содержание .. 31 32 33 34 ..

Хирургические болезни - часть 33

ду малой и большой подкожными венами имеется большое количество

анастомозов.

Глубокая сеть вен нижней конечности представлена парными венами,

сопровождающими артерии пальцев, стопы и голени. Передние и задние

большеберцовые вены образуют непарную подколенную вену, которая

переходит в ствол бедренной вены. Одним из крупных притоков бедрен-

ной вены является глубокая вена бедра.

Поверхностные вены соединяются с глубокими венами через систему

прямых коммуникантных вен. Они располагаются по медиальной поверх-

ности нижней трети голени, где нет мышц, а также на стопе. Кроме этого

подкожные вены соединяются с глубокими венами через мелкие стволы

мышечных вен (непрямых коммуникантных вен).

Вены нижних конечностей имеют клапаны, которые препятствуют об-

ратному току крови и способствуют ее продвижению к сердцу. Наиболь-

шее количество клапанов находится в глубоких венах дистальной части

конечности. В крупных венах клапаны встречаются реже, а в мелких,

диаметром менее 2 мм, вообще отсутствуют. Кроме этого центростреми-

тельному продвижению крови из нижних конечностей помогает сокраще-

ние сердца, присасывающее действие грудной клетки, а также сокращение

мышечного аппарата голени и бедра. Важная роль при этом отводится и

тонусу стенки вены.

Скорость кровотока и давление в венах нижних конечностей во мно-

гом зависит от физиологического тонуса венозной стенки, особенно вен

крупного и среднего диаметра. Сосудистый тонус поддерживается глад-

кими мышцами, находящимися под воздействием двигательных и чувст-

вительных нервов, а также под влиянием гуморальных и гемодинамиче-

ских факторов.

Заболевания вен нижних конечностей проявляются раз-

личными формами венозной недостаточности. Среди них в

клинической практике чаще приходится встречаться с флебо-

патией, варикозным расширением поверхностных вен (вари-

козной болезнью) и посттромботической болезнью.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних ко-

нечностей - синдром, характеризующийся нарушением кро-

вотока в этом венозном бассейне. Развитие ХВН может быть

обусловлено тремя причинами: 1) патологией механизмов,

обеспечивающих венозный отток в организме; 2) количест-

венной недостаточностью путей оттока, т.е. уменьшением

пропускной способности венозного русла; 3) недостаточно-

стью сердечной деятельности.

427

К л а с с и ф и к а ц и я Х В Н.

Widmer (1978):

I стадия

- расширенные подкожные вены, corona

phleboectatica;

II cтадия

- гипер- или гипопигментация с corona

phleboectatica или без нее;

III cтадия - открытая или зажившая трофическая язва.

Porter (1988):

класс 0 - асимптомная хроническая венозная недостаточ-

ность;

класс 1 - начальные проявления хронической венозной не-

достаточности (отек в области лодыжек, чувство тяжести),

локальные или распространенные вариксы без вовлечения в

процесс глубоких вен;

класс 2 - умеренные проявления хронической венозной не-

достаточности, включая отек, гиперпигментацию, фиброз ко-

жи, без трофических язв; различной степени варикозное рас-

ширение вен без вовлечения в процесс глубоких вен;

класс 3 - выраженные проявления хронической венозной

недостаточности с различными трофическими нарушениями

и вовлечением в процесс глубоких вен.

Флебопатия - наличие симптомов венозного застоя (боли,

тяжесть в икроножных мышцах, утомляемость конечностей,

небольшая отечность дистальных отделов голени к концу

дня) у лиц без клинических и инструментальных признаков

органического поражения венозной системы.

Варикозное расширение подкожных вен (варикозная

болезнь) является полиэтиологическим заболеванием. По-

этому универсальной теории, объясняющей патогенез этого

заболевания, до настоящего времени нет. Можно говорить о

факторах, которые способствуют развитию варикозного рас-

ширения вен. Эти факторы делятся на предрасполагающие и

производящие.

Предрасполагающие факторы приводят к морфологиче-

ским и функциональным изменениям стенок поверхностных

вен и их клапанов. К ним относятся слабость мышечно-

428

эластических волокон стенок поверхностных вен и неполно-

ценность их клапанного аппарата, которые могут быть врож-

денными (конституционально-наследственными) и приобре-

тенными.

Производящие факторы способствуют повышению давле-

ния в системе поверхностных вен или в каком-либо ее отделе

и тем самым приводят к расширению просвета вен и образо-

ванию узлов.

Среди этих факторов выделяют три основных:

1. Затруднение оттока крови из венозной системы нижней

конечности. В вертикальном положении человека стенки вен

нижних конечностей испытывают очень большое давление

изнутри. Поэтому длительная статическая нагрузка, часто

возникающее повышение внутрибрюшного давления, связан-

ное с поднятием тяжестей, кашлем, хроническими запорами,

а также беременность создают условия для затруднения отто-

ка крови от периферии и повышению давления в системе под-

кожных и глубоких вен. Однако в силу ряда анатомо-

физиологических условий глубокие вены имеют большую

резистентность к возникновению гипертензии, и застой крови

в первую очередь сказывается на системе подкожных вен.

2. Сброс крови из глубокой венозной системы в поверхно-

стную из-за недостаточности клапанного аппарата коммуни-

кантных вен и функциональной недостаточности глубоких

вен.

3. Сброс крови из артериальной системы в поверхностные

вены по артериовенозным коммуникациям. Однако, как пока-

зывают данные литературы, этот механизм развития гипер-

тензии в системе подкожных вен признается далеко не всеми

авторами.

Повышение давления в подкожных венах нижних конеч-

ностей способствует расширению их просвета и развитию не-

достаточности находящихся в них клапанов. Началом разви-

тия недостаточности клапана является расширение комиссу-

ры створок, что приводит к их расслаблению и потере замы-

кательной функции. Стенки венозных ветвей, отходящих от

429

главного ствола большой подкожной вены, способны проти-

востоять повышению давления в меньшей степени. В резуль-

тате этого они расширяются заметно больше и приобретают

извилистый вид.

Дальнейшее развитие заболевания обусловлено последова-

тельным выходом из строя нижележащих клапанов большой

подкожной вены и ее притоков. В той же последовательности

развивается варикозное расширение в системе малой под-

кожной вены.

Последовательность изменений венозного кровотока при

варикозной болезни проходит три этапа:

1-й этап - горизонтальный вено-венозный рефлюкс (отно-

сительная клапанная недостаточность перфорантных вен);

2-й этап - вертикальный поверхностный рефлюкс (относи-

тельная клапанная недостаточность поверхностных венозных

магистралей);

3-й этап - вертикальный глубокий рефлюкс (относительная

клапанная недостаточность глубоких вен за счет гиперволе-

мии балластной кровью).

Классификация. В клинической практике используется

классификация варикозного расширения подкожных вен

нижних конечностей, предложенная А.Т.Лидским (1958). Со-

гласно этой классификации различают следующие формы

расширения подкожных вен:

1. Цилиндрическую, когда расширенные вены имеют оди-

наковый диаметр и тянутся вдоль конечности пологой спира-

лью или по вертикальной линии.

2. Извилистую (змеевидную), когда вена резко удлиняется

и располагается под кожей в виде сильно извилистых рельеф-

но выступающих тяжей.

3. Мешотчатую, когда значительно расширенная на всем

протяжении вена местами образует мешковидные вздутия,

просвечивающие голубоватым цветом сквозь истонченную

кожу.

430

4. Рассыпную, когда кроме основных расширенных под-

кожных вен обнаруживаются многочисленные расширенные

мелкие вены.

5. Сочетанную, когда имеет место сочетание мешковидной

и извилистой или мешковидной и цилиндрической форм

расширения.

На совещании ведущих российских флебологов в 2000 г.

разработана классификация варикозной болезни, учитываю-

щая форму заболевания, степень хронической венозной не-

достаточности и осложнения, обусловленные варикозной бо-

лезнью.

Формы варикозной болезни:

1 - внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без

патологического вено-венозного сброса;

2 - сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным

и (или) перфорантным венам;

3 - распространенный варикоз с рефлюксом по поверхно-

стным и перфорантным венам;

4 - варикозное расширение при наличии рефлюкса по глу-

боким венам;

Степень хронической венозной недостаточности:

0 - отсутствует;

I - синдром «тяжелых ног», преходящий отек;

II - стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерма-

тосклероз, экзема;

III - венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Осложнения:

кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием

локализации и стадии раневого процесса).

Клиническая картина варикозной болезни зависит от

стадии заболевания. Принято выделять две стадии течения

варикозной болезни поверхностных вен (В.С.Савельев с со-

авт., 1972): стадию компенсации (А и Б) и стадию декомпен-

сации (без трофических нарушений, с трофическими наруше-

ниями).

431

Стадия компенсации не сопровождается выраженными

расстройствами венозного оттока в конечности и протекает

бессимптомно. В этой стадии больные обращаются к врачу

только по поводу имеющегося у них косметического дефекта.

При объективном обследовании больного с варикозной бо-

лезнью в стадии компенсации обнаруживают незначительное

или умеренное расширение подкожных вен.

Стадия компенсации А характеризуется отсутствием кли-

нических признаков клапанной недостаточности. Умеренное

расширение подкожных вен, при котором с помощью функ-

циональных проб выявляются признаки клапанной недоста-

точности основных подкожных стволов и перфорантов, отно-

сят к стадии компенсации Б.

Стадия декомпенсации проявляется синдромом венозного

застоя. В этой стадии больные жалуются на ощущение тяже-

сти в ногах, быструю их утомляемость при пребывании на

ногах, особенно в полунаклонном положении. У них появля-

ется желание лечь и поднять ноги выше. При этом чувство

тяжести в ногах исчезает. Нередко больные жалуются на по-

явление судорог в икроножных мышцах, особенно в ночное

время, которые сопровождаются кратковременными болями.

В стадии декомпенсации наблюдаются небольшие отеки

или пастозность в области голеностопного сустава поражен-

ной конечности, которые появляются к вечеру и исчезают по-

сле сна.

При осмотре конечности находят заметно выраженное

расширение подкожных вен. Они напряжены, имеют тугоэла-

стическую консистенцию. Стенки крупных вен склерозиро-

ваны, интимно спаяны с кожей, что проявляется образовани-

ем углублений кожи после опорожнения венозных узлов.

Постоянный застой крови в дистальных отделах конечно-

стей приводит к развитию здесь трофических нарушений.

Первым проявлением этих нарушений является кожный зуд,

который становится мучительным после того, как на коже

появляются экзематозные дефекты эпидермиса.

432

Самым тяжелым проявлением трофических расстройств,

возникающих в стадии декомпенсации, является развитие язв,

располагающихся чаще на внутренней поверхности голени в

ее нижней трети. Образованию язв предшествует появление

пигментации кожи.

Диагностика варикозного расширения вен в большинстве

случаев не представляет трудностей, за исключением случа-

ев, когда у больных резко развита подкожная клетчатка в

нижних конечностях.

Для установления степени нарушения венозного кровооб-

ращения и наличия поражения глубоких вен, а также для вы-

явления поражения клапанного аппарата вен используются

специальные приемы исследования венозной системы ниж-

них конечностей.

В клинической практике чаще всего применяется проба

B.Brodie (1846), А.А.Троянова (1888), F.Trendelenburg (1890).

Для выполнения этой пробы больной должен принять поло-

жение лежа, поднять исследуемую конечность для опорожне-

ния варикозно расширенных вен. После этого на верхнюю

треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут и больной

встает на ноги. При этом обращают внимание на заполнение

кровью подкожных вен. Выделяют 4 варианта оценки резуль-

тата при проведении этой пробы (Bernsten, 1927):

- положительный результат, когда после снятия жгута

подкожные вены быстро заполняются кровью, что свидетель-

ствует о недостаточности клапана устья и стволовых клапа-

нов большой подкожной вены;

- отрицательный результат, когда до снятия жгута по-

верхностные вены быстро заполняются кровью, а после сня-

тия жгута наполнение их не увеличивается, что свидетельст-

вует о несостоятельности клапанов перфорантных вен, но о

сохранении функции клапанов большой подкожной вены;

- двойной положительный результат, когда подкожные

вены быстро заполняются кровью до снятия жгута, а после

удаления жгута напряжение стенок вен не увеличивается, что

433

свидетельствует о недостаточности клапанов как перфорант-

ных вен, так и клапанов большой подкожной вены;

- нулевой результат, когда вены заполняются медленно (в

течение 30 сек) при наложенном жгуте и напряжение их не

увеличивается после снятия жгута, что свидетельствует о со-

хранении функции клапанов перфорантных вен и клапанов

большой подкожной вены.

Как показала клиническая практика, несостоятельность

клапанов подкожных вен имеет место практически у всех

больных с варикозной болезнью. Поэтому большой необхо-

димости в использовании пробы Brodie - Троянова - Trende-

lenburg нет. Более важно для решения вопроса о хирургиче-

ском лечении варикозной болезни знать состояние перфо-

рантных вен и проходимости глубоких вен.

Для выявления несостоятельности перфорантных вен ис-

пользуется проба G.Pratt (1953). Суть этой пробы заключает-

ся в следующем (рис. 108). В положении больного лежа на

поднятую пораженную конечность накладывают резиновый

жгут, сдавливающий подко-

жную вену в верхней трети.

После этого конечность бин-

туют эластическим бинтом

от пальцев стопы до места

наложения жгута и больной

встает на ноги. Эластиче-

ский жгут снимают по од-

ному витку, начиная сверху.

При образовании между

жгутом и турами бинта про-

межутка шириной 10-15 см

Рис. 108. Проба с двумя бинтами

(по Pratt)

конечность бинтуют вторым

эластическим бинтом, начи-

ная от места расположения жгута и постепенно опуская вниз

вслед за снимаемыми турами первого бинта. Появление на-

пряженного сегмента варикозной вены между двумя бинтами

свидетельствует о том, что в этом месте поверхностная вена

434

сообщается с несостоятельным перфорантом. В.Н Шейнис

видоизменил пробу Pratt и предложил использовать три жгу-

та, которые накладывают на конечность после опорожнения

расширенных вен на уровне верхней трети бедра, над колен-

ным суставом и ниже коленного сустава. При переводе боль-

ного в вертикальное положение обращают внимание на со-

стояние подкожных вен. Заполнение вен между жгутами ука-

зывает на сообщение подкожной вены с несостоятельными

перфорантами. Вместо трех жгутов можно использовать один

длинный эластический бинт (И.М.Тальман, 1961), который

накладывают на больную конечность с оставлением проме-

жутков между турами бинта. Появление напряженных узлов

между турами бинта говорит о наличии несостоятельности

перфорантных вен в этой зоне.

Функциональное состояние глубоких вен определяется с

помощью «маршевых проб», которые авторы выполняли в

разных вариантах.

Проба P.Delbet. Больному, находящемуся в вертикальном

положении, на пораженную конечность накладывают ре-

зиновый жгут, пережимающий подкожную вену в средней

трети бедра. Со жгутом на ноге больной ходит по комнате.

Если напряжение подкожных вен при этом уменьшается,

проба считается положительной, что указывает на хорошую

проходимость глубоких вен. G.Perthes заменил резиновый

жгут манжеткой от аппарата для измерения артериального

давления.

G.Mayo, а затем G.Pratt предложили свою модификацию

маршевой пробы. Они туго бинтовали пораженную конеч-

ность эластическим бинтом от пальцев до средней трети бед-

ра, после чего предлагали больному ходить. Если в течение

30 мин ходьбы больной не испытывал боль в ноге, проба счи-

талась положительной и указывала на проходимость глубо-

ких вен.

Проба Hackenbruch - Sicard (кашлевая): при резком повы-

шении внутрибрюшного давления

(кашель, натуживание)

пальпаторно над паховой складкой в проекции сафено-

435

феморального соустья ощущается ретроградная волна крови,

что свидетельствует о несостоятельности клапанного аппара-

та проксимального отдела большой подкожной вены.

Более полное и точное представление о состоянии веноз-

ной системы нижних конечностей дает флебография (рис. 109).

Рис. 109. Флебограммы при варикозном расшире-

нии вен в области стопы и голеностопного сустава

(а) и несостоятельности клапанов глубоких, по-

верхностных и коммуникантных вен голени (б)

В настоящее время в клинической практике применяют

внутривенную дистальную (когда контрастный раствор - ве-

рографин, уротраст вводят в одну из вен тыла стопы или ме-

диальную краевую вену) и проксимальную (когда контраст-

ный раствор вводят непосредственно в бедренную вену) ме-

тодики флебографии. Выполняют серию рентгенограмм: пер-

вый снимок сразу после введения контрастного раствора в

436

вены стопы (фаза покоя), второй - в момент напряжения

мышц голени при подъеме больного на носки (фаза мышеч-

ного напряжения), третий - после 10-12 подниманий на носки

(фаза релаксации).

Рентгеноконтрастная флебография позволяет судить о со-

стоянии глубокой венозной системы, стволов подкожных вен,

а также точно локализовать несостоятельные перфорантные

вены.

Скорость венозного кровотока при варикозной болезни

может быть определена с помощью метода радиоиндикации.

Метод радиоиндикации основан на введении в вену стопы

радиоизотопного препарата (Хе133, Е.В.Потемкина; I131, Е.А.Жу-

ков) и улавливании его продвижения по венам с помощью

специальных датчиков, расположенных на уровне верхней

трети бедра.

Радионуклидная флебосцинтиграфия показана при:

1) подозрении на мультиперфорантный вено-венозный

сброс, когда требуется много времени и усилий для поиска

перфорантных вен с клапанной недостаточностью с помощью

ангиосканирования;

2) открытой трофической язве, когда нежелателен контакт

ультразвукового датчика с ее поверхностью;

3) значительном лимфатическом отеке (сопутствующая

лимфедема, гиперплазия лимфоидной ткани).

Окклюзионная плетизмография позволяет определить то-

ноэластические свойства венозной стенки на основании из-

менений эвакуаторного объема крови и времени его эвакуа-

ции или возвратного кровенаполнения (в зависимости от ме-

тодики исследования).

Фотоплетизмография и светоотражающая реография

дают возможность оценивать время возвратного кровенапол-

нения, что указывает на степень венозного застоя.

Что касается флеботонометрии - метода, основанного на

измерении венозного давления в различных положениях

больного, то литературные данные разноречивы как в отно-

437

шении методик измерения давления, так и оценке получае-

мых при этом результатов.

В последние годы основным методом диагностики вари-

козной болезни стала ультразвуковая допплерография, кото-

рая дает возможность оценить проходимость вен и состояние

клапанного аппарата вен. Ультразвуковое дуплексное ангио-

сканирование с цветовым кодированием потоков крови по-

зволяет достоверно определить анатомо-морфологические

изменения венозного русла и соответственно выбрать адек-

ватное лечение варикозной болезни.

Лечение. Как свидетельствуют данные литературы, вари-

козное расширение вен нижних конечностей следует считать

болезнью с того момента, когда оно сопровождается развити-

ем выраженных признаков недостаточности кровообращения,

что проявляется возникновением выраженных болевых ощу-

щений в ногах, трофических расстройств на коже. При этом

следует помнить, что расширение вен, появившееся однажды,

обычно прогрессирует. Поэтому уже на ранних стадиях раз-

вития патологического процесса необходимо проводить ме-

роприятия, которые будут предупреждать дальнейшее про-

грессирование варикоза. К этим мероприятиям относятся:

1) выполнение физических упражнений, которые будут укре-

плять мускулатуру нижних конечностей и способствовать

лучшему оттоку крови; 2) ношение специальных эластиче-

ских чулок или бинтование конечностей эластическими бин-

тами; 3) необходимость принимать горизонтальное положе-

ние с приподнятыми ногами через каждые 2-2,5 ч при выну-

жденном длительном стоянии на ногах; 4) при работе в усло-

виях длительного пребывания на ногах или в положении сидя

каждые 35-45 мин выполнять разминку в виде ходьбы.

В тех случаях, когда выполнение указанных мероприятий

не имеет успеха, прогрессирует расширение вен и появляются

признаки нарушения кровообращения в нижних конечностях,

следует ставить вопрос об активном лечении. Это лечение

может быть выполнено в двух вариантах: 1) применение инъ-

438

содержание .. 31 32 33 34 ..