|
|
|
содержание .. 32 33 34 35 ..
екционной склеротерапии; 2) выполнение оперативного вме-
шательства.
Метод склерозирующей терапии. В начале 50-х годов
текущего столетия в Германии был синтезирован многоатом-
ный спирт полидоканол (гидроксиполиэтоксидо-декан). Вско-
ре было отмечено, что внутрисосудистое и даже паравазаль-
ное введение этого препарата вызывает облитерацию крове-
носных сосудов малого калибра. В 60-х годах этот препарат
начал использоваться в качестве фле-босклерозирующего
агента. Под названием «Aethoxysclerol» (этоксисклерол) этот
препарат в виде 0,5%, 1,0%, 2,0% и 3,0% растворов зарегист-
рирован в Российской Федерации.
В последнее время в качестве флебосклерозирующих
средств стали использовать препараты, изготовленные на ос-
нове тетрадецилсульфата натрия. К ним относятся sotradecol
(США), tromboject (Канада), trombovar (Франция), и fibro-vein
(Великобритания). Два последних препарата разрешены для
применения в России. При этом trombovar представлен в виде
3% и 1% раствора, что требует его предварительного разве-
дения при лечении варикозных вен малого калибра. Fibro-vein
имеет большой диапазон концентраций (0,2%, 0,5%, 1,0% и
3,0%). Для склерозирующей терапии варикозно расширенных
вен чаще всего используется varicocid (5% раствор моруата
натрия).
Метод склерозирующей инъекционной терапии основан на
том, что склерозирующие растворы, введенные в просвет ве-
ны, вызывают деструкцию интимы ее стенки и коагуляцию
крови с последующим развитием склероза стенки сосуда и
облитерации его просвета.
В настоящее время предложено два вида инъекционного
лечения варикозной болезни поверхностных вен:
1) одномоментное введение в вену большой дозы склеро-
зирующего раствора без предварительной перевязки большой
подкожной вены (метод Juletty - Bosviel);
2) множественные инъекции склерозирующего раствора в
вену малыми дозами (метод Linser - Sicard).
439
Метод Linser - Sicard заключается в неоднократном введении малых
доз склерозирующих растворов в различные отделы поверхностной ве-
нозной системы, которые подлежат склерозированию. Начинают лечение
с однократной инъекции 1-1,5 мл варикоцида. При отсутствии патологи-
ческой реакции на введение препарата (покраснение кожи в зоне инъек-
ции, крапивница) в последующие сеансы лечения, которые назначают
через 5-7 дней, производят введение большего количества препарата.
Обычно используется следующая методика склерозирующей терапии.
В стерильный шприц набирают 1-1,5 мл варикоцида, 1 мл 2% раствора
новокаина и 0,5-0,8 мл воздуха. Перед набором в шприц воздуха содер-
жимое шприца необходимо хорошо взболтать до образования пены. По-
следняя лучше оседает на стенки склерозируемого сосуда и дает возмож-
ность склерозирующему препарату более длительно воздействовать на
интиму вены. Добавление в состав вводимой смеси новокаина делает инъ-
екцию безболезненной. Воздух, который при инъекции должен вводиться
в просвет вены первым, вытесняет из нее кровь, что способствует более
тесному контакту склерозирующего препарата с интимой вены. Введение
в просвет вены небольшого количества воздуха («air-blok») в условиях
замедленного кровотока не представляет опасности как возможная при-
чина воздушной эмболии легочной артерии. Об этом свидетельствует
опыт многих тысяч инъекций, проведенных с применением «air-blok»
(И.С.Шоров с соавт., 1969).
Пункцию расширенного участка вены следует выполнять в положении
больного лежа с опущенной ногой. Жгут на конечность не накладывают,
чтобы не увеличивать напряжение вены. Сразу после прокола стенки ве-
ны конечность надо перевести в горизонтальное или чуть возвышенное
положение и быстро (в течение 3-5 сек) ввести содержимое шприца в ве-
ну. Шприц при этом должен находиться в таком положении, чтобы в вену
сначала попали пузырьки воздуха. После удаления иглы из просвета вены
последнюю следует придавить марлевым шариком. Сверху шарика кладут
прокладку из поролона и конечность бинтуют эластическим бинтом, на-
чиная от периферии к центру за пределы места инъекции.
После каждого сеанса лечения больной должен ходить в течение 1-2
часов, чтобы та часть склерозирующего раствора, которая попадает в глу-
бокую систему вен, не задерживалась в них и быстро эвакуировалась.
Большинство больных хорошо переносят инъекцию склерозирующих рас-
творов. Иногда по ходу вены после инъекции препарата может появиться
ощущение чувства жжения, умеренная боль. Температура тела больного
может повыситься до субфебрильных цифр. При осмотре его на следую-
щий день видно, что склерозированные участки вен представлены уме-
ренно болезненными шнуровидными уплотнениями различной длины. На
3-4-й день воспалительный процесс в стенке вены стихает. В проекции
440
скле-розированной вены довольно длительно держится пигментация ко-
жи.
При проведении склерозирующей терапии у больного могут появиться
шум в голове, обильное потоотделение, тошнота, иногда рвота. В некото-
рых случаях может развиться аллергическая реакция в виде покраснения
кожи, крапивницы. Иногда у больного возникает одышка, вплоть до раз-
вития астматического приступа, и коллаптоидное состояние. Появление
различных реакций на введение склерозирующих препаратов служит про-
тивопоказанием к проведению склерозирующей терапии.
Тяжелых токсических осложнений при применении варикоцида не от-
мечено. Попадание склерозирующего раствора в паравенозные ткани мо-
жет привести к образованию в них воспалительных инфильтратов и даже
некроза ткани. Поэтому, если во время инъекции раствора возникло по-
дозрение на то, что он попал за пределы вены, в эту зону необходимо вве-
сти 5-10 мл физиологического раствора или 0,5% раствора новокаина.
Применение склерозирующей (инъекционной) терапии по-
казано: а) для облитерации отдельных узлов или участков
расширения вены в начальных стадиях заболевания при от-
рицательной пробе Троянова - Trendelenburg и отрицательной
маршевой пробе Perthes, указывающих на сохранение функ-
ции клапанного аппарата подкожных и перфорантных вен и
хорошую проходимость глубоких вен; б) для облитерации
отдельных узлов или отдельных вен, оставшихся после уда-
ления основных венозных стволов на бедре и голени.
Склерозирующая терапия не показана больным с резко
выраженным расширением подкожных вен, при наличии со-
путствующего тромбофлебита или облитерирующего процес-
са в артериальной системе; при гнойной инфекции на коже
конечности. Она не применяется для склерозирования под-
кожных вен на стопе, поскольку последние имеют прямую
связь с глубокими венами стопы, что может привести к воз-
никновению тромбофлебита глубоких вен.
Хирургическое лечение варикозной болезни имеет
целью стойкую нормализацию венозного оттока в нижних
конечностях. Для этого используют три группы методов опе-
ративного вмешательства на венах нижних конечностей:
1) устраняющих сброс крови из глубокой венозной системы в
поверхностную; 2) преследующих удаление варикозно рас-
441
ширенных поверхностных вен; 3) выключающих из кровооб-
ращения поверхностные вены.
1. Устранение сброса крови из глубокой венозной системы
в поверхностную осуществляется операцией А.А.Троянова
(1888) и F.Trendelenburg (1890), которая заключается в высо-
кой перевязке большой подкожной вены - в месте ее впадения
в бедренную вену. Цель этой операции - предотвратить пато-
логический рефлюкс крови из бедренной вены через сафено-
феморальное соустье. Однако, как показала клиническая
практика, после операции Троянова - Trendelenburg имеет ме-
сто большое количество рецидивов заболевания. Поэтому са-
мостоятельным методом лечения варикозной болезни она не
стала, но ее широко применяют в комплексе с другими опера-
тивными вмешательствами на венах нижних конечностей.
Принцип операции Троянова - Trendelenburg полностью
сохранен и в отношении перевязки малой подкожной вены,
которую надо обязательно выполнять при пересечении рас-
ширенных вен на задней поверхности голени.
При несостоятельности клапанов перфорантных вен сле-
дует производить перевязку последних с целью устранения
патологического сброса венозной крови из глубоких вен го-
лени в поверхностные вены. Как показали многочисленные
исследования, клапанная недостаточность перфорантных вен,
расположенных выше коленного сустава, встречается редко.
Поэтому основное внимание уделяют перевязке перфорант-
ных вен в области голени. Эта перевязка может быть выпол-
нена как над апоневрозом голени (метод Cockett), так и под
апоневрозом (метод Linton).
Операции Троянова - Trendelenburg, Cockett и Linton явля-
ются основой современного комбинированного метода лече-
ния варикозной болезни нижних конечностей.
2. Удаление варикозно расширенных поверхностных вен
является наиболее радикальным методом лечения при вари-
козной болезни нижних конечностей. Описано несколько ва-
риантов этой операции.
442
Так, Madelung (1884) полностью удалял большую и малую
подкожные вены с их притоками через большой разрез, иду-
щий от паховой складки до медиальной лодыжки. Из-за
большой травматичности эта операция в ее первоначальном
варианте в настоящее время не применяется.
Наибольшее распространение в клинической практике по-
лучила методика удаления подкожных вен, предложенная
Babcock (1907). Суть этой методики заключается в том, что
вену удаляют на значительном протяжении с помощью вве-
денного в нее специального экстрактора, представляющего
собой длинный гибкий стержень с булавовидной головкой на
конце.
В клинической практике применяется и метод частичного
удаления варикозно расширенных вен, предложенный Narath
(1906). Этот метод заключается в удалении расширенных
участков вены через небольшие разрезы кожи.
3. Выключение из кровообращения поверхностных вен мо-
жет быть выполнено путем: 1) лигирования вен и 2) рассече-
ния варикозно расширенных вен.
Лигатурный метод - метод чрескожной перевязки расши-
ренных вен множественными лигатурами. Klapp (1924) для
лигирования вен применял кетгут. Однако при использовании
кетгута возникал рецидив болезни вследствие реканализации
вен. Поэтому Н.Н.Соколов (1932) вместо кетгута начал ис-
пользовать шелк.
Рассечение варикозно расширенных вен, выполняемое по
методикам Rindfleisch (1908), В.В.Иванова (1952), В.С.Мже-
льского (1960), заключается в рассечении варикозно расши-
ренных вен различными по длине и форме разрезами кожи и
подкожной клетчатки и их последующей перевязке.
Как следует из данных литературы, лигатурный метод и
метод рассечения варикозно расширенных вен в клинической
практике применяются редко.
Осложнения варикозной болезни. Варикозное расшире-
ние вен нижних конечностей может сопровождаться развити-
ем осложнений, среди которых чаще всего встречаются раз-
443
рывы варикозных узлов, острый тромбофлебит подкожных
вен и трофические (варикозные) язвы голени.
Разрыв варикозных вен происходит в результате воздейст-
вия механического фактора (травмы) на область расположе-
ния варикозного узла. Ввиду того, что кожа над варикозным
узлом резко истончена и связана со стенкой вены, даже не-
значительное повреждение кожи приводит к возникновению
массивного венозного кровотечения.
Остановить кровотечение из варикозно расширенной вены
обычно удается с помощью давящей повязки. Однако при
кровотечении из достаточно большого венозного узла прихо-
дится применять лигирование подкожной вены выше и ниже
места повреждения вены.
Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних ко-
нечностей проявляется развитием острого воспаления в стен-
ке вены с образованием в ее просвете тромба. Это наиболее
изученная форма острого венозного тромбоза.
Причины возникновения воспалительного процесса в
стенке вены окончательно не установлены, однако большин-
ство исследователей отдает предпочтение токсикоаллергиче-
ской теории. Образовавшийся в расширенной поверхностной
вене тромб постепенно претерпевает ряд морфологических
изменений, в результате чего чаще всего наступает его река-
нализация. В итоге окончательно гибнет клапанный аппарат
вены, что еще больше нарушает гемодинамику в нижних ко-
нечностях.
Клиническая картина при остром тромбофлебите поверх-
ностных вен зависит от уровня локализации патологического
процесса, его распространенности и степени вовлечения в
воспалительный процесс окружающих пораженную вену тка-
ней. При этом наблюдаются различные формы заболевания,
проявляющиеся как резко выраженными признаками местно-
го воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождаю-
щимися выраженной общей воспалительной реакцией, так и
протекающие с незначительными явлениями воспаления по
ходу вен.
444
Обычно острый тромбофлебит развивается внезапно, без
видимых причин. В некоторых случаях его возникновению
предшествует травма или перенесенное инфекционное забо-
левание, чаще всего грипп. У больных появляются тянущие
боли по ходу тромбированных вен, особенно при ходьбе. В
области пораженной вены определяется четко пальпируемый
шнуровидный, резко болезненный тяж. Кожа над ним гипе-
ремирована, с синюшным оттенком. Определяются местное
повышение температуры и гиперестезия кожи. При распро-
странении воспалительного процесса на окружающие вену
ткани в подкожной клетчатке пальпируется болезненный ин-
фильтрат. При этом появляется небольшой отек или пастоз-
ность тканей в области голеностопного сустава и нижней тре-
ти голени. Если отек конечности у больного с тромбофлеби-
том поверхностных вен достигает более выраженной степени,
следует думать о вовлечении в процесс глубокой венозной
системы.
В ряде случаев больные отмечают общее недомогание, оз-
ноб, повышение температуры тела от субфебрильных цифр
до 38-400С.
Лечение острого тромбофлебита может быть консерва-
тивным и оперативным.
Консервативное лечение не является радикальным и на-
правлено на ликвидацию воспалительного процесса и стаби-
лизацию тромботического процесса. Оно оправданно при ло-
кализации патологического процесса на голени, когда нет
тенденции к распространению тромботического процесса в
проксимальном направлении. В качестве лечебных мероприя-
тий используют препараты бутадионового ряда (бутадион,
реопирин). Применение антибиотиков не рекомендуется. В
клинической практике часто назначают малые дозы антикоа-
гулянтов. Хороший противовоспали-тельный эффект можно
получить от местного орошения хлорэтилом кожи по ходу
воспаленной вены с последующим наложением на зону вос-
паления мазевого компресса (бутадионовая мазь, мазь Виш-
невского).
445
Консервативная терапия должна проводиться с обязатель-
ным соблюдением больным постельного режима. При этом
больному придается положение с приподнятым ножным кон-
цом кровати и ему рекомендуется чаще производить актив-
ные движения в голеностопном суставе. Однако в некоторых
клиниках больным с острым тромбофлебитом подкожных вен
предписывают режим ак-тивной ходьбы, поскольку сокраще-
ние икроножных мышц в сочетании с бинтованием конечно-
сти эластическим бинтом создает благоприятные условия для
хорошего кровооб-ращения и препятствует распространению
воспалительного процесса на глубокую венозную систему.
Оперативное лечение по поводу варикозного расширения
вен голени, осложнившегося тромбофлебитом, показано не
ранее 3-6 месяцев после стихания воспалительного процесса.
Хирургическое лечение при остром тромбофлебите абсо-
лютно показано в случаях: 1) локализации патологического
процесса в венах бедра (особенно если поражен основной
ствол большой подкожной вены) и 2) поражения малой под-
кожной вены. Эти локализации патологического процесса
опасны возможностью распространения тромбоза на глу-
бокие вены нижней конечности и возникновения эмболии ле-
гочной артерии. Особенно опасно промедление с опера-цией
в тех случаях, когда тромботический процесс в большой под-
кожной вене бедра распространяется вплоть до места ее впа-
дения в бедренную вену.
Техника оперативного вмешательства при остром тром-
бофлебите расширенных подкожных вен ничем не отличается
от техники операции по поводу варикозной болезни. Однако
она имеет свои особенности. Поскольку удаление тром-
бированных вен требует широкого доступа, чаще исполь-
зуется методика Madelung. Кроме этого следует помнить, что
операции, выполняемые в условиях острого воспаления, чаще
могут сопровождаться развитием послеоперационных осло-
жнений, среди которых на первом месте стоит нагноение
операционных ран. Поэтому в большинстве клиник наи-
большее распространение получила операция Троянова - Tren-
446
delenburg как первый этап лечения варикозной болезни в ус-
ловиях острого тромбофлебита. Второй этап радикального
вмешательства выполняется через 3-6 месяцев после стиха-
ния воспалительного процесса.
Трофические язвы голени - наиболее тяжелое осложне-
ние варикозной болезни, которое приводит к стойкой потере
трудоспособности больного.
Одной из причин развития язвенного процесса является
возникновение стойкой венозной недостаточности в нижних
конечностях. Поскольку самая высокая степень гипертензии
при варикозной болезни возникает при несостоятельности
перфорирующих вен голени, основным местом локализации
язвенного процесса является область нижней трети голени и
стопы.
Для «варикозной» язвы характерно отсутствие в анамнезе
у больного симптомов острого тромбоза глубоких вен ниж-
ней конечности и клинических признаков нарушения оттока
крови по глубоким магистралям. Эта язва чаще всего поверх-
ностная.
Лечение трофической варикозной язвы голени достаточно
трудно. Наиболее широкое распространение при лечении
трофических язв получили повязки с антисептическими рас-
творами, эмульсиями и мазями, содержащими различные ан-
тибиотики, сульфаниламиды и другие препараты анти-
микробного действия. Наряду с ними применяют различные
средства, стимулирующие процессы регенерации ткани и
способствующие быстрому заживлению язв
(мазь Виш-
невского, бальзам Шостаковского, масло облепихи). Хоро-
ший эффект удается получить от использования липко-
пластырной повязки, поскольку последняя, задерживая влагу
и тепло, создает условия влажной камеры, что способствует
развитию грануляционной ткани. В последнее время для ле-
чения трофических язв применяются протеолитические фер-
менты, которые обладают противовоспалительным действием
и вызывают лизис некротических тканей.
447
Из физиотерапевтических процедур при лечении трофи-
ческих язв наиболее часто назначают УВЧ-терапию и УФ-
облучение.
Длительно существующие каллезные язвы трудно под-
даются консервативному лечению. Поэтому нередко при-
ходится применять хирургическое лечение - иссечение краев
и дна язвы с последующим замещением дефекта кожным
лоскутом.
Проводя консервативное или оперативное лечение тро-
фических язв голени, следует помнить, что эффект лечения не
будет достигнут, если не устранить причину этого патоло-
гического процесса. Поэтому только консервативное лечение
может быть рекомендовано в случаях, когда имеются проти-
вопоказания к оперативному лечению варикозной болезни.
Методом выбора лечения трофических язв голени на совре-
менном этапе является комбинация оперативного вмешатель-
ства, устраняющего патологический рефлюкс из глубокой ве-
нозной системы в поверхностную, с мерами, направленными
на заживление язвы.
Посттромботическая болезнь (посттромботический син-
дром, посттромботический симптомокомплекс) - собиратель-
ное понятие, включающее в себя различные по локализации и
тяжести гемодинамические нарушения, возникающие после
перенесенного острого тромбоза магистральных вен. В эту
группу некоторые авторы включают больных с остаточными
явлениями после перенесенного острого тромбофлебита по-
верхностных вен нижних конечностей.
Последовательность изменения венозного кровотока при
посттромботической болезни представлена тремя этапами:
1-й этап - горизонтальный рефлюкс (относительная кла-
панная недостаточность перфорантных вен);
2-й этап - вертикальный глубокий рефлюкс (органическая
клапанная недостаточность глубоких вен);
3-й этап - вертикальный поверхностный рефлюкс (относи-
тельная клапанная недостаточность стволов подкожных вен).
448
Клиническая классификация посттромботической болез-
ни предусматривает локализацию патологического процесса
и его распространенность в магистральных венах, а также тя-
жесть гемодинамических нарушений в конечности.
Классификация посттромботической болезни
(В.С.Савельев с соавт., 1972)
I.Локализация патологического процесса:
1.Нижний сегмент (бедренно-подколенный).
2. Средний сегмент (подвздошно-бедренный).
3. Верхний сегмент (нижняя полая вена).
II. Т и п:
1. Локализованный.
2. Распространенный.
III. Ф о р м а:
1. Отечная.
2. Отечно-варикозная.
IV. С т а д и я:
1. Компенсации.
2. Декомпенсации
(без трофических нарушений,
с трофическими нарушениями).
Клиническая картина и стадии заболевания. Основны-
ми клиническими проявлениями посттромботической болез-
ни считаются чувство тяжести и боли в пораженной конечно-
сти, которые локализуются в области голени. Эти симптомы
усиливаются в положении больного стоя и уменьшаются при
ходьбе, а в положении лежа с приподнятыми ногами - исче-
зают.
Некоторые больные ощущают боли по ходу сосудисто-
нервного пучка бедра и голени. Интенсивность этих болей не
зависит от перемены положения тела больного.
При пальпации пораженной конечности может опреде-
ляться болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре, по
внутреннему краю большеберцовой кости, по задней поверх-
449
ности голени. Наибольшая болезненность отмечается при
пальпации области расположения трофических расстройств.
У большинства больных с посттромботической болезнью
имеет место увеличение объема пораженной конечности,
обусловленное полнокровием тканей, их отеком и лимфоста-
зом. Степень этого увеличения зависит от тяжести гемодина-
мических расстройств, а распространенность отека тканей
позволяет судить о локализации патологического процесса в
магистральных венах.
Одним из постоянных симптомов посттромботической бо-
лезни является наличие трофических расстройств кожи ниж-
них конечностей, которые бывают выражены в разной степе-
ни: от пигментации или индурации кожи и подкожной клет-
чатки до дерматоза и экземы. Обычная локализация трофиче-
ских нарушений - дистальная треть голени и надлодыжечная
область.
Тяжесть клинической картины при посттромботической
болезни зависит от стадии заболевания, которая, в свою оче-
редь, определяется характером и степенью нарушения гемо-
динамики в конечности.
В стадии неполной компенсации кровообращения клини-
ческие проявления посттромботической болезни выражены в
меньшей степени и характеризуются небольшим отеком ко-
нечности, возникающим к вечеру и полностью исчезающим
после пребывания больного в постели. Болевые ощущения
выражены слабо. Никаких трофических расстройств на коже
нет.
Для стадии декомпенсации кровообращения характерно
наличие стойкого болевого симптома, резкого увеличения
объема конечности. Отек тканей конечности уменьшается по-
сле пребывания больного в постели, но полностью не исчеза-
ет. У больных имеет место выраженное расширение подкож-
ных вен нижних конечностей. На фоне декомпенсации крово-
обращения появляются трофические расстройства кожи и
подкожной клетчатки дистальных отделов конечности.
450
содержание .. 32 33 34 35 ..
|
|
|