|
|
|
содержание .. 28 29 30 31 ..
ной железе или появление плотного узелка в подмышечной
впадине.
Осмотр позволяет выявить характерную для рака молоч-
ной железы деформацию железы в виде разной степени «сре-
занности» контуров железы или наличие втяжения кожи
(симптом «лимонной корочки»), особенно при попытке со-
брать ее в складку, а также различные изменения формы и
положения соска.
Пальпация молочной железы, пораженной раковым про-
цессом, позволяет обнаружить опухоль без четких границ,
неправильной формы, хрящеподобной плотности, прорас-
тающую в окружающие ткани, что делает данную опухоль
неподвижной.
Пальпировать надо не только молочную железу, но и об-
ласть подмышечной впадины, над- и подключичную области,
где могут быть обнаружены увеличенные лимфатические уз-
лы, пораженные раковыми клетками.
При пальпации молочной железы могут быть выявлены
дополнительные признаки, характерные для рака этого орга-
на. К ним относятся: а) симптом König - раковая опухоль не
исчезает, если ее прижать к грудной стенке плашмя ладонью;
б) симптом Pribram - при потягивании за сосок молочной
железы опухоль смещается за ним; в) симптом Payr - кожа
молочной железы над опухолью не собирается в складку.
Ультразвуковая томография молочной железы выявляет
неправильной формы, акустически неоднородную деформа-
цию структурного рисунка молочной железы вокруг патоло-
гического очага.
Рентгенологическое исследование молочной железы (бес-
контрастная маммография) обычно производится в тех слу-
чаях, когда в железе не удается четко пальпировать опухоле-
вое образование или когда пальпируемое уплотнение ткани
надо дифференцировать от злокачественной опухоли. При
раке молочной железы на маммограммах видна тень, не
имеющая четких контуров с отходящими от нее лучами. Од-
нако по данным рентгенографии молочной железы с полной
391
достоверностью установить характер патологического про-
цесса бывает трудно, и оно чаще выполняется для определе-
ния места локализации уплотнения тканей, нечетко пальпи-
руемого в молочной железе, чтобы впоследствии было легче
выполнять пункционную биопсию этого участка молочной
железы.
Биопсия ткани молочной железы, пораженной патологиче-
ским процессом, выполняется с целью изучения клеточного
состояния патологического очага. Она может быть произве-
дена посредством пункции ткани железы (пункционная био-
псия) и путем удаления всей опухолевой ткани (эксцизионная
биопсия). Пункционную биопсию обычно выполняют в тех
случаях, когда диагноз рака молочной железы не вызывает
сомнений и возникает необходимость решить вопрос о выбо-
ре способа лечения больной (комбинированное лечение с
предоперационной лучевой терапией или консервативное
лечение при раке IV стадии). Эксцизионная биопсия является
самым надежным способом подтверждения диагноза рака
молочной железы. Она должна производиться в стационаре
как операционное пособие, выполняемое при опухоли мо-
лочной железы, со срочным гистологическим исследованием,
по результату которого будет решен вопрос дальнейшей так-
тики - закончить лечение опухоли на этом этапе или сделать
радикальную операцию по поводу рака молочной железы.
Лечение рака молочной железы определяется стадией
опухолевого процесса с учетом гормонального фона, на ко-
тором этот процесс развился. Как при любом злокачествен-
ном процессе, лечение может быть оперативным - радикаль-
ным и паллиативным (нерадикальным, экономным). В то же
время возможно использование консервативных методов ле-
чения, а также применение комбинированного метода лече-
ния.
Оперативные пособия при раке молочной железы
разнообразны по целям, которые они преследуют, по степени
радикализма и объему иссекаемых тканей, по зонам удаляе-
мых лимфатических узлов и по доступу к ним.
392
В клинической практике используется следующая класси-
фикация операций при раке молочной железы (С.А.Холдин,
Л.Ю.Дымарский, 1975; Н.Н.Александров, Т.А.Пантюшенко,
1979):
I. Нерадикальные (экономные) операции:
1) секторальная резекция,
2) секторальная резекция в сочетании с подмышечной
лимфаденэктомией,
3) ампутация молочной железы (простая мастэктомия).
II. Радикальные операции:
1) подмышечно-подключичная мастэктомия по Patey,
2) подмышечно-подключичная мастэктомия по Halsted,
3) подмышечно-грудинная мастэктомия по Холдину,
4) расширенная подмышечно-надключично-грудинная
мастэктомия.
III. Сверхрадикальные операции:
1) подмышечно-надключично-грудино-средостенная маcт-
эктомия,
2) подмышечно-надключичная межлопаточно-грудинная
мастэктомия.
Радикальная операция предполагает удаление молочной
железы единым блоком с грудными мышцами и клетчаткой
подмышечной впадины, надключичной области и простран-
ства между грудной стенкой и наружным краем лопатки.
Наиболее распространенной модификацией радикального
вмешательства при раке молочной железы является ради-
кальная мастэктомия по Halsted - Meyer. Принцип этой мо-
дификации заключается в том, что молочная железа удаляет-
ся единым блоком с большой и малой грудными мышцами и
клетчаткой подключичной, подлопаточной и подмышечной
областей вместе с расположенными там лимфатическими уз-
лами.
Отличительной особенностью радикальной мастэктомии
по Patey является то, что в удаляемый блок не входит боль-
шая грудная мышца. Этот вариант операции менее травмати-
чен, чем вариант Halsted - Meyer, имеет хороший косметиче-
393
ский эффект и в меньшей степени нарушает функцию верх-
ней конечности.
Что касается сверхрадикальных операций, то они в клини-
ческой практике широкого распространения не получили.
Лучевая терапия занимает одно из ведущих мест в ле-
чении рака молочной железы и может быть как самостоя-
тельным методом лечения
(консервативная терапия) при
иноперабельном раке молочной железы, так и проводиться в
сочетании с оперативным лечением (предоперационная и по-
слеоперационная лучевая терапия) при первичном раке желе-
зы (комбинированное лечение). Большое значение лучевая
терапия имеет при лечении рецидивов и метастазов рака мо-
лочной железы (общее и местное облучение, облучение эн-
докринных органов - яичников, надпочечников, гипофиза).
Гормональная терапия при раке молочной железы
основана на выключении или подавлении функции эндок-
ринных органов, стимулирующих пролиферацию железисто-
го эпителия молочных желез.
По механизму действия гормональная терапия может рас-
сматриваться как химическая овариэктомия, адреналэктомия,
гипофизэктомия.
Терапия андрогенами (тестостерона пропионат, метилте-
стостерон) применяется при сохранении у больной менстру-
альной функции или в первые годы менопаузы. Лечение эс-
трогенами (синестрол, диэтилстильбэстрол, этинилэстради-
ол) основано на том, что они являются канцерогенами и вы-
сокая концентрация их в организме женщины угнетает опу-
холевый рост. Кроме этого для лечения больных раком мо-
лочной железы применяют кортикостероидные препараты
(кортизон, преднизон, преднизолон), введение которых в ор-
ганизм больной угнетает функцию коры надпочечников и
снижает секрецию эстрогенов.
Химиотерапия. Рак молочной железы чувствителен к
ряду противоопухолевых препаратов - тиофосфамиду, цик-
лофосфамиду, 5-фторурацилу, метотрексату, фторафуру. Эти
препараты применяются при первично распространенном,
394
неоперабельном раке или при метастатическом процессе,
развившемся после проводимого ранее лечения.
Рак грудной железы у мужчин встречается значительно реже, чем у
женщин. Он обычно развивается на фоне дисгормонального заболевания
этого органа - гинекомастии.
Клинически ранние стадии рака грудной железы у мужчин трудно
дифференцировать от узловой формы гинекомастии. Рак грудной железы
мужчин представляет собой плоское опухолевидное образование хряще-
вой консистенции, расположенное за соском и ареолой. Диаметр опухоли
редко превышает 5 см. Она рано прорастает в кожу, разрушает сосок и
ареолу. В 80% случаев рак грудной железы у мужчин имеет инфильтра-
тивный рост.
На ранних стадиях заболевания показана радикальная мастэктомия.
Лучевая терапия при первичном раке грудной железы у мужчин приме-
няется редко. Лучший эффект оказывает химио- и гормонотерапия.
395
ОККЛЮЗИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Главной функцией сосудов артериальной системы являет-
ся обеспечение всех тканей организма богатой кислородом и
питательными веществами кровью. Поражение артериальных
сосудов патологическим процессом приводит к нарушению
обменных процессов в тканях, что сопровождается развити-
ем различных морфологических изменений в них.
Заболевания артерий отличаются многообразием этиоло-
гических факторов, патоморфологических проявлений и
клинического течения. В клинической практике принято де-
лить все заболевания артерий конечностей на функциональ-
ные и органические.
Функциональные заболевания периферических артерий
характеризуются высокой активностью их иннервационного
аппарата, быстро сменяющимися состояниями спазма и рас-
ширения с появлением в дальнейшем трофопаралитических
расстройств. Большинство функциональных заболеваний пе-
риферических артерий встречаются преимущественно у
женщин.
Синдром Raynaud слагается из признаков, характерных
для болезни того же названия. Важнейшими из них следует
считать явления вазомоторного невроза: выраженный спазм,
вазодилатацию, симметричность поражения пальцев кистей
и стоп, изменение цвета кожи (мертвенно-бледная окраска
кожи сменяется на синюшную или розовую, особенно под
влиянием напряжения, холода). У мужчин синдром Рейно в
некоторых случаях является началом облитерирующего эн-
дартериита или других органических сосудистых заболева-
ний.
396
Болезнь Raynaud отличается высокой активностью вазо-
моторов и повышенной чувствительностью гладкой муску-
латуры сосудов к холоду. Она встречается преимущественно
у молодых женщин.
В первой фазе заболевания отмечаются похолодание и по-
бледнение на холоде пальцев рук и ног различной интенсив-
ности («мертвые пальцы»). Во второй фазе побледнение сме-
няется синюшностью, которая усиливается при опускании
рук, сменяясь лиловой окраской. Третья фаза - фаза трофиче-
ских расстройств, которая характеризуется появлением на
пальцах гнойного процесса (панариций), язв, самостоятель-
ным отторжением концевых фаланг пальцев, развитием ган-
грены пальцев. Подобные патологические процессы могут
локализоваться на кончике языка, носа и ушных раковинах.
Для болезни Raynaud свойственны следующие признаки:
1) симптомы заболевания возникают под влиянием охла-
ждения организма и эмоциональных факторов;
2) обязательно двустороннее поражение конечностей;
3) отсутствие распространенной гангрены или наличие
небольших участков омертвения на коже;
4) отсутствие у больного патологических процессов, кото-
рые могут вторично вызвать симптомы болезни Raynaud;
5) длительность заболевания не менее двух лет.
Акроцианоз возникает при изменении кровообращения
кожи и проявляется резкой синюшностью последней на
пальцах кистей и стоп, в области суставов, лица, грудной
клетки с одновременным возникновением жгучих болей. За-
болевание чаще возникает у пожилых людей, перенесших
ознобление или работавших в холодных условиях. Трофиче-
ские нарушения на коже обычно не возникают.
Спонтанная гангрена пальцев встречается в разном воз-
расте, включая новорожденных. В основе заболевания лежит
резко выраженный спазм артериальных сосудов, возникаю-
щий симметрично в сосудах пальцев верхних и нижних ко-
нечностей. Иногда после сосудистого спазма развивается бо-
лезнь Raynaud.
397
Эритромегалия характеризуется внезапным появлением
среди полного здоровья острого приступа жгучих или колю-
щих болей и чувства жара в дистальных отделах конечно-
стей. Кожа здесь диффузно краснеет, на ней образуются от-
дельные, резко отграниченные, слегка приподнятые над по-
верхностью пятна интенсивно-красного или светло-красного
цвета.
Кожа кистей или стоп покрывается потом, делается на-
пряженной и горячей на ощупь. Венозные сосуды расширя-
ются, пульс становится напряженным и частым. Подобные
явления могут иметь место и на других частях тела - ушных
раковинах, кончике носа.
Эритромегалию считают заболеванием, прямо противопо-
ложным болезни Raynaud.
Холодовой эритроцианоз встречается только у молодых
женщин. Предполагается, что заболевание вызывается не-
правильным обменом веществ, избыточным отложением жи-
ра, повышенной чувствительностью к холоду и возникаю-
щим в связи с этим расстройством кровообращения. Его ха-
рактерным признаком является изменение окраски кожи
симметрично на нижних конечностях в холодное время года.
Кожа принимает мраморный вид - отдельные красные пятна
чередуются с синими и белыми. Интенсивность окраски и
размеры пятен бывают разными. Указанные изменения кожи
сопровождаются возникновением болей и отечности в облас-
ти голеностопных суставов. Нередко у больных под действи-
ем даже незначительных холодовых воздействий появляются
признаки обморожения.
Вибрационный синдром - профессиональное заболевание.
Оно наблюдается у лиц, работающих с вибрирующими инст-
рументами. Симметрично поражаются сосуды пальцев по
типу ангио- или ангиотрофоневроза. Спазм сосудов часто
сопровождается интенсивными болями.
Траншейная стопа проявляется развитием отека и цианоза
кожи стопы, ослаблением или исчезновением перифериче-
ского пульса, трофическими расстройствами на коже и ног-
398
тях, появлением изъязвлений, развитием гангрены, повы-
шенной чувствительностью к пальпации и нагрузкам, уси-
ленным потоотделением. Синдром траншейной стопы разви-
вается после длительного пребывания в траншеях, на холоде.
Органические заболевания периферических артерий от-
личаются меньшей наклонностью к спазмам и большей - к
облитерации сосудов. При этом сосуды, чаще всего сосуды
нижних конечностей, поражаются на значительном протяже-
нии, включая и крупные магистрали. Эти заболевания в
большинстве своем связаны с холодовой или механической
травмой, интоксикациями и чаще всего встречаются у муж-
чин.
В группу заболеваний, сопровождающихся облитерацией
сосудов, относят облитерирующий эндартериит, облитери-
рующий тромбангиит и облитерирующий атеросклероз (ате-
росклеротическое поражение артерий конечностей).
Тромбооблитерирующий процесс в сосудах имеет различ-
ные стадии течения. В 1972 г. А.А.Вишневский, Н.И.Кра-
ковский и В.Я.Золоторевский предложили выделять сле-
дующие стадии течения облитерирующего процесса в арте-
риальных сосудах: 1) стадию компенсаторного кровообра-
щения; 2) продромальную стадию; 3) прегангренозную;
4) стадию гангрены. При этом по форме течения патологи-
ческого процесса различают: а) спастическую; б) спастико-
атоническую; в) атоническую. По характеру поражения со-
судов патологический процесс может быть сегментарным и
диффузным.
Диагностика облитерирующих заболеваний перифериче-
ских артерий. Облитерирующие заболевания сосудов ниж-
них конечностей ведут к нарушению кровообращения в их
тканях, что сопровождается возникновением у больного оп-
ределенных субъективных признаков (жалоб), которые появ-
ляются иногда задолго, а нередко почти одновременно с объ-
ективными симптомами болезни.
Среди субъективных симптомов ишемии тканей нижних
конечностей наиболее важными являются: 1) перемежаю-
399
щаяся хромота, 2) быстро наступающая утомляемость при
ходьбе, 3) зябкость, 4) парестезии, 5) судороги, 6) боли.
Перемежающаяся хромота - один из наиболее ранних и
важнейших симптомов ишемии конечности. Он встречается
при всех функциональных и органических заболеваниях пе-
риферических сосудов.
Выраженность этого симптома определяется протяженно-
стью пройденного расстояния до его появления и интенсив-
ностью ишемических болей, а также длительностью вынуж-
денной остановки. Чем короче пройденный путь (10-50 м) и
чем длительнее время остановки (более 1 мин), тем тяжелее
ишемия тканей и тем хуже прогноз восстановления кровооб-
ращения.
Утомляемость конечностей при ходьбе - крайне вариа-
бельный симптом, который зависит от многих условий и не-
редко связан с особенностями профессии, привычками и т.п.
При умеренной и спокойной ходьбе на небольшие расстоя-
ния он может и не выявляться.
Зябкость конечностей - ранний и почти постоянный сим-
птом ишемии. При функциональных заболеваниях сосудов
конечностей он периодически возникает во время или перед
приступом асфиксии и почти всегда в стадии трофопарали-
тических расстройств.
Парестезии (ощущение жжения, ползание мурашек, оне-
мения конечностей) встречаются часто, особенно в более
поздних стадиях заболевания.
Судороги, возникающие вследствие нарушения нормаль-
ных условий нервно-мышечной передачи импульсов, встре-
чаются значительно реже, чем другие субъективные призна-
ки. Они локализуются чаще всего в икроножных мышцах.
Боли - исключительно важный для диагностики и прогноза
симптом. Они способствуют повышенному выделению адре-
налина и сахара, чем усиливают спазм сосудов и еще больше
ухудшают недостаточное кровообращение.
В спастической стадии боли возникают во время ходьбы, в
прегангренозной стадии заболевания они становятся посто-
400
янными и сильно изнуряют больного. Больные стараются
держать ногу внизу, спать с опущенной ногой. «Боли покоя»
указывают на неблагоприятный исход лечения.
Анализ анамнестических данных и их сопоставление с
результатами общих и специальных методов исследования
имеет большое значение для диагностики заболеваний пери-
ферических артерий. Определение пола и возраста больного
дает возможность решать вопрос о природе и характере бо-
лезни. Так, облитерирующий эндартериит чаще встречается
у мужчин в возрасте до 30 лет, а мужчины старше 50 лет бо-
леют облитерирующим атеросклерозом. Женщины в возрас-
те 30-40 лет обычно страдают функциональными болезнями
периферических артерий.
Наличие в анамнезе травм, обморожений, озноблений или
длительных охлаждений нижних конечностей, а также уси-
ленной интоксикации никотином позволяет судить о воз-
можной природе заболевания сосудов.
Общеклинические методы диагностики заболеваний
периферических артерий нижних конечностей включают в
себя осмотр конечностей, пальпацию и аускультацию ее со-
судов.
Осмотр больной конечности и сравнение ее со здоровой
выявляет асимметрию, изменение окраски кожи, контуров и
атрофию мышц. Особое внимание должно быть уделено ос-
мотру стоп, поскольку по внешнему виду их можно судить о
состоянии периферического кровообращения.
При наличии облитерирующего процесса в сосудах ниж-
них конечностей кожные покровы стоп становятся бледны-
ми, иногда обнаруживается выраженная бледность кожи од-
ного или двух пальцев. Чем более выражен патологический
процесс, тем выше зона изменений кожи. Кожа приобретает
мраморный вид. Ногти пальцев стоп утолщаются, мутнеют,
расслаиваются, деформируются, часто поражаются грибко-
выми заболеваниями.
Кожные покровы стоп у больных с облитерирующими за-
болеваниями сосудов нижних конечностей могут менять ок-
401
раску в зависимости от изменения положения конечности.
Это обстоятельство используется для проведения специаль-
ных проб, выявляющих компенсаторную возможность арте-
риального кровоснабжения.
Проба В.А.Оппеля (1911). Лежащий горизонтально боль-
ной поднимает больную ногу и врач по секундомеру отмеча-
ет время, через которое появляется бледность кожи стоп. Чем
раньше появляется бледность кожи и чем более она выраже-
на, тем сильнее нарушено кровообращение в стопе.
Проба Goldflam (1895). Больному, лежащему с полусогну-
тыми в коленных суставах ногами, предлагают выполнить
несколько сгибательных движений в голеностопных суста-
вах. При нарушении периферического кровообращения он
отмечает быструю утомляемость в больной конечности.
Проба Samuels (1929). Больному, находящемуся в поло-
жении лежа на спине, предлагают поднять обе ноги до угла в
450 и сделать несколько быстрых движений в голеностопных
суставах. При наличии нарушений кровообращения в пери-
ферических сосудах появляется бледность кожных покровов
подошвенной поверхности стопы с ощущением онемения
или болей в стопе.
Проба Moszkowicz (1907). Лежащий больной поднимает
обе ноги и через 2-3 мин на оба бедра накладывают жгут Эс-
марха. Кожные покровы конечностей приобретают бледную
окраску. После этого больному предлагают встать на ноги и
одновременно снимают жгут. Появление реактивной гипере-
мии кожи нижних конечностей будет выявляться заметно
медленнее в той конечности, где будут резче выражены из-
менения сосудов. Данная проба может быть выполнена в уп-
рощенном варианте - без наложения жгута на конечности.
Проба Д.И.Панченко (1937). Больной сидит, поместив од-
ну ногу на другую, в положении для вызывания коленного
рефлекса. При нарушении кровообращения через некоторое
время он отмечает боли в икроножных мышцах, онемение в
стопе, ощущение ползания мурашек в ноге, находящейся в
верхнем положении. Механизм этого симптома автор объяс-
402
содержание .. 28 29 30 31 ..
|
|
|