содержание .. 25 26 27 28 ..

Хирургические болезни - часть 27

состоянием больного: если больной спокоен, она выражена

меньше, и наоборот.

Регургитация при кардиоспазме может возникать как во

время еды, так и спустя некоторое время после приема пищи

и даже среди ночи. Ночная регургитация - характерный сим-

птом кардиоспазма. Попадание пищевых масс в дыхательные

пути вызывает у больного мучительный приступ кашля.

Почти все больные с кардиоспазмом отмечают наличие

боли, которая обычно локализуется за грудиной, но может

ощущаться и в подложечной, эпигастральной и в межлопа-

точной областях. По характеру боль бывает жгучей, давящей,

спастической.

Из других симптомов, которые бывают при кардиоспазме,

можно отметить: аэрофагию (заглатывание воздуха с помо-

щью повторных глотательных движений с целью создания

повышенного давления в пищеводе), гидрофагию (запивание

пищи водой для улучшения ее проходимости по пищеводу).

У больных с кардиоспазмом вырабатывается характерное

поведение во время еды: одни сдавливают грудную клетку

или шею руками, другие, наоборот, расправляют грудь, едят

стоя или во время еды ходят подпрыгивая.

Клиническое течение. Кардиоспазм характеризуется дли-

тельным и медленным развитием основных симптомов забо-

левания. Б.В.Петровский (1957) в клиническом течении кар-

диоспазма выделяет четыре стадии.

I стадия

- непостоянный спазм кардии. Изменения в

пищеводе носят функциональный характер. Сужения кардии

и расширения пищевода нет. Непроходимость кардии имеет

спастический характер. В период открытия кардии больные

ощущают «проскальзывание» или «соскальзывание» пищи

вниз, сопровождающееся нередко внезапным ощущением

боли. Моторная функция пищевода не нарушена, хотя эва-

куация пищи из него несколько замедлена.

II стадия - стабильный спазм кардии. Изменения в пи-

щеводе имеют функциональный характер. В клинической

картине заболевания отмечаются парадоксальные явления.

342

Усиливается перистальтика и антиперистальтика стенки пи-

щевода, следствием чего является регургитация во время

еды. В кардиальном канале развивается воспалительный

процесс, приводящий к фиброзно-рубцовому процессу, что

обусловливает возникновение органических изменений в

кардии. Рентгенологически отмечаются длительный спазм

кардии и незначительное расширение просвета пищевода.

III стадия - стадия органических изменений пищевода:

появляются рубцовые изменения кардии и выраженное рас-

ширение просвета пищевода. Пищевод приобретает форму

веретена, бутылки, груши или форму равномерно расширен-

ного мешка. Одновременно с расширением пищевода проис-

ходит его удлинение. Пищевод принимает вид латинской бу-

квы S. Расширение и удлинение пищевода приводит к увели-

чению его емкости. В пищеводе скапливается большое коли-

чество пищи, и в горизонтальном положении больного жид-

кость из пищевода легко изливается в рот, особенно в ночное

время - ночная регургитация.

IV стадия - стадия более выраженных органических из-

менений пищевода. Кардия резко сужена, просвет пищевода

значительно расширен, стенка его атонична и имеет вид «вя-

лого мешка». В стенке пищевода возникают явления эзофа-

гита с некрозом и изъязвлением. Развиваются сопутствую-

щий периэзофагит и фиброзный медиастинит.

Общее состояние больных кардиоспазмом в I и II стадиях

болезни страдает мало, в III стадии оно заметно ухудшается,

больные постепенно теряют вес. В IV стадии усиливающееся

похудание приводит к кахексии.

Нарушение питания, невозможность удовлетворить по-

стоянное чувство голода часто приводит к значительным на-

рушениям со стороны нервно-психического статуса пациен-

тов.

Осложнения. При кардиоспазме возможно развитие ле-

гочных осложнений (пневмонии, бронхиты, бронхоэктазы),

что обусловлено аспирацией пищевых масс при регургита-

ции, а также рака пищевода.

343

Прогноз при кардиоспазме без соответствующего лечения

при прогрессировании болезни может быть неблагоприят-

ным. Нарастающая непроходимость кардии приводит к тя-

желому истощению и смерти больного.

Диагностика кардиоспазма в большинстве случаев не

представляет трудностей, но, к сожалению, далеко не все

врачи знакомы с клиникой этого страдания, поэтому нередки

диагностические ошибки. Диагноз кардиоспазма ставится на

основании анамнеза, клинической картины и данных рентге-

нологического исследования.

Дисфагия при кардиоспазме обычно носит интермитти-

рующий характер и часто связана с настроением больного,

что отличает ее от дисфагии при раке кардии и пищевода.

Что касается такого симптома, как регургитация, то при кар-

диоспазме, по сравнению с другими заболеваниями пищево-

да, она выражена более резко. К тому же длительность забо-

левания при удовлетворительном состоянии больного свиде-

тельствует о более вероятном наличии кардиоспазма.

Объективное обследование больного дает врачу мало дан-

ных. При этом следует обратить внимание на очень харак-

терное типичное поведение больного во время приема пищи:

заглатывание воздуха, запивание пищи водой, применение

своеобразных приемов, помогающих протолкнуть пищу из

пищевода в желудок.

Рентгенологическое исследование пищевода у

больных кардиоспазмом включает в себя рентгеноскопию,

рентгенографию и рентгенокимографию.

У больных кардиоспазмом в I стадии заболевания выявля-

ется нарушение проходимости кардии, которая не открыва-

ется сразу после поступления бариевой массы в пищевод, а

открывшись на короткий промежуток времени, она пропус-

кает небольшую порцию бария в желудок в виде «броска»,

после чего вновь закрывается.

Во II стадии заболевания промежутки между пассажами

бария через кардию продолжительны, а периоды ее открытия

очень кратковременны. Становится заметным некоторое

344

расширение просвета пищевода, который приобретает колба-

совидную форму. Выявляются антиперистальтические со-

кращения стенки пищевода, при которых удается видеть

«маятникообразные» движения комка бария вверх и вниз.

Эвакуация бария из пищевода в желудок резко нарушена.

Изменений рельефа слизистой оболочки пищевода и кардии

нет.

В III стадии болезни пищевод значительно расширен, кар-

диальный канал имеет сужение органического характера, что

проявляется типичным очертанием кардии - она имеет вид

конусообразного или клювовидного заострения. Перисталь-

тика стенки пищевода резко нарушена, имеет место выра-

женная антиперистальтика. Значительно нарушается эвакуа-

ция бария в желудок.

В IV стадии расширение просвета пищевода становится

более значительным на всем его протяжении или в средней и

нижней третях. Это изменяет очертания контуров пищевода

и он принимает причудливые формы. Перистальтика стенки

пищевода отсутствует, барий в течение многих часов нахо-

дится в неподвижном состоянии. Изменяется рельеф слизи-

стой оболочки пищевода: появляется утолщение ее складок

или обнаруживаются мелкие дефекты наполнения, указы-

вающие на наличие полипоза слизистой оболочки.

Для рентгенологической картины при кардиоспазме ха-

рактерно отсутствие газового пузыря в желудке, что обу-

словлено затруднением проникновения воздуха из пищевода

в желудок.

При рентгенокимографии пищевода видны зубцы двух

типов: мелкие зубцы - зубцы передаточной пульсации от

сердца и крупных сосудов и крупные зубцы, соответствую-

щие самостоятельным движениям стенки пищевода - его пе-

ристальтике. При сохранении хорошего тонуса стенки пище-

вода передаточная пульсация выражена слабо, тогда как при

атонии стенки пищевода она проявляется более высокими

зубцами.

345

Использование эзофагоскопии позволяет провести диффе-

ренциальную диагностику между кардиоспазмом и раком

кардии.

Кардиоспазм следует дифференцировать с рядом заболе-

ваний пищевода, которые имеют схожую клиническую кар-

тину. К таким заболеваниями относятся: доброкачественные

опухоли пищевода, злокачественные опухоли пищевода и

кардии, дивертикулы пищевода, грыжи пищеводного отвер-

стия диафрагмы.

Лечение. Для лечения кардиоспазма применяют три мето-

да лечения: консервативный, метод аппаратной кардиодила-

тации, оперативный.

Консервативный (медикаментозный) метод лечения

кардиоспазма должен быть комплексным. В начальной ста-

дии заболевания необходимо применять антиспастические

препараты (атропин, папаверин, платифиллин, нитроглице-

рин), седативные средства (бромиды, аминазин), витаминные

препараты (особенно витамины группы В). У некоторых

больных положительный эффект отмечается при инсулино-

терапии.

Наряду с лекарственной терапией следует проводить дие-

тотерапию. Необходимость ее диктуется, с одной стороны,

невозможностью принимать обычную пищу, с другой - диета

показана с целью уменьшения механического, химического и

термического раздражения измененной слизистой оболочки

пищевода и кардии.

В некоторых случаях лечебный эффект оказывают ваго-

симпатическая блокада по А.В.Вишневскому и гипносугге-

стивный метод лечения.

Применение консервативной терапии при кардиоспазме

должно быть строго ограничено, так как длительное и безус-

пешное консервативное лечение ведет к потере времени,

прогрессированию заболевания, что непременно скажется на

эффекте от применения других методов лечения.

Кардиодилатация

- инструментальное расширение

просвета кардии является наиболее безопасным и надежным

346

методом симптоматического лечения большинства случаев

кардиоспазма. Показанием к ее применению являются I и II

стадии заболевания. Кардиодилатация противопоказана у

больных с сердечной недостаточностью, хронической ише-

мической болезнью сердца с частыми приступами стенокар-

дии, уремией, варикозным расширением вен пищевода, вы-

раженным эзофагитом, гемофилией.

В настоящее время наибольшее распространение получил

метод кардиодилатации с помощью кардиодилататора Starck

(рис.94). Манипуляция должна выполняться в специальном

кабинете, оборудованном рентгеновской установкой. Под

рентгеновским контролем кардиодилататор медленно вводят

в пищевод и устанавливают расширяющуюся часть аппарата

в области сужения. После этого производят форсированное

расширение суженного участка.

Рис. 94. Металлический

кардиодилататор Starck:

а - общий вид: 1 - проводник,

2 - бранши, 3 - ручка расширителя,

4 - стержень аппарата;

б - ручка кардиодилататора

Из осложнений, возникающих при кардиодилатации, сле-

дует выделить возникновение кровотечения при поврежде-

нии крупных сосудов пищевода и кардии, а также разрывы

стенки пищевода или кардии, приводящие к развитию ме-

диастинита, плеврита или перитонита.

Проведение многократных сеансов кардиодилатации мо-

жет вызвать возникновение рубцов, которые будут препятст-

вовать дальнейшему выполнению кардиодилатации. В связи

с этим следует помнить, что если не удается получить стой-

347

Рис. 95. Варианты операций при кардиоспазме:

1 - трансгастральное расширение кардии по Miculicz;

2 - кардиопластика по Marwedel - Wendel;

3 - внеслизистая эзофагокардиомиотомия по Heller - Gottstein;

4 - кардиопластика диафрагмальным лоскутом по Б.В.Петровскому:

а - линии рассечения мышечной оболочки пищевода, кардии и желудка,

б,в - подшивание диафрагмального лоскута к стенке пищевода,

г - окончательный вид операции

348

кий положительный эффект после 4-5 расширений кардии,

показано оперативное лечение.

Оперативное лечение. Для лечения кардиоспазма

предложено большое количество различных видов операций.

В настоящее время наиболее часто применяется операция

эзофагокардиомиотомии по Heller в различных модификаци-

ях и эзофагокардиомиотомия с френопластикой по Б.В.Пет-

ровскому (рис. 95).

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозно расширенные вены пищевода представляют

собой коллатеральные пути оттока крови из системы ворот-

ной вены при развитии портальной гипертензии. Массивные

кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода яв-

ляются серьезной угрозой для жизни больного, что опреде-

ляет необходимость своевременной диагностики этого пато-

логического процесса и оказания немедленной помощи

больному.

Варикозно расширенные вены обычно локализуются в

нижней трети пищевода, но могут достигать и средней его

трети. Нередко варикозно расширенные вены обнаруживают

и в области дна желудка.

Среди причин, вызывающих разрыв варикозно расширен-

ных вен пищевода, следует отметить: мышечное напряжение

при сильном кашле, травму стенки вены грубой пищей или

проглоченным инородным телом, изъязвление слизистой

оболочки пищевода.

Клиническая картина. Варикозное расширение вен пище-

вода может длительное время существовать бессимптомно, и

только внезапное массивное кровотечение из них заставляет

думать о наличии этого патологического процесса. Особен-

ностью кровотечения из поврежденных вен пищевода явля-

ется то, что рвотные массы состоят из неизмененной яркой

крови. Кровопотеря при этом может быть различной - от не-

значительной до резкого обескровливания больного. Не-

349

большое и умеренное кровотечение из варикозных вен пи-

щевода обычно обнаруживается появлением у больного дег-

теобразного стула, что заставляет думать о наличии у него

кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Диагностика варикозного расширения вен пищевода вне

фазы кровотечения основывается на выявлении у больного

признаков портальной гипертензии. Уточнению диагноза

способствуют эзофагоскопия и рентгеновское исследование

пищевода. При эзофагоскопии в дистальном отделе пищево-

да видны расположенные под слизистой оболочкой варикоз-

но расширенные вены. На серии рентгенограмм удается об-

наружить множественные четкообразные округлой или

овальной формы просветления с четкими контурами.

Лечение больных с варикозным расширением вен пищево-

да определяется течением основного заболевания и разви-

вающимся кровотечением. В тех случаях, когда у больного

выявляются признаки портальной гипертензии без сопутст-

вующего внутреннего кровотечения, может быть применено

оперативное лечение в плановом порядке

(формирование

портокавальных анастомозов). При возникновении кровоте-

чения из варикозно расширенных вен пищевода необходимо

применение экстренного лечения, которое включает в себя

комплекс консервативных мероприятий. В случае безуспеш-

ности консервативного лечения, как крайняя мера, для оста-

новки кровотечения применяется оперативное лечение.

Комплекс консервативных мероприятий при кровотечении

из варикозно расширенных вен пищевода направлен на оста-

новку кровотечения, а также (что не менее важно) на борьбу

с печеночной недостаточностью, угроза развития которой на

фоне острой кровопотери чрезвычайно велика.

Больные с кровотечением из варикозно расширенных вен

пищевода должны немедленно госпитализироваться в реа-

нимационное отделение хирургического стационара, где

проводятся мероприятия по остановке кровотечения и воз-

мещения кровопотери.

350

Для остановки кровотечения из варикозно расширенных

вен пищевода используется метод сдавления их пищеводным

зондом Blakemore с пневмобаллонами (рис.96). Зонд состоит

из трехпросветной трубки с двумя баллонами. Два канала

трубки служат для раздувания баллонов, третий - для эвакуа-

ции содержимого из желудка и контроля остановки кровоте-

чения.

После анестезии носоглотки зонд, смазанный вазелином,

через носовой ход вводят в пищевод до отметки, указываю-

щей, что нижний баллон находится в желудке. Желудочный

40-60 см3

воздуха

20 х 25 мм

рт.ст.

200 см3

воздуха

Рис. 96. Зонд Blakemore:

а - положение зонда в пищеводе и желудке;

б - общий вид зонда

351

баллон раздувают воздухом (около 200 см3) и зонд немного

подтягивают назад. Это обеспечивает правильную установку

пищеводного баллона и сдавливает вены стенки желудка в

области кардии. После этого в несколько приемов с интерва-

лом в 3-5 мин вводят воздух в количестве 10-15 см3 и разду-

вают пищеводный баллон до объема 80-150 см3.

Из желудка аспирируют его содержимое, отмывают желу-

док до «чистой воды» и в дальнейшем по характеру отделяе-

мого из желудка судят об эффективности тампонады вен.

Через каждые 5-6 ч воздух из пищеводного баллона вы-

пускают и контролируют характер содержимого желудка.

Отсутствие крови в желудке говорит об остановке кровоте-

чения из вен пищевода. Обычно зонд из пищевода извлекают

через 24-72 ч. Следует помнить, что длительное стояние зон-

да в пищеводе может привести к изъязвлению слизистой

оболочки, образованию пролежней.

В тех случаях, когда эффекта от консервативной терапии

нет, кровотечение не останавливается, показано выполнение

экстренной операции. Среди экстренных операций, приме-

няемых для остановки кровотечения из варикозно расширен-

ных вен пищевода, наибольшее распространение получили

операции Boerem - Grile (перевязка вен пищевода узловыми

швами) и Tanner (полное пересечение в поперечном направ-

лении наддиафрагмального отдела пищевода или желудка в

кардиальном отделе с последующим сшиванием пищевода

или желудка двухрядным швом).

Применение экстренных операций для остановки кровоте-

чения из варикозных вен пищевода не всегда приводит к же-

лаемому результату и дает до 24-26% летальных исходов.

352

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Анатомо-физиологические данные. Щитовидная железа (glandula

thyreoidea) важный, а по величине самый большой эндокринный орган,

расположенный в переднем отделе шеи. Вес щитовидной железы у

взрослого человека равен 25-30 г.

Форма щитовидной железы достаточно изменчива, но чаще всего же-

леза состоит из трех основных долей. Две боковые доли лежат на боко-

вых поверхностях трахеи и глотки. Верхние полюсы их доходят до сред-

ней части щитовидного хряща. В нижней части боковые доли соединяют-

ся между собой перешейком - третьей долей щитовидной железы.

Спереди и сбоку щитовидная железа покрыта фасциальными листка-

ми и мышцами. Кзади от мышц и кнаружи от задневнутреннего края щи-

товидной железы находится сосудисто-нервный пучок, состоящий из

внутренней яремной вены, общей сонной артерии и проходящего между

ними блуждающего нерва.

Ни один из органов человека не имеет такого богатого кровоснабже-

ния, как щитовидная железа. Главные артерии железы, как правило, де-

лятся на ветви до входа в орган и соединяются между собой, а также со-

судами окружающих щитовидную железу органов и тканей.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхни-

ми и нижними щитовидными артериями. Вены щитовидной железы не во

всех отделах соответствуют ходу артерий. Общее количество вен и ши-

рина их просвета значительно превосходят количество и ширину соот-

ветствующих артерий. Венозные сосуды располагаются на передней и

боковых поверхностях железы.

Близко к сосудам щитовидной железы прилежат верхний и нижний

гортанные нервы. Нижний гортанный нерв состоит из двух ветвей - внут-

ренней чувствительной и наружной двигательной, принимающей участие

в натяжении голосовых связок. Повреждение его во время операции ве-

дет к развитию афонии.

Непосредственно к наружной капсуле щитовидной железы прилежат

четыре паращитовидные железы, играющие важную роль в регуляции

обмена кальция в организме.

Основным микроскопическим структурным элементом щитовидной

железы является фолликул - замкнутый пузырек, образованный одно-

353

содержание .. 25 26 27 28 ..