Хирургические болезни

няет сдавлением подколенной артерии при отсутствии ком-

пенсации артериального кровообращения.

Проба прижатия пальца (симптом белого пятна). Белое

пятно, появившееся на коже большого пальца обеих стоп по-

сле надавливания на нее пальцем руки, сохраняется длитель-

ное время на больной конечности.

Пальпация является важным диагностическим методом

обследования больного с заболеванием сосудов нижних ко-

нечностей. Она позволяет выявить разницу температуры ко-

жи конечности (на больной конечности она ниже, чем на

здоровой). С помощью пальпации можно установить харак-

тер пульса на артериях нижних конечностей (при поражении

сосудов пульс ослаблен или отсутствует). Способы опреде-

ления пульсации артерий нижних конечностей представлены

на рис. 100.

Рис. 100. Определение

пульсации:

а - правой бедренной ар-

терии; б

- подколенной

артерии; в - тыльной ар-

терии стопы; г - задней

большеберцовой артерии

403

Методы инструментальной диагностики позволяют

получить более точную информацию о состоянии перифери-

ческого кровообращения нижних конечностей. Среди них

чаще всего применяются капилляроскопия, осциллография,

реовазография, термография, ультразвуковая флуометрия и

ангиография.

Капилляроскопия позволяет изучить регионарное крово-

обращение на уровне микроциркуляции (артериолы, капил-

ляры, венулы), т.е. на том уровне, на котором происходят все

обменные процессы в тканях. С помощью специальных ка-

пилляроскопов исследуются капилляры области переходной

складки кожи ногтевого ложа 1-го пальца стопы.

При нормальной капилляроскопической картине капилля-

ры располагаются параллельно поверхности кожи. В них хо-

рошо виден капиллярный кровоток. Каждый капилляр напо-

минает дамскую головную шпильку и состоит из трех основ-

ных частей (рис.101).

Рис. 101. Схематическое изображение строения капилляров

ногтевого ложа:

а - нормальное состояние (1 - венозная бранша, 2 - артериальная бранша,

3 - переходное кольцо);

б - спастическое состояние; в - атоническое состояние

Осциллография является одним из основных методов ди-

агностики функционального состояния артериальных маги-

стралей конечностей. Сущность метода сводится к регистра-

ции величины пульсовых колебаний артериальной стенки

при различных уровнях давления в манжетке. Осциллогра-

фическая кривая отражает амплитуду растяжения стенки ар-

терий. Пока давление в манжетке, наложенной на опреде-

ленный участок конечности, превышает систолическое дав-

ление в артерии, осциллограмма имеет вид прямой линии.

При уравнивании давления в манжетке и в артерии появля-

404

ются первые размашистые осцилляции - максимальное дав-

ление (Мх). Дальнейшее снижение давления в манжетке со-

провождается увеличением осцилляций, пока внешнее дав-

ление не станет равным среднему (Му) динамическому дав-

лению в артерии. Затем величина осцилляции постепенно

снижается, и при достижении минимального давления (Мн)

зубцы на осциллограмме исчезают (рис.102). Особое внима-

ние следует придавать среднему давлению, так как оно отно-

сится к постоянным величинам и у здоровых людей колеб-

лется от 85 до 95 мм рт.ст. Отсутствие устойчивости этого

показателя указывает на развитие тромбооблитерирующей

болезни.

Му

Мх

Мн

Рис. 102. Осциллограмма средней трети голени в норме

Самый длинный зубец осциллограммы принимается за

осциллографический, или осциллометрический, индекс (ОИ).

Средняя величина ОИ в норме на задних большеберцовых

артериях составляет 10-15, на подколенных - 20-25, на бед-

ренных - 30-35 мм.

Основным недостатком осциллографии является то, что

этот метод исследования не дает возможности оценить со-

стояние коллатерального кровообращения.

Реовазография - один из наиболее объективных методов

оценки регионарной гемодинамики и особенно коллатераль-

ного кровообращения при окклюзии магистральных артерий.

Реовазограмма отражает пульсовый прирост объема артери-

альной крови в исследуемом органе по отношению к веноз-

ному оттоку (рис.103).

405

Главным показателем

состояния кровенаполне-

ния конечности является

высота основной волны

(А) реовазограммы, вы-

раженная в миллиметрах.

Показателем,

опреде-

ляющим способность со-

судистой стенки к растя-

жению, является восхо-

дящая часть кривой

Рис. 103. Реограмма в норме:

(анакрота α). Она измеря-

α - анакрота; β - катакрота

ется отрезком времени от

начала кривой до точки максимального ее подъема. Средняя

величина анакроты на голени колеблется от 0,09 до 0,10-0,13 с.

Нисходящая часть кривой (катакрота β) отображает состоя-

ние эластичности стенки сосуда. Она измеряется от конца

анакроты до конца кривой. Ее величина в норме составляет

0,52-0,86 с.

При анализе реовазограмм необходимо вычислять ско-

рость распространения пульсовой волны, наиболее объек-

тивно отражающей состояние стенки сосуда. Для этого опре-

деляют время распространения пульсовой волны, которое

проходит от зубца электрокардиограммы до начала анакро-

тической части реографической волны (tc). Средняя величи-

на его для голени колеблется в пределах 0,20-0,26 с.

Термография - позволяет получить представление о сте-

пени ишемии исследуемой части тела. Метод исследования

основан на регистрации инфракрасного излучения, исходя-

щего из тканей. Чем выше температура тканей (чем более

активны в ней обменные процессы, а стало быть, и кровооб-

ращение), тем светлее тон термограмм; чем ниже температу-

ра, тем темнее тон термограмм.

Флуометрия дает возможность определить линейную и

объемную скорость кровотока. Существуют два типа флуо-

метров - ультразвуковой и электромагнитный. Принцип ра-

406

боты ультразвукового флуометра основан на эффекте Доп-

плера и заключается в улавливании пучка ультразвуковых

колебаний, отраженных от поверхности движущихся в сосу-

де эритроцитов. С помощью ультразвукового флуометра че-

рез накожные датчики можно регистрировать линейную ско-

рость кровотока и, что особенно важно, точно установить

локализацию окклюзии сосуда и определить проходимость

артерии ниже этой окклюзии.

Ангиография - исследование контрастированных сосудов

под контролем рентгеновского аппарата. Ангиограммы дают

ценную информацию о коллатеральном кровообращении в

пораженной конечности (рис.104).

Рис. 104. Ангиограммы при облитерирующем эндартериите (а, б, в)

и атеросклерозе (г, д):

а - равномерное сужение правой бедренной артерии; б - сегментарный тро-

мбоз артерий в дистальном отделе голени; в - тромбоз обеих артерий в

средней трети; г - обширный сегментарный тромбоз средней трети бедрен-

ных артерий; д - высокий сегментарный тромбоз бедренной артерии

Облитерирующий эндартериит - хроническое системное

нейродистрофическое сосудистое заболевание, сопровож-

дающееся сегментарной окклюзией артерий в основном

нижних конечностей и характеризующееся длительным те-

чением с периодами ремиссий и обострений. Оно встречает-

ся преимущественно у лиц молодого возраста.

407

Этиология и патогенез. Многочисленные исследования

позволяют утверждать, что в основе эндартериита лежит на-

рушение функций нервно-сосудистого аппарата и, в частно-

сти, симпатической нервной системы, повышение тонуса ко-

торой приводит к первичному спазму артерий и капилляров в

дистальных отделах конечности. Если рефлекторно-

спастическое состояние продолжается длительное время, то

может последовать разрастание соединительной ткани во

всех слоях стенки артерий и капилляров, что приведет к ее

утолщению и потере эластичности. Эти изменения вызывают

нарушение кровообращения, тромбообразование, развитие

облитерирующего процесса в сосудах и появление трофиче-

ских расстройств на пораженной конечности.

Среди моментов, способствующих развитию облитери-

рующего эндартериита, выделяют: охлаждение, боль, куре-

ние (никотиновую интоксикацию), нервные потрясения и

психические переживания.

Холод вызывает возбуждение сосудосуживающих симпа-

тических нервов и усиливает выделение в кровь адреналина.

Поэтому повторяющиеся и длительно воздействующие низ-

кие температуры приводят к спазму сосудов, а в дальнейшем

к развитию облитерирующего эндартериита. Такое же влия-

ние на сосуды оказывает и боль, возникающая при часто по-

вторяющихся травмах конечности.

Курение играет важную роль в развитии эндартериита.

Никотин, содержащийся в табаке, оказывает сильное воздей-

ствие на все звенья сосудосуживающей системы: на центры

головного мозга, симпатические нервы, идущие от этих цен-

тров к сосудам, и, наконец, непосредственно на мускулатуру

стенок сосудов, которая своими сокращениями реализует

сжатие сосуда и сужение его просвета.

Патологическая анатомия. В ранней стадии заболева-

ния при появлении длительных спазмов артерий, артериол и

капилляров происходят малозаметные структурные измене-

ния в сосудистой стенке: разрастание интимы мелких арте-

рий, набухание и вакуолизация протоплазмы клеток мышеч-

408

ного слоя. Позже возникает гомогенизация внутреннего и

среднего слоев, которые превращаются в однородную волок-

нистую или глыбчатую массу.

При относительно благоприятном течении болезни в стен-

ках сосудов преобладают пролиферативные процессы, при

более тяжелых - очаговые фибриноидные некрозы. Просвет

сосуда часто закрывается образующимся в нем тромбом.

Характерным признаком облитерирующего эндартериита

является сохранение мышечного слоя артерии без его истон-

чения. При нем происходит рубцевание в один конгломерат

сосудисто-нервного пучка - артерии, вены, нерва.

Клиническая картина облитерирующего эндартериита

зависит от степени функциональных и органических измене-

ний сосудов и от стадии развития патологического процесса.

В стадии компенсированного кровообращения обычно ни-

каких патологических ощущений в нижних конечностях

больные не отмечают и к врачу не обращаются. В этой ста-

дии могут быть несильные кратковременные боли в области

стопы, голеностопного и коленного суставов. В холодное

время года при длительной ходьбе появляется ощущение по-

холодания и ломоты в 1-м пальце стопы или в пяточной об-

ласти. У больных начинают выпадать волосы по наружной

поверхности голени. Такое состояние болезни может длиться

несколько лет.

Знание ранних признаков облитерирующего эндартериита

позволяет своевременно выявить его при профилактических

осмотрах и начать соответствующее этой стадии болезни ле-

чение.

Продромальная стадия характеризуется тем, что ощуще-

ния зябкости, парестезий, беспричинной усталости, иногда

зуда кожи и тяжести в ногах становится отчетливым. У боль-

ных часто развиваются грибковые поражения ногтей и кожи

на стопах, возникают вялотекущие гнойные процессы на

пальцах стоп типа панариция. Некоторые больные жалуются

на жжение в области стоп, плохо переносят тепло. Иногда

они отмечают приступы кратковременных, но довольно ин-

409

тенсивных болей в ноге. Постепенно развивается симптом

перемежающейся хромоты.

В этой стадии нередко удается отметить исчезновение

пульса на артериях стопы. Однако этот признак носит прехо-

дящий характер, поскольку для данной стадии нехарактерно

наличие стойкого спазма артерий голени и стоп.

В продромальной стадии отчетливо выявляются измене-

ния вегетативной иннервации кожи, что проявляется нару-

шением функции потоотделения (кожа становится сухой).

Прегангренозная стадия характеризуется явлениями вы-

раженной недостаточности кровообращения и нарастающей

дистрофии тканей пораженной конечности.

Боли в стопах становятся постоянными, усиливаются в

ночное время. Перемежающаяся хромота становится более

выраженной, усиливается чувство онемения, жжения, зябко-

сти кожи, которая приобретает багрово-цианотичный цвет.

Ногтевые пластинки на пальцах стоп становятся грубыми,

ломкими. На пальцах стоп появляются болезненные трещи-

ны и мелкие язвочки. Пульс на подколенных артериях не оп-

ределяется у 60-70%, а на артериях стопы - у 100% больных.

Тяжесть клинического течения облитерирующего эндар-

териита в прегангренозной стадии зависит от состояния то-

нуса артерий малого калибра и капилляров. В более легких

случаях наблюдается спастико-атоническая форма расстрой-

ства тонуса капилляров, когда наряду с капиллярами, нахо-

дящимися в состоянии атонии, имеются спазмированные ка-

пилляры. Для наиболее тяжелых случаев заболевания харак-

терна атония капилляров, нарастание которой свидетельству-

ет о декомпенсации кровообращения в конечности.

Стадия гангрены. При облитерирующем эндартериите

некротические изменения тканей нарастают постепенно.

Главной жалобой пациентов является боль, которая связана с

развитием ишемического неврита ветвей седалищного и бед-

ренного нервов и сопутствующим некрозу воспалительным

процессом.

410

Гангренозный процесс имеет вялое течение со слабо вы-

раженной тенденцией к отграничению. На коже часто не

видно четких границ поражения. Больной не ощущает при-

косновения к коже. При развивающемся некрозе мышц голе-

ни отсутствуют движения в голеностопном суставе. Недоста-

точность кровотока в конечности приводит к развитию сги-

бательной контрактуры в коленном суставе.

Диагностика облитерирующего эндартериита основыва-

ется на методах клинического исследования (изучение жа-

лоб, осмотр больного, пальпация сосудов), а также на данных

специальных методов исследования.

Наличие атрофии мышц, небольшого отека тканей стопы

и голени, изменение окраски кожи конечности, отсутствие

пульса на периферических артериях говорят в пользу эндар-

териита. Пробы Оппеля, Goldflam, Samuels, Moszkowicz, Пан-

ченко оказываются положительными.

Капилляроскопическая картина при облитерирующем энд-

артериите достаточно информативна. В ранних стадиях бо-

лезни отмечается сужение капилляров кожи, возрастает их

извилистость и петлистость. В более поздних стадиях эти яв-

ления прогрессируют. Кроме сужения капилляров появляет-

ся их расширение и нарушение проницаемости. В гангреноз-

ной стадии капилляры почти не видны или количество их

резко уменьшено.

Осциллографическая кривая у больных с облитерирую-

щим эндартериитом становится более низкой, а порой имеет

вид ровной линии, осцилляторный индекс снижается до ну-

ля.

У больных с облитерирующим эндартериитом независимо

от стадии заболевания снижается высота основного зубца

реовазограммы. В спастической стадии увеличивается шири-

на основного зубца при одновременном снижении его высо-

ты.

При допплерографии определяется нарушение кровотока в

артериях голени и стоп, вплоть до его отсутствия.

411

Ангиографическим признаком облитерирующего эндарте-

риита является возникновение сети коллатеральных сосудов,

которые хорошо видны на артериограммах голени.

Исследование крови больных с облитерирующим эндарте-

риитом обнаруживает у них нарушение функции коркового

слоя надпочечников - повышение экскреции глюкокортикои-

дов и угнетение андрогенной функции. При изучении фрак-

ций нейтральных

17-кетостероидов отмечается снижение

производных половых и кортикальных гормонов.

У этих больных имеет место повышение свертываемости

крови и снижение ее фибринолитической активности. Так,

уменьшается длительность кровотечения, сокращается время

свертываемости крови, удлиняется время рекальцификации

плазмы крови, повышается толерантность плазмы к гепари-

ну.

Лечение облитерирующего эндартериита должно быть па-

тогенетическим, поскольку истинная природа этого страда-

ния до сих пор недостаточно выяснена. Оно может быть кон-

сервативным и оперативным, причем последнее должно рас-

сматриваться как звено в цепи комплексной терапии.

Консервативная терапия должна включать в себя

предупредительные мероприятия при обязательном пре-

кращении курения.

К предупредительным мероприятиям относится диета.

Пища должна содержать продукты, богатые витаминами

комплекса В и С, с низким количеством холестерина. Необ-

ходимо ограничить количество мясных продуктов, масла.

Универсальным продуктом питания является молоко, содер-

жащее все вещества, необходимые для организма. Полезен

творог, горячий чай с сахаром.

Очень важно предупреждать появление повреждений ко-

жи и их инфицирование.

Лечебные мероприятия должны отвечать следующим тре-

бованиям: 1) снять спазм сосудов; 2) бороться с болью; 3) со-

здать условия для улучшения нарушенного кровообращения

и развития коллатералей.

412

Большое значение в комплексной терапии облитерирую-

щего эндартериита имеет лечение по методу А.В.Вишнев-

ского, которое включает в себя двустороннюю поясничную

новокаиновую блокаду и использование компресса с масля-

но-бальзамической эмульсией Вишневского, накладываемого

на конечности от пальцев стопы до верхней трети бедра.

Н.Н.Еланский (1960) предложил вводить 1% раствор но-

вокаина внутриартериально (в бедренную артерию). И.С.Ва-

силенко (1960) использовал для лечения облитерирующего

эндартериита введение 0,5% раствора новокаина капельно

внутривенно.

Для снятия сосудистого спазма назначаются сосудорас-

ширяющие препараты. К ним относятся: 1) препараты с вы-

раженным ганглиоблокирующим действием (васкулат, бупа-

тол, мидокалм); 2) препараты холинолитики (ангиографин,

падутин и депо-падутин, вазоластин - эти препараты пред-

ставляют собой водный экстракт поджелудочной железы

скота, лишенный инсулина); 3) сосудорасширяющие препа-

раты, действующие на гладкую мускулатуру сосудов (но-

шпа, никошпан).

В группу средств, нормализующих сократительную спо-

собность мышечных волокон стенки артерий, включают

АТФ и галидор.

При назначении сосудорасширяющих препаратов надо

учитывать стадию заболевания. В продромальной стадии за-

болевания показаны вазодилататоры ганглиоблокирующего

и периферического холинолитического действия. В преган-

гренозной и гангренозной стадиях болезни назначают препа-

раты, действующие непосредственно на мышечную оболочку

артерий.

Лекарственная терапия должна включать в себя десенси-

билизирующие средства (димедрол, пипольфен), кортикосте-

роидные гормоны и антикоагулянты прямого (гепарин) и не-

прямого действия (дикумарин, синкумар, неодикумарин, пе-

лентан).

413

Физиотерапия имеет большое значение в лечении боль-

ных с облитерирующим эндартериитом не только в стадии

обострения процесса, но и в период ремиссии. К физиотера-

пии относятся баротерапия и диадинамическая терапия (токи

Бернара).

Курортное лечение способствует повышению сосудистой

реакции в виде прилива крови к коже и подлежащим тканям,

улучшая не только местное, но и общее кровообращение. Из

курортных факторов используют грязи (Саки, Ессентуки),

сероводородные и радоновые ванны (Цхалтубо, Сочи, Пяти-

горск, Серноводск).

Оперативное лечение облитерирующего эндартерии-

та выполняется по строгим показаниям и преследует цели:

1. Воздействовать на нервные сплетения (пересечение

всех нервных ветвей, подходящих к бедренной артерии -

Gabouley, 1900; удаление адвентиции артерий - Leriche, 1917;

вмешательства на симпатических стволах - поясничная сим-

патэктомия - Diez, 1924).

2. Вмешаться на пораженные сосуды (резекция поражен-

ного участка артерии с последующим восстановлением ее

проходимости с помощью различных протезов; обходное

шунтирование тромбированного участка артерии; интимо-

тромбэктомия или эндартериоэктомия для реканализации

артерии путем удаления измененной интимы и обтурирую-

щих сосуд тромбов).

3. Удалить некротизированную ткань (некрэктомия, ам-

путация конечности на уровне бедра по Каллендеру).

В настоящее время наибольшее распространение получи-

ли операции на сосудах, показанием к которым является на-

личие локальной сегментарной окклюзии, локализующейся в

бифуркационно-подвздошной или бедренно-подколенной зо-

нах в компенсированной или субкомпенсированной стадиях,

а в случаях развития гангрены тканей конечности - ампута-

ция конечности.

Лечение больных с облитерирующим эндартериитом

представляет большие трудности. Поэтому большое внима-

414

Хирургические болезни - часть 31