содержание .. 27 28 29 30 ..

Хирургические болезни - часть 29

медиастинальные, межреберные лимфатические узлы, в лимфатические

узлы брюшной полости к коронарной связке печени (рис.99).

Рис. 99. Пути оттока лимфы от

молочной железы

Лимфатические узлы: 1 - парамам-

марные; 2 - центральные подмышеч-

ные; 3 - подключичные; 4 - надклю-

чичные; 5 - глубокие шейные; 6 - па-

растернальные; 7 - перекрестные;

8 - идущие в брюшную полость;

9 - поверхностные паховые

Функция молочной железы - синтез и секреция молока. Она во многом

зависит от деятельности эндокринных органов человека, главным обра-

зом от гипофиза. Гипофиз оказывает влияние на молочную железу как

непосредственно, так и через яичники, надпочечники и щитовидную же-

лезу. Деятельность самого гипофиза контролируется гипоталамусом.

Нейрогуморальные связи молочной железы представлены на схеме 11.

Методы диагностики заболеваний молочной железы

делятся на физические (осмотр, пальпация молочной железы)

и специальные (рентгенологическое исследование, ультра-

звуковая томография, трансиллюминация, пункционная и

эксцизионная биопсия).

Для установления характера заболевания, этиопатогенеза

патологического процесса, развившегося в молочной железе,

необходимо тщательно изучить жалобы больной, динамику

развития в ней патологического процесса, анамнез жизни

больной (особенно гинекологический) и выяснить, какие бо-

лезни в прошлом перенесла больная.

Женщины с заболеваниями молочных желез приходят к

врачу с тремя видами жалоб: 1) на наличие болевых ощуще-

ний в одной или обеих молочных железах; 2) на наличие уп-

лотнения ткани или опухоли в них; 3) на появление патоло-

гических выделений из соска.

379

С х е м а 11

Нейрогуморальные связи молочной железы

Кора головного мозга

Гипоталамус

ГИПОФИЗ

ФСГ

АКТГ

ЛГ

кортикостероиды

Надпочечник

ТТГ

Яичник

Щитовидная

пролактин

железа

прогестерон

окситацин

фолликулин

МОЛОЧНАЯ

ФСГ - фолликулостимули-

ЖЕЛЕЗА

рующий гормон

ТТГ - тиреотропный

гормон

ЛГ - лактогенный гормон

При предъявлении больной жалоб на боли в молочной же-

лезе необходимо обратить внимание на их характер (посто-

янные; периодически появляющиеся; постоянные, но посте-

пенно усиливающиеся), локализацию и иррадиацию, связь с

менструальным циклом и температурной реакцией. При об-

наруженном женщиной уплотнении ткани железы следует

спросить об изменении размеров этого уплотнения за по-

следнее время и зависимость этого изменения от менстру-

ального цикла.

В случае наличия патологических выделений из соска на-

до уточнить их характер и определить связь с размерами

опухолевидного образования в молочной железе (уменьша-

ется ли размер опухоли после того, как появились выделения

из соска).

380

Изучая анамнез жизни больной, необходимо установить

время начала менструаций и их характер (скудные, умерен-

ные, обильные), количество беременностей и родов, наличие

выделений из половых путей. Большое значение имеет выяв-

ление хронических заболеваний матки и ее придатков (ад-

нексит, кисты, фибромиомы матки). У женщин в период ме-

нопаузы необходимо установить время прекращения месяч-

ных, т.е. длительность менопаузы до появления патологиче-

ского процесса в молочной железе.

Физические методы исследования. Обследование мо-

лочной железы лучше всего проводить в середине менстру-

ального цикла (через 10-12 дней после окончания менструа-

ции). Для установления места локализации патологического

процесса в молочной железе ее делят двумя взаимно перпен-

дикулярными линиями, проходящими через сосок, на четыре

квадранта - внутренний и наружный верхние, внутренний и

наружный нижние.

Во время осмотра молочных желез (обязательно сравни-

тельного) обращают внимание на форму и размеры молоч-

ных желез, на состояние их кожного покрова и сосков.

Большую помощь при осмотре молочных желез оказывает

положение больной - она должна положить свои руки на та-

лию - «положение подбоченясь», что способствует напряже-

нию больших грудных мышц и лучшему выявлению опухо-

левых образований в молочной железе. Осматривая больную,

надо обратить внимание на области расположения регионар-

ных лимфатических узлов (над- и подключичных, подмы-

шечных).

Пальпацию молочных желез следует выполнять в положе-

нии больной стоя, сидя и в положении лежа. При пальпации

всегда надо ощупывать обе молочные железы, начиная со

здоровой, поскольку патологический процесс может нахо-

диться одновременно в двух железах. Ощупывание молоч-

ных желез производят кончиками пальцев или ладонной по-

верхностью кисти. После пальпации молочных желез необ-

381

ходимо пальпировать области расположения регионарных

лимфатических узлов - подмышечных и подключичных.

Специальные методы исследования позволяют уточнить

характер и локализацию патологического процесса в молоч-

ной железе.

Ультразвуковая томография в настоящее время за-

нимает ведущее место среди специальных методов исследо-

вания, позволяющих выявить патологический процесс в мо-

лочной железе. Кистозные образования в молочной железе с

помощью ультразвукового исследования выявляются в 98%

случаев. Некоторые дифференциально-диагностические тру-

дности возникают во время ультразвукового исследования в

случае необходимости отличить доброкачественный патоло-

гический процесс, локализующийся в молочной железе, от

злокачественного. Инволютивный фон молочной железы зна-

чительно затрудняет выявление гипоэхогенных образований

в ней.

Рентгенологическое исследование молочной же-

лезы (маммография) до настоящего времени остается наибо-

лее часто применяемым методом диагностики заболеваний

молочной железы. Оно позволяет обнаружить злокачествен-

ную опухоль на фоне диффузных и узловых доброкачествен-

ных гиперплазий, провести дифференциальную диагностику

доброкачественного и злокачественного процесса и уточнить

его локализацию, а также определить степень распростра-

ненности патологического процесса в ткани молочной желе-

зы. В клинической практике используют простую и контра-

стную маммографию.

Простая маммография выполняется в двух проекциях -

прямой и боковой. Патологические изменения в молочной

железе при простой маммографии можно обнаружить лишь в

том случае, если консистенция очага поражения и его плот-

ность отличается от плотности ткани молочной железы.

Контрастная маммография (дуктография, галактография)

заключается в выполнении рентгенографии молочной желе-

зы после предварительного введения в ее протоковую систе-

382

му контрастного раствора. Это исследование обычно назна-

чаетсяв тех случаях, когда больные отмечают наличие выде-

лений из соска. Контрастный раствор вводят в расширенные

молочные ходы, расположенные в области соска. Это иссле-

дование позволяет оценить состояние протоков молочной

железы, выявить внутрипротоковую инфильтрацию, помога-

ет определить локализацию, форму и размеры опухоли, об-

легчает выполнение диагностической биопсии.

Вместо контрастного раствора в протоки молочной желе-

зы можно ввести воздух - пневмомаммография, что позволя-

ет получить более точное представление о форме патологи-

ческого образования, уточнить его отношение к окружаю-

щим тканям и определить характер опухоли.

Радиоизотопное исследование молочной железы,

по мнению большинства исследователей, считается высоко-

информативным методом диагностики предопухолевых и

опухолевых заболеваний молочной железы. В основе этого

исследования лежит способность опухолевой ткани (особен-

но злокачественной) активно накапливать введенный в орга-

низм женщины радиоактивный фосфор (32Р), который улав-

ливается специальными счетчиками.

Трансиллюминация молочной железы - метод иссле-

дования молочной железы с помощью луча от щелевой лам-

пы. Лампа подводится под молочную железу больной, нахо-

дящейся в темной комнате. Плотная ткань опухоли не про-

пускает световой луч, что и позволяет выявить опухоль на

фоне жировой ткани, пропускающей лучи света. К сожале-

нию, это исследование может быть применено только у

женщин с отвислой молочной железой.

Цитологическое исследование выделений из соска

молочной железы позволяет судить о характере патологиче-

ского процесса, развивающегося в ней.

Пункционная биопсия ткани молочной железы дает

возможность установить характер клеток, находящихся в

опухолевой ткани молочной железы, и является ведущим ме-

383

тодом дифференциальной диагностики доброкачественного и

злокачественного процессов.

Как показала клиническая практика, для наиболее успеш-

ной диагностики патологических процессов в молочной же-

лезе следует использовать триаду методов исследования:

клинический, ультразвуковой

(или рентгенологический) и

цитологический. Это позволяет точно сформулировать диаг-

ноз заболевания молочной железы в 95-98% случаев.

Дисгормональные заболевания молочной железы. В

тканях, образующих молочную железу, в норме происходят

циклические изменения, тесно связанные с менструальным

периодом, периодом беременности и кормления ребенка, а

также с периодом менопаузы. Нарушение функции органов

эндокринной системы приводит к изменению гормонального

профиля организма женщины, что нередко сопровождается

развитием в ее молочной железе патологических процессов,

которые получили собирательное название «дисгормональ-

ные заболевания молочной железы».

Как показала клиническая практика, эти заболевания воз-

никают главным образом в результате нарушения продукции

яичниковых гормонов (гипо-, гипер- и дисфункции).

При гипофункции яичников на фоне недостаточной про-

дукции эстрогена и прогестерона наблюдается нарушение

менструального цикла (месячные кратковременные, скудные

или отсутствуют - аменорея), а в некоторых случаях имеет

место недоразвитие или гипоплазия молочных желез и недо-

развитие половых органов.

Дисфункция яичников выражается нарушением соотноше-

ний между выработкой ими фолликулина и прогестерона,

которые встречаются в разных комбинациях.

Гиперпродукция гормонов яичника у больных с дисгормо-

нальными заболеваниями молочных желез встречается до-

вольно редко.

В клинической практике чаще всего приходится встре-

чаться со следующими дисгормональными заболеваниями

молочной железы.

384

Мастодиния проявляется резко выраженными болевыми

ощущениями в молочной железе и бывает в детородном пе-

риоде (20-40 лет). В большинстве случаев мастодиния встре-

чается у женщин не рожавших или мало рожавших. Молоч-

ные железы у них умеренно развиты, менструальный цикл

чаще нормальный, но у некоторых месячные нерегулярные.

За 10-12 дней до менструации при мастодинии появляется

набухание и отек тканей молочной железы, а у некоторых

женщин обнаруживается умеренное диффузное уплотнение

ткани железы.

Тиреотоксическая мастопатия (болезнь Вельяминова)

встречается у женщин в возрасте 20-40 лет, в анамнезе кото-

рых нередко отмечаются тяжелые психические травмы или

перенесенные острые инфекции. Болезнь проявляется боля-

ми в обеих молочных железах, которые носят постоянный

характер, но усиливаются в предменструальный период.

При осмотре молочных желез в них обнаруживают опухо-

левидные образования в виде различного размера «комков»,

или различного размера и формы плоских «лепешек», или

больших, занимающих всю железу, «дисков». Изменений со

стороны регионарных лимфатических узлов нет. У больных

отмечаются выраженная астения и явления тиреотоксикоза

(раздражительность, беспокойство, сердцебиение, плохой

сон, мышечная слабость, утомляемость). Щитовидная железа

у этих женщин всегда диффузно увеличена, на ощупь мягкая,

безболезненная.

Узловая фиброзная мастопатия характеризуется воз-

никновением в молочной железе болезненных узлов умерен-

но плотной консистенции без четких контуров и сливающих-

ся с окружающими тканями. Это заболевание встречается у

женщин в возрасте 40-60 лет. Боли из молочной железы мо-

гут иррадиировать в подмышечную ямку, плечо и в руку на

стороне поражения молочной железы. Характерным призна-

ком мастопатии является наличие множества узлов в молоч-

ной железе и двустороннее поражение.

385

Фиброаденома молочной железы представляет собой

фиброэпителиальную опухоль. Если в опухоли преобладает

фиброзная ткань, говорят о фиброаденоме, а в случае доми-

нирования эпителиальной ткани - об аденофиброме. Это за-

болевание встречается у женщин молодого и среднего

(старше 30 лет) возраста в период полного развития молоч-

ных желез.

В ткани молочной железы обнаруживают плотной конси-

стенции опухоль, преимущественно округлой или овальной

формы с гладкой, а иногда бугристой поверхностью, совер-

шенно безболезненную. Опухоль имеет капсулу и поэтому

четко ограничена и подвижна среди окружающих ее тканей.

Как показала клиническая практика, значительный про-

цент опухолей молочной железы у женщин в возрасте 35-45

лет, которым ставится диагноз фиброаденома молочной же-

лезы, в действительности страдают раком молочной железы

I стадии, что подтверждается срочным гистологическим ис-

следованием, выполняемым во время операции.

Кистозные образования молочной железы составляют

40% среди всех дисгормональных заболеваний этого органа.

Этот патологический процесс проявляется в разных видах в

зависимости от возраста женщины, количества у нее родов и

абортов, нарушения лактации и пр. Принято различать сле-

дующие формы кистозных заболеваний молочной железы

(Я.М.Брускин, 1962):

1. Мелкокистозные (поликистозные) заболевания молоч-

ной железы (болезнь Reclus - Schimmelbusch).

2. Макроскопически большие кисты (замкнутые, ретенци-

онные кисты по Bloodgood).

3. Кисты с молозивными выделениями из соска (откры-

тые).

4. Кисты с кровянистыми выделениями из соска (кровото-

чащая молочная железа, или болезнь Минца).

Лечение больных с дисгормональными заболеваниями

молочной железы должно начинаться после выявления фона,

на котором развивается это заболевание, и включать в себя

386

препараты, устраняющие расстройства яичников (гормоно-

терапия).

В комплекс лечебных мероприятий должна включаться

витаминотерапия, терапия седативными препаратами, мик-

родозами йодида калия.

При узловых формах дисгормональных заболеваний мо-

лочной железы показано оперативное лечение - секторальная

резекция ткани молочной железы со срочным гистологиче-

ским исследованием опухоли.

Рак молочной железы - одно из наиболее часто встре-

чающихся злокачественных новообразований. По данным

разных авторов, среди раковых заболеваний у женщин эта

локализация рака занимает 3-4-е место, а среди всех опухо-

левых заболеваний молочных желез рак обнаруживают в

79,5-83,9% случаев.

Чаще всего рак молочной железы обнаруживают у жен-

щин в преклимактерическом или в раннем климактерическом

возрасте (45-55 лет). Ведущее место среди причин, способст-

вующих развитию рака молочной железы, отводится нару-

шениям деятельности женской половой сферы, особенно

яичников.

Клинические формы рака молочной железы многооб-

разны. В зависимости от характера роста опухолевого про-

цесса рак молочной железы может иметь узловую, представ-

ленную более или менее ограниченным узлом, и диффузную,

имеющую вид инфильтрата.

Узловой рак молочной железы встречается наиболее

часто. Первым клиническим признаком заболевания является

появление плотного опухолевого узла в молочной железе.

Этот узел чаще всего располагается в области верхнего на-

ружного квадранта и, разрастаясь, инфильтрирует окружаю-

щие его ткани. При поверхностной локализации опухоли

происходит сравнительно быстрое прорастание ее в кожу

(«симптом лимонной корочки»), а при глубоком расположе-

нии - в ретромаммарную клетчатку и мышцы. Переносимые

током лимфы раковые клетки оседают в регионарных лим-

387

фатических узлах. Раковые клетки, попадающие в общий

кровоток, оседают в костях (чаще в костях черепа), легких,

яичниках и печени.

Диффузный рак молочной железы характеризуется

усиленным темпом роста опухолевого процесса и быстрым

распространением опухоли в окружающие ткани грудной

стенки, обширным метастазированием в регионарные лим-

фатические узлы, быстрым развитием отдаленных метаста-

зов. При диффузной форме раковая опухоль не имеет четких

границ. Диффузная форма рака молочной железы может

иметь следующие разновидности:

1) отечно-инфильтративный рак (в молочной железе па-

льпируется уплотнение по типу инфильтрата без четких гра-

ниц, над которым определяется симптом «лимонной короч-

ки», в регионарных зонах обнаруживаются большие метаста-

тические узлы);

2) маститоподобный рак (молочная железа увеличивается

в размере, становится плотной, ограниченно подвижной за

счет распространения опухоли на кожу, в ретромаммарную

клетчатку; кожа молочной железы краснеет, в ткани железы

появляются очаги распада, в которых развивается вторичная

инфекция);

3) рожеподобный, или эризипелоидный, рак (в молочной

железе помимо инфильтрации ткани железы имеет место

внутрикожное распространение опухолевого процесса по

лимфатическим щелям, что способствует появлению на коже

молочной железы розоватого цвета очагов, напоминающих

по внешнему виду рожистое воспаление кожи, которые рас-

пространяются на всю молочную железу и за ее пределы -

раковый лимфангиит);

4) панцирный рак (опухолевый процесс инфильтрирует не

только ткань молочной железы, но и всю толщу кожи и под-

кожную клетчатку, сдавливая железу как панцирь, что спо-

собствует уменьшению размеров молочной железы и появ-

лению на коже мелких изъязвлений, покрытых корками).

388

К редким формам рака молочной железы относится б о -

лезнь Paget. Опухоль возникает из крупных протоков

внутри соска и распространяется на его поверхность (рак со-

ска) и в глубь железы. Первое проявление заболевания -

утолщение соска и поверхностные экскориации с плотно си-

дящими на них корочками. В этой стадии заболевание неред-

ко принимают за экзему соска и проводят лечение различ-

ными мазями. Постепенно происходит разрушение и глубо-

кое изъязвление соска с распространением процесса на арео-

лу. В толще молочной железы появляется плотный опухоле-

вый узел, увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Стадии рака молочной железы. Специальный комитет

при Международном союзе борьбы против рака в 1958 г.

разработал классификацию рака молочной железы по систе-

ме TNM. Как показывает само название, эта система учиты-

вает три фактора: состояние опухоли (T - tumor), лимфатиче-

ских узлов (N - nodes) и наличие отдаленных метастазов (M -

metastasis). Согласно этой классификации предложены сле-

дующие градации этих факторов.

Т - первичная опухоль

Т1 - опухоль величиной до 2 см в ее наибольшем размере. Кожа мо-

лочной железы не поражена (исключая случаи болезни P a g e t , ограни-

ченной соском). Сосок молочной железы не втянут, отсутствует фикса-

ция опухоли к грудной стенке или грудной мышце.

Т2 - опухоль от 2 до 5 см в ее наибольшем диаметре, или неполная

фиксация кожи (ограниченная опухоль или сморщивание), или ретракция

соска (при субареолярных опухолях), или болезнь P a g e t , простираю-

щаяся за пределы соска, нет фиксации опухоли к грудной стенке.

Т3 - опухоль от 5 до 10 см в ее наибольшем размере, или полная фик-

сация кожи (инфильтрация или изъязвление), или наличие симптома «ли-

монной корочки» в области опухоли, или фиксация к грудной мышце

(неполная или полная), отсутствие фиксации к грудной стенке.

Т4 - опухоль более 10 см в ее наибольшем размере, или поражение ко-

жи, или наличие симптома «лимонной корочки» в зоне, превосходящей

размеры опухоли, но в пределах молочной железы, или фиксация к груд-

ной стенке.

N - регионарные лимфатические узлы

N0 - отсутствие прощупываемых подмышечных лимфатических узлов

с одной стороны.

389

N1 - односторонние подмышечные лимфатические узлы прощупыва-

ются, но смещаемые.

N2 - односторонние подмышечные лимфатические узлы спаяны друг с

другом или с другими анатомическими образованиями.

N3 - односторонние надключичные и подключичные лимфатические

узлы, смещаемые или фиксированные, или отек руки.

М - отдаленные метастазы

М0 - отдаленные метастазы отсутствуют.

М1 - имеются отдаленные метастазы, включая поражения кожи за пре-

делами молочной железы, поражение противоположных лимфатических

узлов или другой молочной железы, а также все случаи с клиническими

или рентгенологическими признаками метастазов в легкие, плевральные

полости, кости, печень и пр.

Для практической работы чаще пользуются делением

опухолевого процесса в молочной железе (рака молочной

железы) на четыре стадии. Группировка больных по стадиям

злокачественного процесса может быть представлена в сле-

дующем виде:

стадия I - T1N0M0, T2N0M0;

стадия II - T1N1M0, T2N1M0;

стадия III - T1N2M0, T1N3M0, T2N2M0, T2N3M0, T3N0-3M0,

T4N0-3M0;

стадия IV - любая комбинация элементов Т и N при нали-

чии М.

Диагностика рака молочной железы. Молочная железа

легко доступна для использования различных методов ис-

следования, однако наибольшее практическое значение для

выявления патологических процессов в ней получили самые

простые - осмотр и пальпация (ощупывание). Своевременное

использование этих методов исследования позволяет распо-

знать рак молочной железы в достаточно ранней стадии про-

цесса, а ранняя диагностика - залог успеха при лечении.

Поводом для осмотра и пальпации молочной железы яв-

ляются жалобы больной на появление в молочной железе

затвердения или опухоли; наличие выделений из соска (не-

редко с примесью крови); изменение формы соска (втяжение

соска); или самой молочной железы; наличие болей в молоч-

390

содержание .. 27 28 29 30 ..