находиться в грудном молоке — у 25-70% сероположительных женщин. При выделении ЦМВ в молоке риск трансмиссии инфекции очень высок и связан с продолжительностью кормления. В молозиве ЦМВ обнаруживается редко.

Клиническими проявлениями ЦМВ являются: гепатомегалия, спленомегалия, тромбоцитопения, продолжительная желтуха, пневмония, нарушение умственного развития, хориоретинит, микроцефалия, церебральные кальцификаты, сенсороневральная глухота.

--------------------------------------- - --------------------------------------

По Штангу, наиболее частым проявлением ЦМВ-инфекции (в 79%) являются петехиальные кровотечения (кровоизлияния). Далее следуют:

• желтуха — 50%;

• малый вес новорожденного — 41% ;

• преждевременные роды — 34%;

• грыжа пахового канала у мальчиков — 25%;

• хорионит — 12% .

Прогноз сильно различается у новорожденных с врожденной инфекцией без симптомов и у новорожденных с симптомами.

У большинства младенцев с врожденной инфекцией при рождении отсутствуют какие-либо симптомы. Большинство из них развиваются нормально, без каких-либо неблагоприятных последствий, которые можно было бы связать с врожденной инфекцией.

Около 10% врожденно инфицированных новорожденных имеют симптомы после рождения, но у половины из них болезнь носит легкий характер. Большинство детей с признаками инфекции после рождения страдают от продолжительных осложнений, которые часто являются множественными, включая церебральный паралич, умственную отсталость, атрофию зрительного нерва и сенсо-роневральную глухоту. Тяжесть этих осложнений варьирует, но около 10% инфицированных симптоматических детей умирают. В то время как 90% асимптоматических новорожденных развиваются нормально, у малого процента (около 5-15%) наблюдаются поздние неврологические нарушения, а сенсороневральная потеря слуха является наиболее частой проблемой. Однако более серьезные неврологические нарушения, такие как микроцефалия и спастический тетрапарез, наблюдаются редко.

Очень часто при врожденной цитомегалии наблюдаются пневмония и поражения почек, значительно реже поражается сердечнососудистая система. Важно отметить, что врожденная цитомегало-вирусная инфекция сопровождается поражением слюнных желез и имеет генерализованный характер. В то время как гепатосплено-мегалия и тромбоцитопения могут спонтанно самоизлечиваться, постэнцефалические нарушения остаются необратимыми.

Следует отметить, что передача ЦМВ от матери через родовые пути или грудное молоко редко вызывает клинические симптомы, (такие как гепатоспленомегалия, анемия или недостаточный прирост веса). Однако недоношенные новорожденные подвержены по-вышенныму риску трансмиссии ЦМВ через грудное молоко ЦМВ-положительных женщин, что может быть причиной развития пневмонии.

130

--------------------------------------- - --------------------------------------------

то, что он позволяет не только диагностировать, но и провести дифференциальный диагноз между острой (первичной) и латентной инфекцией. Наиболее современным методом исследования специфических антител к ЦМВ следует считать иммуноблот, позволяющий определить весь спектр антител к ЦМВ.

После первичного инфицирования IgM-антитела персистируют до 16 недель, поэтому специфические IgM-антитела могут обнаруживаться в ранние сроки беременности, если инфицирование произошло еще до беременности. Специфические IgM-антитела не выявляются у женщин, инфицированных в прошлом, наличие их в ранние сроки беременности свидетельствует о первичной инфекции.

Специфические IgM-антитела определяются у 90% женщин с первичной ЦМВ-инфекцией. Обнаружение ЦМВ-специфических IgM-антител в единичной пробе крови указывает на недавнюю первичную или текущую (рецидивирующую) инфекцию. Определение IgG должно осуществляться одновременно с определением IgM, особенно для диагностики первичной инфекции. Определение титра специфических антител класса IgG не является диагностическим критерием острой фазы инфекции и, как правило, определяется у людей с латентной формой ЦМВ-инфекции. Определение IgG-антител необходимо проводить в парных сыворотках с интервалом не менее 10 дней. Сероконверсия в период между двумя пробами крови свидетельствует о текущей инфекции.

Диагностика врожденной ЦМВ-инфекции

Фетальная ЦМВ-инфекция может обнаруживаться сегодня путем определения вируса в околоплодных водах в срок 21-22 недели беременности, а также с помощью определения вируса и IgM-антител в фетальной крови с 22-й недели. Однако определение IgM-антител является не таким распространенным, как при краснухе, и эффективно в 60-70%. Присутствие специфического IgM в пупо-винной крови свидетельствует о наличии симптомной вирусной ЦМВ-инфекции. Титры IgM-антител в пуповинной крови при симптомной и бессимптомной формах ЦМВ-инфекции различны.

Первые сообщения о выделении ЦМВ из околоплодных вод относятся к 1972 году. Huekeshove в 1982 году придерживался мнения, что при положительном определении ЦМВ в околоплодных водах большинство новорожденных имеют субклинические проявления. Если же при УЗИ-исследовании выявляются признаки внутриутробной задержки развития плода, то существует большая

132

--------------------------------------- - --------------------------------------------

вероятность рождения ребенка с клиническими проявлениями ци-томегалии.

При подозрении на внутриутробную ЦМВ-инфекцию в I триместре беременности в странах Европы рекомендуется провести пре-натальную диагностику в срок 20-22 недели беременности путем амниоцентеза и выделения ЦМВ из околоплодных вод. Однако эта процедура не позволяет отличить нормальный плод от поврежденного и, кроме того, выделение вируса из околоплодных вод не подтверждает, а отрицательные результаты не исключают инфицирования плода.

Диагностика у новорожденного

Врожденная инфекция может быть подтверждена либо путем выделения вируса из глоточного мазка или пробы мочи, взятых в течение первых 3-х недель жизни новорожденного, либо путем выявления ЦМВ-специфических IgM-антител в крови младенца или в пуповинной крови. В более поздние периоды жизни поставить диагноз врожденной ЦМВ-инфекции не представляется возможным. Определение IgM-антитела после 3-х недель жизни может указывать на недавно развившуюся неонатальную или постнеонаталь-ную инфекцию, а выделение вируса в среду происходит постоянно у детей как с приобретенной, так и с врожденной инфекцией.

Классическим методом обнаружения ЦМВ является визуализация цитопатического воздействия вируса в ткани при ее исследовании. Легко можно обнаружить ЦМВ у новорожденных с врожденной инфекцией из-за большого количества вируса в организме. Выделение ЦМВ из глотки и мочи на 2-3-й неделе жизни указывает на врожденную инфекцию. Виремия может быть доказана при помощи ПЦР (полимеразной цепной реакции) почти во всех случаях.

Так как материнские IgG-антитела переходят через плаценту, все новорожденные, чьи матери являются ЦМВ сероположитель-ными, будут положительными на наличие IgG. Обнаружение специфических IgM-антител, образующихся у плода, указывает на врожденную инфекцию и является менее точным, нежели выделение вируса, и не рекомендуется для диагностики врожденной инфекции. Каждому новорожденному с клиническими признаками и симптомами, подозрительными на ЦМВ-инфекцию, должны быть проведены тесты на IgM анти-ЦМВ-антител и культуру вируса

133

--------------------------------------- - --------------------------------------------

ЦМВ из мочи. Инфицированные дети могут выделять вирус через слюну и мочу в течение многих лет.

Лечение беременных

Антивирусные препараты, как правило, применяются для лечения диссеминированной ЦМВ-инфекции у людей с иммунодефицитом (например, с ВИЧ-инфекцией). Однако ни один из этих антивирусных препаратов не является лицензионным для применения во время беременности. Кроме того, все три наиболее часто применяемых препарата (ганцикловир, фоскарнет и цидофовир) обладают тератогенным или эмбриотоксическим эффектом у животных, хотя доказательств тератогенности у людей нет. В настоящее время антивирусная терапия во время беременности для снижения риска врожденной ЦМВ-инфекции не является панацеей.

К сожалению, до сих пор нет единого мнения о схемах лечения ЦМВ-инфекции у беременных. Большинство авторов считают невозможным этиологическое лечение специфическими противовирусными препаратами во время беременности, так как необходимые дозы ацикловира могут быть токсичны для плода. Однако в литературе встречаются сведения об успешном использовании специфических противовирусных препаратов (ганцикловир) после 36-й недели беременности с целью предотвращения передачи вируса новорожденному в родах и в послеродовом периоде.

Многие авторы оспаривают эффективность лечения цитомега-ловирусной инфекции интерфероном. Некоторые исследователи расценивают цитомегаловирусный гипериммуноглобулин (иммуноглобулин с повышенным содержанием антител) как препарат, снижающий воздействие ЦМВ-инфекции. Однако он не защищает, как оказалось, от врожденного цитомегаловируса. ЦМВ при этом переходит в латентную фазу и в таком виде сохраняется длительное время до следующей активизации процесса.

Лечение новорожденного

Не существует доказанного лечения врожденной ЦМВ-инфекции, хотя имеется предположение, что ганцикловир или фоскарнет предотвращают прогрессирование заболевания. Однако нет доказанных антивирусных препаратов для применения новорожденным с целью профилактики прогрессирования ЦМВ-болезни, и

134

--------------------------------------- - -------------------------------------------

существуют только курьезные данные о применении ганцикловира при лечении детей с симптоматической врожденной ЦМВ-инфек-цией. По данным исследований в США, при применении внутривенного ганцикловира в течение 6 недель новорожденным с симптоматической ЦМВ-инфекцией наблюдается репрессия репликации ЦМВ, но выделение вируса возобновлялось после лечения.

Профилактика

Сегодня не существует ни одного метода предотвращения вертикальной передачи ЦМВ-инфекции от матери к плоду, поэтому важно предотвратить заражение ЦМВ-инфекцией до наступления беременности и во время беременности. Для предотвращения распространения ЦМВ женщины репродуктивного возраста, чья профессиональная деятельность связана с биологически активными средами, должны соблюдать меры индивидуальной защиты, а также обследоваться на ЦМВ. Беременные женщины с отсутствием специфических антител в крови не должны ухаживать за новорожденными с ЦМВ-инфекцией. Гигиена половой жизни также играет существенную роль в распространении ЦМВ.

Ввиду широкой распространенности ЦМВ-инфекции в популяции и бессимптомного ее течения в настоящее время всех беременных женщин при постановке на учет в женских консультациях скринингово обследуют на наличие антител к ЦМВ (схема 5.5). Возникновение гриппоподобного синдрома с лимфоаденопатией и гепатоспленомегалией у беременных должно насторожить лечащего врача в отношении первичной ЦМВ-инфекции. У серонегатив-ных женщин с подозрением на первичную ЦМВ-инфекцию должны проводиться повторные исследования спустя 3-4 недели для подтверждения сероконверсии.

Большинство авторов придерживаются мнения, что рутинный антенатальный скрининг в настоящее время не является необходимым. Так как большинство материнских инфекций являются бессимптомными, повторный серологический скрининг всех восприимчивых сероотрицательных женщин будет необходим в течение беременности. У сероположительных женщин присутствие ЦМВ-специфического IgM может указывать на инфекцию в ранние сроки беременности, но так как IgM может персистировать в течение 3-6 месяцев после первичной инфекции или даже дольше, невозможно исключить инфекцию до зачатия. Не существует эффективного лечения как матери, так и ребенка, и единственной интервенцией, которая может быть предложена женщине с пер-

135

-------------------------------------- - --------------------------------------------

Выводы

1. ЦМВ-инфекция встречается во всем мире и передается только
через биологические жидкости (моча, слюна, сперма, слизь шейки
матки, грудное молоко) при контакте со слизистыми оболочками.

2. У здоровых людей ЦМВ-инфекция имеет бессимптомное течение, однако она может угрожать жизни при проявлениях у им-мунодефицитных людей, а также у глубоко недоношенных новорожденных.

3. Проявление ЦМВ-инфекции во время беременности может быть причиной повреждения плода. Нет ни одной стадии беременности, в которой ЦМВ не несет риска для плода.

4. Трансмиссия ЦМВ может происходить трансплацентарно, во время родов или в послеродовом периоде через грудное молоко матери.

5. Как первичная, так и реккурентная инфекция во время беременности может быть причиной инфицирования плода, но риск повреждения в результате реккурентной инфекции является низким. Риск рождения ребенка с врожденными пороками от женщин с первичной инфекцией составляет 3% и менее.

6. Частота врожденной ЦМВ-инфекции составляет 0,5-2%.

7. Клиническими проявлениями врожденной инфекции являются: гепатомегалия, спленомегалия, тромбоцитопения, продолжительная желтуха, пневмония, нарушение развития, хориоретинит, микроцефалия и (реже) церебральные кальцификаты.

8. Передача ЦМВ от матери через родовые пути или грудное молоко редко вызывает такие клинические симптомы, как гепато-спленомегалию, анемию или недостаточную прибавку в весе. Однако для недоношенных новорожденных высок риск передачи через грудное молоко ЦМВ-положительной женщины, что может быть причиной пневмонии.

9. Диагностика ЦМВ-инфекции, как правило, осуществляется на основании определения IgM и IgG.

10. Пренатальная диагностика ЦМВ-инфекции заключается в
определении вируса в околоплодных водах, полученных путем ам-
ниоцентеза в срок 21-22 недели беременности и определении IgM в
пуповинной крови с 22-й недели беременности.

П. Врожденная инфекция у новорожденного может быть подтверждена путем выделения вируса из глоточного мазка и пробы мочи, взятых в течение первых трех недель жизни новорожденно-

137

--------------------------------------- - --------------------------------------------

го, и путем выявления ЦМВ-специфических IgM-антител в крови младенца.

12. Не существует установленного лечения ЦМВ-инфекции у беременных и новорожденных.

13. Сегодня нет ни одного метода предотвращения вертикальной передачи ЦМВ-инфекции от матери к плоду, поэтому важно предотвратить заражение до наступления беременности и во время беременности.

5.4. ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

В настоящее время практически во всех странах мира наблюдается рост числа заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса (ВПГ). По данным ВОЗ (1995), заболеваемость, вызванная ВПГ, занимает второе место после гриппа и является причиной смерти от вирусных инфекций. В Европе ВПГ занимает второе место после трихомониаза среди заболеваний, передающихся половым путем.

Традиционно считалось, что ВПГ-1 вызывает поражение верхней части тела «до пояса», а ВПГ-2 — «ниже пояса». ВПГ-1 чаще всего выделяется из полости рта, носа и ротоглотки. ВПГ-2 чаще всего выделяется в слизистой гениталий. Однако каждый вирус (и ВПГ-1, и ВПГ-2) может поражать как один, так и оба участка тела.

В США за последние 10 лет количество таких больных возросло на 30%, в Великобритании (с 1988 по 1995 год) — на 62% .

Сероэпидемиологические исследования показывают большой разброс в распространенности ВПГ-1 и ВПГ-2 между различными регионами. Высокие сероэпидемиологические показатели распространенности ВПГ-2 среди населения в целом, особенно у женщин перед беременностью, достаточно важны, так как благодаря этому снижается риск первичной ВПГ-инфекции во время беременности и ее риск передачи новорожденному.

Этиология

ВПГ принадлежит к герпес-вирусам человека и является оболо-чечным ДНК-содержащим вирусом. Существуют два типа герпес-вируса — типы 1 и 2 (ВПГ-1 и ВПГ-2). Во многом они сходны, хотя их можно четко дифференцировать с помощью молекулярных методов.

Вирус простого герпеса передается от инфицированного человека к человеку в результате непосредственного контакта с гени-тальными или оральными выделениями инфицированного. В

138

--------------------------------------- - --------------------------------------------

большинстве случаев заражение происходит при прямом сексуальном контакте. Возможна передача ВПГ бытовым путем: при нарушениях правил личной гигиены, через санузлы, бассейны. Однако инфицирование таким образом происходит редко, и поэтому этот путь не играет большой эпидемиологической роли.

Вирус простого герпеса внедряется в организм через слизистые оболочки и поврежденную кожу и затем быстро захватывается сенсорными нервными окончаниями при помощи специальных вирусных рецепторов. После внедрения в аксон нерва он ретроградно распространяется по нейронам в региональные ганглии (тригеми-нальный или сакральный), где обнаруживается персистенция в течение всей жизни.

Латентный вирус может активизироваться и вызывать клинические проявления (рецидивирующее течение). Выделение вируса возможно при отсутствии или наличии незначительных клинических симптомов. Частота рецидивов колеблется в зависимости от индивидуума, но наиболее часто — в первые годы после первичной инфекции. Предполагают, что репликация вируса контролируется генетическими механизмами. Атаки рецидивов могут «провоцироваться» слабыми местными травмами (например, в связи с половым актом), гормональными изменениями во время нормального менструального цикла или даже такими неспецифическими факторами, как эмоциональный или физический стресс. Следует отметить, что даже люди, не страдающие рецидивирующими заболеваниями, имеют в своем организме латентный вирус, который может реактивироваться (например, в случае тяжелой иммуносу-прессии).

В случаях первичной инфекции (без ранее перенесенной любой герпесной инфекции) концентрация выделяемого вируса очень высока и почти всегда наблюдаются повреждения ротовой полости и/или генитального тракта. Риск трансмиссии сохраняется в течение нескольких недель и месяцев после исчезновения высыпаний. При рецидивирующей инфекции в нормальном организме экскреция вируса обычно локализована и продолжается в течение нескольких дней.

При инфицировании впервые одним из типов ВПГ при ранее перенесенной инфекции, вызванной вирусом другого типа, симптомы являются незначительными, а экскреция вируса менее продолжительна.

Перенесенная инфекция, вызванная ВПГ-1, не защищает от приобретения ВПГ-2, хотя замечена модификация клинической картины.

139

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Клиническая картина

Первичная генитальная инфекция

Инкубационный период длится от 2-х до 20 дней и в среднем составляет 5-6 дней.

Первичная генитальная инфекция может протекать бессимптомно, а может быть симптоматической с появлением пузырей и язв в области наружных половых органов и шейки матки, которые сопровождаются болевыми ощущениями, дизурией, обильными выделениями и локальной лимфоаденопатией.

Типичным клиническим проявлением герпетической инфекции являются герпетические пузырьки.

Герпетические высыпания начинаются с покраснения, на фоне которого появляются сгруппированные маленькие узелки, преобразующиеся в папуловезикулы. Содержимое пузырьков сначала прозрачное, потом мутнеет. Они лопаются и образуются эрозии. Возможно, что поверхность пузырьков становится дряблой и затем засыхает. Независимо от течения, в конце болезненного процесса образуется корка, однако рубца не остается. Может остаться участок покраснения кожи.

Инфекция может сопровождаться системными симптомами, такими как лихорадка, миалгия, задержка мочеиспускания. Паховые лимфатические узлы часто увеличены с обеих сторон. До 30% пациенток жалуются на асептический менингит с ригидностью затылочных мышц и головные боли. Системные симптомы являются следствием выхода вируса и виремии или воздействия токсических метаболитов на нервную систему.

Так как приблизительно половина женщин с первичным гени-тальным герпесом раньше уже перенесли ВПГ-1 -инфекцию, клиническое течение первичного генитального герпеса у них легче и слабее выражено. Поэтому во время беременности большинство случаев первичной генитальной инфекции не сопровождается симптомами или признаками, характерными для герпеса, а также большое число инфекций ВПГ-2 являются скрытыми у беременных женщин с перенесенной ранее ВПГ-1-инфекцией. Однако возможны и тяжело протекающие, диссеминированные проявления с поражением ЦНС, печени, легких и других органов.

140

----------------------- - -------------------------------------------

Рецидивирующая генитальная инфекция

Рецидив соответствует манифестации болезни при первичной инфекции, но, как правило, протекает более мягко. Характерен продромальный период с парестезией в генитальной области. Типичные герпетические высыпания локализуются на незначительной области и не так болезненны, как при первичном инфицировании. Как правило, при рецидиве они образуются на том же месте, что и при первичном инфицировании, однако могут иметь и другую локализацию. Рецидив герпетической инфекции на шейке матки клинически может иметь картину как диффузного цервици-та, так и единичной большой язвы. Локальная болезненность лимфатических узлов наблюдается в 10% случаев.

Активная фаза с герпетическими пузырьками, эрозивными изменениями и выделением вируса длится в среднем до 5 дней. Повреждения проявляются, как правило, незначительно и быстро заживают, в среднем за 3-4 дня. В большинстве случаев в этот промежуток времени активность вируса исчезает.

Многочисленные исследования показали, что при наличии у женщин симптомов или признаков заболевания генитальным герпесом в анамнезе в цервикальном секрете выделяется вирус. Случаи ассимптоматического выделения вируса, по данным разных авторов, колеблются от 3 до 15%.

Распознавание первичной или рецидивирующей инфекции при первом эпизоде генитального герпеса практически невозможно. Бессимптомная первичная инфекция может сопровождаться последующим симптоматическим заболеванием. Клинически проявившийся эпизод герпеса может быть настоящей первичной инфекцией (ВПГ-1 или ВПГ-2), а также первичной инфекцией у индивидуумов с антителами к другому типу ВПГ или, как в большинстве случаев, рецидивирующей инфекцией (при перенесенной инфекции того же типа). Тип инфекции может быть точно определен путем выделения и типирования вируса с применением специфических серологических реакций.

Врожденная инфекция

Плацента является эффективным барьером и предотвращает внутриутробное инфицирование плода, поэтому врожденные инфекции являются редкими. Условием для внутриутробного инфицирования плода является наличие виремии у беременной

141

--------------------------------------- - -------------------------------------------

женщины и отсутствие материнских антител, что имеет место при первичном инфицировании. Существует мнение, что материнские антитела играют защитную роль.

При первичном инфицировании матери на ранних сроках беременности возможность аборта увеличивается в 3 раза. Первичная инфекция у матери в сроке 12-14 недель может сопровождаться повреждением органов плода, подобно цитомегаловирусной инфекции (микроцефалия и перивентрикулярные кальцификаты, гепа-томегалия с вторичными дистрофическими кальцификатами). У женщин, которые перенесли первичную инфекцию после 20-й недели беременности, особенно при наличии первичного герпетического вульвовагинита, повышается риск преждевременных родов. Трансмиссия через плаценту может произойти на поздней стадии беременности, что объясняет инфицирование новорожденных, рожденных при помощи кесарева сечения. Другим путем внутри-маточной трансмиссии является восходящая инфекция из инфицированной шейки матки после преждевременного излития околоплодных вод.

Передача вируса может осуществляться при ассимптомном выделении вируса матерью. Только 30% матерей, у которых родились дети с врожденной герпетической инфекцией, к моменту родов имели симптомы герпеса.

По данным американского мультицентрового исследования, врожденная форма ВПГ-инфекции является редкой и составляет только 5% случаев.

Неонатальный герпес

Частота ВПГ-инфекции у новорожденных различна в разных странах. В США она составляет 20-50 на 100 000 родов; в Швеции — 6-10 на 100 000; в Норвегии — 4 на 100 000; в Великобритании — около 1,65 на 100 000 живорожденных. В нашей стране такой статистики нет.ы

В 90% случаев передача вируса происходит во время родов при контакте новорожденного с инфицированным родовым каналом и очень редко — восходящим путем после преждевременного разрыва плодного пузыря.

Риск трансмиссии ребенку увеличивается при отсутствии материнских антител к соответствующему ВПГ-типу. Защита коррелирует с присутствием нейтрализирующих антител или других специфических типовых антител к типу инфицирующего вируса, передающегося от матери до родов. Наиболее серьезной ситуацией

142

--------------------------------------- - -------------------------------------------

для новорожденного является проявление у матери первичной ге-нитальной герпесной инфекции в период нескольких недель до или в течение первых дней после родов (табл. 5.5).

При первичном инфицировании матери накануне родов возможность передачи инфекции составляет 30-50%, во время рецидива эта вероятность — 1-5% .

Первичная оральная инфекция матери может также передаваться ребенку во время или после родов. Повторная материнская оральная инфекция не связана с риском для плода или новорожденного. Отец или члены семьи на острой стадии лабиального герпеса могут передать инфекцию при тесном контакте сероотри-цательной женщине и/или ее незащищенному ребенку, но внешние пути инфицирования составляют около 5%.

ВПГ-2 является основной причиной неонатального герпеса и вызывает серьезные неврологические повреждения у выживших детей. ВПГ-1-инфекция часто характеризуется легким течением заболевания и лучшим прогнозом.

Существуют различные проявления ВПГ-инфекции новорожденных, описываемые как врожденная форма, диссеминированная форма, локализованные повреждения ЦНС (энцефалит) без висцерального повреждения или локализированная форма с повреждениями кожи, глаз и/или ротовой полости (табл. 5.6).

Перинатальные герпесвирусные инфекции в 50% случаев протекают в диссеминированной форме, в 30% случаев — в первичной неврологической форме (менингоэнцефалит), в 20% — отмечаются поражения кожи и слизистых.

Диссеминированная инфекция. Диссеминированная форма неонатального герпеса является результатом материнской гениталь-

'Габлица 5.5. Высокий и низкий риск передачи герпетической инфекции

Высокий риск передачи

Низкий риск передачи

Первичная генитальная ВПГ-инфекция

Беременные с анамнестическими данными о рецидиве генитального герпеса перед беременностью

Отсутствие материнских

антител к ВПГ перед

беременностью

и серопозитивный партнер

Женщины с антителами к ВПГ-2 перед беременностью

143

Таблица 5.6. Дифференциальная диагностика форм неонатального герпеса в зависимости от клинических проявлений, типа инфекции и симптомов у матери*

	Диссеминиро- ванное заболевание	ЦНС (энцефалит или менингит)	Болезнь кожи—глаз—ротовой полости (КГР)	Врожденное заболевание
У новорожденного
Определение	Внутренние органы ± ЦНС	ЦНС Внутренние органы не повреждены	КГР ЦНС/внутренние органы не повреждены	Внутриутробное инфицирование
Возраст при развитии заболевания	4-11 дней	2-6 недель (пик — 14 дней)	7-12 дней	< 2 дней
Симптомы	Похожи на сепсис, желтуха, внутрисо-судистая коагуло-патия, раздражительность, судороги, летаргия	Субфебрилитет, летаргия, плохой аппетит, раздражительность, судороги	Везикулы на коже, глазах или ротовой полости, керато-конъюнктивит	Рубцы, везикулы при рождении, повреждение мозга
Везикулы в начале болезни	80%	50%	90%	Рубцы или везикулы
Смертность при лечении	60%	15%	-	?
Неврологические последствия при лечении	40%	50-60%	5-10%	100% ?

Окончание табл. 5.6

	Диссеминиро- ванное заболевание	ЦНС (энцефалит или менингит)	Болезнь кожи—глаз—ротовой полости (КГР)	Врожденное заболевание
У матери
Наиболее распространенный тип инфекции	Первичная гени-тальная/оральная или не материнский источник	Рецидивирующая генитальная или первичная генитальная инфекция одного типа ВПГ/перенесенная инфекция другого типа ВПГ	Рецидивирующая генитальная	Первичная. Описаны случаи рецидивирующей инфекции
Наличие проявлений герпеса в данный момент или в анамнезе	Менее половины	Малохарактерно	Малохарактерно	?
Тип герпес-вируса	ВПГ-1 или ВПГ-2	Наиболее часто ВПГ-2	Наиболее часто ВПГ-2	?

* Мари-Луис Ньюэлл, Джаймс Мак-Интайр. Врожденные и перинатальные инфекции: предупреждение, диагностика и лечение / Пер. с англ. — СПб.: Издат. дом «Петрополис», 2004. — С.194-195.

----------------------------------- — - -------------------------------------------

ной или оральной герпетической инфекции, без перенесенной ранее какой-либо герпетической инфекции или при передаче инфекции воздушно-капельным путем (лабиальный герпес членов семьи) новорожденному, не защищенному материнскими антителами. Данная форма заболевания обычно развивается через 9-11 дней после родов. При этом поражается множество органов, в том числе головной мозг, печень и кожа. При отсутствии высыпаний на коже ошибочно диагностируется септицемия.

При отсутствии лечения 80% младенцев погибает, а выжившие страдают от тяжелых последствий диссеминированной инфекции. Даже при проведении противовирусной терапии коэффициент смертности составляет 15-20%, а приблизительно у 5% новорожденных диагностируются различные осложнения.

Локализованное поражение ЦНС. Проявлением ЦНС-формы неонатального герпеса является энцефалит. Легкая ЦНС форма может проявляться симптомами менингита, часто вызванного ВПГ-1 и имеющего благоприятный прогноз. Локализованные неврологические симптомы у младенцев появляются через 15-17 дней после рождения; приблизительно у 1/3 из них не обнаруживается никаких кожных проявлений. Коэффициент смертности при отсутствии лечения составляет 17%, а приблизительно у 60% выживших детей наблюдаются осложнения длительного характера. Вирус может проникнуть в мозг неврогенным путем при ретроградном аксональном распространении через нервные окончания кожи и слизистых оболочек при нарушении их целостности, через глаза или носоглотку.

Локализованное поражение кожи и слизистых оболочек. Летальные случаи при этой клинической картине не описываются, но в 5-10% случаев обнаруживаются неврологические последствия, число которых достигает 30% без назначения лечения. Прогноз для ребенка зависит от раннего обнаружения и начала лечения. Данная форма развивается приблизительно через 10-11 дней после родов. Для этой формы не характерно поражение внутренних органов или мозга. Однако у 24% детей обнаруживается ВПГ-ДНК в спинномозговой жидкости, что указывает на потенциальный риск инфицирования мозга.

Диагностика у беременной

Диагноз герпетической инфекции, в т. ч. генитального герпеса, ставится на основании характерной клинической картины, даже без микробиологического выделения вируса. При этом важна диф-

146

--------------------------------------- - --------------------------------------------

ференциальная диагностика с такими инфекционными заболеваниями как сифилис, шанкроид (мягкий шанкр), лимфогранулема венерическая, донованоз, чесотка, вирус-Zostera, а также с неинфекционными заболеваниями (травма, заболевание Бехцета, аллергические реакции). Когда типичные проявления инфекции минимальны и нетипичны или встречаются в других локализациях, для установления диагноза генитального герпеса необходимо проводить лабораторную диагностику. Вирус может быть обнаружен в жидкости везикул, спинномозговой жидкости, в соскобах и тонких срезах инфицированных тканей. Достоверным методом лабораторной диагностики инфекции является культуральное выделение вируса. Однако для этого нужны специализированные микробиологические лаборатории.

Разработаны более быстрые тесты по обнаружению ВПГ. Прямым доказательством активной репликации вируса является обнаружение антигенов ВПГ в биологических жидкостях или в клетках. Для этого используются серологические методы: РСК, реакция нейтрализации, РПГА, РИА, ИФА. Для выявления антигенов ВПГ широкое применение нашел метод иммунофлюоресцентной микроскопии (РИФ).

Наиболее простыми и доступными для диагностики герпетической инфекции являются цитоморфологические методы, которые позволяют выявить индуцированные вирусом морфологические изменения в клетках и тканях пораженных органов. Новым методом быстрой диагностики генитального герпеса является ПЦР, которая является высокочувствительной и специфичной.

Следует отметить, что в начале первичного эпизода вирус герпеса выделяется из язвы в 80% случаев, и в 25% — при рецидивирующей инфекции.

Тип инфекции может быть установлен путем определения специфических антител класса IgG.

Для выявления специфических антител используют классические серологические методы, а также ИФА, чувствительность которого на 2—4 порядка выше по сравнению с классическими серологическими методами.

При обнаружении IgG типа ВПГ-2 можно говорить о наличии генитальной инфекции. О первичной или рецидивирующей инфекции можно судить по сероконверсии антител. Если в острую фазу титр антител не определяется или незначителен, необходимо повторить исследование через 10-14 дней. В этом случае появление или увеличение титра антител IgG в 2, 4 раза и более позволяет сделать вывод о первичной инфекции. Не рекомендуется для диагнос-

147

--------------------------------------- - --------------------------------------------

тики первичной инфекции определять IgM-антитела, поскольку возможны перекрестные реакции с антителами гетерологичных вирусов.

О рецидивирующей инфекции можно говорить при увеличении титра антител IgG в 2-4 раза и более или появлении IgM-антител.

Диагностика у новорожденного

Ранняя диагностика является решающим фактором. Верификация диагноза герпеса не затруднена при появлении везикул или язв при подтверждении культурой вируса и по возможности быстрыми диагностическими тестами. Материал должен быть взят из разных мест в течение 12-24 часов с момента родов для определения вирусной культуры. Обнаружение ВПГ-ДНК в спинномозговой жидкости и крови при помощи высокочувствительного и точного ПЦР-теста возможно в большинстве, но не во всех случаях. Всегда желательно провести культивирование вируса из носоглотки и конъюнктивы.

Анамнез герпетической инфекции матери и отца может помочь диагностике, но его отсутствие не опровергает диагноз. Фактически в большинстве случаев (60-70%) женщины не знают о перенесенной ранее инфекции.

При энцефалите у новорожденного наблюдаются патологические изменения ЭЭГ с проявлением периодических латеральных эпилептиформных признаков в течение 2-3 дней после появления первых симптомов, а при исследовании при помощи компьютерной томографии они видны после 2-3 дней. Серологические исследования одновременно у матери и ребенка на наличие специфических типовых антител часто игнорируются. Повышенный уровень антител в организме матери по сравнению с ребенком является признаком активации герпеса в период родов, что позволяет врачу заподозрить герпесную инфекцию. Исследование же только сыворотки новорожденных на антитела к ВПГ — неинформативно, поскольку, возможно, это могут быть материнские антитела, прошедшие через плаценту. В этом случае диагностическую ценность приобретает определение специфических IgM-антител в сыворотке новорожденного.

Лечение беременной

Антивирусная терапия при первичном генитальном герпесе в I—II триместрах беременности показана только женщинам с выра-

148

--------------------------------------- - —----------------------------------------------

женными симптомами и в случаях, когда риск инфицирования плода высок. В случаях, когда риск инфицирования плода незначительный, применение антивирусных химиопрепаратов должно быть ограничено. В качестве антивирусной терапии используют такие препараты, как ацикловир, валацикловир, фамцикловир (и в/в пенцикловир), которые влияют на репликацию вируса, но не влияют на латентный вирус. При более легком течении рекомендуется пероральный прием препарата в дозе 200 мг 5 раз в день или 400 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней. При наличии серьезных системных осложнений наиболее оптимальным является внутривенное введение ацикловира — 10 мг/кг 3 раза в день. Антивирусная терапия может быть проведена у беременных, которые инфицировались генитальным герпесом, на 30-34-й неделе беременности с целью подавления выраженных симптомов; при возникновении генитального герпеса после 34-й недели беременности с целью уменьшения вирусемии и снижения риска передачи вируса ребенку оправдано назначение ацикловира в дозе 400 мг 4 раза в день.

В настоящее время супрессивное лечение рецидивирующей ВПГ-инфекции антивирусными препаратами не рекомендуется в связи с низким риском передачи вируса ребенку, но может быть назначено при установленном повышенном риске выделения вируса: ацикловир в дозе 200 мг 4 раза в день или 400 мг 3 раза в день за 10 дней до предполагаемого срока родов. Существуют данные, согласно которым при назначении ацикловира во время беременности не обнаружены побочные воздействия на плод и ребенка. Однако тератогенность и побочные эффекты в дальнейшем не могут быть исключены.

Лечение новорожденных

Новорожденные от матерей с первичным генитальным герпесом, возникшем на ранних сроках беременности, или с рецидивом накануне родов входят в группу риска по развитию неонатального герпеса. Новорожденный, мать которого инфицировалась генитальным герпесом на 30-34-й неделе беременности, имеет наибольший риск инфицироваться. Времени для выработки достаточного количества антител от момента инфицирования до родов недостаточно: ребенок не получает материнские антитела, без которых он более подвержен заболеванию, чем ребенок, родившийся от женщины, имевшей первичный генитальный герпес до или в начале беременности. Мнения педиатров о ведении новорожденного, у которого имеется высокий риск развития неонатального герпеса, разделились. Одни

149

--------------------------------------- - -------------------------------------------

начинают антивирусную терапию при положительных результатах анализа на ВПГ и симптомах неонатального герпеса у ребенка. Другие при высоком риске заболевания рекомендуют начинать терапию сразу, не дожидаясь результатов обследования.

Новорожденным с подтвержденной герпетической инфекцией или при явном подозрении на герпес назначается лечение ациклови-ром в дозе 10 мг/кг 3 раза в день в течение 14-21 дней внутривенно, независимо от симптомов или формы заболевания, с предварительным исследованием функции почек и печени. По данным одного исследования, при продолжительном пероральном лечении ацик-ловиром в дозе 300 мг 2-3 раза в день у 46% детей наблюдалась транзиторная нейтропения, и у 19% детей при внутривенном назначении препарата в больших дозах. Так как прогноз у детей с инфицированием ЦНС неблагоприятен, при этих формах неонатального герпеса рекомендуется назначение больших доз ацикло-вира (20 мг/кг 3 раза в день), что улучшает исход.

Эффективность терапии может быть повышена путем сочетанно-го применения ацикловира и специфического иммуноглобулина.

Профилактика

Исход воздействия герпетической инфекции на организм матери, плода и ребенка в значительной степени определяется профилактическими и лечебными мероприятиями, акушерской тактикой. Современные профилактические мероприятия включают в себя следующее. При первом посещении беременной выясняются данные о наличии герпетической инфекции в анамнезе у женщины и данные серологических исследований на ВПГ (наличие антител IgG). Если беременная «серонегативна», т. е. отсутствуют антитела как к ВПГ-1, так и к ВПГ-2, то при первом визите к врачу после наступления беременности ее партнеру желательно также провести серологические тесты на наличие антител. Если у партнера выявляются антитела и в анамнезе прослеживаются эпизоды гениталь-ного герпеса, пару предупреждают о риске заражения во время беременности и дают рекомендации по «мерам безопасного секса во время беременности».

Если беременная имеет антитела IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2 и не имеет эпизодов генитального герпеса, то плоду вирус не угрожает.

С началом родов у пациенток с рецидивирующей формой гени-тальной инфекции проводится тщательное обследование наружных половых органов для обнаружения герпетических проявлений. При получении клинико-лабораторных данных, свидетельствующих об

150

—----------------------------------- --------------------------------------------------

отсутствии у беременной накануне родов герпетических поражений гениталий и выделения вируса, родоразрешение возможно через естественные родовые пути с максимально длительным сохранением плодного пузыря.

Если у беременной накануне родов обнаружены признаки свежей герпетической инфекции, риск инфицирования плода очень высок и целесообразно проведение кесарева сечения. В случае, если при первичном генитальном герпесе с момента излития околоплодных вод прошло более 4-6 часов, профилактическая ценность кесарева сечения существенно снижается.

Новорожденному сразу же после рождения с профилактической целью необходимо ввести внутримышечно иммуноглобулин с высоким титром вирусоспецифических антител, которому предшествует вирусологическое обследование. При выявлении герпетической инфекции проводится специфическая антивирусная терапия.

Женщины с активными генитальными или оральными ВПГ-проявлениями изолируются только в случаях острого заболевания, разрешаются кормление грудью и уход за ребенком с соблюдением гигиены рук. Ребенок, подвергшийся контакту, наблюдается в течение 4-6 недель. Лечение должно быть назначено незамедлительно при появлении клинических или неврологических признаков инфекции.

На данный момент не существует данных значимости профилактического назначения ацикловира детям, подвергшимся контакту. Однако антивирусное лечение может быть назначено младенцам, матери которых имели первичную генитальную герпетическую инфекцию в родах или в последние недели беременности.

Выводы

1. Во всех странах мира наблюдается рост числа заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса.

2. Вирус простого герпеса передается от инфицированного человека к человеку в результате непосредственного контакта с генитальными или оральными выделениями инфицированного.

3. После попадания в организм вирус может находиться в латентной форме, а может активизироваться и вызывать рецидивирующее течение.

4. Первичная генитальная инфекция может протекать бессимптомно.

5. Типичным клиническим проявлением генитальной герпетической инфекции являются герпетические пузырьки, которые со-

151

--------------------------------------- - --------------------------------------------

провождаются болевыми ощущениями, дизурией, обильными выделениями и локальной лимфоаденопатией.

6. Клинически проявившийся эпизод герпеса может быть настоящей первичной инфекцией или, в большинстве случаев, рецидивирующей инфекцией.

7. Во время беременности большинство случаев первичной гени-тальной инфекции не сопровождается симптомами или признаками, характерными для герпеса, однако возможны и тяжело протекающие, диссеминированные ВПГ-инфекции с поражением ЦНС, печени, легких и других органов.

8. Плацента является эффективным барьером и предотвращает внутриутробное инфицирование плода, поэтому врожденные инфекции являются редкими (5%).

9. В 90% случаев передача вируса происходит во время родов при контакте новорожденного с инфицированным родовым каналом и очень редко — восходящим путем после преждевременного разрыва плодного пузыря.

10. Риск инфицирования ребенка, родившегося от матери,
перенесшей герпетическую инфекцию в последние недели беремен
ности, является высоким. При первичном инфицировании матери
накануне родов возможность передачи инфекции составляет
30-50%, во время рецидива эта вероятность — 1-5%.

11. ВПГ-2 является основной причиной неонатального герпеса и вызывает серьезные неврологические повреждения у выживших детей. ВПГ-1-инфекция характеризуется легким течением заболевания и лучшим прогнозом.

12. Перинатальные герпес-вирусные инфекции в 50% случаев протекают в диссеминированной форме; в неврологической форме (менингоэнцефалит) — в 30%; в виде поражения кожи и слизистых — в 20%.

13. Достоверным методом лабораторной диагностики герпетической инфекции является выделение вируса или его антигенов, однако следует отметить, что в начале первичного эпизода герпеса вирус выделяется из язвы в 80% случаев, и в 25% — при рецидиве инфекции.

14.0 первичной или рецидивирующей инфекции можно судить по сероконверсии антител. Если в острую фазу наблюдается появление или увеличение титра антител IgG в 2-4 раза и более (при отсутствии или незначительном титре в предыдущих исследованиях), то это позволяет сделать вывод о первичной инфекции. При увеличении титра антител IgG (в случае обнаружения в предыду-

152

щих исследованиях) в 2-4 раза и более или появлении IgM-антител можно говорить о рецидивирующей инфекции.

15. Диагноз герпетической инфекции, в т. ч. генитального гер
песа, ставится на основании характерной клинической картины,
даже без микробиологического выделения вируса.

16. Диагностика герпеса у новорожденного основывается на
клинических симптомах, обнаружении антигена или выделении
вируса из носоглотки, конъюнктивы, спинномозговой жидкости
или в крови, а также данных анамнеза матери.

17. Антивирусная терапия при первичном генитальном герпесе в I—II триместрах беременности может быть проведена только в том случае, если необходимость лечения матери превышает риск для плода, и эта терапия показана только женщинам с выраженными симптомами.

18. Антивирусная терапия может быть проведена у беременных, которые инфицировались генитальным герпесом на 30-34-й неделе беременности, с целью подавления выраженных симптомов, а также при возникновении генитального герпеса после 34-й недели беременности с целью уменьшения вирусемии и снижения риска передачи вируса ребенку.

19. В настоящее время супрессивное лечение у беременных рецидивирующей ВПГ-инфекции антивирусными препаратами проводить не рекомендуется в связи с низким риском передачи вируса ребенку.

20. Новорожденным с подтвержденной герпетической инфекцией или при явном подозрении на герпес проводится лечение ацикловиром внутривенно, независимо от симптомов или формы заболевания, с предварительным исследованием функции почек и печени.

21. Если у беременной накануне родов обнаружены признаки свежей герпетической инфекции, риск инфицирования плода очень высок и целесообразно проведение кесарева сечения. Новорожденному сразу же после родов с профилактической целью необходимо внутримышечно ввести иммуноглобулин с высоким титром вирусоспецифических антител (после забора материала на вирусологическое исследование).

5.5. ПАРВОВИРУС В19

Парвовирус В19 хорошо известен как причина инфекционной эритемы — легко протекающей вирусной экзантемы. Преимущественно встречается у детей. Серологические проявления болезни у

детей в возрасте менее пяти лет встречаются от 2-9% и возрастают до 15-30% у детей в возрасте от 5 до 18 лет. От 30 до 60% взрослых серопозитивны в отношении IgG к вирусу В19.

Парвовирус В19 был выявлен в 1975 году в плазме здоровых доноров и идентифицирован как возбудитель острой инфекционной эритемы в 1983 году. Вскоре после этого было установлено, что если инфекция отмечается в период беременности, то вирус может передаваться плоду трансплацентарно, вызывая анемию, водянку или даже гибель плода. Пороки развития у внутриутробно инфицированных детей не встречаются, однако описано несколько случаев определенных отклонений у таких детей при рождении.

Инфекция, вызванная парвовирусом В19, ассоциируется с широким спектром гематологических и негематологических осложнений у взрослых. Эпидемии инфекции В19 наблюдаются в конце зимы, весной или в начале лета. Во время локальной вспышки заболеваемость у восприимчивых взрослых внутри семьи составляет приблизительно 50% и 20-30% — среди персонала детских учреждений и начальных школ. Нозокомиальные инфекции в больницах относительно редки, но имеют значение для беременных пациенток, беременных сотрудниц медицинских учреждений и особенно для пациентов с иммуносупрессией.

Этиология

Парвовирус В19 относится к семейству вирусов Parvovirus (рода эритровирусов). К этому роду относится открытый недавно парвовирус, патогенный для обезьян. Однако парвовирусы, циркулирующие в организме животных, для человека незаразны.

Парвовирусы — это мелкие вирусы сферической формы со средним диаметром 21 нм и геномом, представляющую ДНК. Вирусный капсид включает 2 структурных протеина, которые индуцируют образование антител. Кроме того, имеются 3 неструктурных протеина, которые способствуют репликации вируса и цитотоксичности.

Эта инфекция передается воздушно-капельным путем через выделения дыхательных путей, но возможно заражение контактным путем через руки, а также через кровь и ее препараты. Инкубационный период длится от 4 до 14, иногда — до 21 дня. Виремическая фаза начинается на пятый-шестой день после заражения и достигает пика приблизительно за 3-4 дня до появления сыпи или у лиц без симптомов — до образования IgM-антител. Человек, зараженный инфекционной эритемой, опасен для окружающих с 5-го по 10-й день после контакта, но до появления сыпи или артралгии.

154

--------------------------------------- - --------------------------------------------

IgM- и IgA-антитела выявляются через 1-3 дня после появления экзантемы, а IgG-антитела — через 2-4 дня после этого. IgM сохраняются в крови 4-12 недель, IgA-антитела обнаруживают в течение более длительного времени, IgG — обычно остаются в организме на всю жизнь.

Вирус проявляет выраженный тропизм к клеткам-предшественникам эритроцитов (эритробластам), в которых он литически размножается. Эти клетки-мишени более широко представлены в тканях развивающегося плода и сконцентрированы преимущественно в печени, костном мозге и селезенке. Литическое размножение вируса наряду с торможением эритропоэза и сокращением продолжительности жизни эритроцитов у плода до 45-70 дней могут обусловливать сильное падение уровня ретикулоцитов и гемоглобина.

Нарушение образования эритроцитов, отсутствие ретикулоцитов приводит к возникновению анемии средней и тяжелой степени, развитию гипоксемии и врожденной сердечной недостаточности. Некоторые авторы показали, что парвовирусы имеют сродство к клеткам миокарда и способствуют развитию миокардитов, вследствие чего развивается сердечная недостаточность. Отек и накопление жидкости в серозных полостях возникают из-за повышения проницаемости капилляров вследствие повреждающего действия гипоксии. У детей с нормальной иммунной системой инфекция имеет тенденцию к самостоятельному обратному развитию и приводит к массивной кратковременной виремии. Инфекция В19 может отличаться более выраженной персистенцией у детей с поврежденной или пораженной иммунной системой, а также у незрелого плода, когда последняя еще не полностью развита.

Клиническая картина

У детей инфекция В19 вызывает инфекционную эритему, которая напоминает легкую форму краснухи. Типичная картина болезни при первичном инфицировании: повышение температуры, головные боли, зудящая эритема в виде бабочек на щеках. Далее сыпь распространяется на шею, туловище, ягодицы и конечности, причем она может быть как узелковой, так и пузырьковой и изредка сопровождается зудом. В основном сыпь проходит в течение 10 дней, но часто отмечаются ее рецидивы, спровоцированные различными факторами, включая изменения температуры, солнечный свет, эмоциональное напряжение. У взрослых клинические проявления могут быть от бессимптомных до достаточно тяжелых,

155

--------------------------------------- - --------------------------------------------

и экзантема встречается редко. Возможны легкие симптомы: внезапно появляющиеся симметричные полиартритные симптомы или полиартралгии, особенно мелких суставов.

В 1989 году английскими учеными была описана вспышка инфекции В19 среди населения. В этом случае отмечались следующие проявления: сыпи — в 34% случаев; выраженные «гриппоподоб-ные» симптомы — в 59%; симметричная полиартропатия — в 48%; отсутствие симптомов — в 26% случаев. У женщин инфекция протекала тяжелее, чем у мужчин; у 15% наблюдался комплекс симптомов продолжительностью более 2-х месяцев.

Инфекция В19 представляет опасность для больных с заболеваниями крови и иммунодефицитными состояниями. У пациентов, страдающих серповидно-клеточной анемией и другими хроническими гемолитическими анемиями, развивается транзиторный ап-ластический криз. При персистирующей инфекции у пациентов с иммунологической недостаточностью может возникнуть тяжелая продолжительная анемия.

Врожденная инфекция

Приблизительно у 50% женщин репродуктивного возраста отсутствуют В19-специфические антитела, и поэтому они могут быть восприимчивы к этой инфекции во время беременности. По данным американских исследователей, приблизительно у 1% беременных женщин были выявлены IgM к В19, свидетельствующие о недавней инфекции.

Считается, что вероятность внутриутробного инфицирования плода незначительна. У большинства женщин, перенесших инфекцию В19, отмечается нормальный исход беременности. По данным литературы, в 85-90% случаев плод не поражается, что можно объяснить нейтрализацией вируса антителами. Частота передачи вируса В19 плоду через плаценту составляет 33%. По данным других авторов, как при выраженной, так и при бессимптомной инфекции у матери зарегистрированы случаи гибели плода в 16-25% случаев.

Клинические проявления врожденного инфицирования варьируют и зависят от срока беременности, в котором произошло инфицирование. У инфицированных вирусом В19 женщин частота внутриутробной гибели плода в первые 18 недель беременности составляет около 5% . Промежуток времени между инфицированием матери и гибелью плода нередко составляет 4-5 недель, но иногда может длиться до 11 недель.

156

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Характерным проявлением внутриутробной инфекции во втором триместре беременности является неиммунологическая водянка плода, которая может быть причиной его гибели. Информация об исходах инфекции В19 в третьем триместре беременности является достаточно ограниченной. Имеются единичные сообщения об антенатальной гибели плода в эти сроки беременности.

Врожденная инфекция В19 может не иметь никаких клинических проявлений.

Инфекция у новорожденного

Парвовирус В19 в неонатальный период наблюдается крайне редко. Могут отмечаться тромбоцитопения, кардиомиопатия, нарушение функции печени. Последствий В19-инфекции у новорожденного пока не выявлено.

Диагностика у беременных

Острую инфекцию, вызванную парвовирусом В19, можно заподозрить у беременных женщин с соответствующим контактом в анамнезе и особенно при описанной симптоматике. Для гематологической картины типичны кратковременное снижение концентрации гемоглобина, а также транзиторная ретикулоцито- и тромбоцитопения.

Лабораторную диагностику проводят главным образом посредством определения антител. Количественное определение IgM-ан-тител к В19 необходимо для диагностики недавно развившейся инфекции. Исследование IgA-антител малоэффективно в серологической диагностике острых инфекций. Количественные показатели IgG к В19 определяют в целях получения доказательства ранее перенесенной инфекции и наличия иммунитета.

Серологический диагноз устанавливается методом ELISA, им-мунофлюоресцентным с рекомбинантными антигенами. В качестве дополнительного теста — при возникновении вопросов и для уточнения времени инфекции — помимо прочих, применяют иммуно-блот-тест и тест на авидность.

Для подтверждения серологических тестов на В19 вирус могут быть использованы тесты по выявлению антигена. Из-за дефицита клеточных культур для выращивания вируса В19 последний определяют посредством выявления его генома. Наиболее чувствительный метод — ПЦР с пределом чувствительности 1000-2000 геномных копий на 1 мл.

157

———--------------------------- — - ------------------------------------------

Надежным средством для обнаружения вируса является электронная микроскопия, поскольку при данной инфекции часто отмечается В19-виремия, и достаточное количество частиц вируса может быть определено визуально.

Реакция вируса В19 в тестах по определению антигена может быть снижена или блокирована за счет одновременного присутствия специфических антител в пробах сыворотки или тканей.

Диагностика врожденной инфекции

Показаниями для пренатальной диагностики служат необычные данные ультразвуковых исследований у беременных женщин с острой инфекцией, доказанной клиническими и/или серологическими методами. Так как в большинстве случаев вирус не осложняет течение беременности, то проводят только сонографический контроль за развитием плода. В случае, если обнаруживаются признаки начинающейся водянки плода, рекомендуются инвазивные методики. Повышение альфа-фетопротеина в материнской крови может быть дополнительным маркером для раннего выявления водянки плода, но этот метод не является основным.

Определение внутриутробной инфекции происходит, в первую очередь, путем обнаружения вируса в околоплодных водах, в фе-тальной крови или в пунктате асцитической жидкости. Забор околоплодных вод возможен до 16-й недели беременности, забор фетальной крови — начиная с 17-й недели.

Тест на IgM-антитела, по сравнению с ПЦР в пренатальной диагностике, имеет более низкую частоту выявления. Незрелый плод не вырабатывает IgM-антитела к парвовирусу В19 в такой концентрации, при которой можно было бы их обнаружить в его крови. Определение IgM-антител к В19 при наличии симптоматики у плода были выявлены только в 20% случаев, а при отсутствии симптоматики — только в 12% случаев (результаты лабораторных исследований проф. Enders по 177 анализам, проведенным в рамках пренатальной диагностики по состоянию на июнь 1997 г.).

Однако в организме плода, в отличие от иммунокомпетентного взрослого, вирус В19 достаточно часто персистирует — иногда в высоких титрах. Поэтому при подозрении на внутриутробное инфицирование необходимо исследовать кровь плода на наличие вируса В19 с помощью прямых методов: ДНК-гибридизация или ПЦР. Очень редко определение вируса в околоплодных водах может давать ложноположительные результаты.

158

-—---------------------------------- - -------------------------------------------

При выкидышах или гибели плода в результате материнской инфекции необходимо проводить исследование плаценты и тканей плода на наличие В19.

Диагностика у новорожденного

Диагностику проводят главным образом посредством определения IgM-антител к В19. Но очень часто имеют место отрицательные результаты. В этих случаях ребенка обследуют в возрасте 1 год. К этому времени титры антител, пассивно переданных плоду от матери, падают до невыявляемого уровня и при наличии инфекции определяются собственные антитела.

Наличие ДНК вируса В19 выявляют дополнительно при сомнительных серологических результатах и преимущественно для обнаружения взаимосвязи между фетальной В19-инфекцией и отклонениями у ребенка, а также при осложнениях после постна-тальной инфекции, обусловленной В19. Материалом для проведения прямых тестов на обнаружение вируса В19 может быть пуповин-ная кровь, глоточные мазки и другие пробы, взятые у новорожденного.

Лечение

Специфического лечения парвовируса нет. Проведенные исследования показали эффективность внутривенных инъекций нормального иммуноглобулина при лечении персистирующей В19-инфекции у больных с ослабленным иммунитетом.

У плода с водянкой осуществляются кордоцентез и заменные переливания крови. Однако надо иметь в виду, что такие инвазив-ные методы приводят к гибели плода в 1% случаев даже тогда, когда помощь оказывают высококвалифицированные специалисты. Известно, что некоторые плоды могут выжить даже при отсутствии лечения В19-инфекции и что избыточно активные терапевтические вмешательства могут принести больше вреда, чем пользы.

Профилактика

Предупреждение В19-инфекции у плода путем проведения рутинного пренатального скрининга нецелесообразно. Специфические меры предупреждения инфекции касаются отдельных беременных (или планирующих беременность) женщин, которые могут иметь контакт с больными детьми как дома, так и на работе.

159

—------------------------------------ - --------------------------------------------

Поэтому в данном случае обоснована серологическая оценка восприимчивости женщины к В19-инфекции. Если женщина имеет IgG-антитела к В19 инфекции, то нет риска инфицирования. В случае отсутствия IgG-антител к В19-инфекции женщина восприимчива к инфекции и поэтому она должна избегать контакта с больными детьми. Степень риска инфицирования повышается по мере увеличения числа контактов с инфицированными детьми, причем она обратно пропорциональна возрасту этих детей.

При подтверждении В19-инфекции при беременности следует сообщать пациентам о том, что В19 может в редких случаях вызывать неблагоприятный исход беременности.

При инфицировании беременной женщины в первые 20 недель беременности риск спонтанного аборта или гибели плода выше, чем при отсутствии инфекции, но абсолютный риск неблагоприятного исхода не очень велик (менее 10%). Согласно имеющимся данным, вирус В19 не вызывает пороков развития плода, поэтому нет оснований для прерывания беременности по медицинским показаниям. Кроме того, даже в тех случаях, когда вирус В19 вызывает какие-либо осложнения беременности, это неблагоприятное влияние не повторяется при последующих беременностях. В этих случаях целесообразна ультразвуковая диагностика, а при необходимости — пренатальная инвазивная диагностика.

При инфицировании беременной женщины после 20-й недели беременности абсолютный и относительный риск неблагоприятных эффектов ниже, чем в ранние сроки беременности.

Пассивная профилактика. Пассивная профилактика иммуноглобулином принципиально возможна до и в ранние сроки после контакта (почти все иммуноглобулиновые препараты содержат IgG-антитела в различной концентрации).

Активная профилактика. С этой целью разработана вакцина с рекомбинантным протеином и синтетическими пептидными антигенами для индуцирования нейтрализующих антител.

Выводы

1. Парвовирус В19 хорошо известен как причина инфекционной эритемы — легко протекающей вирусной экзантемы, которая обычно встречается у детей.

2. Эта инфекция передается воздушно-капельным путем через выделения дыхательных путей, но возможно заражение контактным путем через руки, а также через кровь и ее препараты.

160

—----------------------------------- - -------------------------------------------

3. У детей инфекция В19 вызывает инфекционную эритему — заболевание, напоминающее легкую форму краснухи. У взрослых клинические проявления могут быть от бессимптомных до достаточно тяжелых. Дополнительными типичными проявлениями инфекционной эритемы у взрослых являются артралгии и артриты.

4. Вирус может передаваться плоду трансплацентарно, вызывая анемию, водянку или даже гибель плода.

5. Парвовирус В19 в редких случаях вызывает неблагоприятный исход беременности.

6. Диагноз В19-инфекции при беременности должен основы
ваться на обнаружении у матери IgM-антител к В19.

7. Определение внутриутробной инфекции происходит, в первую очередь, путем обнаружения вируса в околоплодных водах, в фе-тальной крови или в пунктате асцитической жидкости плода.

8. Диагностику у новорожденного проводят главным образом посредством определения IgM-антител к В19. Обнаружение ДНК вируса В19 дополнительно выявляют при сомнительных серологических результатах и преимущественно для установления взаимосвязи между фетальной В19-инфекцией и отклонениями у ребенка, а также при осложнениях после постнатальной инфекции, обусловленной В19.

9. В случае инфицирования беременной женщины в первые
20 недель беременности риск спонтанного аборта или гибели плода
выше, чем при отсутствии инфекции, но абсолютный риск неблаго
приятного исхода не очень велик (менее 10%).

10. Согласно имеющимся данным, вирус В19 не вызывает пороков развития плода, поэтому нет оснований для прерывания беременности по медицинским показаниям.

11. Специфического лечения парвовируса нет. Проведенные исследования показали эффективность внутривенных инъекций нормального иммуноглобулина при лечении персистирующей В19-инфекции у больных с ослабленным иммунитетом.

12. Беременных женщин, которые имели контакт с больными, следует тестировать на IgM- и IgG-антитела к В19.

5.6. ВИРУС ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ — ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ

Ветряная оспа (варицелла) представляет собой первичное инфицирование Varicella-Zoster-вирусом.

161

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Ветряная оспа — широко распространенная детская инфекция, обычно имеющая благоприятный исход. Первичная инфекция у взрослых встречается довольно редко. Серологические исследования показали, что в странах с умеренным климатом иммунитет к ветряной оспе имеется более чем у 90% взрослого населения. Более тяжелое течение заболевания наблюдается при инфицировании во взрослом возрасте и у некоторых групп детей (например, страдающих лейкозом или разными видами иммунодефицита). В США смертность среди детей составляет 1 на 100 тысяч, а среди взрослых — 31 на 100 тысяч.

Частота случаев ветряной оспы у беременных составляет 7 на 10 000 беременностей. Следует отметить, что у беременных женщин высок риск развития осложнений данной инфекции и возникает угроза инфицирования плода. Если инфицирование происходит в течение первых 5 месяцев беременности, то в некоторых случаях это приводит к характерной патологии — синдрому врожденной ветряной оспы. В случае инфицирования беременной накануне родов новорожденный подвергается риску развития тяжелой или фатальной инфекции.

Опоясывающий лишай (Herpes-Zoster) — результат реактивации вируса Varicella-Zoster. Приблизительно у 10-20% населения отмечается эпизод опоясывающего лишая в течение жизни, причем его частота неуклонно увеличивается с возрастом. Опоясывающий лишай является болезнью пожилых и иммуноскомпроме-тированных людей. Частота развития опоясывающего лишая при беременности составляет приблизительно 0,5 на 10 000 беременных. Убедительные доказательства того, что опоясывающий лишай у беременной женщины создает опасность для плода, в настоящее время отсутствуют.

Этиология

Возбудителем ветряной оспы и опоясывающего лишая является Varicella-Zoster virus, который принадлежит к группе ДНК-герпес-вирусов. Вирусологические исследования показали идентичность инфекционных агентов при Varicella-Zoster и Herpes-Zoster, Вирус нестоек, во внешней среде погибает через несколько минут, но длительно сохраняется при низких температурах. Как было указано выше, ветряная оспа (варицелла) представляет собой первичное инфицирование Varicella-Zoster-вирусом и сопровождается вире-мией.

162

--------------------------------------- - --------------------------------------------

Опоясывающий лишай (Herpes-Zoster) — результат реактивации вируса Varicella-Zoster, находившегося в латентной стадии в ганглиях нервных окончаний. Заболевание Varicella-Zoster протекает без фазы виремии и не связано с повышенным риском заболевания для ребенка.

Патогенез

Вирус ветряной оспы передается либо путем прямого контакта с везикулярной жидкостью, либо воздушно-капельным путем. Контакт с больным ветряной оспой чреват высоким риском трансмиссии при его проживании в том же доме или при контакте «лицом к лицу» более пяти минут, или на небольшом отдалении в течение часа. Транзиторные контакты не составляют большого риска. Около 20% инфицированных индивидуумов не подозревают о перенесенной инфекции.

Репликация вируса происходит в локальных лимфатических узлах, а затем, после короткой фазы виремии (через несколько дней), — в отдаленных узлах. После этого наступает стадия вторичной виремии, в результате которой через 10-21 день после экспозиции появляются характерные везикулы на коже и слизистых оболочках. Проникая в нервную систему, вирус не только локализуется в пределах периферического нейрона, но и распространяется на другие отделы центральной нервной системы. При внедрении его в двигательные клетки и корешки возникает картина миотро-фического радикулоплексита; в серое вещество спинного мозга — миелитического синдрома; в ликворную систему — менингоради-кулоневрита или серозного менингита.

Патоморфологические и вирусологические исследования свидетельствуют о том, что вирус Varicella-Zoster широко диссеминиру-ет по организму. Слабая репликация происходит одновременно и в других тканях, но это редко приводит к появлению серьезных осложнений. Если осложнения все же развиваются, то чаще всего поражаются такие органы, как легкие и головной мозг.

Клиническая картина

Ветряная оспа

После 1-2 виремии и инкубационного периода (3 недели) появляется характерная симптоматика с повышением температуры тела, тошнотой и типичной папуло-везикулярной сыпью, которая

163

--------------------------------------- - --------------------------------------------

появляется без какой-либо последовательности на различных частях тела, включая волосистую часть головы и слизистые оболочки, и сопровождается зудом. Сыпь проходит следующую метаморфозу: розовые пятна диаметром 2-4 мм превращаются в папулы в течение нескольких часов, а затем в везикулы, наполненные прозрачным содержимым. Везикулы имеют различную величину и однокамерное строение. В течение этой стадии вирус присутствует в везикулярной жидкости, на коже, частично — в на-зофарингиальной слизи. После вскрытия везикулы подсыхают и образуют коричневые корочки, которые отпадают через 1-3 недели. Рубцы остаются редко.

Сыпь при ветряной оспе имеет полиморфный характер, т. к. высыпания появляются неодновременно, и на теле сразу можно видеть пятна, папулы, везикулы и корочки. Чем обильнее высыпания, тем тяжелее общие проявления инфекции (лихорадка, головная боль, нарушение сна и т. д.). Тяжелые формы болезни с обильными высыпаниями, наличием гангренозных, геморрагических элементов сыпи, высокой лихорадкой и поражением внутренних органов встречаются у взрослых людей и детей с ослабленным иммунитетом, в том числе и у новорожденных. Вероятность тяжелых осложнений возрастает также в тех случаях, когда инфицирование происходит во взрослом возрасте.

Осложнения включают вторичную бактериальную инфекцию кожи, а также энцефалит, менингит, миокардит, гломерулонеф-рит, артрит, надпочечниковую недостаточность, дисфункцию печени, тромбоцитопеническую пурпуру. Серьезным осложнением является пневмония, которая представляет значительный риск в развитии угрожающих жизни осложнений (дистресс-синдром у взрослых).

Для беременной в большинстве случаев опасность представляет не сама инфекция, а вызываемые специфические осложнения, особенно пневмония. Частота материнской смертности в этом случае составляет 41%. Поэтому важно вовремя диагностировать пневмонию и быстро начать этиологическую терапию.

Респираторный тракт в инфекционный процесс вовлекается:

• транстрахеальным путем — при миграции воздуха в нижние отделы дыхательных путей;

• гематогенным путем — при диссеминации из мест кожных поражений.

Первые симптомы пневмонии: кашель, одышка, тахипноэ появляются через 1-7 дней после появления генерализованных высыпаний. Мокрота вначале белого цвета, а затем она приобретает

164

—----------------------------------- --------------------------------------------------

красноватый оттенок. При этом отмечается болезненность в области грудной клетки, что связано с плевритом. В плевральных полостях может скапливаться геморрагическая жидкость.

Аускультативно и при рентгенографии определяется картина пневмонии, плеврита. При варицельной пневмонии происходит деструкция эпителия трахей и бронхов. Толстостеночные фибриновые гнойные пробки выстилают внутреннюю поверхность глотки, гортани, трахеи, что может привести к дыхательной недостаточности, и возникает опасность гипоксемии.

Разрешение пневмонии наступает через 7 дней. Летальный исход наступает при развитии дыхательной недостаточности, пневмоторакса, бактериальной суперинфекции, прогрессирующего фиброза легких.

Опоясывающий лишай

Заболеванию обычно предшествует ветряная оспа в анамнезе.

Клинически по ходу нервов появляются высыпания, очень болезненные. Среди признаков генерализации инфекции: головная боль, тошнота, вялость, лихорадка, региональная лимфоаденопа-тия. Сыпь появляется постадийно: розеола, макула, папула, через 12-24 часа — везикула, прогрессирующая через 72 часа в пустулы. Опустошение пустул происходит через 7-8 дней, на месте их образуются язвочки, которые исчезают через 2-3 недели. Кожа поражается по ходу нервных окончаний сегментарно, в основном с одной стороны, реже — с двух. Одним из ведущих симптомов заболевания являются неврологические расстройства, как правило, в виде болевого синдрома, который чаще всего возникает за 1-2 дня до появления высыпаний. Боли обычно носят интенсивно жгучий характер, зона их распространения соответствует корешкам пораженного ганглия. Болевой синдром усиливается в ночной период времени и под влиянием самых различных раздражителей (холодо-вых, тактильных, барометрических) и нередко сопровождается ве-гето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу. Кроме того, у пациентов отмечаются объективные расстройства чувствительности: гиперестезии, гипостезии, анестезии.

Не всегда у пациентов интенсивность болевого синдрома соответствует тяжести кожных проявлений. У некоторых, несмотря на тяжелую гангренозную форму заболевания, боли бывают незначительными и кратковременными. В противоположность этому у ряда больных наблюдают длительный и интенсивный болевой синдром при минимальных кожных проявлениях. Возможно при-

165

--------------------------------------- - --------------------------------------------

соединение явлений кератита, ирита, эндокардита, менингоэнце-фалита.

При беременности Herpes-zoster возникает вследствие нарушения механизма иммунного ответа и протекает типично. Исход опоясывающего лишая у беременных женщин сходен с таковым у небеременных.

Врожденная инфекция

Неблагоприятное влияние инфекции на плод зависит от срока инфицирования и тяжести инфекции у матери. Основной путь передачи инфекции — трансплацентарный. Антитела к вирусу ветряной оспы обнаруживаются у матери на 4-5-й день после появления сыпи. Антитела класса IgG проникают через плаценту и обеспечивают защиту новорожденного. Чем больше промежуток времени с момента инфицирования беременной до родов, тем менее серьезными являются клинические проявления у новорожденных.

В настоящее время нет данных о том, что неосложненная ветряная оспа во время беременности обусловливает повышенный риск выкидыша или мертворождения. Однако спонтанный аборт может возникать при развитии пневмонии или какого-либо лихорадочного состояния у беременной. Если женщина болеет ветряной оспой в течение первых 20 недель беременности, это может привести к развитию патологии плода, известной как синдром врожденной ветряной оспы.

Если инфицирование матери произошло во второй половине беременности, за месяц до родов, дети рождаются без повреждений, но у них есть риск развития герпес-зостера в первые дни жизни. Если беременная инфицируется за 2-3 недели до родов, ребенок рождается с признаками ветряной оспы, но в некоторых случаях дети рождаются здоровыми.

Серьезные повреждения возникают у детей, матери которых инфицировались за 4 дня (или менее) до родов. Этого времени недостаточно для того, чтобы в крови матери выработались антитела, несущие защиту плоду. В случае инфицирования матери в период родов новорожденный подвергается риску развития тяжелой или фатальной инфекции.

Синдром врожденной ветряной оспы, был впервые описан в 1947 году. Это заболевание встречается редко. Согласно имеющимся данным, риск его развития в первые 20 недель беременности составляет 3,5%. К дефектам, выявляемым при синдроме врожденной ветряной оспы, относятся:

166

-—---------------------------------- - -------------------------------------------

— кожные повреждения (участки рубцевания кожи с четким распределением дерматомы);

— гипоплазия костей и мышц конечностей, где имеются рубцо-вые изменения кожи;

— неврологические поражения, в том числе микроцефалия, умственная отсталость и дисфункция сфинктеров кишечника и мочевого пузыря;

— поражения глаз (хориоретинит, катаракта, микрофтальмия).
В отличие от ветряной оспы при заболевании опоясывающим

лишаем пороков развития плода не наблюдается, так как у матери имеются специфические антитела IgG и нет виремии. Прогноз для плода хороший.

Инфекция у новорожденного

Ветряная оспа у новорожденного встречается редко. Инфицирование ребенка в большинстве случаев происходит от матери либо при трансплацентарной передаче вируса незадолго до родов, либо в послеродовом периоде. Ветряная оспа развивается у 45% новорожденных при инфицировании матери, у 13% инфицирование не приводит к появлению симптомов.

У новорожденного ветряная оспа проявляется типичной сыпью. Если мать болеет ветряной оспой на последнем месяце беременности, младенец может родиться с везикулами или у него появляется сыпь через несколько дней после рождения. Интервал между появлением сыпи у матери и у младенца может составлять 1-2 дня. Это позволяет предположить, что в некоторых случаях происходит трансплацентарная передача инфекции во время первичной виремии у беременной. Однако подобные случаи встречаются редко; и в большинстве случаев сыпь у младенца появляется через 8 и более дней после того, как она появилась у матери. Минимальный инкубационный период при постнатальной инфекции равен 8 дням, поэтому появление сыпи в течение первых 7 дней указывает на врожденную инфекцию.

Исход для новорожденного, инфицированного вирусом Herpes-zoster от матери, в значительной мере зависит от того, насколько велик промежуток времени между появлением сыпи у матери и родами. Заболевание у младенцев наиболее тяжело протекает в тех случаях, когда сыпь у матери появляется в период от 5 дней до родов и в течение двух дней после родов. При тяжелом течении ветряной оспы у младенцев появляются высокая температура, пневмония и геморрагические высыпания на коже. Летальный исход

167

--------------------------------------- - --------------------------------------------

обычно является следствием тяжелой пневмонии. При патолого-анатомическом исследовании обнаруживаются признаки обширного поражения внутренних органов. Показатель летальности у младенцев, заболевших ветряной оспой в период наибольшего риска, согласно имеющимся данным, равен 30%.

Проявление материнской инфекции более чем за 5 дней до родов является доброкачественной формой заболевания у новорожденного. У инфицированных младенцев в этот период болезнь обычно протекает в легкой форме со слабовыраженными кожными проявлениями и симптомами общего характера. Инфекция может протекать абсолютно бессимптомно, хотя у матери обнаруживаются высокие титры антител.

Если новорожденный перенес ветряную оспу (независимо от пути инфицирования — трансплацентарно или в постнатальном периоде), то в детском возрасте он может заболеть опоясывающим лишаем. Такой рецидив возможен в течение нескольких месяцев после первичной инфекции. Клиническое течение опоясывающего лишая после ветряной оспы у новорожденного сходен с таковым у взрослых, хотя боль в этих случаях не является преобладающим симптомом.

Данные о том, что опоясывающий лишай у матери в перинатальный период может вызвать передачу вируса младенцу, отсутствуют.

Диагностика у беременной

Диагностика ветряной оспы и опоясывающего лишая основывается на типичной клинической картине заболевания и данных лабораторной диагностики. Клинический диагноз ветряной оспы можно подтвердить серологическими методами путем обнаружения четырехкратного нарастания титров антител в парных сыворотках и определением специфических IgM-антител к вирусу ветряной оспы. IgG- и IgM-антитела появляются через 2-5 дней после возникновения сыпи, их уровни достигают пика через 3-5 дней, затем титры IgM-антител снижаются, и через несколько месяцев эти антитела уже не обнаруживаются; IgG-антитела пер-систируют в течение всей жизни. Уровни антител можно достоверно определить с помощью реакции связывания комплемента (РСК), иммунофлюоресценции (РИФ) и иммуноферментными методиками (ИФА). Нарастание титров IgG-антител может быть у пациентов с первичными поражениями, вызванными вирусом простого герпеса, а также у пациентов с опоясывающим лишаем.

168

--------------------------------------- - -------------------------------------------------

Лабораторное подтверждение наличия ветряной оспы можно осуществлять путем идентификации вируса ветряной оспы в жидкости везикул и в культуре ткани. Частицы вируса эффективно выявляются путем электронной микроскопии. Обнаружение специфических антигенов в везикулярной жидкости методом меченных флюоресцином антител (РИФ) осуществляется гораздо быстрее. Выделять вирус в биологических жидкостях и тканях возможно с помощью ПЦР.

Диагностика врожденной инфекции

Инфекция плода подтверждается обнаружением вирусной ДНК при помощи ПЦР в околоплодных водах, крови плода или ворсинах хориона, или определением антител класса IgM в крови плода. Однако эти тесты могут иметь ложноотрицательные результаты. Сообщения об антенатальной диагностике врожденной инфекции ветряной оспы путем выявления специфических IgM-антител в крови плода отсутствуют.

В отличие от краснухи, пренатальная лабораторная диагностика инфекции ветряной оспы не является достоверной. Диагностическую значимость приобретает УЗИ-диагностика путем выявления признаков врожденных аномалий плода при материнской инфекции ветряной оспы.

Диагностика у новорожденного

Для подтверждения неонатальной инфекции используют определение специфических IgM-антител. У некоторых IgM-негатив-ных больных ретроспективные доказательства врожденной инфекции были получены путем выявления персистенции специфических IgG-антител в течение первого года жизни. Попытки выделить вирус у младенцев с синдромом врожденной ветряной оспы обычно оказываются безуспешными.

Лечение

За беременными женщинами, болеющими ветряной оспой, должно быть установлено тщательное наблюдение с тем, чтобы в случае выявления поражения легких можно было начать раннее лечение ацикловиром.

Применение антивирусных препаратов во время беременности основано на оценке риска и пользы. Ацикловир проникает через

169

------------------------------------ — - ------------------------------------------

плаценту в неизмененном виде путем пассивной диффузии и концентрируется в околоплодных водах. Выводится он через почки плода. Концентрация этого препарата в грудном молоке в три раза выше, чем в плазме. При назначении ацикловира во время беременности нельзя исключить возможность нежелательных последствий для плода, хотя на опытах с животными и в исследованиях на людях не обнаружено доказательств токсического воздействия. Предпочтительно внутривенное введение препарата, так как всасывание при пероральном применении является недостаточным. Валацикловир лучше всасывается при пероральном назначении препарата. Его токсического воздействия на плод не обнаружено, хотя число исследованных беременных женщин меньше, чем в случаях назначения ацикловира. Имеется меньше всего информации о назначении фамцикловира беременным женщинам.

Взвешивая степени риска и пользы антивирусного лечения, важным фактором является наличие или риск развития пневмонии. При наличии осложнений ветряной оспы рекомендуется назначение ацикловира. Большинство авторов рекомендуют внутривенное введение ацикловира (400-500 мг или 10 мг/кг или 500 мг каждые 8 часов), хотя назначаются и схемы перорального введения (от 200 мг каждые 5 часов до 800 мг 5 раз в день). Часто назначается антибиотикопрофилактика, особенно при наличии факторов риска развития пневмонии. Эффективность применения гипериммунного глобулина и кортикостероидов не доказана. При подтвержденной материнской инфекции ни гипериммунный глобулин, ни лечение ацикловиром не предотвращают внутриматочной трансмиссии и не исключают инфицирование плода.

При резко выраженном болевом синдроме назначают анальгетики.

При неонатальной инфекции показано внутривенное введение ацикловира (10-15 мг/кг каждые 8 часов в течение 7 дней).

Профилактика у беременных

Для профилактики заболевания всем беременным, не болевшим в анамнезе, рекомендуется избегать общения с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем. При контакте с такими больными у беременной необходимо исследовать наличие специфических антител в сыворотке крови. При отсутствии иммунитета и высоком риске инфицирования (но без доказательства инфекции) рекомендуется назначение гипериммунного varicella-Zoster иммуноглобу-

170

--------------------------------------- - -------------------------------------------------

лина внутримышечно в течение 72-96 часов после контакта, хотя эффект наблюдается при назначении до 10 дней. Кроме снижения риска инфицирования матери существуют доказательства снижения риска инфицирования плода. Считается, что введение иммуноглобулина если не предотвращает ветряную оспу, то хотя бы снижает риск развития осложнения.

При уже имеющейся экзантеме пассивная профилактика в I—II триместре не обоснована. Она рекомендуется женщинам с экзантемой за 4-5 дней до родов.

Всем женщинам, переболевшим ветряной оспой во время беременности, рекомендуется целенаправленный сонографический контроль на 21-23-й неделе беременности. При обнаружении типичных симптомов синдрома врожденной ветряной оспы (гипоплазии конечностей, отек кожи и т. д.) во время УЗИ показано проведение пренатальной диагностики. При этом необходимо исследовать фе-тальную кровь и околоплодные воды путем использования ПЦР.

К прерыванию беременности прибегают только в крайних случаях. Вопрос о прерывании беременности решается при обнаружении вируса.

Существует также мнение о профилактическом введении ацик-ловира беременной женщине накануне родов, поскольку препарат проходит через плаценту и, следовательно, может подавлять репликацию вируса.

До сих пор не установлены эффективность и безопасность проведения профилактики антивирусными препаратами (такими как ацикловир) после контакта во время беременности. Имеются данные об эффективности назначения вакцины детям после контакта с инфицированными ветряной оспой, но так как вакцина содержит живой атенуированный вирус, ее применение во время беременности невозможно. Однако иммунизация членов семьи, имевших контакт с ветряной оспой, является важной для предотвращения инфицирования беременной женщины.

Профилактика у новорожденных

При появлении сыпи у матери в течение 5 дней до родов и 2-х дней после родов новорожденному должен быть назначен гипериммунный varicella zoster иммуноглобулин (125 ЕД) как можно раньше после рождения, так как это может предотвратить или ослабить инфекцию. Младенец должен находиться в течение 14 дней под тщательным наблюдением и при появлении первых признаков инфекции получать внутривенно ацикловир.

171

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Выводы

1. Ветряная оспа у беременных не является распространенным заболеванием, и процент внутриутробного инфицирования плода и новорожденного является низким.

2. В некоторых случаях инфекция связана с угрожающими последствиями для матери, плода и новорожденного.

3. В большинстве случаев опасность для беременной представляет не сама инфекция ветряной оспы, а вызываемые осложнения, особенно пневмония. Частота материнской смертности в этом случае составляет 41%.

4. Неблагоприятное влияние инфекции на плод зависит от срока инфицирования и тяжести инфекции у матери.

• Если беременная болеет ветряной оспой в течение первых
20 недель беременности, это может привести к развитию патологии
плода, известной как синдром врожденной ветряной оспы.

• Если инфицирование матери произошло во второй половине беременности, за месяц до родов, то дети рождаются без повреждений, но у них есть риск развития герпес-Зостера в первые дни жизни.

• Если беременная инфицируется за 2-3 недели до родов, ребенок рождается с признаками ветряной оспы, но в некоторых случаях дети рождаются здоровыми.

• Если беременная инфицируется за 4 дня (или менее) до родов, то развивается неонатальная ветряная оспа с тяжелым течением.

5. В отличие от ветряной оспы у беременных при заболевании опоясывающим лишаем пороков развития плода не наблюдается и прогноз для плода хороший.

6. Клинический диагноз ветряной оспы можно подтвердить серологическими методами путем обнаружения четырехкратного нарастания титров антител в парных сыворотках и определения специфических IgM-антител к вирусу ветряной оспы.

7. Пренатальная лабораторная диагностика инфекции ветряной оспы не является достоверной. В этом случае диагностическую значимость приобретает УЗ-диагностика, путем выявления признаков врожденных аномалий плода.

8. Для подтверждения неонатальной инфекции используют определение специфических IgM-антител.

9. При наличии осложнений ветряной оспы у беременной рекомендуется назначение ацикловира.

10. При неонатальной инфекции необходимо внутривенное на
значение ацикловира.

172

--------------------------------------- - --------------------------------------------

11. При отсутствии иммунитета у беременной и высоком
риске инфицирования (но без доказательства инфекции) рекомен
дуется назначение гипериммунного varicella-Zoster иммуноглобу
лина внутримышечно в течение 72-96 часов после контакта.

12. При появлении сыпи у матери в течение 5 дней до родов и
2-х дней после родов новорожденному должен быть назначен ги
периммунный varicella-Zoster иммуноглобулин (125 ЕД) как мож
но раньше после рождения, так как это может предотвратить или
ослабить инфекцию.

5.7. СИФИЛИС

Сифилис — хроническая венерическая болезнь, характеризующаяся поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей и нервной системы. С момента заражения является общим инфекционным заболеванием, которое длится у нелечен-ных больных многие годы и отличается волнообразным течением со сменой периодов обострения скрытыми периодами. Во время обострения наблюдаются активные проявления болезни. Для скрытого периода характерно отсутствие клинических признаков болезни, и только положительные серологические реакции крови свидетельствуют о наличии инфекционного процесса.

По оценкам ВОЗ, во всем мире приблизительно 12 млн человек больны сифилисом. Частота заболеваемости сифилисом в США в 1997 году составила 3,2 на 100 000 человек. В Украине в 2003 году среди детей от 0 до 14 лет включительно — 3,15 на 100 000, среди подростков от 15 до 17 лет включительно — 37,33 на 10 000. Высокая заболеваемость сифилисом регистрируется во многих регионах Африки и Восточной Европы.

Сифилис является серьезной причиной заболеваемости матери и новорожденного. Частота его в популяции беременных колеблется от 0,2% в развитых до 13% в развивающихся странах.

Нелеченный сифилис во время беременности может быть причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Выраженность перинатальных осложнений зависит от стадии материнской инфекции и уровня концентрации спирохет в кровеносном русле.

Врожденный сифилис встречается как в развитых, так и в развивающихся странах. Частота врожденного сифилиса, несмотря на доступность диагностических тестов и эффективных схем лечения заболевания, возросла от 4,3 на 100 000 человек в 1982 году до 94,7 на 100 000 человек в 1992 году. В США частота врожденного сифилиса с 1992 по 1998 год снизилась на 78,2%.

173

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Этиология

Возбудитель сифилиса Treponema pallidum — спиральный нитевидный микроорганизм длиной 6-20 мкм и диаметром 0,1-0,18 мкм. Микробная клетка состоит из 6-12 спиралей, каждая из которых имеет длину 1,1 мкм и амплитуду 0,2-0,3 мкм. Спирохета не обнаруживается с помощью светового микроскопа. При микроскопии в темном поле освещения можно увидеть живых микробов с тремя типами подвижности: ундуляцией, винтообразным и колебательным движением. По этим характерным типам движения можно узнать трепонем. Внутри наружной мембраны микробов находятся аксиальные (осевые) жгутики (флагеллы), которые обеспечивают движение данных микроорганизмов. Этот аппарат (наружная мембрана с расположенными внутри нее жгутиками) является еще одной характерной чертой спирохет. Мембрана, окружающая микробную клетку, содержит кардиолипин — распространенный в природе фосфолипид, который стимулирует образование антител, имеющих диагностическое значение.

Человек является естественным хозяином спирохет, а сексуальный контакт является главным путем трансмиссии среди взрослых.

Кроме того, заражение может быть неполовое: трансфузионное, трансплацентарное, редко — тесный бытовой контакт.

Клиническая картина

В течении сифилиса выделяют следующие периоды: первичный, вторичный, третичный.

После инфицирования наступает инкубационный период, который составляет около 3-4-х недель (10-90 суток), после которого появляются первичные проявления — твердый шанкр. Шанкр располагается в месте проникновения возбудителя в организм (в основном на половых органах) и представляют собой единичные (реже — множественные) безболезненные эрозии или язвы, которые содержат большое количество трепонем. Их появление сопровождается регионарным лимфаденитом. При отсутствии лечения шанкр заживает самостоятельно через 3-8 недель.

Через 7-8 недель после появления шанкра и 10-12 недель после контакта происходит генерализация инфекции — вторичный период. Трепонемы из шанкра диссеминируют и появляется кожная сыпь. Сыпь может быть пятнистой, папулезной, фолликулярной, папулосквамозной или пустулезной. Высыпания симметричные, без зуда и локализуются на туловище, подошвах и ладонях. По-

174

--------------------------------------- --------------------------------------------------------

верхностные эрозии слизистых оболочек располагаются в ротовой полости, вульве, влагалище и на шейке матки. Папулы могут быть увеличенными, похожими на бородавки, располагаются в теплых влажных местах и называются кондиломами, довольно часто инфицируемые. Спирохетемия при вторичном сифилисе вызывает следующие симптомы: повышение температуры, лихорадку, ано-рексию, головную боль, слабость и артралтию, связанную с безболезненной лимфаденопатией. В период вторичного сифилиса встречаются такие осложнения как гепатит, гломерулонефрит, не-фротический синдром, остеит, ирит и менингит.

Спустя 3-4 года при отсутствии лечения или неадекватном лечении наступает третичный период сифилиса, для которого характерны отсутствие клинических проявлений и положительные серологические тесты. Высыпания самостоятельно регрессируют, и в течение некоторого периода заболевание клинически никак не проявляется. Это так называемый ранний латентный сифилис (третичный), который может длиться в течение двух лет после начала заболевания. Если не проводится специфическое лечение, то в первые два года высыпания рецидивируют. С каждым рецидивом количество элементов сыпи уменьшается, размер их увеличивается, окраска становится менее интенсивной. Со второго полугодия от начала заболевания может появиться алопеция, лейкодерма, которые относятся к проявлениям латентного сифилиса. Поздний латентный сифилис, как правило, неинфекционный, и единственным доказательством инфекции в этот период является наличие антител. К его осложнениям относят доброкачественный поздний сифилис и активный поздний сифилис, которые характеризуются системным поражением организма. Специфическим является появление деструктивных гранулем на коже, слизистых оболочках, в костно-мышечной системе и внутренних органах.

У трети больных при отсутствии лечения может развиться поздний висцеральный и нейросифилис.

Клинические проявления сифилиса во время беременности сходны с таковыми, наблюдающимися у небеременных женщин.

Врожденный сифилис

Трепонема проникает через плаценту на любой стадии беременности и может вызвать инфекцию или гибель плода, а также преждевременные роды. Риск врожденной инфекции плода зависит от степени выраженности материнской спирохетемии и продолжительности инфекции до родов. При отсутствие лечения первичного

175

--------------------------------------- - -------------------------------------------

или вторичного сифилиса 50% детей являются либо мертворожденными, недоношенными либо умирают в неонатальный период. В случаях раннего латентного сифилиса до 60% новорожденных рождаются здоровыми, а у 40% наблюдается врожденный сифилис. При отсутствии лечения позднего латентного сифилиса только у 10% детей наблюдается врожденный сифилис. После второго года материнской инфекции возможность заражения плода снижается, а после четвертого года трансмиссия бывает крайне редко. В таблице 5.7 представлены данные риска трансмиссии сифилиса от матери к плоду.

По закону Kassowitz'a, с каждой последующей беременностью влияние на плод становится менее тяжелым, что связано с материнским иммунным ответом, который защищает плод от инфекции. Большинство случаев врожденного сифилиса являются результатом первичной или вторичной инфекции.

Повреждение плаценты является вторичным после начальной спирохетемии плода. При этом макроскопически наблюдается непропорциональное увеличение плаценты.

Врожденный сифилис традиционно подразделяется на две стадии: ранний и поздний.

Ранний врожденный сифилис (РВС) характеризуется клиническими проявлениями заболевания в первые два года жизни, как прямое следствие активной инфекции и воспаления. Частота смертности детей с РВС в пять раз выше среди новорожденных. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), ранний врожденный сифилис — это внутриутробная инфекция, проявляющаяся у ребенка в возрасте до 2-х лет. Различают: манифестный РВС (с клиническими проявлениями) и скрытый РВС

Таблица 5.7. Риск вертикальной трансмиссии

Стадия сифилиса	Перинатальная инфекция (%)
Первичная	50
Вторичная	50
Латентная — ранняя — поздняя	40 10

176

--------------------------------------- - -------------------------------------------

(без клинических проявлений). Ранний врожденный сифилис делится на:

— сифилис плода;

— сифилис детей грудного возраста;

— сифилис раннего детского возраста.

Сифилис плода заканчивается в основном его гибелью на 6-7 месяце беременности. Дети, рожденные с активными проявлениями сифилиса, оказываются нежизнеспособными и быстро погибают. Клинические признаки сифилиса плода характеризуются следующими признаками: симметричная задержка развития плода с выраженными явлениями кахексии, кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета, мацерированная; внутренние органы (печень, селезенка, легкие) увеличены, плотные; могут определяться милиарные сифиломы внутренних органов, остеохондрит, Т.pallidum обнаруживается в пораженных органах.

Ранний врожденный сифилис манифестный можно заподозрить у ребенка, рожденного от матери, больной сифилисом во время беременности. Недоношенность, связанная с внутриутробной задержкой развития, является основным проявлением врожденного сифилиса.

Сифилис детей грудного возраста чаще проявляется в первые 3 месяца жизни и отличается большим разнообразием, представляет собой тяжелое заболевание с поражением почти всех висцеральных органов, центральной нервной системы, костной системы, специфическими изменениями кожи и слизистых оболочек.

Клинические симптомы многообразны:

• сифилитическая пузырчатка;

• седловидный нос, ягодицеобразный череп;

• сифилитический ринит;

• диффузная инфильтрация;

• розеолезная и папулезная сыпь;

• остеохондрит 2-3-й степени, периоститы, остеопороз;

• хориоретинит;

• гепатоспленомегалия. Врожденный сифилис раннего детского возраста (от 1 года до

2-х лет) имеет менее многообразную клиническую симптоматику: на коже и слизистых оболочках наблюдаются папулезные элементы, рубцы, периоститы, фалангиты, гуммы костей, орхиты, поражения печени и селезенки. Признаки поражения нервной системы наблюдаются в виде умственной отсталости, эпилептиформных припадков, гидроцефалии, гемиплегии, менингита.

177

------------------------------- - ------------------------------

Ранний врожденный скрытый сифилис диагностируется только серологически и составляет более половины всех зарегистрированных случаев врожденного сифилиса. Диагностика раннего врожденного сифилиса может быть затруднена, так как не имеет клинических проявлений, а при наличии неспецифических клинических симптомов (гепатоспленомегалия, поражение ЦНС) необходимо дифференцировать скрытый и манифестный врожденный сифилис. В этих случаях диагностическую ценность имеет терапевтический эффект проводимого специфического лечения.

Дети с изменениями внутренних органов и костей (гепатоспленомегалия, пневмония, остеохондрит и др.), а также дети с ранним врожденным скрытым сифилисом эпидемиологически не опасны для ухаживающего персонала.

Поздний врожденный сифилис проявляется спустя два года после рождения дефектами в результате повреждений, вызванных первичными проявлениями раннего сифилиса или реакциями пер-систирующего или продолжающегося воспаления. Наиболее распространенным клиническим проявлением позднего врожденного сифилиса является интерстициальный кератит (покраснение и помутнение роговицы, светобоязнь, снижение остроты зрения). Эти проявления заболевания наблюдаются у 45% детей в возрасте от 6 до 14 лет. У небольшого количества детей могут быть повреждения костей и суставов: высокое «готическое» твердое нёбо, «инфантильный» мизинец, отсутствие мечевидного отростка грудины, «олимпийский» лоб, увеличение лобных и теменных бугров, «седловидный» нос, «саблевидные» голени, зубы Гетчинсона.

Возможно развитие лабиринтита, приводящего к глухоте и различным неврологическим нарушениям.

Диагностика при беременности

В 1982 году ВОЗ рекомендовала применение двух тестов для скрининга на сифилис — нетрепонемных и трепонемных. Данная комбинация представляет собой оптимальный способ выявления всех стадий инфекции — как леченной, так и нелеченной. Стандартные нетрепонемные тесты, такие как VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) или RPR (Rapid Plasma Reagin), обнаруживают нетрепонемные антитела и являются неспецифическими, поэтому все положительные или сомнительные результаты должны быть подтверждены с помощью специфических трепонемных тестов, таких как тест иммобилизации Treponema pallidum (Treponema pallidum immobilization test — TPI) и реакция

178

- -----------------------------------------

иммунофлюоресценции-абсорбции (FTA-ABS — fluorescent treponemal antibody absorption).

В таблице 5.8 представлены серологические изменения в зависимости от стадии сифилиса.

Сероположительных женщин нужно вести как инфицированных до получения результатов нескольких серологических реакций с постепенным снижением титра антител. При внутриутробном врожденном сифилисе могут быть изменения кардиотокограммы плода с появлением децелераций II типа и низкой вариабельностью. При пренатальном УЗИ и выявлении неиммунной водянки

Таблица 5.8. Серологические изменения у беременных в зависимости от стадии сифилиса

Стадия	Нетрепонемные тесты (RPR, VDRL)	Трепонемные тесты (МНА-ТР, FTA-ABS)
Инкубационный период (6 недель)	Отрицательные	Отрицательные
Первичный сифилис	Отрицательные	FTA-ABS IgM + на ранних сроках, затем исчезают FTA-ABS IgG (+) МНА-ТР (+)
Вторичный сифилис	Положительные	Положительные
Ранний латентный сифилис (первые 2 года)	Положительные	Положительные
Поздний латентный сифилис (после 2-х лет)	Положительные (титры ниже, чем при раннем латентном сифилисе)	Положительные
Третичный	Отрицательный (низкий титр)	Положительные
Леченный сифилис	Отрицательные после 6 мес.	Положительные
Реинфекция	Повышение титра в четыре раза, или появление положительных после предыдущих негативных	Положительные
Лечение без эффекта	На протяжении 3-6 мес. нет снижения титра в четыре раза	Положительные

179

--------------------------------------- - --------------------------------------------

плода (как результат внутриутробного гемолиза) необходимо предположить возможность врожденного сифилиса.

Диагностика у новорожденного

В первые месяцы жизни диагностика раннего врожденного скрытого сифилиса затруднена в связи с тем, что сложно провести дифференцирование между заболеванием ребенка и трансплацентарной передачей антител от матери, так как большинство детей являются бессимптомными после рождения, а в результате присутствия материнских антител трудно интерпретировать результаты серологических тестов. У младенцев антилипидные и антитрепонемные антитела IgG, имеющиеся у матери, могут пассивно передаваться плоду через плаценту. Антитела, полученные от матери, могут персистировать у младенца в течение нескольких месяцев, но, как правило, исчезают к 6-месячному возрасту. Новорожденный может быть обследован на наличие IgM-антител. Материнские IgM-антитела не переходят через плаценту, и позитивный результат в этом случае позволяет предположить врожденную инфекцию. Однако при этом могут наблюдаться как ложноположи-тельные, так и ложноотрицательные результаты, и младенцы с врожденной инфекцией могут не быть IgM-позитивными вплоть до 3-месячного возраста. Кроме того, инфицированные младенцы могут быть и серонегативными при рождении, если мать была инфицирована в третьем триместре беременности. Поэтому рекомендуется проводить повторный скрининг детей, подверженных риску инфекции, вплоть до 6-месячного возраста.

В таблице 5.9 представлены серологические тесты для диагностики сифилиса у новорожденных. Новыми тестами на стадии исследования являются FTA-ABS 19S, IgM ELISA, Western blot и ПЦР. Ни один из этих тестов не обладает чувствительностью более 88%, высокая стоимость этих исследований ограничивает их применение в рутинной практике.

Повышение титра RPR у нелеченного ребенка указывает на врожденную инфекцию, а снижение титра (без лечения) отражает снижение уровня пассивно приобретенных антител матери и отсутствие врожденной инфекции. У небольшого количества детей с врожденным сифилисом титр RPR выше, чем у их матерей.

FTA-ABS-тест определяет IgM, которые не проникают через плаценту. Однако процент ложноотрицательных результатов составляет 20-39%, а ложноположительных — до 10% случаев, поэтому тест и не может быть использован для диагностики врожденного сифилиса.

180

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Окончательный диагноз сифилиса у новорожденного может быть поставлен при выявлении возбудителя — обычно путем тем-нопольного микроскопического исследования материала, полученного из пораженных участков тела.

Идентификация Т.pallidum редка, так как только у некоторых детей есть повреждения кожи, из которых можно взять анализ на микроскопическое исследование в темном поле.

Для всех детей с риском врожденного сифилиса требуется полное клиническое обследование. Лабораторные признаки раннего врожденного сифилиса у детей грудного возраста:

— изменения в ликворе (цитоз выше 20-25 клеток в 1 мм³, преимущественно лимфоцитарный; белок выше 1,5-1,7 г/л) — положительные результаты серологического исследования на сифилис); для диагноза достаточно двух измененных показателей, один из которых серологический;

— положительные результаты диагностических серологических тестов в сыворотке крови;

— макроскопические и микроскопические изменения плаценты
(увеличение массы плаценты, патоморфологически — воспали
тельные изменения плаценты и оболочек).

Дальнейшее наблюдение новорожденного продолжается до тех пор, пока нетрепонемные и трепонемные тесты будут отрицательными и исчезнут материнские антитела.

Диагностика раннего врожденного сифилиса может быть затруднена при наличии неспецифических клинических симптомов (гепатоспленомегалия, поражение ЦНС), когда необходимо дифференцировать скрытый и манифестный врожденный сифилис. В этих случаях диагностическую ценность имеет терапевтический эффект проводимого специфического лечения. Современный подход предполагает проведение всех необходимых диагностических мероприятий и окончательное установление диагноза в пределах 10 дней от начала терапии, после чего, по заключению дерматовенеролога, лечение прекращается (как профилактическое) либо, в случае установления диагноза РВС, продолжается до 14 дней (как специфическое).

Лечение беременных

В случае выявления сифилиса руководствуются следующим: чем раньше начато лечение, тем более благоприятный прогноз для

182

--------------------------------------- - -------------------------------------------

плода и беременной. На всех сроках беременности проводится лечение по схеме, предусмотренной для небеременных больных в той же стадии заболевания.

T.pallidum обладает высокой чувствительностью к пенициллину, который является предпочтительным средством при лечении всех форм сифилиса и безопасным как для матери, так и для плода.

• Benzylpenicillinum-natrium — по 1 млн ЕД в/м каждые
4 часа в течение 10-14 дней.

• Benzathine penicillinum G (Extencillinum) — по 2,4 млн ЕД в/м
1 раз в неделю в течение трех недель.

В результате лечения сифилиса во время беременности может наблюдаться реакция Jarisch-Herxheimer, которая оказывает неблагоприятное влияние на плод и проявляется повышенной сократительной активностью матки, что бывает связано с лихорадкой, гипотензией, тахикардией, миалгией и головной болью. Среднее время появление реакции составляет 5 часов после начала лечения. Эта реакция отражает стадию материнского сифилиса и чаще наблюдается при первичном или вторичном сифилисе. К нарушениям со стороны состояния плода относятся транзиторные поздние децелерации на фоне сокращений матки. При тяжелом течении болезни возможны преждевременные роды и гибель плода. В данной ситуации можно воздержаться от назначения токолиза, так как ро-доразрешение и последующее лечение пенициллином может быть более целесообразным.

Прерывание беременности показано лишь в случаях внутриутробной гибели плода либо пренатального выявления пороков развития плода при ультразвуковом исследовании. При этом пенициллинотерапию начинают за несколько дней до прерывания беременности и продолжают во время и после ее прерывания.

Если же сифилис у матери выявлен в третьем триместре и прерывать беременность поздно, нужно немедленно начать специфическое лечение матери, а затем и новорожденного ребенка.

Лечение новорожденных

Решение о назначении лечения сифилиса новорожденному должен принимать в течение первых суток после родов дерматовенеролог.

183

--------------------------------------- - --------------------------------------------

Профилактика врожденного сифилиса во время беременности

Одними из важнейших профилактических мероприятий являются:

— диагностика и лечение сифилиса еще до наступления беременности и своевременный скрининг при беременности;

— обследование и лечение сексуальных партнеров беременных женщин, страдающих сифилисом;

— профилактическое лечение беременных женщин, мужья которых больны сифилисом, даже если у них нет признаков заболевания, а диагностические тесты отрицательные;

— каждая беременная женщина должна регулярно посещать женскую консультацию, где не менее двух раз во время беременности исследуется кровь на сифилис.

В тех случаях, когда мать во время беременности болеет сифилисом, ребенку после рождения необходимо провести профилактическое лечение, несмотря на то, что внешне он кажется здоровым.

Показания к профилактическому лечению новорожденного:

— отсутствие лечения матери во время беременности;

— недостаточное и неполноценное специфическое лечение
матери;

— поздно начатое специфическое лечение матери (после 32-й недели беременности);

— специфическое лечение матери эритромицином;

— отсутствие профилактического лечения матери (если оно было показано).

Профилактическое лечение проводится одним из препаратов пенициллина. Суточная доза натриевой соли пенициллина в первые 6 месяцев жизни составляет 100000 ЕД/кг массы тела, после 6 месяцев — 50000 ЕД/кг массы тела; доза на одну инъекцию дюрантных препаратов пенициллина (экстенциллин, ретарпен) и препаратов средней дюрантности (прокаин-пенициллин, новокаи-новая соль пенициллина) — 50000 ЕД/кг массы тела.

Для доношенных детей с массой тела не менее 2 кг — экстенциллин или ретарпен 1 раз в неделю. На курс — 2 инъекции.

Прокаин-пенициллин в суточной дозе, вводимой в одной инъекции, в течение 10 дней или новокаиновая соль пенициллина — в той же суточной дозе, разделенной на 2 инъекции в течение 10 дней.

184

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Натриевая соль пенициллина в суточной дозе, разделенной на 4 инъекции каждые 6 часов в течение 10 дней.

При непереносимости пенициллина — оксациллин, ампициллин, ампиокс в суточной дозе 100000 ЕД/кг массы тела, разделенной на 4 инъекции, в течение 10 дней; цефтриаксон в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, вводимой в одной инъекции, в течение 10 дней.

После окончания лечения ребенка выписывают под наблюдение кожно-венерологического диспансера.

Если заболевание у беременной выявлено до 12 недель беременности и своевременно начато специфическое лечение, то возможность развития внутриутробного сифилиса практически равна нулю.

Выводы

1. Сифилис — венерическая болезнь, возбудитель которой может поражать все возможные органы и обусловливать циклическую, хроническую инфекцию. Является серьезной причиной заболеваемости матери и новорожденного.

2. Передача инфекции от инфицированной матери плоду может произойти на любой стадии беременности, особенно если сифилис является первичным, вторичным или в ранней латентной стадии.

3. Перинатальная заболеваемость и смертность в результате врожденного сифилиса могут быть предотвращены при использовании раннего антенатального скрининга на сифилис во время беременности и своевременном его лечении.

4. При выявлении заболевания у женщин до 12-й недели беременности и своевременно начатом специфическом лечении возможность развития внутриутробного сифилиса практически равна нулю.

5. Лечение сифилиса на всех сроках беременности проводится антибиотиком пенициллинового ряда.

6. После проведенного лечения необходимо проводить серологическое наблюдение за матерью и новорожденным — после рождения и в дальнейшем ежемесячно на протяжении 6 месяцев.

7. Лечение новорожденного назначает дерматовенеролог в первые сутки после рождения.

5.8. ВИЧ ИНФЕКЦИЯ

По данным ВОЗ, до 1995 года Украина относилась к странам с низким уровнем распространения ВИЧ-инфекции. Начиная с 1995 года, наблюдаются чрезвычайно быстрые темпы роста этой инфекции. И уже к началу 2003 года в Украине, согласно официальной статистике, было зарегистрировано 52,7 тыс. ВИЧ-инфицированных, среди которых большинство составили люди молодого возраста — 20-29 лет, из них — более 1000 беременных женщин и 4458 детей в возрасте до 14 лет. Ежедневно в Украине инфицируется ВИЧ 160-200 человек

Количество ВИЧ-инфицированных людей в мире, по данным ВОЗ на 2000 год, достигло 36,1 млн человек и продолжает расти; умерло от СПИДа 21,8 млн человек, ежедневно инфицируется около 16 000 человек.

Первые случаи ВИЧ-инфекции были зарегистрированы в Украине в 1987 году среди инъекционных наркоманов, и до 1997 года парентеральный механизм передачи ВИЧ был основным (67-82%). Начиная с 1997-1998 годов начал набирать стремительные темпы роста половой путь передачи ВИЧ, причем не только гомосексуальный, но и гетеросексуальный.

Наблюдается увеличение темпов роста распространения ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей раннего возраста. Примерно у четверти инфицированных детей в первый год жизни развивается СПИД, у остальных наблюдается более медленное прогрессирование заболевания. В развитых странах около 70% инфицированных детей к пяти годам жизни остаются живы, а в развивающихся странах — только 40%. Эффективные меры профилактики в регионах США, Европы и других развитых странах привели к снижению частоты трансмиссии от матери к ребенку до 5% , и в ближайшем будущем рассматривается возможность практически полной элиминации вертикальной инфекции.

По результатам исследования, проведенного в Донецкой области за период с 2001 по 2003 год включительно, благодаря антиретро-вирусной терапии во время беременности и в родах удалось снизить частоту вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку с 25,6% (в 2000 году) до 8,4% (в 2004 году).

Этиология

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов, род Lentiviridae.

186

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Впервые ВИЧ был выделен в 1983 году F. Barre-Sinoussi и соавторами из лейкоцитов крови больного с лимфаденопатией.

Различают два типа вирусов — ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые отличаются своими антигенными и структурными характеристиками. При высокоразрешающей электронной микроскопии ВИЧ-1 имеет икозаедрическую структуру и содержит 72 наружные выпуклости (гликопротеиновые шипы). «Шипы» состоят из нескольких основных белков, покрывающих ВИЧ-1 — gpl20, gp41, gpl60. Антиген gpl20 отвечает за взаимодействие между вирусом и клеткой-хозяином.

Сердцевина вируса сформирована из нескольких белков, один из которых — р24.

Особенностью ВИЧ-1 является то, что вызываемое им заболевание длительно протекает латентно и вовлекает в инфекционный процесс нервную систему. Моделирование инфицирования ВИЧ-1 на животных практически невозможно, т. к. течение заболевания у них абсолютно отличается от инфекционного процесса у людей, за исключением нескольких видов обезьян (шимпанзе, макаки).

Заболевание, вызываемое ВИЧ-2, характеризуется еще более длительным латентным периодом, чем ВИЧ-1. В зависимости от строения отдельного фрагмента гена env в настоящее время выделяют «субтипы» вируса, обозначаемые буквами латинского алфавита А, В, С, D, E, F, G, Н, О и др. Согласно данным литературы, подтип А наиболее распространен в среде инъекционных наркоманов, а подтип В — среди гомосексуалистов.

В странах СНГ до 1995 года наиболее распространенным был подтип А, поскольку основным путем передачи ВИЧ в те годы в большинстве случаев был инъекционный. В последние годы на территории стран СНГ, в том числе и в Украине, чаще стали определяться подтипы А и С, что свидетельствует об изменении путей передачи ВИЧ с преобладанием полового.

ВИЧ устойчив к высушиванию и замораживанию. Так, по данным литературы, при высушивании внеклеточной жидкости с добавлением человеческой плазмы вирус сохраняет свою активность в течение 7 дней. В жидкой среде при температуре 23-27 °С он сохраняется в течение 15 дней, а при температуре 36-37 °С — 11 дней. В препаратах крови, предназначенных для гемотрансфузии, ВИЧ может сохраняться в течение нескольких лет, а в замороженной плазме крови — до 10 лет.

При нагревании до 56 °С и выше вирус гибнет в течение 30 минут, а при использовании различных дезинфицирующих средств —

187

--------------------------------------- - --------------------------------------------

в течение нескольких минут. Вирус устойчив к ультрафиолетовому и радиоактивному излучениям.

Жизненный цикл ВИЧ-1 и иммунопатогенез

Попадая в организм человека, вирус внедряется в макрофаги и клетки лимфоидной системы (в частности, в Т-лимфоциты), очень быстро размножается, и возникает виремия. Это происходит за счет того, что поверхностные протеины вируса и клетки-хозяева комплементарны, вирус атакует Т-лимфоцит и фагоцитируется им. Т-хелперы, моноциты/макрофаги и клетки микроглии, имеющие сродство клеточных рецепторов к ВИЧ-1, маркируются CD4+.

Ведущим звеном патогенеза иммунодефицита при ВИЧ-инфекции является поражение Т-хелперов, которые служат ключевым звеном в цепи гуморального и клеточного иммунного ответа. В патогенезе иммунодефицита можно схематично выделить две стадии:

1. Постепенное снижение количества CD4+ клеток — соответствует латентной стадии заболевания.

2. Катастрофическое снижение количества CD4+ клеток — соответствует клинически выраженной стадии болезни.

Пути передачи ВИЧ:

• половой — гомосексуальный или гетеросексуальный;

• парентеральный (инъекционный) — при использовании наркотиков или при переливании инфицированной донорской крови или ее компонентов;

• вертикальный (перинатальный) — передача ВИЧ от матери к плоду (антенатально — трансплацентарно или интранатально — в родах);

• горизонтальный — инфицирование ребенка при кормлении его грудью или грудным молоком ВИЧ-инфицированной матери;

• трансплантационный — при пересадке органов, костного мозга или инсеминации спермой ВИЧ-инфицированного донора спермы;

• ятрогенный — при использовании загрязненных ВИЧ шприцев и инструментария;

• профессиональный — заражение через поврежденные кожу и слизистые оболочки медицинских работников, контактирующих с кровью, грудным молоком, спермой, влагалищным содержимым, отделяемым из ран, спинномозговой жидкостью и др.

188

--------------------------------------- - -------------------------------------------

После прикрепления к CD4+ молекула gpl20 перемещается, вызывая ферментативную реакцию, которая открывает определенный участок gp41, необходимый для проникновения вируса в клетку. Вслед за внедрением в клетку происходит проникновение его в цитоплазму клетки-хозяина. Вирус внедряется в геном клетки-хозяина с помощью обратной транскриптазы и начинает продуцировать ДНК, используя в качестве шаблона собственную РНК. ДНК транспортируется в ядро и интегрируется в хромосомальную ДНК (про-вирус). Таким образом, вирус становится частью клетки и остается ею вплоть до гибели клетки. Затем вирус проникает в следующую клетку, и процесс репликации повторяется. Проникая из клетки в клетку, вирусы образуют многоядерный клеточный синцитий.

Катастрофическое снижение происходит в результате не только уменьшения количества этих клеток вследствие размножения в них вируса, но и из-за резкого падения цитолитической активности CD8+ клеток (Т-супрессоров). Неконтролируемое размножение ВИЧ в различных органах, которое сочетается с интенсивным мутационным процессом вируса (до 10 мутаций в каждом цикле репликации), приводит к формированию гетерогенных штаммов. Образование и превалирование агрессивных штаммов вируса вызывает быструю гибель CD4+ клеток, нарушение функции клеточного звена иммунитета, приводящее к нарушению бактерицидной, киллерной и противоопухолевой активности и в конечном итоге — к развитию оппортунистических инфекций, аутоиммунных заболеваний, злокачественных новообразований и поражению нервной системы.

Клиническое течение ВИЧ-инфекции

Существует несколько классификаций ВИЧ-инфекции, однако в Украине используется классификация ВОЗ, которая отражена в Приказе МОЗ Украины № 120 от 25.05.2000 г. Согласно этой классификации, выделяют 5 стадий в течении ВИЧ-инфекции:

1. Стадия острого заболевания.

2. Стадия бессимптомного носительства.

3. Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ).

4. СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК).

5. СПИД.

Стадия острого заболевания (или острая ВИЧ-инфекция). Инкубационный период от момента инфицирования длится 2-4 недели, иногда — до 9-10 недель. У большинства ВИЧ-инфи-

189

--------------------------------------- - -------------------------------------------

цированных первыми симптомами острой инфекции являются лихорадка (более чем у 90%), лимфаденопатия (70-80%), фарингит (70%), мононуклеозоподобный синдром (50%), головная боль (30-40%), боли в мышцах и суставах (40-50%) и другие проявления острой респираторной вирусной инфекции. Возможны поражения нервной системы в виде радикуло- и миопатий, менин-гоэнцефалита и даже психоза. Наиболее типично увеличение подчелюстных, подмышечных, затылочных и шейных лимфоузлов.

Острая инфекция ВИЧ сопровождается высоким уровнем вирусной нагрузки. Определение количества вирусных копий в этот период является наиболее достоверным диагностическим методом.

Длительность стадии острого заболевания — от 5 до 45 дней, у большинства больных — до 14 дней. Снижение уровня виремии и переход вируса в лимфоидные клетки клинически проявляются мнимым «выздоровлением». Резервуаром вирусов становятся лимфоузлы, селезенка, миндалины и аденоиды. Заболевание переходит в следующую стадию — бессимптомного носительства.

Стадия бессимптомного носительства — латентный период, который длится в течение многих лет. Продолжительность этой стадии зависит от исходного состояния лимфоидной системы и сопутствующих заболеваний. Чем чаще и длительнее болеет человек вирусными, бактериальными и другими воспалительными заболеваниями, тем короче латентный период ВИЧ-инфекции и тем быстрее она переходит в следующую стадию.

Латентный период течения ВИЧ-инфекции нельзя назвать абсолютно бессимптомным, потому что очень часто он проявляется увеличением различных групп лимфоузлов. Если исследовать структуру этих лимфоузлов, то в них можно обнаружить высокую концентрацию вирусов как экстрацеллюлярно, так и интрацеллю-лярно. ВИЧ размножается в лимфоидной ткани, которая до определенного времени является резервуаром для вирусов. С течением времени лимфоидная ткань разрушается, ВИЧ освобождается, и болезнь переходит в следующую стадию.

Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ) проявляется увеличением лимфоузлов разных групп, включая паховые, до размеров более 1 см в диаметре. Такое увеличение длится не более 3-х месяцев, а затем происходит их уменьшение. Для этой стадии ВИЧ-инфекции характерна лабильность лимфаденопатии — то увеличение, то уменьшение лимфоузлов.

ПГЛ может наблюдаться и на следующих стадиях ВИЧ-инфекции, однако на этой стадии она является единственным клиническим проявлением.

190

--------------------------------------- --------------------------------------------------------

Количество CD4+ лимфоцитов прогрессивно уменьшается, вирусная нагрузка в крови возрастает, появляются первые признаки следующей стадии болезни — СПИД-АК.

СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК) проявляется наличием на фоне ВИЧ-инфекции следующих заболеваний:

— кандидозного стоматита;

— кандидозного кольпита или вульвовагинита;

— рецидивирующего герпеса;

— герпес Zoster;

— периферической нейропатии;

— цервикальной дисплазии;

— Са in situ;

— идиопатической тромбоцитопении;

— листериоза;

— частых обострений хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и др.

Клинически СПИД-АК проявляется нарастающей общей слабостью, длительной лихорадкой (более 1 месяца), прогрессирующей потерей массы тела, диареей, анорексией, гепатоспленомегалией, возникновением фурункулеза, паротита и др.

Средняя продолжительность СПИД-АК у больных, не получавших антиретровирусную терапию, составляет 12-18 месяцев, после чего болезнь переходит в свою финальную стадию — СПИД.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). По определению ВОЗ (1994), диагноз «СПИД» устанавливается при наличии в крови пациентов антител к ВИЧ, количестве CD4+ лимфоцитов менее 200 в 1 мкл, уровне вирусных копий более 20 000 в 1 мкл и наличии хотя бы одного из СПИД-индикаторных заболеваний, к которым относятся:

— кандидоз пищевода, трахеи, легких, бронхов или других
внутренних органов;

— пневмоцистная пневмония;

— криптококкоз внелегочный;

— цитомегаловирусная инфекция с генерализованным поражением внутренних органов;

— цитомегаловирусный ретинит;

— генерализованная герпетическая инфекция;

— диссеминированный или внелегочный гистоплазмоз;

— рак шейки матки;

— саркома Капоши;

— изоспороз кишечника;

— ВИЧ-ассоциированная деменция;

191

------------------------------------ — --------------------------------------------------

— сальмонеллезная септицемия;

— токсоплазмоз мозга;

— туберкулез легких и внелегочный;

— другие микобактериозы, диссеминированные или внеле-
гочные.

Течение СПИДа характеризуется быстрым развитием синдрома истощения, что обусловлено действием ВИЧ: прогрессирующей потерей массы тела более 10%, нарастающей общей слабостью, хронической усталостью, необъяснимой лихорадкой более 30 дней, хронической диареей. Продолжительность жизни на этой стадии не более 12-18 месяцев. Пациенты, как правило, умирают от осложнений, связанных с оппортунистическими инфекциями.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции у беременной

При беременности не наблюдается каких-либо специфических особенностей заболевания, хотя известно, что тяжело протекающие оппортунистические инфекции с трудом поддаются лечению.

Беременные с наличием ВИЧ-инфекции относятся к группе риска по возникновению кровотечения как во время беременности, так и в родах и в послеродовом периоде. Это может быть обусловлено анемией, нарушением обмена железа и других микроэлементов, а также приемом антиретровирусных препаратов (в частности, рет-ровира). У ВИЧ-инфицированных беременных в стадии СПИД-АК и СПИДа часто развивается тромбоцитопения, связанная с деструкцией ВИЧ тромбоцитов, что может привести к тромбогеморра-гическому синдрому. Развитию ДВС-синдрома у этой категории беременных способствует также нарушение функции печени, связанное как с непосредственным влиянием вируса, так и с токсическим действием на печень антиретровирусных препаратов, что проявляется гипоальбуминемией, гипофибриногенемией и диспро-теинемией, которые нарастают по мере прогрессирования иммунодефицита.

В послеродовом периоде у ВИЧ-инфицированных женщин резко возрастает риск гнойно-септических заболеваний, чему способствует как физиологическая иммуносупрессия беременных, так и резкое угнетение Т-клеточного звена иммунитета ВИЧ-инфекцией. Манифестация ВИЧ-инфекции в послеродовом периоде может клинически проявляться генерализованной персистирующей лимфа-денопатией, генерализованной кандидозной или герпетической

192

--------------------------------------- - -------------------------------------------------

инфекцией, появлением оппортунистических инфекций (пневмо-цистной пневмонии, токсоплазмоза, туберкулеза и др.)- Развитие септических послеродовых осложнений у женщин с ВИЧ-инфекцией, и прежде всего — кандидозного или герпетического сепсиса, приводит к быстрому летальному исходу.

Некоторые авторы указывают, что беременность способствует быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции после родоразреше-ния и развитию СПИДа. Это объясняется тем, что при беременности имеет место временная физиологическая иммуносупрессия, которая проходит на протяжении 6-8 недель после родов. При ВИЧ-инфекции у беременных количество CD4+ лимфоцитов уменьшается, но возобновление после родов не наблюдается — количество их постоянно уменьшается.

Вертикальная трансмиссия ВИЧ

Трансмиссия от матери ребенку является доминантным путем приобретения инфекции среди детей. Данные о частоте вертикальной передачи колеблются в зависимости от исследования и среди популяционных групп. Исторически частота вертикальной трансмиссии в Европе составляла 15-20%, в США — 15-30%, а в Африке и Азии — 25-45%. Введение антиретровирусного лечения во время беременности снизило частоту в развитых странах. Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре беременности, в родах и послеродовом периоде. Доказана возможность передачи ВИЧ от матери к плоду/ новорожденному следующими путями:

— трансплацентарный;

— гематогенный;

— восходящий — через амниотические оболочки и околоплодные воды;

— ятрогенный — при диагностических и лечебных инвазивных вмешательствах;

— при грудном вскармливании.

Известно, что если трансмиссия вируса происходит в первом триместре, беременность заканчивается выкидышем. При изучении течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин было отмечено увеличение количества преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения недоношенных и незрелых детей.

193

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Трансмиссия инфекции от матери к ребенку связана с материнскими факторами или факторами, воздействующими во время родов, а также при вскармливании грудным молоком.

Частота передачи вируса при грудном вскармливании составляет 12-20%.

Данные суммированы в таблице 5.10.

Риск вертикальной трансмиссии повышается, если уровень вирусной нагрузки > 10 000 копий, а количество CD4+ лимфоцитов менее 500 в 1 мкл крови. По данным исследования в Таиланде, наблюдается сильная зависимость вирусной нагрузки и риска трансмиссии как в случае внутриутробной трансмиссии, так и во время родов. Предполагается, что вероятность трансмиссии некоторых вирусных подтипов выше, чем других, но количественных доказательств не существует. Для подтипа С особенно характерна высокая частота трансмиссии.

Состояние плаценты также имеет значение в трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку. Описана связь между хориоамнионитом и повышенной трансмиссией, а также преждевременной отслойкой плаценты. Недоношенность также может быть связана с повышен-

Таблица 5.10. Факторы, связанные с трансмиссией ВИЧ от матери к ребенку

Вирусные	Вирусная нагрузка. Вирусный генотип и фенотип. Вирусная резистентность
Материнские	Иммунологический статус. Неполноценное питание. Клинический статус. Поведенческие факторы. Антиретровирусное лечение
Акушерские	Родоразрешение. Продолжительный безводный период. Кровотечение во время родов. Акушерские процедуры
Факторы плода	Инвазивное мониторирование плода. Недоношенность. Генетические факторы
Факторы новорожденного	Многоплодная беременность. Кормление грудным молоком. Факторы пищеварительного тракта. Незрелая иммунная система

194

--------------------------------------- - -------------------------------------------

ной возможностью трансмиссии. Продолжительность безводного периода более 4 часов, как и продолжительность родов более 12 часов, способствуют взаимодействию плода с жидкостями ВИЧ-инфицированной матери и повышают риск трансмиссии. По данным исследования в Найроби, присутствие ДНК ВИЧ в генитальном тракте было связано с тяжелой иммуносупрессией и недостатком витамина А. На выделение вируса могут оказывать влияние инфекции, передающиеся половым путем, или другие причины, вызывающие воспаление, а также локальный иммунный ответ.

Наиболее частыми осложнениями ВИЧ-инфекции являются фе-топлацентарная недостаточность (ФПН) и задержка внутриутробного развития плода. Частота ФПН составляет до 50-60%. Это обусловлено нарушением микроциркуляции в плаценте в результате разрушительного влияния ВИЧ на клетки крови (лимфоциты, эритроциты и тромбоциты), активацией ЦИК и последующим поражением эндотелия сосудов, что в дальнейшем приводит к нарушению трофической, метаболической, эндокринной и антитоксической функции плаценты.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции у новорожденных

При заражении ВИЧ в ранние сроки беременности у плода может развиться задержка внутриутробного развития по диспласти-ческому типу — так называемая ВИЧ-эмбриофетопатия, для которой характерны:

— микроцефалия;

— дисплазия лица (выступающие лобные бугры, короткий нос с уплощенным корнем, гипертелоризм, полные губы);

— косоглазие;

— экзофтальм.

Однако специфичность ВИЧ-эмбриофетопатии сомнительна, так как на плод ВИЧ-инфицированных женщин вредное влияние часто оказывают и другие факторы (наркотики, алкоголь, различные заболевания).

При внутриутробном заражении дети часто рождаются недоношенными и/или с задержкой внутриутробного развития с различными неврологическими и метаболическими нарушениями (ацидоз, гипогликемия).

В период новорожденности характерны:

— дыхательные расстройства;

195

--------------------------------------- - --------------------------------------------

— приступы апноэ;

— гематологические нарушения;

— ДВС-синдром.

Могут также наблюдаться другие заболевания, заражение которыми произошло в перинатальный период: сифилис, гепатиты В и С, герпес-инфекция, цитомегаловирусная инфекция и другие.

Клинической особенностью ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста является высокая частота тяжелых бактериальных инфекций. Бактериальные инфекции с тяжелым хроническим или рецидивирующим течением у детей отнесены к СПИД-индикаторным заболеваниям. Это обусловлено тем, что у детей страдают не только Т-клеточные, но и В-клеточные звенья иммунитета, причем В-лимфоциты поражаются на ранней стадии заболевания. Наиболее часто у детей первого года жизни с вертикальной трансмиссией ВИЧ обнаруживается пневмоцистная пневмония, пик которой приходится на возраст 3-6 месяцев, летальность при этом достигает 40-70%.

Второе место среди оппортунистических инфекций занимают кандидозы слизистых оболочек ротовой полости, глотки, пищевода, генерализованные формы.

Специфичными для ВИЧ-инфекции у детей являются лимфоид-ная интерстициальная пневмония и пульмональная лимфоидная гиперплазия (ЛИП/ПЛГ). Чаще ЛИП/ПЛГ диагностируют у детей старше 1 года, в среднем в 2,5-3 года. Развитие ЛИП/ПЛГ чаще происходит постепенно, наблюдаются кашель, тахипноэ, аускультатив-ные изменения, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.

У детей с перинатальной трансмиссией ВИЧ отмечаются поражения кожи в виде пятнисто-папулезной сыпи, себорейных дерматитов, васкулитов, бактериальные, грибковые и вирусные поражения. Отмечаются поражения слизистых оболочек — чаще грибковой этиологии, рецидивирующие паротиты, часто сочетающиеся с лимфаденопатией и ЛИП.

Для ВИЧ-инфекции у детей характерны кардиомиопатия (аритмия, сердечная недостаточность), поражения почек (протеи-нурия, нефротический синдром, почечная недостаточность).

Поражение ЦНС связано с непосредственным воздействием ВИЧ на мозг, а также с оппортунистическими инфекциями, осложнениями геморрагического синдрома и гипоксии. Более чем у половины детей отмечается отставание в психофизическом развитии. В анализе крови отмечается анемия, нейтропения, тромбоци-топения.

196

—----------------------------------- - --------------------------------------------

У 14-25% детей при перинатальном заражении ВИЧ клиника СПИДа начинается остро: на первом году жизни — с повышения температуры тела, увеличения лимфоузлов, гепатоспленомегалии, диареи, пятнисто-папулезных высыпаний на коже, геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией, поражением легких, неврологической симптоматики.

До 4-х лет у 54% инфицированных детей диагностируется СПИД.

При вертикальной трансмиссии дети умирают в течение нескольких месяцев после манифестации заболевания. Тем не менее клиника СПИДа у ряда детей развивается медленно, в течение нескольких лет. У некоторых инфицированных симптомы болезни не наблюдаются в течение 8-10 лет.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Диагностика ВИЧ-инфекции основана на сопоставлении эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Диагностика ВИЧ-инфекции включает два этапа:

1. Установление собственно факта заражения ВИЧ.

2. Определение стадии заболевания.

Лабораторная диагностика

Может осуществляться следующими путями:

1. Выявление антител к вирусу или его отдельным антигенам.

2. Выявление антигенов ВИЧ или его ДНК.

3. Выделение культуры ВИЧ.

I. Иммунологические методы диагностики ВИЧ:

а) иммуноферментный анализ (ИФА);

б) иммунный блот (иммуноблот).
Иммуноферментный анализ (ИФА) является первым, скри-

нинговым этапом диагностики ВИЧ-инфекции. Он позволяет определить наличие суммарных антител к ВИЧ в сыворотке крови с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.

Наличие ложноположительных результатов может быть связано с тем, что ряд сывороточных белков обладают способностью вступать в реакцию со специфическими антителами к ВИЧ.

У 90-95% инфицированных антитела к ВИЧ появляются в течение 3-х месяцев после заражения, у 5-9% — через б месяцев, у 0,5-1% — в более поздние сроки.

197

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Если ИФА проводится в ранние сроки заболевания, т. е. до 3-х месяцев после момента инфицирования, то результат будет отрицательным, хотя в организме будет находиться ВИЧ в большом количестве. Этот период называется «периодом серонегативного окна».

Если получен положительный результат методом ИФА, то проводят два повторных исследования тем же методом в динамике — дважды через 30 дней. При двух отрицательных результатах повторных исследований кровь считается неинфицированной. Если одно или оба повторных исследования дают положительный результат, то его перепроверяют на втором этапе — подтверждающей диагностике.

К методам подтверждающей диагностики относится иммунный блот (иммуноблот), который позволяет установить наличие антител к отдельным протеинам ВИЧ. Сущность метода заключается в том, что разделенные с помощью электрофореза протеины ВИЧ наносятся на полоски нитроцеллюлозы. Выявление в сыворотке антител к поверхностным протеинам ВИЧ (gpl60, gpl20, gp41) в сочетании с антителами к ядерному белку р24 свидетельствует о наличии ВИЧ-инфекции. Положительными считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2-3 протеинам ВИЧ, отрицательными — если не обнаружены антитела ни к одному из протеинов ВИЧ.

П. Выявление антигенов ВИЧ:

а) выявление антигена р24;

б) полимеразная цепная реакция (PCR).

Выявление антигена р24 возможно только в начальной стадии заболевания или в стадии СПИДа, когда концентрация свободного вируса в крови максимальна. Идентификация данного антигена осуществляется в культурах лимфоцитов с помощью методов молекулярной гибридизации (выявление нуклеиновых кислот ВИЧ), обнаружения активности обратной транскриптазы как маркерного фермента ретровирусов, что делает этот метод очень дорогостоящим и поэтому практически неприменимым в наших условиях.

Полимеразная цепная реакция (PCR) позволяет выявить генетический материал вируса даже в раннем периоде заболевания. Это особенно важно в случае вертикальной трансмиссии, когда антитела в крови как инфицированного, так и неинфицированного ребенка до 18 месяцев будут определяться обязательно.

Метод PCR является самым высокочувствительным и специфичным, однако проведение таких исследований требует наличия дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала

198

—---------------------------- - ------------------------------

очень высокой квалификации, поэтому в настоящее время большинству лечебных учреждений, в том числе центрам СПИДа, он недоступен.

III. Выделение культуры вируса является очень важным диагностическим тестом, однако этот метод практически не применяется из-за высокой дороговизны и большой трудоемкости исследования, необходимости в специально оборудованной вирусологической лаборатории и длительности получения результата (3-4 недели).

IV. Методы определения стадии ВИЧ-болезни:

а) определение степени иммуносупрессии по уровню CD4+ лим
фоцитов;

б) определение «вирусной нагрузки».

Определение уровня CD4+ лимфоцитов позволяет судить о глубине иммуносупрессии и прогнозировать развитие тех или иных вторичных заболеваний, а также планировать беременность.

У здоровых взрослых людей количество CD4+ лимфоцитов составляет 1400 и более в 1 мкл крови.

При ВИЧ-инфекции количество этих клеток снижается до 500 в 1 мкл, а на стадии СПИДа их менее 200 в 1 мкл. Соотношение CD4+/CD8+ при ВИЧ-инфекции составляет менее 1,0 (норма 1,5-2,0).

Уровень CD4+ лимфоцитов помогает определить потребность в антиретровирусной терапии и судить о ее эффективности. Так, повышение уровня CD4+ лимфоцитов через 1 месяц от начала антиретровирусной терапии считается позитивным критерием ее эффективности и дает положительный прогноз как для течения ВИЧ-болезни, так и для профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ.

Определение «вирусной нагрузки». Под «вирусной нагрузкой» понимают количество РНК-копий вируса в 1 мкл крови, определенных методом ПЦР. Этот метод считается одним из основных лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции.

«Вирусная нагрузка» 500-5000 и даже 10 000 копий в 1 мкл соответствует начальной стадии ВИЧ-инфекции, 10 000-30 000 копий — персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ), 30 000-100 000 копий — СПИД-АК, более 100 000 копий — СПИДу.

Показатель «вирусной нагрузки» используется для быстрой оценки эффективности антиретровирусной терапии. При эффективной антивирусной терапии «вирусная нагрузка» уже через 4-8 недель от начала лечения снижается в 3-5 раз. К 3-4 месяцам

199

--------------------------------------- - ------------------------------------------

от начала лечения у большинства пациентов уровень «вирусной нагрузки» становится неопределяемым.

Диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей затруднена из-за присутствия пассивно приобретенных антител матери, которые могут пер-систировать до 18 месяцев жизни. Ранняя диагностика возможна при помощи культуры вируса, полимеразной цепной реакции (ПЦР), определения антигена р24. Культура ВИЧ является точным методом диагностики, который занимает много времени, является дорогим и требует наличия специализированных лабораторий. Использование ELISA с целью определения антигена р24 является наиболее распространенным антигенным тестом. Поли-меразная цепная реакция (ПЦР) является методом амплификации последовательности ДНК к неклеточной системе. Техника чувствительна и играет особое значение при исследовании детей, рожденных от ВИЧ-сероположительных матерей, при неинформативности серологической диагностики в определении статуса инфекции. Чувствительность ПЦР в первые дни жизни составляет около 40% с дальнейшим быстрым возрастанием до 100% к первому месяцу жизни.

Сразу после рождения ребенка набирается пуповинная кровь для выявления антител к ВИЧ.

Антитела к ВИЧ определяются как у больных, так и у здоровых детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, поскольку материнские антитела циркулируют в организме ребенка до 18 месяцев, в редких случаях — до 3-х лет.

Положительные серологические тесты у ребенка до 18 месяцев не подтверждают наличие у него ВИЧ-инфекции.

Два изолированных отрицательных серологических анализа в возрасте 6-18 месяцев или один отрицательный в возрасте старше 18 месяцев позволяют считать ребенка неинфицированным.

Согласно Закону Украины о СПИДе, все дети, имеющие антитела к ВИЧ, выявленные методом ИФА через 18 месяцев после рождения, считаются ВИЧ-инфицированными.

Обнаружение антигена р24 обозначает присутствие ВИЧ в крови. Если у ребенка при рождении выявляется антиген р24, то развитие раннего СПИДа в четыре раза более вероятно.

У детей первых недель жизни при исследовании ДНК ВИЧ методом ПЦР наблюдается большое число ложноположительных ре-

200

——-------------------------------- - -------------------------------------------

зультатов в связи с контаминацией материнской кровью, поэтому исследовать пуповинную кровь нецелесообразно.

Исследование в возрасте 48 часов позволяет выявить около 40% инфицированных младенцев. Если ребенок был инфицирован внутриутробно, то уже через 48 часов после рождения определяются положительные результаты. Если ребенок был инфицирован в родах, то в возрасте 48 часов результаты будут отрицательными, но станут положительными через одну неделю.

Наиболее оптимально первый раз определять наличие ДНК ВИЧ методом ПЦР у новорожденных детей на 14-й день жизни (чувствительность — 93%).

В возрасте 1-2 месяца детям от ВИЧ-инфицированных матерей, у которых первый анализ был отрицательным, следует повторить определение ВИЧ методом ПЦР (чувствительность — 96%).

Повторное тестирование в возрасте 3-6 месяцев (чувствительность — 100%) для детей, у которых получены отрицательные результаты теста при рождении и в 1-2 месяца.

Дети от ВИЧ-инфицированных матерей находятся на диспансерном учете в СПИД-центре, где проводятся динамическое обследование с целью уточнения инфекционного статуса, наблюдение, направленное на максимально раннее выявление признаков ВИЧ-инфекции.

Профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции

У ВИЧ-инфицированной женщины планировать беременность, вынашивать и рожать ребенка целесообразно, если уровень CD4+ лимфоцитов не менее 600 в 1 мкл крови.

Чем ниже уровень CD4+ лимфоцитов к началу беременности, тем хуже прогноз как для вертикальной трансмиссии ВИЧ, так и для прогрессирования ВИЧ-болезни. Если уровень CD4+ лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл, т. е. болезнь перешла в стадию СПИДа, такую беременность целесообразно прервать, потому что ее вынашивание и последующие роды могут привести к смертельному исходу.

Для планирования беременности, ее вынашивания и рождения ребенка наиболее благоприятным является уровень «вирусной нагрузки» менее 10 000 копий при условии проведения антиретрови-русной терапии.

Антивирусное лечение снижает материнскую вирусную нагрузку и/или подавляет вирусную репликацию, что приводит к

201

--------------------------------------- - --------------------------------------------

снижению риска трансмиссии. Существует несколько схем анти-ретровирусной терапии (APT) с применением одного, двух, трех и более антиретровирусных препаратов. С целью профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ в нашей стране используется короткий курс APT.

Зидовудин (ретровир, азидотимедин) назначается перорально, начиная с 28 недель беременности, по 300 мг 2 раза в день; во время родов — по 300 мг каждые 3 часа до окончания родов.

Для профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ в родах используется также невирапин (вирамун) — с началом родовой деятельности 200 мг однократно или за 4-6 часов до предполагаемой операции кесарева сечения. Если у женщины в течение одного часа после приема невирапина возникла рвота, то препарат дают повторно.

Новорожденные получают зидовудин (ретровир) внутрь в виде сиропа — 4 мг/кг веса каждые 12 часов на протяжении 7 суток и однократно одну дозу вирамуна на 2 мг/кг массы тела между 48 и 72 часами жизни. Если мать получила препарат менее чем за один час до рождения ребенка, новорожденному необходимо назначить вирамун дважды в дозе 2 мг/кг как можно раньше после рождения и в сроки между 48 и 72 часами, а также сироп ретровира в дозе 4 мг/кг веса каждые 12 часов на протяжении 4-х недель.

Наряду с применением антиретровирусной терапии необходимо соблюдать следующие принципы рационального ведения родов у ВИЧ-инфицированных женщин:

— не проводить амниотомии, если роды протекают без осложнений;

— избегать длительного безводного периода (более 4-х часов);

— избегать любой процедуры, повышающей возможность контакта плода с кровью матери (инвазивный мониторинг, эпизиото-мия, наложение акушерских щипцов);

— нежелательно проводить родовозбуждение и родостимуля-
цию;

— проводить санацию родовых путей (2% -ный раствор хлоргек-сидина каждые два часа);

— тщательно аспирировать содержимое полости рта, носа, желудка новорожденного, чтобы снизить риск заглатывания и всасывания ВИЧ-инфицированных материнских жидкостей;

— новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем
или мыльном растворе, избегать повреждения кожи и слизистых;

202

--------------------------------------- -------------------------------------------- ——

— ребенка не выкладывают на грудь матери и не кормят материнским молоком. Необходимо объяснить матери о риске заражения ребенка ВИЧ при грудном вскармливании.

Рекомендуется проводить кесарево сечение у ВИЧ-инфицированных при наличии акушерских показаний, а не с целью снижения риска интранатальной трансмиссии, учитывая наличие иммунодефицита, высокого риска послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Согласно данным некоторых авторов, плановое кесарево сечение снижает риск трансмиссии от матери к ребенку (вследствие уменьшения взаимодействия с зараженной кровью или выделениями шейки матки) более чем на 50% после введения антиретровирус-ной терапии, учета ожидаемого веса ребенка и статуса материнской инфекции. Как следует из данных рандомизированного исследования и метанализа, не существует достаточных подтверждений для рекомендации планового кесарева сечения для ВИЧ-инфицированных женщин в случаях, когда это является небезопасным.

Совместное пребывание матери и новорожденного после родов не противопоказано, мать может и должна ухаживать за своим ребенком, однако грудное вскармливание категорически противопоказано!

Выводы

1. Современную ситуацию с ВИЧ-инфекцией в мире можно охарактеризовать как пандемическую и поставить в один ряд с двумя мировыми войнами как по числу унесенных жизней, так и по тому ущербу, который эта инфекция наносит обществу.

2. В последние годы изменился механизм передачи ВИЧ-инфекции. Если в начале эпидемии преобладал парентеральный (в 1987 году — 85,0%), то в 2004 году на первое место вышел половой (53,0%).

3. Наблюдается увеличение темпов роста распространения ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей раннего возраста, что вызывает особую тревогу у врачей акушеров-гинекологов и педиатров и требует принятия неотложных мер для профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции.

4. У ВИЧ-инфицированной женщины планировать беремен
ность, вынашивать и рожать ребенка целесообразно, если уровень
CD4+ лимфоцитов не менее 600 в 1 мкл крови.

203

--------------------------------------- - --------------------------------------------

5. Если уровень CD4+ лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл (т. е. болезнь перешла в стадию СПИДа) такую беременность целесообразно прервать, поскольку ее вынашивание и последующие роды могут привести к смертельному исходу.

6. Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре беременности, в родах и в послеродовом периоде.

7. Применение антиретровирусной терапии значительно снижает риск инфицирования детей ВИЧ. Так, по данным Донецкого областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в Донецкой области на фоне проведения антиретровирусной терапии вертикальная транссмиссия ВИЧ снизилась с 25,6% в 2000 году до 8,4% в 2004 году.

8. Так как роды рассматриваются как период высокого риска вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери ребенку, большое внимание уделяется акушерской тактике.

9. Частота передачи ребенку вируса при грудном вскармливании составляет 12-20%, поэтому грудное вскармливание категорически противопоказано!

5.9 ЭНТЕРОВИРУСЫ

Энтеровирусы широко распространены и обычно вызывают бессимптомные инфекции. Различают около 70 различных сероваров энтеровирусов. Многие из них вызывают всевозможные заболевания у людей: от тяжелых и длительных параличей до неспецифических незначительных лихорадок. Но общим проявлением для всех серотипов является субклиническая инфекция. Энтеровирусы могут поражать разные органы-мишени, а симптомы и признаки инфекции варьируют в зависимости от того, какой именно орган поражен. Так, полиовирусы поражают клетки головного мозга, многие другие энтеровирусы — мозговые оболочки, а вирусы Кок-саки группы В воздействуют на сердечную мышцу.

В странах с умеренным климатом энтеровирусные инфекции чаще являются причиной заболеваний летом и осенью; в тропических и субтропических районах они распространены в течение всего года.

Вспышки, вызываемые вирусами определенного типа, имеют циклический характер распространения. У одних — цикл длится 3-4 года, у других — 8 лет и более, причем ежегодно преобладают три или четыре типа энтеровирусов. Частота вторичных инфекций

204

--------------------------------------- - -------------------------------------------

для лиц, проживающих в одном доме, может составлять 40-70%. В 2/3 случаев вирус выделяется в культуре у детей моложе 9 лет.

Риск заражения беременной зависит от предшествующего состояния иммунитета, времени года и массивности контакта с детьми младшего возраста. При беременности возможно трансплацентарное инфицирование плода, но значительно чаще инфицирование происходит при рождении или вскоре после него. Следует отметить, что источником заражения для новорожденного может быть не только мать, но и другие инфицированные младенцы. Передача энтеровирусных инфекций может осуществляться через руки сестринского или другого персонала, ухаживающего за детьми.

Частота развития энтеровирусной инфекции у новорожденных варьирует в зависимости от популяции, времени года и риска воздействия инфекции у матери и лиц, ухаживающих за ребенком. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.

Этиология

Энтеровирусы — это небольшие двадцатигранные однонитчатые РНК-вирусы без оболочки, которые относятся к группе Picorno-viruses. В настоящее время энтеровирусы разделены на 4 класса:

1 — полиовирусы;

2 — вирус Коксаки А и В;

3 — вирус ECHO;

4 — энтеровирусы типов 68-71.

Энтеровирусы погибают при высушивании и при нагревании до 50 °С или выше, при воздействии химических соединений, таких как формальдегид и гипохлорид и при ультрафиолетовом облучении. При комнатной температуре эти микроорганизмы выживают в течение нескольких дней, при охлаждении — на протяжении нескольких недель, а при температуре 70 °С — в течение нескольких лет.

Вирус распространяется фекально-оральным и капельным путем при кашле и чиханье. Инкубационный период обычно составляет от 2 до 10 дней.

Вирус реплицируется в лимфоидной ткани верхних дыхательных путей и ЖКТ с последующей «малой виремией». Большинство случаев заканчивается субклинической инфекцией и прекращением репликации вируса. Однако у меньшинства инфицированных людей продолжается дальнейшая репликация вируса и развивает-

205

--------------------------------------- - --------------------------------------------

ся «большая виремия». Затем инфицируются органы-мишени (головной и спинной мозг, мозговые оболочки, сердце, эндотелий сосудов, печень, поджелудочная железа, половые железы, легкие, кожа).

У пациента может развиться неспецифическая лихорадка или один из клинических синдромов, связанных с энтеровирусным поражением. Симптоматика зависит от прямого литического действия вируса, вторичные последствия инфекции иммунологически обусловлены.

Клинические проявления

Энтеровирусные инфекции в 50-80% случаев протекают бессимптомно, в остальных случаях — в виде слабовыраженного лихорадочного состояния в сочетании с сыпью или респираторными симптомами. У некоторых пациентов наблюдаются кратковременные жалобы на лихорадку и абдоминальные боли, которые локализуются в околопупковой зоне и носят схваткообразный характер. В небольшом проценте случаев развиваются более тяжелые заболевания, такие как асептический менингит, миокардит, перикардит или боли в межреберных мышцах.

Для большинства энтеровирусных инфекций у беременных женщин клиническая картина сходна с таковой, наблюдаемой у других категорий взрослых, с возможным развитием менингоэнце-фалита, миокардита или полиомиелита.

Врожденная инфекция

В настоящее время нет точных данных о формировании врожденных пороков развития плода в результате материнской энтеро-вирусной инфекции, но этот вопрос все еще вызывает споры. Трансплацентарная передача вируса плоду наблюдается редко и возможна только при наличии у беременной женщины стадии «большой виремии».

Внутриутробное инфицирование вирусами Коксаки А и В может быть причиной аборта, рождения маловесных детей и мерт-ворождения. Инфицирование ЕСНО-вирусом во время беременности не связано с самопроизвольными абортами, врожденными пороками или преждевременными родами, тем не менее они могут быть причиной антенатальной гибели плода в поздние сроки беременности.

206

—----------------------------------- - -------------------------------------------

Клинические проявления у новорожденного

Энтеровирусные инфекции у новорожденных могут протекать с многообразными клиническими признаками: от бессимптомного течения до тяжелейшей инфекции с летальным исходом. К числу наиболее часто встречающихся тяжелых симптомов относятся лихорадка, менингоэнцефалит, миокардит и генерализованные геморрагии. С энтеровирусными инфекциями ассоциируются также сыпь, пневмония, рвота, диарея, некротизирующий энтероколит, гепатит и панкреатит.

Случаи неонатального полиомиелита практически неизвестны, поскольку у всех женщин детородного возраста имеются антитела ко всем трем типам вируса полиомиелита, что связанно с вакцинацией, либо с перенесенной инфекцией. Перинатальная передача полиомиелита подтверждена при заражении беременной в поздние сроки и проявляется паралитической инфекцией новорожденного, часто фатальной.

Коксаки А и В в 70% являются причиной всех случаев неона-тальных заболеваний, в противоположность врожденной Кокса-ки-вирусной инфекции, встречающейся редко. Вирулентными являются серотипы В2, ВЗ, В4 и В5, которые у новорожденного могут вызывать менингоэнцефалит, миокардит и гепатит. Смерть у новорожденных наступает вследствие сосудистого коллапса.

ЕСНО-вирусы. Большинство инфекций протекает субклиничес-ки. Самыми распространенными синдромами при инфекции, вызванной вирусами ECHO, являются менингит и менингоэнцефалит, которые в большинстве случаев вызваны вирусом ECHO типа 11. Вирус данного типа может вызывать синдром фатального гепатита с картиной печеночной недостаточности и диссеминирован-ной внутрисосудистой свертываемости, сопровождающейся кровоизлияниями в мозговом веществе почек и в надпочечниках. Около 80-90% этих больных погибают.

Диагностика

Диагностика энтеровирусной инфекции основывается на выделении культуры вируса и на выявлении специфических антител.

Энтеровирусы могут быть выделены из испражнений, глоточных мазков, спинномозговой жидкости, крови, мазков кожных поражений или секционного материала.

Для диагностики энтеровирусной инфекции используют и определение специфических антител IgG, IgM или IgA. Четырех-

207

--------------------------------------- - --------------------------------------------

кратное повышение нейтрализующих антител может быть обнаружено в сыворотке крови при двукратном исследовании (в острой фазе и в период выздоровления).

У новорожденного

Кровь для подтверждения врожденной энтеровирусной инфекции берут в первые 48 часов после рождения. Диагноз может быть поставлен путем выделения вируса или определения специфического IgM. Следует иметь в виду возможность перекрестных реакций между различными серотипами вирусов, поэтому зачастую трудно или невозможно серологическим путем установить, каким именно типом вируса вызвано заболевание.

Лечение

В настоящее время нет противовирусных лекарственных средств, предназначенных для лечения беременных женщин или новорожденных детей с диагнозом энтеровирусной инфекции. Проводится симптоматическое лечение. При этом глюкокортикои-ды противопоказаны.

В последнее время пропагандируется внутривенное введение человеческого иммуноглобулина детям с тяжелой формой заболевания на том основании, что данный препарат может содержать нейтрализующие антитела против энтеровирусов.

Профилактика

Учитывая фекально-оральный путь передачи, наилучшей противоэпидемической защитой может быть обычное мытье рук и изоляция инфицированных. Если инфицирование беременной произошло за неделю до родов или раньше, то имеется достаточно времени для перехода материнских антител к ребенку. Младенцы, рожденные в течение 1-2 дней после развития заболевания у матери, не имеют такой защиты, поэтому заболевание может протекать в более тяжелой форме, и в этом случае новорожденному показано введение человеческого иммуноглобулина.

Выводы

1. Многие энтеровирусы вызывают всевозможные заболевания человека — от тяжелых и длительных параличей до неспецифических незначительных лихорадок.

208

—----------------------------------- --------------------------------------------------

2. При беременности возможно трансплацентарное инфицирование плода, но значительно чаще инфицирование происходит при рождении или вскоре после него.

3. В настоящее время нет точных данных о врожденных пороках развития плода в результате материнской энтеровирусной инфекции, но этот вопрос все еще остается спорным.

4. Энтеровирусные инфекции у новорожденных могут протекать с многообразными клиническими признаками — от бессимптомного течения до тяжелейшей инфекции с летальным исходом.

5. В настоящее время нет противовирусных лекарственных средств, предназначенных для лечения беременных женщин или новорожденных детей с диагнозом энтеровирусной инфекции.

6. Учитывая фекально-оральный путь передачи, наилучшей профилактикой может быть обычное мытье рук и изоляция инфицированных.

7. Если инфицирование беременной произошло накануне родов (менее чем за 1 неделю), то новорожденные не имеют материнских защитных антител, и поэтому заболевание может протекать в тяжелой форме. В этом случае новорожденному показано введение человеческого иммуноглобулина.

5.10. ПАПИЛЛОМАВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Папилломавирусы человека (ПВЧ) — единственная группа вирусов, для которой доказано, что они индуцируют образование опухолей (папилломы или кондиломы), и получено множество данных о перерождении папиллом в карциному. Установлено, что около 10-15% всех раковых заболеваний человека могут быть связаны с инфекциями, вызванными ПВЧ.

Папилломавирусы обладают эпителиотропностью и способны инфицировать кожу, а также слизистые оболочки разных анатомических систем, включая генитальный, желудочно-кишечный и респираторный тракты. Кроме того, ПВЧ могут повреждать мочевые пути и глаза. На данный момент идентифицировано более 70 типов ПВЧ, из которых 30 типов поражают аногенитальную область (табл. 5.11).

В зависимости от вызываемых повреждений (таких как доброкачественные гиперпластические, предраковые и раковые) ПВЧ подразделяются на ПВЧ низкого и высокого риска. Существует причинная связь между ПВЧ и раком шейки матки. Доказано, что тип 16 ПВЧ наиболее часто встречается в ткани плоскоклеточного рака шейки матки, а тип 18 — в ткани железистого рака-аденокар-циномы (табл. 5.12).

209

-------------------------- - -------------------------------

Таблица 5.11. Типы вирусов папилломы человека и вызываемые ими болезни (R.C. Reichman, 1987)

Тип вируса	Болезни
1	Подошвенные и ладонные бородавки
2	Обыкновенные бородавки
3, 10, 28, 29	Плоские бородавки
4	Подошвенные бородавки
5,8,9, 12, 14, 15, 17, 19-25,36,39,40	Бородавчатая эпидермодисплазия
6, 11	Остроконечные кондиломы, неоплазии шейки матки (CIN 1,11), папилломатоз гортани
7	Обычные бородавки у людей, контактирующих с мясом и животными
13,32	Оральная фокальная гиперплазия эпителия
16, 18,31,33,35	Генитальная дисплазия (CIN II, III) и карциномы in situ генитального тракта
26, 27	Бородавки больных с ослабленным иммунитетом
30, 34, 37, 38	Отдельные случаи доброкачественных и злокачественных новообразований

Распространенность ПВЧ чрезвычайно высока. Он обнаруживается в гениталиях у 40-80% женщин и только у 1-3% наблюдаются клинические проявления ПВЧ. Наиболее высока частота ПВЧ в возрасте от 18 до 30 лет. У большинства людей инфекции ПВЧ протекают в субклинической или латентной форме, а среди женщин субклиническая инфекция ПВЧ составляет 13-34% .

Как и у других вирусных инфекций, возможна вертикальная трансмиссия новорожденному от инфицированной матери. В 1956 году Hajek писал: «Множественные папилломы гортани обнаружены у маленьких детей и подростков. Они не являются врожденными, но в 20% случаев могут быть обнаружены после рождения». В 90-х годах XX века частота аногенитальных кондилом среди детей возросла катастрофически, параллельно с увеличением частоты аногенитальных кондилом среди взрослых.

210

----------------- - ----------------------

Таблица 5.12. Ассоциация типов ПВЧ и цервикальной малигнизации

Риск

Типы ПВЧ

Высокий риск Низкий риск

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,

59, 66, 68

6, 11,40,42,43,44

Этиология

Папилломавирусы относятся к роду А семейства паповирусов (Papoviridae). Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК и содержит 9 генов, из которых 2 кодируют структурные белки вириона L1 и L2, а остальные (Е1-Е7) принадлежат к так называемым ранним генам (60-70% генома) и кодируют белки, необходимые для осуществления характерных для данного вируса функций. Гены Е6 и Е7 являются ключевыми при превращении нормальных клеток в опухолевые и всегда выявляются в опухолевых клетках зараженных ПВЧ, в то время как другие фрагменты вирусного генома могут быть утеряны в процессе его длительной персистенции в опухолевых клетках.

Источником заражения является человек. Сексуальный контакт является доминантным путем в трансмиссии ПВЧ среди взрослых. Среди мужчин, партнеров женщин с неоплазией шейки матки, наблюдается высокая распространенность интраэпителиальных повреждений полового члена, что подтверждает гипотезу, что инфекции ПВЧ относятся к болезням, распространяющимся половым путем.

Несмотря на неоспоримые доказательства сексуального пути как основного в трансмиссии ПВЧ среди сексуально активных людей, существует также убедительное доказательство того, что ПВЧ не является болезнью, распространяющейся только половым путем. Имеется предположение несексуальной трансмиссии гени-тальной инфекции ПВЧ в результате тесного контакта во время купания или при использовании банных полотенец или других предметов общего пользования. Факторы риска генитальных инфекций ПВЧ схожи с факторами риска для других заболеваний, распространяющихся половым путем, включая количество половых партнеров, раннее начало половой жизни и частоту других

211

--------------------------------------- ---------------------------------------------------

заболеваний, распространяющихся половым путем. К факторам риска относят и нарушение иммунитета.

Внедрение ПВЧ происходит на уровне незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Результатом этого является пролиферация клеток, но без продукции вирусных частиц, поскольку пролиферирующие клетки эпителия не способны поддержать полный жизненный цикл вирусов. Полная репликация ПВЧ происходит только в высокоспециализированных клетках многослойного плоского эпителия: зернистые, шиповатые клетки кожи, поверхностные клетки слизистой шейки матки.

В инфицированных клетках на начальных стадиях вирусный генетический материал персистирует в эписомальной форме и вирус способен к репродукции, т, е. клетка продуцирует вирусные частицы. На более поздних стадиях вирусные геномы интегрируют в клеточный и способность к репродукции утрачивается, что приводит к индукции мутаций в клеточной ДНК и активному размножению клона клеток с мутантной ДНК, содержащей интегрированную вирусную ДНК, и росту опухоли.

Клиническое течение

Клинические проявления ПВЧ гениталий высоковариабельны, включая спонтанную регрессию и рецидивы при различных визуальных и кольпоскопических картинах. Выделяют условно 2 формы ПВЧ — эндофитную и экзофитную, которые могут диагностироваться как отдельно, так и в различных сочетаниях.

Экзофитные формы ПВЧ — остроконечные кондиломы; являются наиболее специфичным проявлением ПВЧ-инфекции и известны с давних пор. Остроконечные кондиломы представляют собой фиброэпителиальное образование на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже — широким основанием в виде одиночного узелка либо в форме множественных выростов, напоминая цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность их покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. Локализация генитальных кондилом различна, в основном в местах возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, клитор, область ануса, прилегающие кожные покровы. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 месяцев. Описаны случаи малигнизации кондилом, что послужило поводом считать их факультативным предраком.

Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими или интраэпителиальными и гистологически подразделяют-

212

--------------------------------------- - ------------------------------------------ —

ся на плоские, инвертирующие и атипические. Некоторые авторы описывают проявления ПВЧ-инфекции в виде так называемого кондиломатозного вагинита или цервицита, когда при осмотре определяется крапчатость слизистой с мелкими шипообразными возвышениями над поверхностью. Плоские кондиломы располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом. Озлокачествление плоских кондилом с атипией до степени интраэпителиального рака происходит у 4-10% женщин в течение 2-х лет. Тогда как озлокачествление обычной кондиломы без ати-пии наблюдается в 5% случаев в течение 60 месяцев.

Особой формой ПВЧ-инфекции является рецидивирующий па-пилломатоз респираторного тракта. Он представляет собой доброкачественное опухолевидное заболевание в виде разрастания папиллом по всему респираторному тракту: от полости носа до периферии легких, наиболее часто поражается гортань. В этиологии респираторного рецидивирующего папилломатоза наиболее часто имеют значения 6 и 11-й типы ПВЧ, которые известны как возбудители остроконечных кондиллом.

Для папиллом гортани характерно бимодальное возрастное распределение с первым пиком среди детей в возрасте 4-х лет и со вторым пиком среди взрослых в возрасте 20-30 лет. В зависимости от возраста проявления заболевания папилломатоз гортани (ПГ) или рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) подразделяются на заболевания ювенильного начала (juvenile-onset) (JO) и начала во взрослом возрасте (adult-onset) (АО).

Клинические симптомы обычно начинаются с изменения голоса или появления хрипоты с последующим респираторным дистрессом или стридором. Папилломы гортани обычно локализуются на голосовых связках и надгортаннике или подгортаннике, но могут охватывать всю гортань и трахеобронхиальное дерево и даже легкие. Повреждения могут быть одиночными или множественными. Необходимость хирургического вмешательства возникает чаще у детей, нежели у взрослых; также малигнизация встречается чаще при JO, нежели АО.

Наиболее значительной характеристикой папиллом гортани является их тенденция к рецидивированию после хирургического удаления. Иногда повторные операции требуются ежегодно и даже каждые 2 недели. Другой характеристикой папиллом гортани является их спонтанное исчезновение. Ремиссия может быть временной или на протяжении всей жизни пациента. Спонтанные ремиссии наблюдаются в период полового созревания, а рецидивы или тяжелое течение заболевания — во время беременности.

213

--------------------------------------- - -------------------------------------------

существует убедительных доказательств диссеминированной вире-мии ПВЧ. В то же время, согласно данным некоторых исследований, ДНК ПВЧ обнаруживается в лейкоцитах периферической крови. Возможна восходящая трансмиссия ПВЧ через поврежденные ам-ниотические оболочки. Некоторые исследования рассматривают сперму как вектор переноса ПВЧ внутриутробно. Обнаружение ДНК ПВЧ в семенной плазме и клетках спермы предполагает инфицирование клеток спермы ПВЧ и экспрессию определенных генов ПВЧ в этих инфицированных клетках.

В доказательство внутриутробного приобретения инфекции приводятся исследования врожденных кондилом после родоразре-шения при помощи кесарева сечения без преждевременного изли-тия околоплодных вод. По данным некоторых исследователей, ПВЧ ДНК была обнаружена в околоплодных водах у женщин с поражениями шейки матки.

В заключение можно отметить, что вертикальная трансмиссия ПВЧ имеет место, но проявления внутриутробного, внутриродово-го и послеродового путей передачи не являются полностью исследованными. Популяции исследований в большинстве случаев бывают довольно маленькими, и методы определения ПВЧ ДНК не являются одинаково чувствительными. Установленная частота трансмиссии от матери ребенку колеблется от 4 до 84%, но из-за малого объема большинства исследований и различной чувствительности применяемых ПВЧ ДНК-тестов невозможно установить точную частоту.

Клинические проявления у новорожденного

Большое количество исследований обнаружило связь между материнской генитальной инфекцией ПВЧ и обнаружением ПВЧ ДНК в слизистых рта, носоглотки и гениталий новорожденных.

Первый случай предполагаемой трансмиссии вирусной кондиломы от матери ребенку во время родов был описан в 1956 году. У детей от матерей с рецидивирующим респираторным папилломато-зом генитальные кондиломы во время родов или беременности наблюдались в 54-67% случаев.

Риск появления у новорожденного повреждений гортани в результате вирусной трансмиссии от инфицированной матери по имеющимся данным — от 1:80 до 1:1,500.

Установлено, что кесарево сечение снижает риск ювенильного рецидивирующего респираторного папилломатоза в 5 раз, риск по-

215

--------------------------------------- ----------------------------------------------- —

вышается в 2 раза при рождении первенца, а также при возрасте матери менее 20 лет.

Среди возможных механизмов инфицирования ребенка ВПЧ рассматривают:

— вероятные (при прохождении через родовые пути; восходящая инфекция через поврежденные амниотические оболочки; горизонтальное распространение вируса от родителей);

— маловероятные (через предметы и одежду; при грудном вскармливании; наличие генома ВПЧ в гаметах; через кровь).

У таких детей в дальнейшем могут развиваться папилломы в гортани. Папилломы гортани относятся к наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям гортани детей с реальной возможностью летального исхода.

Диагностика папилломавирусной инфекции

Диагностика папилломавирусной инфекции может быть как простой, так и сложной. Для этого используют физикальное, коль-поскопическое, цитологическое обследование, лабораторные методы по определению ВПЧ-антигена.

Физикальное обследование довольно простое и неинвазивное, однако использование только этого метода для диагностики ВПЧ-инфекции шейки матки недостаточно. В то же время при наличии типичных остроконечных кондилом на аногенитальной области такое обследование в 90% позволяет поставить визуальный диагноз. В этом случае оцениваются: форма бородавок, атипичные проявления, пигментация или изменение цвета, подвижность, размеры до 1 см (папиллома Бушке-Ловенштейна), а также проводят дифференциальную диагностику с:

1) нормальной анатомической структурой;

2) вестибулярной складкой;

3) подкожной железой;

4) контагиозным моллюском;

5) себорейный кератозом;

6) лишайными поражениями;

7) кожными tags;

8) меланоцитным невусом;

9) сифилитическими кондиломами.

Ценным диагностическим методом является кольпоскопия, которая позволяет выявить плоские и субклинические проявления папилломавирусной инфекции и определить участок, с которого необходимо проводить биопсию. Кольпоскопическое исследование

216

--------------------------------------- - -------------------------------------------------

должно включать осмотр вульвы, вагины и ануса. Подозрительные участки обрабатывают 3-5%-ным раствором уксусной кислоты и повторно осматривают через 5 минут.

Важным звеном в скрининге всевозможных клинических изменений шейки матки является цитологическое исследование. Клиническая и субклиническая инфекция ПВЧ имеет типичные цитологические изменения эпителиальных клеток. К последним относятся: койлоцитоз, характеризующийся перинуклеарной вакуолизацией; дискариоз — увеличением и гиперхромазией ядра, а также увеличением числа ядер; атипичные парабазальные клетки. В повреждениях, вызванных ПВЧ, могут обнаруживаться сквамоз-ные клетки с увеличенными темными пикнотическими ядрами без койлоцитоза, называемые «дискератиноцитами». Койлоциты — специфические маркеры ВПЧ-инфекции.

При использовании светового микроскопа экзофитные повреждения, вызванные ПВЧ, характеризуются определенной морфологией: гиперплазией базальных клеток, акантозом, паракератозом, папилломатозом, койлоцитозом и ядерной атипией. В доброкачественных повреждениях, вызванных ПВЧ, выявляется нормальное созревание клеток во всех клеточных слоях с присутствием койло-цитов над парабазальным слоем и выше. Нуклеарный полиморфизм и увеличение ядер является минимальным или отсутствует, а митозы — нормальные.

С другой стороны, при интраэпителиальной неоплазии наблюдается атипичное созревание клеток, а койлоциты обнаруживаются в верхней трети эпителия, иногда со случайным фокальным распределением. Характерны признаки дискариоза — увеличения ядра, полиморфизм и ненормальные митозы.

Раньше диагностика ВПЧ осуществлялась при обнаружении вирусных структурных протеинов (вирусных антигенов) в материалах биопсии с применением поли- или моноклональных антител. Однако методом иммуногистохимии (ИГХ) могут быть диагностированы только продуктивные инфекции с экспрессией структурных протеинов. При латентном течении или инфекции без репликации, а также в случаях интеграции ВПЧ ДНК в геном хозяина не могут быть определены использованием ИГХ. В настоящее время широко применяются молекулярно-биологические методы — в частности, ПЦР и ДНК-гибридизация (Hibrid Capture).

С применением данного теста стало возможным определение более чем 70 различных типов ВПЧ. Этот тест способен различить наличие ВПЧ-серотипов «низкого риска» и «высокого риска».

217

--------------------------------------- - -------------------------------------------

ВПЧ не может быть выделен в культуре клеток, а в большинстве клинических материалов вирионы редко присутствуют. Образование антител затруднено из-за отсутствия подходящих антигенных мишеней, и, кроме того, развитие серологического анализа отстает от тестирования ДНК.

Лечение

Терапия больных с ПВЧ-инфекцией сводится к непосредственному воздействию на очаг поражения с помощью различных средств и методов (удаление кондилом и атипически измненного эпителия). Методы лечения клинических форм ПВЧ подразделяются на следующие основные группы:

1. Применение цитотоксических препаратов:

• подофиллин;

• подофиллотоксин (кондилин);

• 5-фторурацил.

2. Деструктивные методы:
Физические (хирургические):

• криотерапия;

• лазеротерапия;

• диатермокоагуляция;

• эксцизия.

Применение любого хирургического метода лечения повреждений, вызванных ВПЧ, является успешным. Хирургическое вмешательство оказывает значительное влияние на течение генитальной инфекции ВПЧ, но не гарантирует тотального устранения вируса.

Химические:

• трихлоруксусная кислота;

• ферезол;

• солкодерм.

3. Иммунологические методы:

• а-, в-, у-интерфероны.

4. Комбинированные методы:

• сочетанное применение различных методов лечения (криоте
рапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуля
ция, озонотерапия).

Для лечения шейки матки предпочительны хирургические и комбинированные методы лечения. Женщины с повреждениями, вызванными ПВЧ без CIN (cervical intraepithelial neoplasia — ин-траэпителиальная неоплазия шейки матки), требуют всего лишь тщательного наблюдения без лечения, так как большинство по-

218

--------------------------------------- --------------------------------------------------- —

вреждений исчезают спонтанно. Остается неизвестным, требуют ли подобные повреждения лечения для предотвращения сексуальной и вертикальной трансмиссии инфекции ПВЧ.

Лечение кондилом

Подофиллин представляет собой смолу, полученную из растений P. peltatum и P. emodi. Препарат применяется при лечении не-кератизированных бородавок препуциального мешка, головки полового члена, венечной борозды, вульвы. Рекомендуется применение 10-25% -ного раствора подофиллина в сочетании с настойкой бензоина (смывается через 4-6 часов после процедуры) с интервалом 3-6 дней в течение максимум 5 недель. Чтобы избежать возможных проблем с абсорбцией и токсичностью, рекомендуется за одну процедуру на эпителий наносить не более 0,5 мл 20%. Не рекомендуется применять подофиллин для лечения бородавок влагалища, уретры или перианальной области, а также в период беременности.

Подофиллотоксин — является действующим веществом препарата кондилин (0,5%-ного спиртового раствора). Применяется 2 раза в день в течение 3-х последовательных дней в неделю в течение максимум 5 недель для лечения больных с небольшим количеством неороговевающих бородавок. Пациенты могут применять подофиллотоксин, смазывая кондиломы хлопковым или пластиковым тампоном. Общая зона обработки не должна превышать 10 см², а общий объем использованного подофиллотоксина — 0,5 мл в день. Подофиллотоксин не применяется при лечении бородавок, расположенных в области Бульварного кольца.

Для лечения остроконечных кондилом аногенитальной области применяется 5-фторурацил (5-ФУ) в виде 5% -ного крема, который является цитотоксическим препаратом, антагонистом пиримидина, нарушающим синтез и клеточной, и вирусной ДНК. Он может вызвать тяжелый контактный дерматит, что является причиной его ограниченного применения. Препарат эффективен для лечения интравагинальных кондилом и поражений терминальной части уретры. 5-фторурацил назначается 1 раз в день на ночь в течение недели или 1 раз в неделю в течение 10 недель. При лечении кондилом терминальной части уретры крем вводится в уретру непосредственно после мочеиспускания, применяется 1 раз в день на ночь в течение 3-8 дней. 5-ФУ может применяться в сочетании с С02-ла-зером для профилактики рецидивов.

219

--------------------------------------- - --------------------------------------------

Криотерапия с применением жидкого азота, оксида азота и диоксида углерода является безопасным и эффективным методом лечения бородавок любой локализации, особенно кондилом терминальной части уретры, влагалища и анального отверстия. Криотерапия применяется в виде одной процедуры замораживания от 10 до 120 секунд или двух отдельных циклов замораживания-оттаивания (замораживание от 10 до 90 секунд). Процедуры проводятся 60-90 секунд при помощи криозонда (оксид азота) или 10-20 секунд — при помощи криоспрея (жидкий азот). Обычно при проведении криотерапии обезболивание не требуется. При необходимости достаточно эффективным является нанесение крема EMLA (Astra) за 10-15 минут (на слизистые оболочки) или за 30-40 минут (кожа) до процедуры. Через 1-3 дня после процедуры могут развиваться местное покраснение и припухлость с последующим образованием пузырей, вскрытие которых приводит к изъязвлениям, заживающим в течение 1-2-х недель. Промывание солевыми растворами снимает неприятные ощущения и предотвращает развитие вторичной инфекции.

Эффективными методами лечения бородавок являются их хирургическое иссечение, электрохирургия или их комбинация. Могут применяться электрокаустик, электрокоагуляция и фульгу-рация. Бородавки могут быть успешно удалены за 1-2 процедуры. Отрицательными моментами лечения являются необходимость обезболивания и возможность послеоперационного рубцевания.

Для лечения кондилом аногенитальной области применяются углекислотные и неодимовые лазеры, работающие в области инфракрасного излучения. Углекислотные лазеры меньше повреждают окружающие ткани, а неодимовые лазеры обладают более выраженным гемостатическим эффектом. Этот метод имеет такую же эффективность, как и электрохирургические методы или хирургическое иссечение, но почти не сопровождается рубцеванием. Сдерживающими моментами являются высокая стоимость оборудования и необходимость в обучении персонала.

Трихлоруксусная кислота (ТХУ), или дихлоруксусная кислота в концентрации 80-90%, является слабым деструктивным химическим препаратом, который вызывает образование локального коагуляционного некроза. Он обычно применяется для лечения бородавок аногенитальной области. ТХУ вызывает побеление эпителия, чувство покалывания и местную реакцию в виде мокнутия. Для удаления непрореагировавшей кислоты применяют тальк или пищевую соду. При необходимости процедуру повторяют каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует

220

-------------------------------------- - -------------------------------------------

применять другие терапевтические методы. Не рекомендуется использовать препарат для лечения вагинальных и уретральных кондилом. 90% -ный раствор ТХУ является препаратом выбора для лечения кондилом вульвы, препуциального мешка, венечной борозды и головки полового члена в качестве альтернативы подо-филлина и подофиллотоксина, а также в тех случаях, когда эти препараты противопоказаны (период беременности).

Солкодерм — кератолитическое средство, состоящее из азотной (65%) и других кислот. Применяется в виде раствора.

Для лечения остроконечных кондилом используются а-, Р-, у-интерфероны (ИФ). Местное применение интерферонов оказалось неэффективным при лечении остроконечных кондилом аноге-нитальной области. Наиболее предпочтительно использование а-ИФ внутриочагово и системно (подкожно, внутримышечно и внутривенно). Интерфероны являются эндогенно вырабатываемыми цитокинами, которые обладают противовирусным, антипроли-феративным и иммуномодулирующим действием in vitro и in vivo. Не отмечено эффекта от применения ИФ при лечении крупных кондилом, а также у пациентов с иммунодефицитом. Наиболее предпочтительным является комбинация ИФ с различными другими методами (например, лазерное иссечение). В последние годы интерфероны стали широко применяться для профилактики рецидивов остроконечных кондилом после хирургического удаления С0₃-лазером. Для этих целей используется а-интерферон в виде местных аппликаций в течение 7-14 дней.

Различные терапевтические методы в 50-94% случаев эффективны в отношении наружных генитальных кондилом, а уровень рецидивирования составляет около 25% в течение 3-х месяцев после лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от половых партнеров. При отсутствии терапии генитальные кондиломы могут разрешаться самостоятельно, оставаться без изменения или прогрессировать. Специфических анти-ВПЧ-препаратов не существует.

Лечение кондилом у беременных

Кондиломы аногенитальной области обычно обостряются во время беременности и зачастую регрессируют в послеродовый период. Трихлоруксусная кислота или криотерапия являются методами выбора во время беременности при лечении кондилом, если они являются не слишком большими и не слишком распространенными. Резистентные кондиломы лучше всего лечить при помощи

221

--------------------------------------- --------------------------------------------------

лазерной терапии. При невозможности проведения лазерной терапии разумной альтернативой являются хирургическое иссечение бородавок, электрохирургия или комбинация этих двух методов. При подозрении на возможность возникновения осложнений при родах методом выбора является кесарево сечение. Однако опасность инфицирования респираторного тракта ребенка ВПЧ при родах не является слишком большой, чтобы рекомендовать родо-разрешение путем операции кесарева сечения. Цитотоксические препараты (подофиллин, подофиллотоксин и 5-ФУ) противопоказаны для лечения беременных.

Профилактика

Высокие требования к гигиене и адекватное очищение зараженных предметов являются основой в контролировании трансмиссии ПВЧ. ПВЧ-инфекцию относят к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), что требует осуществления своевременных профилактических мероприятий:

— выявление и лечение больных с кондиломатозом гениталий других инфекций аногенитальной области;

— активное лечение кондилом аногенитальной области на ранних стадиях и дальнейшее наблюдение для своевременного выявления их прогрессирования;

— обучение больных использованию барьерных контрацептивов;

— ограничение случайных сексуальных контактов для предотвращения инфицирования (либо реинфицирования) ВПЧ и другими ИППП;

— выявление, обследование и лечение половых партнеров;

— скрининг всех женщин с бородавками аногенитальной
области на наличие CIN (цервикальной внутриэпителиальной не-
оплазии) с применением цитологического исследования и кольпо-
скопии;

— активное лечение клинических форм ПВЧ-инфекции.
Любые средства предотвращения развития инфекции ПВЧ у но
ворожденного связаны с адекватным лечением заболевания матери.

Выводы

1. В зависимости от вызываемых повреждений (таких как доброкачественные гиперпластические, предраковые и раковые) ПВЧ подразделяются на ПВЧ низкого и высокого риска.

222

—----------------------------------- - --------------------------------------------

2. Распространенность ПВЧ чрезвычайна высока — обнаруживается в гениталиях у 40-80% женщин. Однако только у некоторых людей наблюдаются клинические проявления ПВЧ-инфекции в области гениталий.

3. Распространенность клинически обнаруживаемых повреждений в результате генитальных инфекций ПВЧ среди женщин составляет только 1-3%.

4. У большинства людей инфекции ПВЧ протекают в субклинической или латентной форме, а среди женщин субклиническая инфекция ПВЧ составляет 13-34%.

5. Подавляющее большинство инфекций ПВЧ обнаруживается у женщин детородного возраста и наиболее часто — в возрасте от 18 до 30 лет. ПВЧ-инфекции могут иметь значение в сфере перинатального и педиатрического здоровья.

6. Возможна вертикальная трансмиссия от инфицированной матери к новорожденному.

7. Для диагностики папилломавирусной инфекции используют физикальное обследование, кольпоскопическое, цитологическое обследование, лабораторные методы по определению ВПЧ-антигена.

8. Для лечения остроконечных кондилом используются различные виды химических коагулянтов, цитостатиков и физиохирур-гических методов.

9. Для лечения шейки матки предпочтительны хирургические методы лечения.

10. Женщины с повреждениями, вызванными ПВЧ без CIN (cervical intraepithelial neoplasia — интраэпителиальная неоплазия шейки матки), требуют всего лишь тщательного наблюдения без лечения, так как большинство повреждений исчезают спонтанно.

11. Трихлоруксусная кислота или криотерапия являются методами выбора во время беременности при лечении кондилом.

12. Все женщины с бородавками аногенитальной области
должны быть обследованы на наличие CIN (цервикальной внутри-
эпителиальной неоплазии) с применением цитологического иссле
дования и кольпоскопии.

13. Профилактика инфекции ПВЧ у новорожденного связана с
адекватным лечением заболевания матери.

223

-------------- ——----------------- - -------------------------------------------------

5.11. ЛИСТЕРИОЗ

Листериоз (синонимы: листереллез, болезнь реки Тигр, неврел-лез, гранулематоз новорожденных) — редкая, но тяжелая инфекционная болезнь из группы зоонозов. Однако в последние годы стало очевидным, что листериоз — это инфекция пищевого происхождения. У человека заболевание протекает либо в виде острого сепсиса (с поражением центральной нервной системы, миндалин, лимфатических узлов, печени, селезенки, половых органов), либо в хронической форме (бессимптомного носительства). Листериоз встречается во всех странах мира. По данным ВОЗ (1993), в 1990 году было сообщено о 1167 случаях листериоза, подтвержденного выделением возбудителя. В странах Европы наблюдалось 818 случаев, в Северной Америке — 197, Южной Америке — 17, Океании — 65, Азии — 69 и в Африке — 1. Смертность колебалась от 5 до 33%. Среди умерших 147 новорожденных; 24,8% летальных исходов приходилось на детей в возрасте до 2 месяцев и 34,9% — на людей старше 60 лет. Конечно, выявляют и регистрируют далеко не все случаи листериоза человека.

Несмотря на широкое распространение листерий, заболеваемость относительно невелика (2-3 случая на 1 млн населения в год). Чаще заболевают городские жители, преимущественно в летнее время.

Для акушеров-гинекологов актуальность листериоза связана с установлением фактов заражения детей внутриутробно, при трансплацентарной передаче инфекции, которая приводит к генерализованной форме листериоза у плода. В последнее время участились случаи вспышек листериоза с тяжелым течением заболевания у матерей и новорожденных, пожилых людей, принимающих имму-нодепрессанты, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, ВИЧ-инфицированными.

Этиология

Возбудитель — Listeria monocytogenes — представляет собой короткие (0,5-0,6 мкм) палочки или коккобактерии, грамположи-тельные, аэробы, подвижные, растут в виде гладких колоний. Капсул и спор не образуют. По наличию термолабильных жгутиковых (Н) и термостабильных соматических (О) антигенов листерий подразделяются на 4 серологических типа (1-4), причем типы 1, 3 и 4 подразделяются на подтипы (а, b, с, е). В настоящее время в мире

224

-------------------------------------- - --------------------------------------------

90% всех случаев заболеваний человека вызывают возбудители типов 4b, lb, la. Листерии устойчивы во внешней среде. Они длительно сохраняются в испражнениях, почве, зерне, во льду, могут размножаться при температуре холодильника (4-6 С), быстро погибают при нагревании, под воздействием дезинфицирующих препаратов, чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, пенициллинам, рифампицину, стрептомицину, эритромицину.

Резервуаром инфекции в природе являются многие виды грызунов, преимущественно мышевидных. Выделяют листерии также от домашних животных (кролики, свиньи, лошади, коровы, куры, утки). Листерии нередко обнаруживаются в различных кормах (силос, сено, зерно), в фекалиях человека (1-5%), а также в различных продуктах.

Основной путь заражения — алиментарный, чаще от употребления загрязненных бактериями продуктов. Листериоз передается через свежий сыр, салат из свежей капусты, пастеризованное молоко, квашеную капусту, сырые сосиски, паштет. Особенно часто человек заражается, употребляя в пищу ранние овощи, при хранении которых в холодильнике происходит накопление листерии и повышение их вирулентности. Инфицирование также происходит при употреблении продуктов от больных животных — молока, мяса, яиц, мороженого, мягких сыров. К лицам с наибольшим риском относят беременных, больных с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, лимфомы, болезни почек, печени) или принимающих глюкокорти-коиды, циклоспорины, цитостатические средства.

Доказано внутриутробное заражение плода от инфицированной листериозом матери. Меньшее значение имеет инфицирование при контакте человека с больными животными.

Воротами инфекции является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Возможно проникновение возбудителя через миндалины, о чем свидетельствуют случаи развития специфического тонзиллита и поражения регионарных лимфатических узлов.

Для развития манифестной формы инфекции большое значение имеет состояние иммунной системы. Листериозом заболевают преимущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. При попадании возбудителя в кровь возникает острая лихорадочная форма заболевания. В дальнейшем происходит фиксация возбудителя в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезенка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менингитов и менингоэнцефалитов.

225

--------------------------------------- - -----------------------------------------

Клиническая картина

Инкубационный период продолжается 2-4 недели. Клиническое течение листериоза отличается разнообразием. Различают следующие формы болезни:

1) ангинозно-септическую;

2) глазожелезистую;

3) железистую;

4) нервные формы (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты, психозы);

5) тифоподобную;

6) листериоз беременных;

7) листериоз новорожденных (септическое течение).

По течению различают острые, подострые и хронические формы.

Острые формы начинаются внезапно, с ознобом, повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (головная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность), исчезает аппетит. Длительность лихорадки варьирует от 3-х дней до 2-х недель. Заболевание нередко протекает с экзантемой (крупнопятнистой или эритематозной сыпью с преимущественной локализацией в области крупных суставов; иногда на лице появляется характерная сыпь, напоминающая фигуру бабочки). При железистых формах, кроме названных симптомов, отмечают увеличение и болезненность лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных). Иногда в клинической картине листериоза на первый план выступают симптомы острого гастроэнтерита, острого пиелита, острого эндокардита. При острых формах листериоза нередко увеличиваются печень и селезенка. Длительность лихорадки варьирует от 3 до 14 дней.

Из других форм листериоза можно отметить относительно благоприятно протекающий листериоз кожи, возникающий у ветеринарных работников и других лиц, постоянно контактирующих с животными. У них болезнь протекает в виде пустулезной сыпи на коже. Из гноя пустул можно выделить листерии.

При хронических формах листериоза возбудитель длительное время может находиться в организме, не вызывая заметных клинических проявлений. Иногда они дают обострение в виде легких гриппоподобных состояний или обострения хронического пиелита. При иммуносупрессии организма на фоне новообразований, лейкозов, лимфогранулематоза, приема кортикостероидов и др. у этих лиц возможно обострение листериоза и даже генерализация ин-

226

--------------------------------------- - -------------------------------------------

фекции. Иногда в этих случаях развивается своеобразный вариант болезни в виде хрониосептического листериозного эндокардита. Описаны случаи передачи и генерализации инфекции при пересадке почки.

Листериоз беременных

Беременные заболевают листериозом преимущественно в III триместре. Инфицирование в ранние сроки может приводить к самоабортам, хотя удельный вес листериоза от общего числа спонтанных абортов менее 2%. Беременные могут заболеть любой из описанных выше форм листериоза. Однако у большинства женщин, у которых родился ребенок с врожденным листериозом, нет типичных проявлений этой инфекции. Некоторые авторы отмечают, что у беременных за несколько недель до родов наблюдается лихорадка, протекающая с болями в мышцах, ознобом, иногда — с гнойным конъюнктивитом и тонзиллитом. Иногда во время беременности наблюдаются случаи легких гриппоподобных форм заболевания. Вероятно, это признаки обострения (активизации) латентного листериоза, который часто отмечается у беременных женщин. Так, при многократном (до 7 раз) обследовании испражнений 137 беременных женщин листерии были выделены у 60 (44%). В другом исследовании листерии в испражнениях беременных обнаруживались в 12%, а в меконии новорожденных выделены лишь в 0,7% случаев. Таким образом, не всякое бактерионосительство приводит к внутриутробному инфицированию плода.

При наличии хронической формы листериоза у беременных возможно внутриутробное заражение плода.

Врожденный листериоз

Внутриутробное инфицирование происходит не в результате бессимптомной инфекции (носительства), а вследствие обострения латентного листериоза во время беременности. При заражении плода рождается мертвый или недоношенный ребенок, который неизбежно погибает в течение первых 2-х недель жизни. Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и является своеобразным септическим заболеванием, сопровождающимся образованием специфических гранулем в различных органах. Эту форму называют септико-гранулематозной или гранулезным сепсисом. Микроскопически — мелкие очажки воспаления, в центре которых среди распадающихся лейкоцитов выявляется большое число

227

--------------------------------------- - --------------------------------------- —

частью фагоцитированных очень мелких палочек. В дальнейшем в периферических участках очажка появляется примесь фибрина, а позднее — разрастания грануляционной ткани, состоящей в основном из гистиоцистов. Макроскопически — очажки (листериомы) желтоватого или серого цвета, нередко с красной каемкой. При наиболее частом гематогенном инфицировании они выявляются прежде всего в печени, однако могут образовываться и в других органах, особенно в легких. При более редком заражении — околоплодными водами, содержащими листерии, — преобладает поражение легких (при их вдыхании) или кишечника (при их заглатывании) аналогичного характера.

При заражении новорожденного во время родов признаки врожденного листериоза появляются через 1-2 недели после рождения. Основные симптомы заболевания: лихорадка (38-39 С и выше), одышка, заложенность носа, цианоз. Поражаются не только верхние дыхательные пути, но и легкие. Листерии могут обусловить бронхопневмонию, протекающую иногда с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости и ателектазами, иногда развивается гнойный плеврит. В отдельных случаях пневмония протекает как интерстициальная. У большинства больных увеличена печень, наблюдается желтуха; спленомегалия встречается реже.

Помимо желтухи и цианоза у отдельных больных появляется экзантема, которая захватывает туловище и конечности. Вначале появляются темно-красные пятна, затем они превращаются в папулы, а некоторые — в везикулы. Отдельные элементы сыпи могут сливаться. Возникают менингеальные симптомы, иногда — судороги, неравномерность сухожильных рефлексов, параличи. В этих случаях мелкие гранулемы обнаруживаются во многих внутренних органах. Это своеобразно протекающий сепсис, который обычно приводит к летальному исходу. При нервных формах листериоза появляются менингеальные симптомы (эта форма наблюдается у 75% детей с бактериологически подтвержденным листериозом), симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка. Возможны симптомы энцефалита.

В более легких случаях сыпи может не быть, иногда наблюдаются фарингит, конъюнктивит, ринит, понос. После выздоровления у 15-20% реконвалесцентов сохраняются резидуальные явления со стороны центральной нервной системы. Особенностью сепсиса новорожденных, в отличие от сепсиса у детей более старшего возраста и взрослых, является отсутствие гиперплазии селезенки и лимфатических узлов.

228

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Показания к обследованию новорожденных:

— у матери имелось лихорадочное состояние непосредственно перед или во время родов;

— отмечается окраска амниотической жидкости меконием;

— появляются признаки неонатальной инфекции.

Диагностика

Клиническая диагностика затруднена, поэтому необходимо лабораторное подтверждение диагноза.

Культивирование. Бактериологическим материалом для исследования являются кровь, смывы зева, цереброспинальная жидкость, околоплодные воды, плацента, органы мертворожденных или умерших. Для этих целей требуются специальные селективные среды. Для дифференцирования возбудителя листериоза от других представителей рода Listeria применяют тест CAMP и реакции ферментации.

Серология. Выявление антител к листериям проводят с помощью непрямого теста флюоресцирующих антител (НТФА). Однако серологическая диагностика недостаточно эффективна из-за лож-ноположительных результатов, что обусловлено антигенным родством листерий и грамположительных бактерий (стафилококков).

Фаготипирование. Существующая методика фаготипирования не имеет диагностической ценности, так как 36% штаммов являются нетипируемыми.

Гистология. При гистологическом исследовании выявляются такие характерные изменения, как микроабсцессы диаметром до 10 мм, воспаление ворсин и пуповины, а также хорионамнионит.

Диагностика во время беременности. Анализ материнской крови на наличие антител обычно бывает малоинформативным, но его можно применять для определения роли Listeria как вероятной причины недавнего выкидыша, а в ретроспективном аспекте — как этиологического фактора менингита (если бактерии не удалось выделить). Этот тест не используют в качестве скрининг-теста для исследования сывороток, взятых в острой стадии инфекции и в не-онатальный период, а также для обследования бессимптомных пациентов, которые, возможно, инфицировались. Поскольку у пациентов часто обнаруживаются достаточно высокие уровни антител, поэтому невозможно провести дифференцирование между текущей и анамнестической (перенесенной) инфекцией.

229

--------------------------------------- - -------------------------------------------

Лечение и тактика ведения беременных

Прерывание беременности не является необходимым, так как листериоз у матери не всегда приводит к инфицированию и развитию заболевания плода.

Во время острого эпизода болезни целесообразно отказаться от стимулирования родов. Что касается токолитических средств, то к этому следует относиться с большой осторожностью. Окончание острого периода заболевания не является показанием для стимуляции родовой деятельности, даже в тех случаях, когда нет данных о какой-либо патологии плода.

Антибактериальную терапию предпочтительно начать сразу, как только заподозрено заболевание. Препаратом выбора для беременных является группа пенициллинового ряда: пенициллин, ампициллин или амоксициллин. Альтернативное лечение: гента-мицин, сульфаметаксазол, рифампицин, ванкомицин, тетрациклин и хлорамфеникол.

Беременным проводят двухнедельный курс бензилпеницилли-на 240000-320000 ЕД/кг в сутки в 6 приемов или ампициллин 150-200 мг/ кг в сутки в 4 приема. При аллергии к пенициллину назначают бисептол — 15-75 мг/кг в сутки в 3 приема.

Лечение новорожденных

Активное раннее лечение инфекции определяет исход заболевания. Антибактериальное лечение рекомендуется начинать с ампициллина — 150-200 мг кг в сутки в 4 приема. Можно добавить гентамицин в дозе 6 мг/кг в сутки в 4 приема или канамицин. При поражении ЦНС — бензилпенициллин 320000-480000 ЕД/кг в сутки или ампициллин 200-300 мг/кг в сутки в 6 приемов. Лечение должно продолжаться в течение 3-х недель, но введение амино-гликозидов можно прекратить несколько раньше. Длительность терапии при менингите у больного с нормальным иммунным статусом — 2-3 недели после нормализации температуры тела. При им-мунодефицитном состоянии длительность терапии — 4-6 недель. Наряду с антибиотикотерапией иногда возникает необходимость в активном поддержании функции дыхания и нормализации кровяного давления. Может возникнуть необходимость в интубации трахеи и аспирации мекония из отделов трахеи.

230

—----------------------------------- - -------------------------------------------

Профилактика

Во время беременности следует несколько изменить диету, избегая при этом чрезмерных ограничений. Исключить мягкие сыры, особенно сыры домашнего изготовления. Плавленые, твердые сыры и прессованный творог абсолютно безопасны. Следует избегать употребления паштетов (кроме консервированных), сырого мяса и недостаточно термически обработанных мяса и птицы, а также салатов, продаваемых в упаковке, и квашеной капусты.

Следует соблюдать гигиенические мероприятия:

— не допускать проникновения грызунов в жилые, складские, подсобные и другие помещения. Систематически истреблять грызунов всеми доступными методами;

— уборку жилых и других помещений, где возможно наличие грызунов или больных животных, проводить только влажным способом, с применением бытовых хлорсодержащих средств;

— содержать садовые и дачные участки в чистоте и порядке: освобождать от производственного и строительного мусора, зарослей бурьяна, дикорастущего кустарника — убежищ для грызунов;

— не пользоваться водой, предназначенной для хозяйственных нужд, а также из неблагополучных источников (водоемов, колодцев);

— хранить продукты и воду в закрытых емкостях, недоступных для грызунов; воду, используемую для питья, обязательно кипятить;

— строго следить за состоянием здоровья сельскохозяйственных, домашних животных и птиц. При малейшем подозрении на их заболевание немедленно обращаться за помощью к ветеринарному врачу. После контакта с животными тщательно мыть руки с мылом;

— постоянно уделять внимание состоянию своего холодильника: оттаивать и тщательно мыть с мылом каждые две недели, продукты хранить раздельно, в закрытой посуде. Прежде чем класть в холодильник овощи, необходимо очистить их от земли, промыть, просушить; молоко прокипятить (5-10 минут); сырое мясо промыть и положить в полиэтиленовый пакет;

— после обработки мяса и овощей тщательно промывать весь кухонный инвентарь, который использовался для этих целей.

231

—------------------------------------ ----------------------------------------------- —

Выводы

1. Листериоз — редкая, тяжелая инфекционная болезнь из
группы зоонозов. Встречается во всех странах мира. Резервуаром
инфекции в природе являются многие виды грызунов и домашние
животные. Основной путь заражения — алиментарный, чаще
вследствие употребления загрязненных бактериями продуктов.

2. Заболевание протекает в виде:

— острого сепсиса (с поражением центральной нервной системы, миндалин, лимфатических узлов, печени, селезенки, половых органов);

— хронической формы (бессимптомного носительства).

3. Для акушеров-гинекологов актуальность листериоза связана с установлением внутриутробного заражения детей. Инфицирование в ранние сроки беременности может приводить к самоаборту. Первичное инфицирование листериозом происходит в III триместре.

4. Внутриутробное инфицирование — результат обострения латентного листериоза во время беременности, что проявляется в виде легких гриппоподобных форм заболевания, инфекций моче-выводящих путей или в более тяжелых формах. Возможен фатальный исход у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

5. Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и нередко приводит к гибели детей в течение первых 2-х недель жизни; является своеобразным септическим заболеванием, сопровождающимся образованием специфических гранулем в различных органах. Заболевание нередко называют гранулематозным сепсисом.

6. Листериоз новорожденных протекает тяжело с высокой летальностью. При заражении младенца во время родов признаки листериоза появляются через 1-2 недели после рождения.

7. Во время беременности с целью профилактики листериоза следует изменить диету, исключить квашеную капусту, мягкие сыры, особенно сыры домашнего изготовления, паштеты (кроме консервированных), сырое мясо и недостаточно термически обработанные мясо и птицу, а также салаты, продаваемые в упаковке. Соблюдать меры гигиены.

5.12. КОРЬ

Это наиболее распространенное из всех детских инфекционных заболеваний, которым болеют все непривитые неиммунизирован-ные люди, имевшие контакт с больными. С момента введения в

--------------------------------------- - -------------------------------------------

1963 году соответствующей вакцины количество известных случаев заболевания корью (например, в США) снизились на 95%. Тем не менее болезнь до сих пор не искоренена, и малые эпидемии продолжаются — преимущественно в детских коллективах дошкольного и школьного возраста.

Большинство взрослых в развитых странах иммунизированы или после перенесенного заболевания или после прививок, поэтому случаи заболевания при беременности встречаются не часто. Соответственно и осложнения кори во время беременности наблюдаются редко.

Этиология

Вирус кори — РНК вирус семейства Рагатуxoviridae.

Основным механизмом распространения является воздушно-капельный, при этом воротами инфекции являются ротоглотка, нос, слизистая конъюнктивы и нижние отделы дыхательных путей. Реже корь может передаваться через одежду или другие личные вещи.

После внедрения вирус размножается в течение 10-12 дней в лимфатических и слизистых эпителиальных клетках с последующим развитием первичной виремии. После чего вирус проникает и размножается в клетках ретикулоэндотелиальной системы с последующим развитием вторичной виремии. В результате диссеми-нации вируса поражаются кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательная система. Инкубационный период составляет около 10 дней. Приблизительно через 12-14 дней после инфицирования появляется коревая диффузная пятнисто-узелковая сыпь. Вместе с появлением сыпи начинают определяться антитела — как иммуноглобулины G (IgG), так и М (IgM). В этот период из крови легко выделяется свободный вирус. Поэтому инфицированный пациент остается заразным за 4 дня до высыпаний и 3 дня после них. В течение 48 часов после появления сыпи опасность заражения резко снижается. В конце инкубационного периода вирус может быть выделен из крови, мочи, слезной жидкости, секрета слизистых носа и горла.

Клинические проявления

Продромальный период развивается через 10-12 дней после инфицирования и характеризуется неспецифическими симптомами — повышение температуры тела, недомогание. Через 24 часа присоединяются симптомы, характерные для поражения респира-

233

--------------------------------------- - --------------------------------------------

торного тракта: кашель, насморк. Через 48-72 часа присоединяется конъюнктивит, сопровождающийся светобоязнью. Эти симптомы предшествуют появлению пятен Коплика, которые локализуются на слизистой рта напротив маляров. Пятна Коплика — маленькие нерегулярные, слегка выпирающие белые пятна в центре эритемы. Через 1-2 дня после появления пятен и через 12-14 дней после инфицирования развивается характерная пятнисто-узелковая коревая сыпь. Сыпь сразу же очень хорошо заметна, обычно вначале появляется на шее и голове. Хотя позже она распространяется на туловище, верхние, а затем и нижние конечности, в пик заболевания она преимущественно концентрируется на лице и туловище. Исчезает сыпь в той же последовательности, в которой появлялась.

Наиболее частыми осложнениями кори являются воспаление среднего уха и вторичная бактериальная инфекция верхних дыхательных путей. Сообщалось о частоте осложнений в 1,3-5,7% всех случаев кори, которые достигали 60% всех случаев смерти от кори в развитых странах. Другими серьезными последствиями кори являются острый коревой энцефалит и подострыи склерозирующии панэнцефалит. Подострыи склерозирующии панэнцефалит — редкое, медленно развивающееся неврологическое заболевание, поражающее от 6 до 22 пациентов на 1 млн случаев кори. Это осложнение развивается в среднем через 7 лет после перенесенной острой коревой инфекции.

Беременность не влияет на клиническую картину кори. В прошлом в литературе были упоминания о высокой частоте осложнений и смертности у инфицированных беременных женщин. В последние десятилетия серьезные осложнения и смерть наблюдаются редко. Наиболее значительным осложнением кори во время беременности может быть вирусная или вторичная бактериальная пневмония. И хотя соотношение случаев смерти к случаям заболеваний существенно снизилось, заболевшие корью женщины во время беременности требуют особого внимания.

Влияние на плод и беременность

Несмотря на то, что точных данных о влиянии кори на плод нет, логично, что острая инфекция, сопровождающаяся виремией, может оказывать неблагоприятное влияние в критические периоды беременности.

Данные о тератогенности кори неоднозначны. Имелось множество сообщений о врожденных пороках после перенесенной при беременности кори, но при этом не были продемонстрированы ха-

234

--------------------------------------- - --------------------------------------------

рактерные проявления этих аномалий. В общих чертах, если и существует некий повышенный риск пороков развития после перенесенной во время беременности кори, то он незначительный.

Различные авторы в своих сообщениях сходятся в мнении о повышенной частоте преждевременного разрыва плодных оболочек или преждевременных родов у беременных женщин, болеющих корью. Также сообщалось об увеличении частоты самоабортов во время вспышек кори, но эти данные недостаточно доказательны. Большинство сообщений о неблагоприятном исходе беременности были основаны на неспецифических данных без лабораторного подтверждения. Кроме того, высокая температура тела и общее болезненное состояние сами по себе могут привести к повышению частоты абортов. Поэтому в настоящее время нет достоверных доказательств того, что наличие кори у матери связано с повышенным риском самоаборта.

Влияние на новорожденного

Новорожденный может быть инфицирован, если корь у матери проявилась за 7 дней до или в течение 7 дней после родов. Данные о частоте врожденного заражения разрозненны, но они говорят о редких случаях плацентарной передачи возбудителя. Врожденная инфекция определяется как инфекция, проявившаяся в течение десяти дней жизни. При этом спектр ее проявлений может быть различным: от легкого недомогания с кратковременной сыпью до молниеносной фатальной болезни. По данным одних авторов, общая смертность у пораженных новорожденных составляла от 30 до 33%, с учетом значительно более высокой смертности недоношенных младенцев. Постнатальное заболевание корью (после 14 дней жизни) обычно протекает более легко. Имеющиеся данные не позволяют выяснить, облегчают ли врожденное заболевание полученные трансплацентарно антитела в тех случаях, когда сыпь у матери проявилась более, чем за 48 часов до родов.

Диагностика у беременной

Диагностика кори возможна на основании клинических симптомов, характерных для кори. Каждый пациент с температурой тела выше 39 °С, наличием сыпи в течение по крайней мере 3-х дней, кашля, насморка и конъюнктивита должен быть обследован на наличие кори.

235

—------------------------------------ - -----------------------------------------

Выделение культуры вируса достаточно трудоемко, но диагностика кори возможна путем определения антигена в букальной слизистой конъюктивы или мочевого тракта с помощью иммуно-флюоресцентной реакции, гемагглютинации или иммунофер-ментной методики. Для подтверждения диагноза могут быть использованы повышенные титры антител (IgG и IgM), которые начинают определяться в течение 48 часов после появления сыпи. В идеале диагноз должен быть подтвержден в течение 5-10 дней после первого высыпания.

Диагностика у новорожденного

Диагноз врожденной кори базируется на определении в первые 12 дней жизни специфических IgM-антител в сыворотке крови новорожденного.

Лечение

Лечение симптоматическое. Специфического лечения кори в настоящее время не существует как для беременных, так и для небеременных. Однако известно, что иммунный сывороточный глобулин в дозе 0,25 мл/кг массы тела, введенный в течение инкубационного периода (желательно в течение 6 дней с момента заражения), может предупредить развитие инфекции или сделать ее течение более легким. В настоящее время нет данных о том, насколько полезно такое лечение для плода.

Профилактика

Профилактика состоит в предупреждении контактов с больными. У женщин, планирующих беременность, обследование проводится по следующей схеме (схема 5.6).

Дети, рожденные матерями, заболевшими в последнюю неделю беременности или в первую неделю после родов, должны как можно скорее получить сывороточный иммуноглобулин. После пассивной иммунизации как взрослым, так и детям рекомендуется последующая вакцинация живым ослабленным вирусом, соответственно, в 8 недель и 12 месяцев.

Хотя трансплацентарная передача живого ослабленного вируса при вакцинации не доказана, коревые прививки живым вирусом во время беременности не рекомендуются.

236

--------------------------------------- - --------------------------------------------

Если неиммунизированная беременная женщина имела контакт с корью, она должна получить иммуноглобулин из расчета 0,25 мл/кг массы тела в течение 6 дней. Если женщина заразилась корью непосредственно перед родами или в родах, такое же лечение необходимо назначить младенцу (схема 5.7).

Выводы

1. Корь — острое, высоко контагиозное заболевание, характеризующееся пятнисто-узелковой сыпью, повышением температуры тела и дыхательными расстройствами.

2. Большинство взрослых в развитых странах иммунизированы или после перенесенного заболевания, или после прививок, поэтому случаи заболевания при беременности встречаются редко.

3. Наиболее значительным осложнением кори во время беременности может быть вирусная или вторичная бактериальная пневмония.

4. Корь у беременной не приводит к развитию врожденной кори.

5. Корь при беременности ассоциируется с повышенной частотой преждевременного разрыва плодных оболочек или преждевременных родов.

6. Новорожденный может быть инфицирован, если материнская корь проявилась за 7 дней до или в течение 7 дней после родов.

7. Вполне возможна диагностика кори, основанная на клинических признаках.

8. Для подтверждения заболевания используется определение повышения титра антител, которые образуются в течение 48 часов после появления сыпи.

9. Диагноз врожденной кори базируется на определении в первые 12 дней жизни специфических IgM-антител в сыворотке крови.

10. Специфического лечения кори в настоящее время не сущест
вует как для беременных, так и для небеременных.

11. Введение иммунного сывороточного иммуноглобулина в
дозе 0,25 мл/кг массы тела в течение инкубационного периода (же
лательно в течение 6 дней с момента заражения) может предупре
дить развитие инфекции или сделать ее течение более легким.

5.13. ВИРУСНЫЙ ПАРОТИТ (СВИНКА)

Это острое инфекционное заболевание, характеризующееся увеличением одной или обеих околоушных слюнных желез при отсутствии гнойного воспаления. Распространены скрытые формы

238

--------------------------------------- - -------------------------------------------

болезни, которые достигают 30-40% всех случаев. Наиболее часто первично заболевание встречается в детстве в возрасте от 5 до 15 лет. Поэтому многие взрослые иммунизированы еще с детства благодаря перенесенному в клинической или субклинической форме заболеванию, о котором они могут даже не помнить. В связи с этим у взрослых вирусный паротит (ВП) встречается менее чем в 10% случаев всех регистрируемых заболеваний. Даже среди неим-мунизированных взрослых ВП-болезнь — необычная. Со времени лицензирования вакцины ВП в 1967 году количество заболеваний сократилось на 98%.

Этиология

Вирусный паротит вызывается РНК-вирусом из семейства Paramyxoviridae.

Источником инфекции является только человек. Вирус передается воздушно-капельным путем, хотя полностью нельзя исключить возможность его передачи через загрязненные предметы (например, игрушки). Следует отметить, что для передачи ВП необходим более тесный контакт, чем для передачи кори или varicella. В течение инкубационного периода, который длится от 8 до 21 дня, происходит местное размножение вируса как в верхних дыхательных путях, так и в местных лимфоузлах. После инкубационного периода развивается виремия, длящаяся от 3 до 5 дней, после чего формируется гуморальный иммунитет. Распространение вируса в органы-мишени, включая околоушные слюнные железы, происходит при виремии. В воспалительный процесс могут быть вовлечены и другие органы: мозг, поджелудочная железа, половые железы, щитовидная железа, молочные железы, а также (что случается редко) почки и сердце.

Наибольшая заразность отмечается за 2 дня до увеличения околоушных слюнных желез, хотя вирус может выделяться со слюной с 6-го дня до вовлечения в процесс слюнных желез до 9-го дня после этого. Клиническая значимость этого факта состоит в том, что скрытая инфекция все же способна быть причиной распространения болезни. После исчезновения болезненных симптомов пациент незаразен.

Клинические проявления

Болезнь проявляется продромальными признаками: общим недомоганием, потерей аппетита, болью в мышцах, жаром и голов-

239

---------------------------------- — - ---------------------------------------------

ной болью. У 60% больных в течение 24 часов развивается паротит, при котором максимальное увеличение желез происходит за 1-3 дня, а затем медленно спадает в течение последующих 3-7 дней. В начальных стадиях паротита отмечается покраснение и припухание наружного отверстия выводного протока слюнной железы. Обычно увеличение желез сопровождается болью, особенно при употреблении чего-либо кислого. Осложнения при ВП бывают редко, но если встречаются, то могут вызывать серьезные заболевания. В 0,5-5 случаях из 100 000 может наступать глухота, обычно односторонняя и постоянная. На 5-7-й день воспаления слюнных желез может проявиться менингоэнцефалит, фактически составляющий от 10 до 15% общего числа асептических менингитов. В литературных источниках встречались сообщения о панкреатитах, миокардитах, воспалениях половых желез и даже о случаях смерти.

У беременных женщин ВП по тяжести течения не отличается от заболевания небеременных женщин того же возраста.

Влияние на плод/новорожденного

Вирус свинки во время стадии виремии может проникать через плаценту к плоду. Риск самопроизвольного аборта в I триместре у пациенток с паротитом увеличивается вдвое. Аборты обычно происходят в течение 2-х недель после проявления болезни. О различиях в частоте потерь при заболевании вирусным паротитом у беременных женщин во II или III триместрах в литературе не сообщалось. Также нет доказательств повышения частоты преждевременных родов. Неизвестен также риск пороков развития плода от зараженных матерей. Однако имеются гистологические доказательства того, что вирус ВП может заражать и повреждать развивающиеся ткани человеческого эмбриона.

Вирус обсеменяет лишь отдельные органы плода, поэтому сообщения о связи врожденного паротита и пороков у плода исключительно редки. Несколько объемных исследований не выявили существенного повышения частоты пороков развития плода. Видимо, случаи ВП при беременности настолько редко касаются плода, что подсчитать эти данные невозможно. Следовательно, в настоящее время нет оснований считать заболевание матери вирусным паротитом показанием для прерывания беременности.

Остается нерешенным вопрос о связи врожденного вирусного паротита и фиброэластоза эндокарда вследствие противоречивости сообщений. Тем более, что с появлением эффективной вакцины

240

.—_--------------------------------- ---------------------------------------------------

стали редкими как сам врожденный вирусный паротит, так и эндо-кардиальный фиброэластоз.

Клинические проявления вирусного паротита у новорожденных вследствие дородового внутриутробного поражения наблюдаются крайне редко. В литературе было лишь несколько сообщений о дородовой передаче ВП, во всех этих случаях младенцы остались живыми и без каких-либо последствий.

Диагностика

Клинические проявления вирусного паротита обычно настолько типичны, что нет необходимости в проведении лабораторных исследований для установления диагноза. Но лабораторные исследования могут быть полезными для диагностики подозрительных случаев заболевания при отсутствии проявлений паротита, а также для дифференциальной диагностики при заболеваниях, похожих на ВП. Вирус может выделяться из слюны, цереброспинальной жидкости, а также из мочи, собранной в течение 4-х дней после проявления болезни. Также вирус может быть выделен из крови и грудного молока. Кроме того, существуют различные серологические тесты, включая реакцию связывания комплемента, реакции ингибирования гемагглютинации, нейтрализации и ELISA. Наличие инфекции подтверждают четырехкратное повышение титра или проявление сероконверсии в парных сыворотках. В качестве предположительного исследования используется оценка уровня сывороточной амилазы.

Лечение

В настоящее время нет какого-либо специфического лечения ВП. Более того, не назначается даже сывороточный иммуноглобулин, так как не выявлено какой-либо его пользы после уже произошедшего заражения. Обычно назначаются общеукрепляющее и симптоматическое лечение с анальгетиками, постельный режим, холодные или горячие компрессы на околоушные железы.

Профилактика

Профилактика заболевания состоит в предупреждении контактов с больными. При наличии контакта с больным вирусным паро-

241

--------------------------------------- - ---------------------------------------

титом беременным противопоказаны прививки, содержащие вакцину с частями ослабленных вирусов. По данным литературы, из последа женщин, прививавшихся во время беременности, вирус выделялся, но при этом о каких-либо поражениях плода не сообщалось.

Выводы

1. Вирусный паротит — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся увеличением одной или обеих околоушных слюнных желез при отсутствии гнойного воспаления.

2. Основным путем передачи является воздушно-капельный.

3. У беременных женщин вирусный паротит не отличается по тяжести течения от небеременных женщин того же возраста.

4. Вирус свинки во время стадии виремии может проникать через плаценту к плоду.

5. Клинические проявления вирусного паротита у новорожденных вследствие трансплацентарного заражения наблюдаются крайне редко.

6. В настоящее время нет какого-либо специфического лечения вирусного паротита. Сывороточный иммуноглобулин не назначается, так как не выявлено какой-либо его пользы после уже произошедшего заражения.

7. Профилактика заболевания состоит в предупреждении контактов с больными.

5.14. ГРИПП (ИНФЛЮЭНЦА)

Инфлюэнца, или грипп, — это респираторное вирусное заболевание, сопровождающееся повышением температуры тела, общими симптомами недомогания. Заболевание регистрируется повсеместно с регулярно повторяющимися эпидемиями. Риск заражения во время эпидемии высокий, но наибольшая заболеваемость отмечается у пациентов с хроническими заболеваниями и у пожилых людей.

Существует риск более тяжелого течения и осложнения гриппа у беременных, особенно в третьем триместре. Доказательств наличия связи гриппа с врожденными пороками, абортами или мертво-рождениями недостаточно. Однако большинство беременных, заболевших гриппом, имеют нормальный перинатальный исход.

242

i-------------------------------------- --------------------------------------------------------

Этиология

Вирус гриппа — РНК-содержащий вирус, относится к семейству Orthomyxoviridae, которое делится на три серотипа. Тип А ответственен за наиболее тяжелые формы течения заболевания и является причиной большинства эпидемий. Тип В связан с мягким течением заболевания и реже является причиной эпидемий. Тип С редко встречается и наименее клинически значим. Частота и тяжесть заболевания связаны с антигенной структурой вируса, значительные изменения которой происходят с интервалом в 10-30 лет и приводят к тяжелому течению инфекции. Ежегодные незначительные изменения в антигенной структуре вируса таких последствий не имеют.

Вирус в основном распространяется воздушно-капельным путем и лишь очень редко путем прямого контакта. После заражения в течение инкубационного периода происходит репликация вируса в слизистых оболочках респираторного тракта, что приводит к местным отекам, гиперемии и утрате органами респираторного тракта природных защитных механизмов. Это, в свою очередь, способствует развитию трахеобронхита и повышает риск вторичной патогенной бактериальной инвазии носоглотки.

Клиническая картина

После заражения инкубационный период продолжается от 1 до 5 дней: клинические проявления, начинаясь внезапно, продолжаются 3-7 дней и характеризуются неспецифическими жалобами — головной болью, миалгией, недомоганием и жаром. В течение первых 3-4 дней появляются непродуктивный кашель, насморк, фарингит.

Физикальные признаки включают покраснение горла, рассеянные хрипы в легких и жар. Большинство случаев быстро разрешаются без каких-либо последствий, кроме 1-2-недельного общего недомогания. Изредка у ослабленных больных с хроническими заболеваниями развиваются пневмония или (еще реже) энцефалопатия, которые могут быть фатальными.

Как уже сообщалось, у беременных существует риск более тяжелого и даже потенциально фатального течения заболевания. В большинстве случаев повышение заболеваемости и смертности напрямую связано с развитием пневмонии. Неизвестно лишь следующее: то ли беременные женщины более восприимчивы к самому вирусу гриппа, то ли к развитию пневмонии после инфици-

243

--------------------------------------- - -----------------------------------------

рования. Тем не менее установлено, что для беременных в третьем триместре существует повышенный риск инфицирования во время первой эпидемической волны вирусом с вновь измененным сероти-пом. Особое внимание должно уделяться пациентам с кардиореспи-раторными заболеваниями, несмотря на то, что в последние десятилетия фатальные инфекции встречаются редко.

Влияние на плод/новорожденного

Трансплацентарная передача инфекции бывает крайне редко вследствие малой вероятности виремии у матери. Так как вирус не колонизируется в родовых путях, то интранатальное заражение невозможно.

Нет прямых доказательств наличия связи гриппа с врожденными пороками, абортами или мертворождениями, синдромом задержки внутриутробного развития плода — это связано с низкой частотой материнской виремии. Имеются отдельные сообщения о крайне редких случаях трансплацентарного инфицирования плода. Некоторые авторы указывают на то, что перенесенный грипп во время беременности ассоциируется с энцефалией, расщелиной верхней губы, расщелиной неба, но это не является доказанной закономерностью. Не установлена прямая связь между гриппом и преждевременными родами, лишь отмечается повышение их частоты вследствие лихорадки и тяжелого легочного заболевания. Кроме того, отсутствуют доказательства наличия связи между задержкой внутриутробного развития плода и неосложненным течением гриппа. Общее влияние инфекции на организм матери приводит к развитию гипоксии у плода.

Хорошо известна способность новорожденных легко заражаться гриппом вскоре после родов, особенно тогда, когда ребенок транс-плацентарно не получил от матери защитных антител. Инфицирование младенца может происходить вскоре после родов типичным (воздушно-капельным) путем.

Грипп у новорожденных клинически может проявляться разнообразно — от бессимптомного течения заболевания или незначительного насморка до неонатального сепсиса.

Диагностика

Вследствие неспецифических клинических проявлений заболевания поставить диагноз гриппа весьма трудно, за исключением развития болезни во время эпидемии.

244

--------------------------------------- - -------------------------------------------------

Лабораторная диагностика:

1. Выделение вируса из смывов носоглотки. Обычно это возможно в острый период (первые 3 дня заболевания).

2. Серологический метод.

Обычно используют метод связывания комплемента или торможения гемагглютинации. В острый период и в период реконвалес-ценции определяется 4-кратный подъем титра специфических антител в парных сыворотках.

Лечение

Лечение острого неосложненного гриппа при беременности заключается в проведении общеукрепляющей терапии для облегчения симптомов заболевания. Обычно достаточно соблюдения постельного режима, обильного питья и витаминотерапии. Анти-биотикотерапия не рекомендуется.

Специфические противовирусные химиотерапевтические препараты — амантадин и ремантадин — нарушают жизненный цикл вируса и действуют на вирус гриппа А, но не В. Эти препараты могут использоваться как для лечения, так и для профилактики гриппа в период эпидемии. Амантадин назначается по 100 мг в сутки в 2 приема на протяжении 10 дней; противопоказан во время беременности. Возможно назначение ремантадина в третьем триместре беременности при вспышках гриппа и угрозе инфицирования, особенно женщинам из группы высокого риска (с врожденными пороками сердца и другими хроническими заболеваниями). В то же время нет достаточных материалов клинических испытаний о безопасности и эффективности этого препарата у беременных. Оба препарата в больших дозировках обладают тератогенным действием у животных.

При появлении признаков пневмонии необходима госпитализация и антибиотикотерапия.

Профилактика

Способом предупреждения заболевания является вакцинация, прививки делают пациентам, имеющим риск развития осложнений гриппа, а также всем здоровым людям, которые могут находиться в тесном контакте с больными. Беременным также показана вакцинация, особенно женщинам из группы повышенного риска инфицирования (с кардиореспираторными заболеваниями, врожденными пороками и ревматическими поражениями сердца, ту-

245

--------------------------------------- - ---------------------------------------- —

беркулезом, тяжелой астмой, бронхоэктазией, хроническими заболеваниями почек при наличии азотемии или нефротического синдрома, с инсулинрезистентным сахарным диабетом, нервно-мышечными или ортопедическими расстройствами, с серповидно-клеточной анемией). При этом вакцинацию более целесообразно проводить в третьем триместре беременности.

Вакцина содержит инактивированные (убитые) вирусы типа А и обладает высоким уровнем защиты. Длительность действия вакцины — до 3-х лет. Проведенные исследования показали отсутствие вредных побочных эффектов и тератогенного действия.

Женщины, привитые в любом сроке беременности, трансплацен-тарно обеспечивают новорожденных высокими титрами специфических противогриппозных антител и тем самым предотвращают инфицирование новорожденных после родов.

Выводы

1. Инфлюэнца, или грипп, — это респираторное заболевание, которое вызывается вирусом гриппа, относящегося к миксовиру-сам. Болезнь регистрируется повсеместно с регулярно повторяющимися эпидемиями.

2. Вирус распространяется воздушно-капельным путем, реже — посредством прямого контакта. Трансплацентарная передача инфекции бывает крайне редко.

3. У беременных существует риск более тяжелого течения заболевания с последующим развитием осложнения — пневмонии. В последние десятилетия фатальные инфекции гриппа встречаются крайне редко.

4. Большинство беременных имеют нормальный перинатальный исход, но существует повышенный риск преждевременных родов и гипоксии плода.

5. Неонатальные инфекции наблюдаются редко, заражение может происходить вскоре после родов типичным, воздушно-капельным путем, когда ребенок трансплацентарно не получил от матери защитные антитела.

6. Лечение острого неосложненного гриппа при беременности заключается в проведении общеукрепляющей терапии.

7. Вакцинация является эффективным способом профилактики заболевания.

8. Беременным также показана вакцинация в третьем триместре, особенно женщинам из группы повышенного риска инфицирования.

246

——------------------------- - --------------------------- —

ЛИТЕРАТУРА

Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. — 2 изд., испр. и доп. — Витебск: Изд-во Витебского медицинского института, 1997.—310 с.

Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. — М.: Медицинская книга, 1999. — 416 с.

Айламазян Э.К. Решенные и нерешенные вопросы перинатальных инфекций // Журнал акушерства и женских болезней. — 1998. — № 3. — С.131-132.

Акушерські і перинатальні проблеми Torch-інфекції: Практ. посібник / З.М. Дубоссарська, Ю.О. Дубоссарська, Т.А. Жержова та ін.; За ред. З.М. Дубоссарської, А.Я. Сенчука. — К.: МЕТА, 2003. — 134 с

Аряев Н.Л., Рожковская Н.Н., Семененко И.В. Практическая перинато-логия. — К.: Здоров'я, 1999. — 198 с

ВИЧ-инфекция в перинатологии / Под ред. В.Н. Запорожана, Н.Л. Аря-ева. — К.: Здоров'я, 2000. — 187 с

Врожденные перинатальные и неонатальные инфекции / Пер. с англ.; Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерленд. — М: Медицина, 2000. — 288 с.

Внутриутробные инфекции и патология новорожденных / Под ред. К.В. Орехова. — М.: Медицина, 2002. — 252 с.

Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Репродуктивне здоров'я (ситуаційний аналіз) // Медико-соціальні проблеми сім'ї. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 3-12.

Гранитов В.М. Герпес-вирусная инфекция. — М.: Медицинская книга, 2001. — 88 с.

Дмитриев В.И. Инфекция ВИЧ у детей /,/ Врачебное дело. — 1991. — №7. —С. 11-17.

Дослідження в перинатологіі // Clinics in Perinatology. Gil Wernovsky, MD, and S. David Rubenstein, MD, Guest Editor's. — 2001, Mar CY — Vol. 28, N 1.

Ершов Ф.И., Касьянова Н.В. Цитомегаловирусная инфекция (современные данные об эпидемиологии, клинике, диагностике и терапии). — Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. — Том 4, № 4. — С. 11-17.

Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: Клинические лекции / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс, 2000. — 428 с.

Козлова В.И., Пухнер И.И. Вирусные, хламидийные и микоплазмен-ные заболевания гениталий: Руководство для врачей. — СПб.: Изд-во «Ольга», 2000. — 572 с.

Кузьмин В.Н. Цитомегаловирусная инфекция у беременных и новорожденных // Лечащий врач. — 2001. — № 10. — С. 23-29.

247

------------------------------- - -------------------------------

Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Орджоникидзе Н.В., Тютюник В.Л. Цито-мегаловирусная инфекция в акушерстве. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 32 с.

Козлова В.И., ПухнерА.С. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. — М.: Авиценна, 1995. — 317 с.

Мавров И.И. Половые болезни. — М.: АСТ-Пресс, 1994. — 480 с.

Новейшие рекомендации CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем / Медицина світу. — Январь. — 2004.

Неділько І.М. Особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану плода та новонародженого у жінок з невиношуванням вагітності та наявності цитомегаловірусної інфекції // Здоровье женщины. — 2005. — № 22. — С. 22-24.

Протоколы диагностики и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. — 2-е изд. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.

Профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку/ Н.Г. Гражданов, О.Н. Роговая, В.П. Квашенко и др. // Медико-социальные проблемы семьи. — 2001. — Т. 6, № 4. — С. 98-104.

Стан здоров'я дітей та підлітків в Україні та надання їм медичної допомоги за 2003 рік. — К., 2004.

Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных: Пер. с нем. — М.: Медицина, 2003. — 424 с.

ЩербинськаА.М. Поширення вірусу імунодефіциту людини в світі (За матеріалами ООН/СНД та X Світової конференції зі СНІДу, Женева, 1998) // Матеріали 6 конгресу патологів України. — Вінниця, 1998. — С 23-25.

Эпидемиология ВИЧ/СПИДа в Донецкой области: ситуационный анализ / Н.Г. Гражданов, О.Н. Роговая, В.П. Квашенко и др. // Медико-социальные проблемы семьи. — 2001. — Т. 6, № 4. — С. 89-97.

Яковцева А.Ф., Сорокина И.В., Корнейко И.В. СПИД у детей (клинико-морфологические аспекты) // Педиатрия. — 1991. — № 2. — С. 100-104.

Aktuelles Management bei mutterlichen Infektionen mit Roteln, Toxo-plasmose, Zytomegalie,Varizellen und Parvovirus B19 in der Schwanger-schaft. — S. tercanli, G. Enders und W. Holzgreve. — Der Gynakologe. — 1996. — B. 2. — P. 144-161.

Ann M. Arvin, Anne A. Gershon Varicella-Zoster Virus, Virology and Clinical Management. — Cambridge University Press, 2001. — 556 p.

Centers for Disease Control. Pneumocystis Pneumonia. — Los Angeles // Morbidity and Mortality Weekly Report. — 1981. — Vol. 30. — P. 305-307.

Centers for Disease Control. Persistent, generalized lymphadenopathy among homosexual males // Ibid. — 1982. — Vol. 31. — P. 249-252.

Centers for Disease Control. Update on Kaposi's sarcoma and opportunistic infections in previously healthy persons. — Ibid. — 1982. — Vol. 31. — P.294-301.

248